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Diagnóstico microbiológico de
las infecciones
osteoarticulares
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Dra. Marina BottiglieriClínica Universitaria Reina FabiolaCurso trienal de formación en Infectología SIC2015
ARTRITIS SÉPTICA
La artritis séptica o artritis infecciosa, representa la
invasión directa del espacio articular por diversos
microorganismos que incluyen bacterias, virus y
hongos.
La artritis reactiva es un proceso inflamatorio estéril,
consecuencia de un proceso infeccioso localizado en
otra parte del cuerpo.
AGENTES ETIOLÓGICOS
Niños menores de 5 años: Streptococcus pyogenes, Haemophilusinfluenzae, Streptococcus pneumoniae y S. aureus. K kingae es raro pero suele aislarse.
Niños mayores, adolescentes y adultos jóvenes:S. aureus(principal agente causal), S. pneumoniae y S. pyogenes.
Ancianos e inmunodeprimidos: S. aureus, aunquetambién bacilos gramnegativos, P. aeruginosa y diversas especies de
estreptococos como S. pyogenes, S.pneumoniae y Streptococcus agalactiae.
N gonorroheae: mucho menos frecuente en la actualidad
AGENTES ETIOLÓGICOS
Las infecciones articulares son monomicrobianas en el 95 %
de los casos
Polimicrobianas :5-10% de los casos
La infección por microorganismos anaerobios (5% de los
casos) suelen aparecer como consecuencia de un traumatismo
o una infección abdominal.
Infección articular no supurativa: Borrelia burgdorferi, virus
(VIH, hepatitis B, rubéola), micobacterias, micoplasmas y
hongos (Histoplasma spp., Sporothrix schenckiiCoccidioides
immitis, Blastomyces dermatitidis)
AGENTES ETIOLÓGICOS –
SITUACIONES ESPECIALES
Diabetes y AR: S aureus y S pneumoniae
Mieloma y anemias: S pneumoniae
Cirrosis: E coli, otras EB y S agalactiae
Inmunocomprometidos: EB y P aeruginosa
Leucemia: Aeromonas
Mieloma: S pneumoniae
Trat con corticoides: Salmonella Enteritidis
Hipogammaglobulinemia: Mycoplasmas y Ureaplasmas
Diagnóstico microbiológico
Un recuento celular de >50.000 células /mm3
(habitualmente entre 50.000–150.000células/mm3) con más del 75% de PMN es altamente sugestivo de artritis séptica.
Valor del ex directo por Gram: 30-50 %
Los cultivos son positivos en el 80-90 % de los casos no tratados.
Para N gonorrhoeae: no supera el 25 %
El tejido sinovial es útil para Micobacterias y hongos.
Los hemocultivos son + en 50-70 %.
OSTEOMIELITIS
• Es una infección de la cortical, la médula o ambas
estructuras del hueso.
• Existe mayor incidencia por los politraumatismos,
diabéticos, colocación de implantes y vasculares.
• En los niños predomina en huesos largos y en adultos
en vértebras dorsales y lumbares.
• Si es por via hematógena es monomicrobiana.
OSTEOMIELITIS8
Por via hematogena(monomicrobiana)
Por contiguidad(Polimicrobiana)
Por trauma directo
MICROBIOLOGIA
Staphylococcus aureus
Streptococcus spp
Pseudomonasaeruginosa
Enterobacterias
SCN
Enterococo
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MicobacteriasCandidas
MucorAnaerobios
ETIOLOGÍA
DIAGNOSTICO
MICROBIOLOGICO
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• El dx etiológico es imperioso por lo prolongado del
tratamiento.
• Cultivos negativos: se sugiere repetir las tomas de
muestras.
• Es fundamental enviar muestras a Anatomía
Patológica.
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Toma de muestras
Se deben evitar los hisopados de heridas, ulceras o
exudados de fistulas.
• El valor predictivo es del 50% para S. aureus y
mas bajo para otros microorganismos.
