endometriosis

L/O/G/O

EndometriosisEndometriosis8° E

Presencia de tejido endometrial en lugares distintos del que

fisiológicamente ocupa el endometrio Se pueden observar glándulas y

estroma que responde al estimulo de hormonas ováricas

Endometriosis interna (ADENOMIOSIS):Endometriosis interna (ADENOMIOSIS):

Endometriosis Externa:Endometriosis Externa:

Focos de endometrio se localizan en el espesor del miometrioFocos de endometrio se localizan en el espesor del miometrio

Focos de endometrio se localizan fuera de la cavidad uterina.Focos de endometrio se localizan fuera de la cavidad uterina.

Qx. (cesáreas, miomectomia)Qx. (cesáreas, miomectomia)

Anomalías genitales (obstrucción flujo menstrual).

Anomalías genitales (obstrucción flujo menstrual).

MultiparidadMultiparidad

Factores asociadosFactores asociados

2

3

4

InflamacionInflamacion1

Estimulación estrogénica Excesiva

Estimulación estrogénica Excesiva

Menarca tempranaMenarca temprana

Factores hereditariosFactores hereditarios2

3

4

HiperproiopolimenorreaHiperproiopolimenorrea1

asiaticas♀ en edad reproductiva

Adolescentes y postmenopáusicas con restitución hormonal

Prevalencia

3-43%Ligadura tubaria

20-90% de ♀con dolor pélvico o infertilidad

cambio metaplásico espontáneo en células mesoteliales derivadas del epitelio celómico (peritoneo y pleura).

Teoría de la Menstruación retrógradaTeoría de la Menstruación retrógrada: “la endometriosis se debe a diseminación menstrual de tejido endometrial en la cavidad peritoneal” Regurgitación transtubaria (70-90%)

Mujeres con endometriosis presentan alteración en la inmunidad lo que impide la destrucción de células endometriales que llegan a la cavidad peritoneal.

EndometriosiS

Teoría metaplásica

Teoría implantativaSampson

Teoría inmunitaria

Propagación linfáticaPropagación hemáticaFactores estimulantes

LOCALIZACIONLOCALIZACION

• Peritoneo pélvico (+ frecuente).• Salpinges.• Fondo de saco de Douglas.• Ligamentos uterosacros.• Ovarios• Tracto urinario (1%).• Tracto gastrointestinal (5-37%).• Otros..

Otras localizacionesEndometriosis ovárica

Visualización directaVisualización directa

Localización uterina

•Útero aumentado de volumen

•Engrosamiento

•Localizad semejando un mioma

•Masa polipoide

•Bilateral

•Forma de quiste de chocolate

•1 a 6 cm

•Aparecen en forma de quistes de pequeño diámetro

•De 1 cm

•Color depende del estado evolutivo y de la sensibilidad a las hormonas

•Nódulos duros

SINTOMAS

DOLOR PELVICO

ALTERACIONES MENSTRUALES INFERTILIDAD

DISMENORREA

35-70%

Dolor PelvicoDolor Pelvico

• Intensidades variable y aumenta con el tiempo

• Profundo, constante

• El 32% de las ♀ que presentan dolor pélvico tienen endometriosis detectado quirúrgicamente

• Localizado a los lados de la pelvis en una u otra fosa ilíaca

• Es premenstrual o peri menstrual

• Dispareunia

Infertilidad

Se asocia a endometriosis en un 30%- 70%

Extensas adherencias que alteran la movilidad de la trompa o bloquear el ovario.

Destrucción del tejido ovárico

• Aumento abortos espontáneos.

Características de la menstruación

• Menarca antes de los 12 años ( no hay estudios)

• Ciclos cortos de 27 o menos días

• Ciclos largos mas de 7 días

• Dolor menstrual

* Este tipo de menstruaciones favorecen el reflujo de sangre a la cavidad peritoneal

Otros síntomas:

• Proctalgia y tenesmo rectal• Disuria, tenesmo vesical, y

hematuria• Rotura de un quiste (abdomen

Agudo)• Asintomático • Trastornos de la función

Intestinal(endometriosis intestinal)

Endometriosis extrapélvicaEndometriosis extrapélvica

ENDOMETRIOSIS EXTRAPELVICA

TUBO DIGESTVIO URETERAL PULMONAR

NEUMOTORAXHEMOTORAXHEMOPTISI

DURANTE LA MENSTRUACION

COLON Y RECTO

DOLOR ABDOMINALDISTENSION

HEMORRAGIA RECTALESTREÑIMIENTO OBSTRUCCION

OBSTRUCCION,Y DOLOR CICLICODISURIA

HEMATURIA

• > asintomático• Dolor• Tumoración palpable• Patrón cíclico

DiagnosticoDiagnostico

Cuadro clínico (sospecha)

