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Electrocardiografía Clínica

Orlando Vargas Anahua

Médico Internista

Recuerde:

• El EKG, es un sistema que registra la actividad eléctrica del corazón.

• Las ondas en un EKG, son:

– Onda P: despolarización auricular.

– Complejo QRS: despolarización ventricular.

– Onda T: repolarización ventricular.

– Onda U: a veces visible (postpotencialestardíos, hipokalemia).

Recuerde: La despolarización se inicia a nivel

subendocárdico.

Recuerde:

• La onda P, es positiva en casis todas las derivaciones, excepto en:

– aVR: negativa.

– V1: isobifásica.

• El complejo QRS puede tener diferentes morfologías.

• La onda T, es positiva en todas las derivaciones, excepto aVR.

• La onda U, si aparece, tiene menor voltaje que la T, generalmente en derivadas precordiales.

Si me traen un EKG ¿qué hago primero?

Recuerde:• El trazado electrocardiográfico, se registra

en papel milimetrado.– 1 mm de largo = 40 mseg.

– 1 mm de altura = 0.1 mV.

• El EKG convencional es de 12 derivaciones:– 6 de miembros.

– 6 precordiales.

Si me traen un EKG ¿qué hago primero?

Antes que nada vea la calibración del trazado:

• La velocidad a la cual corre el papel es de 25 mm/seg.

• La calibración convencional del voltaje es de 1 mv (10 mm).

5 mm = 0.5 mV 1 mm = 0.1 mV

5 mm = 0.2 seg

200 milisegundos

1 mm = 0.04 seg

40 milisegundos

Analicemos un trazado electrocardiográfico

normal

5 mm = 0.5 mV

1 mm = 0.1 mV

5 mm = 0.2 seg

200 milisegundos

1 mm = 0.04 seg

40 milisegundos

Componentes del trazado del EKG

5 mm = 0.5 mV

1 mm = 0.1 mV

5 mm = 0.2 seg

200 milisegundos

1 mm = 0.04 seg

40 milisegundos

Onda “p”

Características normales:• Duración ‹ 120 mseg (‹ 3 ⃞ ).• Amplitud (altura) máxima de

0.25 mV.• Precede al QRS.• Negativa en aVR.

5 mm = 0.5 mV

1 mm = 0.1 mV

5 mm = 0.2 seg

200 milisegundos

1 mm = 0.04 seg

40 milisegundos

Complejo “QRS”

Características:• Duración 40 a 100 mseg

(menos de 3 ⃞ ).• Q: presente en aVR, algunas

veces en III (profundidad ≤ 7mm).

5 mm = 0.5 mV

1 mm = 0.1 mV

5 mm = 0.2 seg

200 milisegundos

1 mm = 0.04 seg

40 milisegundos

Segmento “ST”

5 mm = 0.5 mV

1 mm = 0.1 mV

5 mm = 0.2 seg

200 milisegundos

1 mm = 0.04 seg

40 milisegundos

Onda “T”

¿Cómo interpreto un EKG?

• Cada vez que tengas un EKG en tus manos, piensa en:

• Es la nemotecnia de:

• F: Frecuencia.

• R: Ritmo.

• E: Eje.

• H: Hipertrofia.

• I: Isquemia, Infarto e Intervalos.

TRIPLE

F: Frecuencia cardiaca

Frecuencia cardíaca

• Normal: 60 – 99 x min.

• Número mágico en el trazo del EKG: 300 y sus múltiplos.

• En el papel milimetrado del EKG, c/5 mm aparece una raya más gruesa.

– Busquemos la coincidencia de una onda R, con una raya vertical gruesa.

– Cada raya gruesa que separe 2 ondas R, llevará a dividir 300/número de rayas gruesas.

• El resultado será la Frecuencia cardiaca.

Frecuencia cardíaca: Cálculo con el método de 300 y sus múltiplos

300 / 2 = 150 CICLOS POR MINUTO

Regla para medir la frecuencia cardíaca

Cuidado:

• El método de los múltiplos de 300 no sirve cuando:

– El ritmo cardiaco es irregular: fibrilación auricular.

– La frecuencia cardiaca es mayor de 150/min.

• Mejor:– Si la Fc es mayor a 150/min: divida 1500 entre el

número de milímetros.

Frecuencia cardiaca: 1500/8 = 187/min

R: Ritmo cardiaco

Ritmo cardiaco

• Está dado por el nodo sinusal.– Descarga normal: 60 – 100 latidos/min.

– Puede ↑o↓en el ejercicio, descarga adrenérgica, etc.

