abdomen agudo inflamatorio

República Bolivariana de Venezuela.Ministerio Del Poder Popular Para La Educación Superior.Universidad del Zulia.Facultad de Medicina.Cátedra: Cirugía y Ortopedia

Abdomen Agudo Inflamatorio

Bachiller: Robert Nieto

Maracaibo, 07/04/2016

Abdomen Agudo

Cuadro clínico localizado en abdomen, que se representa por dolor generalmente, de instalación brusca que no retroceda avanza se agrava y puede poner en juego la vida del paciente.

Se puede Clasificar en:1.- Inflamatorio

Apendicitis Aguda y complicacionesColecistitis AgudaDiverticulitis

2.-Obstructivo Bridas y AdherenciasTumores intra-abdominalHernia Inguinal estrangulada

3.-Vasculo oclusivoIsquemia IntestinalVasoconstricción esplénica

4.-HemorrágicoEmbarazo ectópico rotoQuiste de ovario rotoRuptura esplénica espontánea

El abdomen agudo inflamatorio comprende una serie de entidadespatológicas que producen a nivel abdominal una respuesta de tipoinflamatoria que se traduce en una serie de reacciones vasculares, celulares, neuronales y humorales que tienen como fin eliminar, diluir o tabicar el agente lesivo.

Semiología y Patología Quirúrgica 1ª edición, Dr. Adolfo Brea Romero , pag 148


1. Apendicitis Aguda.

2. Pancreatitis Aguda.

3. Colecistitis Aguda.

4. Diverticulitis.

Causas Mas Frecuentes:


Semiología y Patología Quirúrgica 1ª edición, Dr. Adolfo Brea Romero , pag 163-168


Apendicitis Aguda


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Cirugia de Urgencia. Perera-Garcia 2da edicion , pag. 501

Es la causa mas común de Abdomen agudo inflamatorio.

1 de cada 15 personas presentan un cuadro apendicular agudo en algún momento de su vida.

La incidencia mayor es entre la 2da y 3era década de la vida.

Afecta tanto a hombres como mujeres

Entre los 15 y 20 años es mas frecuente en hombre.

No tiene predominio por raza.

Suele ser más grave en los lactantes y en los ancianos

ETIOLOGIA:

Obstrucción por fecalito e Hiperplasia de los folículos linfoides submucosos.

Cuerpos extraños (semillas). Paracitos (ascarides).

Tumores apendiculares.


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Cirugía de Urgencia. Perera-Garcia 2da edición , pag. 502

1.- Obstrucción de la luz apendicular Acumulo de moco Aumenta la presión intraluminal Compromiso vascular proliferan las bacterias y producen un cuadro infeccioso APENDICITIS CATARRAL O EDEMATOSA (edematoso, engrosado y rojo por la cogestión, Evolución de 12h)

2.-Si continua la acumulación de la secreción mucosa hay mayor aumento de presión intraluminal Mayor proliferacion, el cuadro inflamatorio mas acentuado con exudado mucopurulento APENDICITIS FLEGMOROSA O SUPURATIVA (Alta congestión, edema, rojo y fibrinoso, Evolución de 12-24h).

3.-Mayor aumento de la Presión intraluminal hay compromiso vascular Apendicitis GANGRENOSA O NECROTICA ( Rojo vinoso o verdoso hay ulceras y microperforaciones, asas y epiplon mayor pegadas “plastrón apendicular” evolución de 24-36h) el compromiso peritoneal es mayor por la proliferación bacteriana.

4.- APENDICITIS PERFORADA >36h

Fisiopatología:


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Sintomas:

Anorexia

Dolor leve o moderado epigástrico o periumbilical

Migración del dolor a fosa iliaca derecha que suele ser mas intenso que el dolor inicial, puede haber variaciones del dolor según la posición anatómica:1.- Retro Cecales: puede doler mas en espalda y flanco.2.- Larga y ascendente: Causa un dolor mas intenso en la región sud-hepática.3.- Larga y descendente en contacto con la vejiga: se acompaña con tastarnos miccionales. Nauseas y vomitos 75% de los Casos Fiebre 38.5ºC que suele aparecer al transcurrir las horas, se relaciona con la severidad de la infección.

Hipersensibilidad dolorosa a la palpacio en fosa iliaca derecha

Defensa o rigidez de la fola ilica derecha (signo de irritación peritoneal) .