US pélvico (endometriomas)

Ca 125

glucoproteína)

Observación directa y biopsia

(laparoscopía o laparotomía)

Exploración físicaExploración física

• Especuloscopia: – se observan nódulos azules en cérvix y vagina

• Tacto vaginoabdominal o rectoabdominal:– Se pueden detectar nódulos de consistencia dura y firme adheridos a tejidos circundantes– El Útero a la movilización produce dolor.

Antígeno carcinoembrionario

• Marcador derivado del epitelio celómico• ↑ mujeres con E moderada a grave• Normal en ♀ con E mínima o leve

• Especificidad del 80%• Sensibilidad del 20-50%• Predecir recurrencia después del

Tx (3-4meses)

Laparoscopia diagnosticaLaparoscopia diagnostica

• Inspección y palpación pélvica y abdominal

– Intestino– Vejiga– útero– Trompas– Ovarios– Fondo de saco– Ligamentos anchos

Lesiones endometriósicas amarillo - café

Lesiones endometriósicas azules

Lesiones endometriósicas blancas y adherencias

Lesiones endometriósicas blancas

NODULOS ENDOMETRIOSICOS

Lesiones endometriósicas rojas

Lesiones endometriósicas rojas

Lesiones endometriósicas negras

Endometriosis moderada a severa

Endometrioma

• Dx– debe ser con confirmación histológica– Búsqueda de lesiones características– Endometriosis profunda

• Formas leves – Palpación

» bajo lesión endometriósica » Tumoración palpable subperitoneal

grado I

mínima

grado IV severa

Grado II

leve

Grado III

moderada

ESTADIOS

clasificación de la American Fertility Society (Canavan 2000):

Sólo determina la cantidad de

enfermedad visible por laparoscopia

No hay relación entre el estadio, la localización o las características morfológicas de la endometriosis pélvica

y el dolor

Parámetros establecidos por Laparoscopia:

• Localización: peritoneal u ovárica; superficial o profunda.

• Tamaño: menor de 1 cm, de 1 a 3 cm, o mayor de 3 cm.

• Obliteración del fondo de saco de Douglas, parcial o total.

• Presencia de adherencias, ováricas o tubáricas, laminares o firmes, que comprometen las estructuras en 1/3, 2/3, ó más de 2/3 del área.

Gravedad de los sintomas

localizacion

Extencion de la enfermedad

Deseo genesico

Edad de la paciente

TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento

Médico: • Anticonceptivos orales• Progestágenos• Derivados de la

testosterona (Danazol)•Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)

Quirúrgico

Tratamiento Medico

Hormonal

DanazolInhibe secreción de gonadotrofinas

hipofisarias y disminuye el crecimiento de implantes endometriosicos

GestagenosInhiben crecimiento de tejido endometriosico y Producen una decidualizacion inicial y finalmente una necrosis

Anticonceptivos Orales.

Provocan amenorrea y decidualizacion endometrial

Analogos de GnRHNafarelina, Leuprolide, Goserelina

Resultado final: estado hipogonadal hipogonadotrofico: “pseudomenopausia”

Gestrinonainduce una reducción de receptores de estrógenos y progesterona en el endometrio.

FARMACO EFECTOS SECUNDARIOS

ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

Hinchazón abdominal, dolor mamario, aumento apetito, nauseas, spotting intermenstrual, TVP

PROGESTAGENOS Depresión, vaginitis atrófica, Hemorragias intermenstruales, alteraciones de humor.

DANAZOL Aumento peso, acné, voz grave, hirsutismo, sofocos, sequedad vaginal, calambres musculares, reducción tamaño mamas, alteraciones humor, alteraciones analíticas hepáticas

ANALOGOS GnRH Sofocos, sequedad vaginal, reduce densidad mineral osea

INDICACIONES:

- Síntomas graves, incapacitantes o agudos

- Enfermedad avanzada

- Mujeres mayores de 35años, infértiles o que siguen sintomáticas tras un seguimiento con actitud expectante

LAPAROSCOPIA

CIRUGIA CONSERVADORA: escisión, fulguración o ablación con laser de implantes endometriosicos, extirpación adherencias

RECUPERAR ANATOMIA PÉLVICA NORMAL

CIRUGIA RADICAL: histerectomía más doble anexectomía