• El corazón tiene automatismo, si el NS deja de trabajar, comandará el Nodo AV o los ventrículos de ser el caso.

• Por eso, al evaluar el EKG, determine:– El ritmo es sinusal o no: busque la onda p.

– ¿Precede a cada complejo QRS?.

Orlando Vargas - Médico

Internista

Conducción del impulso cardíaco

Ritmo cardiaco

• En caso de que no exista onda P– Identifique el intervalo RR: es regular o no.

• Irregular sin onda P: Fibrilación auricular.

• Existe onda P, pero:– Intervalo RR es variable: arritmia sinusal.

– La INspiración INcrementa la Fc.

• Clasifique las arritmias:– Bradiarritmias: Fc menor a 60/min.

– Taquiarritmias: Fc mayor a 100/min.

¿es un ritmo sinusal o no?

¿es un ritmo sinusal o no?, ¿cuál es la frecuencia cardiaca?

E: Eje cardiaco

Eje cardiaco

• Normal: 0 – 90°.

• Recordemos que el EKG convencional tiene 12 derivaciones.

– 6 de miembros (plano frontal):

• 3 bipolares.

• 3 unipolares.

– 6 precordiales (plano transversal).

• Su cálculo requiere usar las derivaciones del plano frontal.

EKG 12-D: 6 derivadas de miembros

EKG 12-D: Derivadas precordiales

EKG 12-D: permite una mejor descripción del corazón

¿quién cree usted, que podría darle la mejor descripción del animal?

EKG 12-D: permite una mejor descripción del corazón

Regresemos al eje del corazón

¿Cuál es el eje cardíaco?

Eje eléctrico del “QRS”

normal

Eje eléctrico del “QRS” desviado a la derecha

Eje eléctrico del “QRS” desviado a la izquierda

H: Hipertrofias

Hipertrofias

• Pueden ser:– Auriculares.

– Ventriculares.

• De cavidades:– Derechas.

– Izquierdas.

Hipertrofias auriculares

• Se busca valorando la onda “p”.– › 2.5 mm de duración: hipertrofia auricular

izquierda.

– › 2.5 mm de alto: hipertrofia auricular derecha.

– Si cumple los 2 hallazgos: crecimiento biauricular.

• La “p” en la hipertrofia auricular izquierda con frecuencia está mellada.

• La “p” picuda, también se conoce como “p” pulmonar.

Hipertrofia auricular: Valore la onda “p”

Hipertrofias ventriculares

• El EKG tiene pobre sensibilidad del diagnóstico de HV derecha.

• Sospeche HVD si:• El eje está desviado a la derecha.

• Presencia de onda S ≥ R en V5 o V6.

• Onda S › 7 mm en V5 o V6.

Hipertrofias ventriculares

• Sospeche HVI si:– Índice de Sokolov positivo:

• S en V1 o V2 (se toma la mayor).

• R en V5 o V6.

– Si la suma es ≥ 35 mm, es sugerente de HVI.

– Onda R en V6 › R en V5.

– Onda R mayor de 11 mm en aVL.

¿cuál es su diagnóstico?

Crecimiento de aurícula derecha

Crecimiento auricular izquierdo

Hipertrofia ventricular derecha

Hipertrofia auricular y ventricular derechas

Causas de hipertrofia ventricular derecha

Hipertrofia ventricular izquierda

I: isquemia - infarto

Isquemia - Infarto

• Una obstrucción del lecho arterial coronario.– Al inicio produce:

• Cambios en la onda T: generalmente inversión simétrica (onda de isquemia).

– Si persiste provoca:

• Supradesnivel del ST: onda de lesión.

– Si pasan horas y no se reestablece el flujo:

• Ondas Q (necrosis).

– › 25% de la onda R siguiente.

– › 40 mseg (1 □ ) de duración.

Anomalías de la onda T

• Onda T negativa:– Normal en aVR.

– En V1, V2 y V3: 50% de mujeres y 25% de hombres.

– Entidades patológicas: HVI, miocarditis, pericarditis, embolia pulmonar, HSA, hipokalemia.

• Si es simétrica: ISQUEMIA SUBEPICÁRDICA.

Anomalías de la onda T

• Onda T picuda:– Onda T siempre debe ser positiva en DI, DII, V4, V5 y V6.

– La altura normalmente es

• ‹ de 5 mm, en derivadas de miembros.

• ‹ de 10 mm, en derivadas precordiales.

– Es picuda si:• No cumple lo referido, o

• Es ≥ que la onda R que la precede.

– Isquemia subendocárdica.

– Hiperpotasemia.