Una leucositosis moderada entre 11.000mm3 y 12.000mm3 Si alcanza entre los 17.000mm3 y 20.000mm3 se esta en presencia de una peritonitis generalizada

Manifestaciones clínicas.


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Signos:Punto de McBurney: En la palpación abdominal, el dolor tiene su intensidad máxima en el punto de McBurney, que se encuentra entre el tercio externo y los dos tercios internos de una línea imaginada entre el ombligo y la espina ilíaca superior derecha.

Signo de Rovsing: El dolor en el abdomen derecho al palpar la fosa ilíaca del lado opuesto demuestra la irritación peritonea.

Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.

Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.

Signo del psoas: El paciente se acuesta supino mientras que el examinador flexiona lentamente el muslo derecho. El test se considera positivo si le causa dolor al paciente.

DIAGNOSTICO:

Historia clínica (anamnesis, examen físico).

Laboratorio (cuenta blanca , examen de orina)

Radiología de Abdomen

TAC

Laparoscopia


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Charts MANUAL DE CIRUGÍA pag.794

DIAGNOSTICO

RADIOLOGICO:

En personas con apendicitis aguda se identifica con frecuencia un patrón de gas intestinal anormal, que es un hallazgo inespecífico. Rara vez se advierte en radiografías simples la presencia de un fecalito pero, si se encuentra, es indicativo del diagnóstico.


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DIAGNOSTICO

Ecografico:Desde el punto de vista sonográfico, el apéndice se identifica como un asa intestinal no peristáltica proveniente del ciego con terminación ciega. Con la compresión máxima, se mide el diámetro anteroposterior del apéndice.

El estudio se considera positivo si se demuestra un apéndice no compresible de 6 mm o mayor en esta dirección.

La presencia de un apendicolito establece el diagnóstico.

El engrosamiento de la pared del apéndice y el líquido periapendicular son muy sugestivos.

En mujeres en edad de procreación deben observarse de modo adecuado los órganos pélvicos.

El diagnóstico sonográfico de apendicitis aguda tiene una especificidad de 85 a 98%.


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DIAGNOSTICO:Tomografía Computarizada:

Método más confiable para diferenciar entre Absceso y un Flegmón ApendicularDefine Grado y Extensión del Proceso InflamatorioIndicado en Pacientes Con riesgo de perforación: Edad Avanzada y HIV positivoÚtil en Periapendicitis

Características:1. Presencia de una masa colindante al ciego (absceso)2. Engrosamiento de la pared del ciego.3. Engrosamiento de la pared del íleon o sigmoides4. Líquido en la Corredera Parietocólica derecha5. Un apéndice con un diámetro mayor de 6mms.


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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

- Niños.Gastroenteritis aguda (GEA), linfadenitis mesentérica, divertículo de Meckel, invaginación intestinal, traumatismo abdominal desapercibido.

- Jóvenes y adolescentes.GEA, cólico nefrítico, adenitis mesentérica, enfermedad de Crohn (ileítis granulomatosa), anisakiasis.

En mujeres: cistitis, embarazo ectópico, folículo hemorrágico (quiste funcional), EPI, endometriosis.

En varones: torsión testicular, epididimitis.

- Adultos.GEA, diverticulitis, colecistitis, pancreatitis, prostatitis, isquemia intestinal, anisakiasis.


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MANUAL AMIR DIGESTIVO Y CIRUGÍA GENERAL (6.ª edición) PAG 120

TRATAMIENTO:

Es siempre quirúrgico (apendicectomía abierta o bien laparoscópica). El abordaje puede ser por vía abierta o laparoscópico según las preferencias del cirujano y el caso concreto. La apendicectomía laparoscópica es claramente superior en los pacientes obesos (donde la cirugía es más complicada por el importante panículo adiposo del paciente) y en los pacientes con dudas Diagnósticas.

En el resto de pacientes la diferencia no es tan marcada, aunque se tiende a realizar más abordaje laparoscópico esperando reducir el dolor y la estancia postoperatoria

La laparoscopia exploradora no ha demostrado ningún beneficio.

Antibioterapia preoperatoria: cuando el diagnóstico parece claro. No se deben administrar antibióticos cuando hay dudas ya que pueden enmascarar una perforación.

Si hay plastrón apendicular: antibióticos y apendicectomía de demora (al mes, cuando ya se haya “enfriado”).