• Las muestras adecuadas para el dx de
osteomielitis son:
Hemocultivos
Punción de absceso cerrado
Biopsia ósea
Secuestro óseo si existiera
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• Hemocultivos: positivos en 50% de los casos. Con agentes
causales de osteomielitis y hallazgos radiológicos, no se
requiere efectuar biopsia ósea.
• Biopsia ósea: Percutánea o a cielo abierto. Hallazgos
positivos en 87% casos.
• Punción percutánea: sobre tejido intacto.
• Suspender ATB 72 hs antes. Posibles cultivos + por falta de
irrigación ósea.
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Muestras para dx microbiológico
Osteomielitis en pie diabéticoPueden presentar signos clínicos atípicos.
La exposición del hueso es altamente probable de
osteomielitis.
Si la ulcera presenta mas de 2 x2 cm o si el hueso es
palpable: osteomielitis.
Todo pie diabético con ulceras infectadas debería ser
evaluado para dx de osteomielitis.
El gold standard es la biopsia ósea.
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Osteomielitis en niños
• Es frecuente el compromiso de periostio y partes blandas
en neonatos.
• Tomar más de una muestra para dx.
• Kingella kingae es un fastidioso que requiere incubación
prolongada.
• En niños y adolescentes se prefiere biopsia a cielo abierto:
mayor rendimiento.
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INFECCIONES
OSTEOARTICIULARES
PROTÉSICAS
FACTORES DE RIESGOSegún diferentes autores
BACTERIEMIA DURANTE EL AÑO PREVIO A LA INFECCIÓN DE
LA PRÓTESIS
TRAUMATISMO NO QUIRÚRGICO SOBRE LA ARTICULACIÓN
PROTÉSICA
APARICIÓN PRECOZ DE INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO
Aslam S et all: Infec Control Hosp Epidemiol (2010)
SEGUIMIENTO DE 126 CIRUGÍAS
FACTORES DE RIESGO3
Todos acuerdan
Diabetes mellitus
Internación prolongada antes de la cirugía
Estado nutricional previo a la cirugía
Tráfico intenso en el quirófano
Terapia inmunosupresora (corticoides – Bloqueantes de TNF)
Portación nasal de Staphylococcus aureus tanto oxacilino-
sensibles o resistentes
Fisiopatología del problema
Lo que se infecta es el hueso adyacente a la prótesis
en la interfase hueso-cemento.(Hay prótesis no cementadas)
Los agentes llegan al sitio por extensión local o vía
hematógena
Extensión local
Contaminación intraoperatoria
Infección desde la herida quirúrgica
Sutura infectada
Hematoma infectado
Bacteriemias desde fuentes alejadas (20-40 %)
Infecciones gingivodentarias
Infecciones cutáneas
Infecciones del tracto urinario
Infección asociada a osteosíntesis
• Patogenia: “Carrera hacia la superficie”
Adherencia de las células del huésped y fijación del
implante al hueso o
Formación de biofilm y “quorum sensing”
• Staphylococcus spp, mo del suelo, patógenos
nosocomiales (SAMR, P aeruginosa,
Acinetobacter).
• Infecciones polimicrobianas.
• No olvidar micobacterias atípicas y hongos.