– Personas sanas (repolarizaciónprecoz).

– Eventocerebrovascular.

– Isquemia subepicárdica.

– Hipopotasemia.

– Personas sanas (patrónjuvenil).

– HSA.

– HVI.

– Miocarditis.

– Pericarditis.

– Embolismo pulmonar.

Cambios del segmento ST

• Elevación del ST.

– Suele indicar la existencia de una onda de lesión.

– También se encuentra en: pericarditis, aneurisma ventricular.

– Diferencias:

– IMA: convexo hacia arriba.

– Pericarditis: cóncavo hacia arriba.

Convexo hacia arriba, piense en:INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Cóncavo hacia arriba, piense en:PERICARDITIS, aunque no descarte SCA

• Infradesnivel del ST.

– Se presenta en insuficiencia coronaria: lesión subendocárdica.

– Indispensable que sea › 1 mm.

• Cuidado:– Pacientes que consumen digital (intoxicación

digitálica) pueden tener infra ST.

Infradesnivel del STLesión subendocárdica.

La onda Q

• Normal en aVR y en V1.

• Patologías diferentes a isquemia: HVI, pectusexcavatum, enfisema pulmonar, BRIHH, mala colocación de electrodos.

• ¿qué debe tener en cuenta para considerar isquemia?

– Que aparezcan en más de una derivación.

– Que estén relacionadas a la misma cara del corazón.

DII, DIII y aVF

Caras del corazón que se pueden comprometer en la isquemia

Alteraciones del segmento ST

• En la fase aguda del IMA con ST elevado:– Existe una depresión el ST en la pared opuesta al

territorio infartado (imagen en espejo).

Entonces, recuerde que el infarto progresa con alteraciones en el EKG

características

I: Intervalos

Intervalos

• PR

– Mide el tiempo de conducción AV.

– Se mide desde el principio de la onda P al principio del complejo QRS.

– Normal: 120 – 200 mseg.

•› 200 mseg: Bloqueo AV I°.

•‹ 120 mseg: Preexitación.

5 mm = 0.5 mV

1 mm = 0.1 mV

5 mm = 0.2 seg

200 milisegundos

1 mm = 0.04 seg

40 milisegundos

Intervalo PR

Características:• Duración normal de 120 – 200

mseg (3 – 5 ⃞ ).

Intervalos

• QRS

– Mide el tiempo de despolarización ventricular.

•Desde el inicio de la Q al final de la S, o

•Si no hay Q, desde el inicio de la R al final de la S.

– Duración máxima: 100 mseg.

Intervalos

• QRS

– Defectos en la conducción intraventricular (sistema de conducción), originan: BLOQUEOS.

•Bloqueo completo de rama si:

– Complejo rSR’.

– QRS › 120 mseg.

– Depresión del ST con T negativa.

• Bloqueo de rama derecha

– Hallazgo frecuente.

– Se ve en personas normales.• También coronarios, HTA, Enf. De Chagas., HVD,

cardiopatías congénitas.

– Hallazgos:

•rSR’ en V1 y V2.

•S ancha en V5-V6 y DI.

• Bloqueo de rama izquierda

– Se ve especialmente en la enfermedad coronaria y en HVI.

•rSR’ en V5 - V6, DI y aVL.

Intervalos

• Intervalo QT

– Se mide desde el principio de la onda Q hasta el final de la T.

– Varía con la frecuencia cardíaca.

•Mejor hablar de QTc.

QTc = QT medido/ √RR

5 mm = 0.5 mV

1 mm = 0.1 mV

5 mm = 0.2 seg

200 milisegundos

1 mm = 0.04 seg

40 milisegundos

Intervalo “QT”

Características:• Incluye 2 ondas y 1 segmento.• Siempre relacionarlo a la

frecuencia cardiaca: QTc.• Normal: 360 – 420 mseg.

Intervalos

• Intervalo QT

– Normal: 0.36 – 0.42 seg.

•Se acorta: hipercalcemia, intoxicación digitálica.

•Se alarga: hipocalcemia, hipomagnesemia, enfermedad isquémica.

– QTc › 0.45 seg: alarma

– QTc › 0.50 seg: alto riesgo de arritmias ventriculares (taquicardia helicoidal).

Que hay del intervalo TP

• Va del final de la onda T al principio de la onda P.

• Es la línea isoeléctrica de referencia:– Desniveles positivos o negativos.

Practiquemos un poco

1. RITMO 2. REGULARIDAD 3. FRECUENCIA4. EJE QRS 5. HIPERTROFIAS 6. Q-ST-T

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