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MANUAL AMIR DIGESTIVO Y CIRUGÍA GENERAL (6.ª edición) PAG 120


COLECISTITIS AGUDA


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No es más que la inflamación aguda de la vesícula biliar.

es propia de la edad madura (entre 35-55 años.) La relación mujer / hombre es de 4/1. En más del 90% de los casos se acompaña de litiasis biliar.

El 5% restante es de tipo alitiasica

En más de la mitad de los pacientes en los que se practica una colecistectomía temprana por colecistitis aguda no complicada, no se comprueba contaminación bacteriana secundaria.

Semiología y patología quirúrgica 1ª edición, dr. Adolfo brea romero , pag 163-168 .Schwartz MANUAL DECIRUGÍA pag.836-837

Semiología y patología quirúrgica 1ª edición, dr. Adolfo brea romero , pag 165.


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A Fisiopatología .

. •Colecistitis aguda comienza con la obstrucción calculosa del conducto cístico

. •El exceso de concentración de la bilis

. •Produce inflamación de la mucosa con distensión e hipertensión en el interior de la vesícula

. •Si la obstrucción continua puede disminuir el riego sanguíneo y aparecer necrosis y perforación

. •La invasión bacteriana causa empiema vesicular (piocolecisto) y facilita la necrosis.

La colecistitis aguda se inicia como un ataque de cólico biliar, que no desaparece y puede persistir por varios días.

El paciente tiene fiebre y se queja de anorexia, náuseas y vómitos y es renuente a moverse, ya que el proceso inflamatorio afecta al peritoneo parietal.

En el examen físico hay casi siempre hipersensibilidad y defensa en el cuadrante superior derecho. En ocasiones se palpa una masa, la vesícula biliar y el epiplón adherido; pero, es posible que la defensa lo impida.

Es característico de la colecistitis aguda un signo de Murphy, es decir, la detención de la inspiración por la palpación profunda en el área subcostal derecha.

Por lo regular hay leucocitosis leve a moderada (12 000 a 15 000 células/mm3).



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Schwartz MANUAL DECIRUGÍA pag.837

Sin embargo, algunos sujetos pueden tener un recuento leucocítico normal.

Las químicas séricas hepáticas son normales, pero es posible que haya un aumento leve de la bilirrubina sérica, menor de 4 mg/ml, junto con un incremento discreto de la fosfatasa alcalina, transaminasas y amilasa.

La ictericia grave sugiere cálculos en el colédoco u obstrucción de los conductos biliares por inflamación pericolecística grave secundaria a la impacción de un cálculo en el infundíbulo de la vesícula biliar que obstruye mecánicamente el conducto biliar (síndrome de Mirizzi).

En individuos adultos de edad mayor y en quienes padecen diabetes mellitus, la colecistitis aguda puede presentarse en forma sutil y ocasionar un retraso del diagnóstico. En estos enfermos es más elevada la incidencia de complicaciones y también tienen una tasa de mortalidad cerca de 10 veces mayor comparada con la de pacientes más jóvenes y sanos.



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Diagnósticos:


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La ultrasonografía. Tiene una sensibilidad y especificidad de 95%. El estudio muestra el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y el líquido pericolecístico. La hipersensibilidad focal sobre la vesícula biliar, cuando se comprime con la sonda sonográfica (signo de Murphy sonográfico), sugiere asimismo colecistitis aguda.

Muchas veces se solicita un estudio de TC en pacientes con dolor agudo del abdomen y puede demostrar engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, líquido pericolecístico y presencia de cálculos biliares y aire en la pared de la vesícula biliar; pero, es menos sensible que la ultrasonografía.

Cuenta blanca, Bilirrubina, Fosfatasa alcalina, TGO, TGP

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Diagnósticos: Tomografía Computariza


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Tratamiento:


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Líquidos intravenosos.

Antibióticos y analgesia. El tratamiento definitivo de la colecistitis aguda es una colecistectomía, Es preferible la intervención temprana en el transcurso de dos a tres días de la enfermedad que la colecistectomía de intervalo o tardía que se practica seis a 10 semanas después del tratamiento médico y la recuperación. La colecistectomía temprana ofrece al paciente la solución definitiva en una hospitalización, tiempos de recuperación más rápidos y un retorno más temprano al trabajo.


COMPLICACIONES. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Ulcera péptica perforada.

Apendicitis aguda. Pancreatitis aguda. Cólico Renal. Hepatitis aguda. Angina de pecho. Infarto de miocardio.