DEFINICIÓN DE INFECCION DE
PRÓTESIS ARTICULAR
• La presencia de un trayecto fistuloso que
comunica con la prótesis es evidencia definitiva
• La presencia de inflamación aguda del tejido
periprótesis durante el debridamiento
quirúrgico
• La presencia de pus sin otra etiología alrededor
de la prótesis es evidencia definitiva
• Dos o más cultivos intraoperatorios más una
aspiración preoperatoria con desarrollo del
mismo mo.Osmon D.IDSA guidelines CID 2013:56
Los agentes más frecuentes
Staphylococcus coagulasa negativos 22%
Staphylococcus aureus 22 %
Streptococcus alfa hemolítico 9 %
Streptococcus β hemolítico A, B, G 5 %
Enterococcus 7 %
Bacilos gram negativos 25 %
Polimicrobianas 10 %
Propionibacterium acnes (IPA de hombro>tiempo de cultivo)
Brause BD en Mandell (2010)
El espectro de M.O. capaz de producir una IPA es
ilimitado incluyendo los llamados “contaminantes”
Diagnostico microbiológico
Consideraciones generales
Tiempo previo de supresión de ATB (suspender 15 dias y
retrasar la profilaxis quirúrgica hasta dsp de toma de
muestras)
Liquido articular:
Punción directa o guiada por ecografía
Recuento y formula leucocitaria
Predominio de PMN: > 1700 o 4200/ml tienen sensibilidad de
94 % y especificidad 88 %
Mas del 65% de PMN: 97% S y 98% E.
5-10 leucocitos PMN/c de 400X en al menos 10 campos.
Trampuz A et al: 2004 Amer J Med , Schinsky MFet al: 2008 J Bone Joint Surg Am, Ghanem E: 2008 J
Bone Joint Surg Am
Muestras requeridas para un correcto
diagnostico
MUESTRAS SUGERIDAS
El numero ideal es entre 5 y 6 muestras
Considerar los sitios infectados (disposición por parches)
El tejido sinovial tiene mayor rendimiento que el L.A.
Tomar muestras en torno a la prótesis
Biopsias de la interfase cemento-hueso de todos los
componentes (fémur, tibia)
Cavidades endomedulares
Envío del implante
Hemocultivos: utilidad limitada, no se aconsejan.
Fistulas: no se recomiendan
Baddour LM.Clinical manifestations and diagnosisof prosthetic joint infections www.uptodate.com 2015.
PROCESAMIENTO E INTERPRETACIÓN
• EXAMEN DIRECTO
• Coloraciones sugeridas:
• GRAM
• ZIEHL NEELSEN
• KINYOUN
PROCESAMIENTO E INTERPRETACIÓN
• CULTIVOS
• Transportar rápido y conservar a T ambiente
• Sembrar en Agar sangre y chocolate en
• microaerofilia y caldo
• Técnica de sonicación o en su
• reemplazo Vortex
• Incubar por 5-7 días
• PCR universal del gen 16S ARNr
es un complemento a los cultivos.
• La serología: su valor fue superado por la BM.
Muestras requeridas para un correcto
diagnostico
El examen directo del L.A. no supera el 25 % de positividad
Para biopsias periprotesicas la S es menor (0-23%)
La especificidad es muy buena (88-97%) por lo que se suele
solicitar en el acto operatorio.
La técnica de sonicacion aumenta considerablemente la
sensibilidad (79% vs 61%) y mantiene la especificidad.
Interpretación de los resultados: 3 o mas muestras + con el
mismo mo de 5-6 biopsias obtenidas durante la cirugía
Trampuz A, N Eng J Med 2007: 357:654, ## Akins BL, J Clin Microbiol 1998, 36:2932.
Cuanto tiempo observar el cultivo para identificar
“fastidiosos” y los agentes de baja patogenicidad.
74 % antes de los siete días de observación
26 % después de los 7 días
Shäfer P ( 2008) Clin Inf Dis
Identificación y pruebas de
sensibilidadPor métodos manuales o automatizados
En Staphylococcus spp identificar y realizar sensibilidad
a todos los aislados de diferentes muestras.
En BGN reaislar todos los aislados en Mac Conkey y
efectuar identificación y sensibilidad a uno de ellos
si las colonias fueran iguales.
Realizar búsqueda de fenotipos de resistencia actuales
en estos aislados
En síntesis….
La calidad de las muestras obtenidas condiciona el diagnóstico y el tratamiento adecuados.
La interpretación de los resultados implica conocimiento y experiencia microbiológica.
La recolección oportuna en tiempo y forma junto a una muy buena comunicación con el médico contribuirán a obtener un resultado óptimo en el manejo de estas infecciones.
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Paul Klee