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a. Perforación 1. Con acción localizada2. Con peritonitis generalizadab. Absceso pericolecísticoc. Rupturad. Gangrenae. Fistulización 1. Colecistointestinala) Colecistoduodenalb) Colecistoyeyunal2. Colecistocolónica3. Colecistoduodenocolónica

DIVERTICULITIS AGUDA

Divertículos: son pequeñas invaginaciones que se producen en el intestino, se pueden descrirbir como una pequeña bolsa o saco que se forma con la pared del intestino y se localizan frecuentemente en el intestino grueso o colon.Diverticulosis: que corresponde a la presencia de divertículos dentro del colon.

Diverticulitis: es la inflamación aguda de los diverticulos, ocasionada porque la luz de estos se ocupa por contenido intestinal y se desarrolla un proceso inflamatorio.

Diverticulitis complicada: se refiere a la perforación libre, la formación de abscesos, fístulas u obstrucciones secundarias al proceso inflamatorio diverticular.


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Es una complicación de la enfermedad diverticular del colon, sobre todo a nivel del sigmoides.

Su frecuencia aumenta con la edad, generalmente son pacientes de más de 40 años.


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. •Las heces son empujadas por la presión del colon hacia el interior del saco diverticular

. •Regresan con dificultad hacia la luz intestinal debido a la falta de contractura del saco ya que éste no tiene pared muscular.

. •Otras veces las heces permanecen en dicho saco produciéndose infección

. •Y más tarde ulceración de la mucosa (diverticulitis.)


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Fisiopatología .





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TIS El dolor abdominal es el síntoma más frecuente.

Puede haber antecedentes de episodios de dolor intermitente en parte baja de hemiabdomen izquierdo de

intensidad variable, de carácter cólico o como un calambre persistente y que suele acompañarse estreñimiento o

diarrea.

El dolor es de comienzo brusco o como una acentuación de un dolor leve preexistente.

Las náuseas

Vómitos

Fiebre que oscila entre 39-39,5°C.

Puede haber distensión abdominal. Hipersensibilidad en cuadrante inferior izquierdo. Defensa muscular y dolor

a la descompresión.

En muchos casos se puede palpar una masa dolorosa en dicho cuadrante.

Al tacto rectal se descubre hipersensibilidad en fondo de saco izquierdo.

Leucocitosis de leve a moderada.

Es frecuente encontrar sangre oculta en heces.

Cuenta blanca.

Sangre oculta en heces

Radiología


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Diagnósticos:

EcografiaTAC


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Diagnósticos:

Aire libre en cavidad abdominal

(Perforación)

Imagen de Íleo, Obstrucción colónica parcial

Contraste Oral y Endovenoso Atenuación alterada de la Grasa Pericólica Evidenciación de Absceso (Número, Tamaño y Localización) Presencia de Aire ó Líquido peritoneal libre Presencia de Fístula Colon Obstruido Estudio ideal en cuadros agudos

La diverticulitis puede extenderse a las estructuras vecinas (peridiverticulitis),

Puede dar origen a una peritonitis localizada (absceso) o generalizada.

La diverticulitis perforada da lugar a una:

1.-fístula estercorácea (fístula con salida a piel).

2.-fístula colovesical o colovaginal.

Los brotes repetidos de diverticulitis terminan por producir una fíbrosis de la pared intestinal que

conduce a estenosis y a la obstrucción intestinal.

En orden de frecuencia las complicaciones de la diverticulitis serán:

1.-Perforación 30-35%.

2.-fístulas 10-15%.

3.-obstrucción 10%

4.-hemorragia 6-10%.

Complicaciones Frecuentes.



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Tratamiento:


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TIS Ingresar el paciente al hospital.

Reposo intestinal.

Antibióticos IV (cobertura contra gram negativos y anaerobios) 7-10 días.

Fluidos IV.

Analgesia.

Si mejora en 48 horas, comenzar con una dieta baja en residuos en el período

agudo.

Si no hay mejoría debe sospecharse e investigarse la presencia de una colección

(absceso).

Tratamiento:


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TIS La intervención quirúrgica de urgencia es ineludible en caso de surgir alguna

de las siguientes complicaciones:

1. Perforación libre con peritonitis generalizada.

2. Obstrucción.

3. Absceso

4. Fístulas.

5. Deterioro clínico o ausencia de mejoría ante el manejo conservador.

Entre las indicaciones de cirugía, se incluyen:

1. 2 ó + episodios de diverticulitis suficientemente severa como para determinar

la hospitalización.

GRACIAS

abdomen agudo inflamatorio

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