ecv isquemico

ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR

ISQUEMICA

DRA NOHEMI MEZA

ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR

DEFINICION

Alteraciones en un área

del cerebro en forma

transitoria o permanente

por isquemia o

hemorragia y/o cuando

uno o mas vasos

sanguíneos cerebrales

están afectados por un

proceso patológico.

DEFINICION

Disfunción focal del

tejido cerebral por un

desequilibrio entre el

aporte y la demanda

de oxigeno y otros

sustratos.

ENFERMEDAD

CEREBROVASCULARENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR

( E.C.V )

Describe el proceso de

manera general.

Se refiere a uno o varios

individuos.

ATAQUE

CEREBROVASCULAR

( A.C.V)

Término descriptivo

utilizado en urgencias.

Hace referencia a todo

evento cerebrovascular

agudo.

ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR

50% Admisiones Neurológicas en los

hospitales.

3ª Causa de muerte en adultos.

6ª Causa de muerte en la población

general.

2ª Causa de muerte femenina entre 15 –

44 años.

ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR

CLASIFICACION

AIT

Embólico

Trombótico

Ictus en mejoría

Ictus en

empeoramiento

(progresión)

Ictus estable

ENFERMEDAD

CEREBROVASCULARINFARTO CEREBRAL ( I.C )

Término Clínico y Patológico.

Necrosis Tisular.

ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO ( A.I.T )

Alteración Circulatoria Breve.

Déficit Focal < de 1 hora

Urgencia Absoluta.

ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR

A.C.V ISQUEMICO

CLASIFICACION CURSO – TEMPORAL

A.I.T: Déficit menor de 1 hora.

D.N.I.R: Revierte entre 24 hs y 6 semanas.

A.C.V Progresivo: > de 24 h. más lesión

neuronal.

ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE AIT

Hemorragia intracerebral

MAV

Tumores

Crisis parciales (epilepsia)

Hipo o hiperglicemia

Histeria

Migraña

Vértigo periférico

ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR

CLASIFICACION POR MECANISMO DE

ISQUEMIATIPO FRECUENCIA

Aterotrombótico 14 - 40%

Cardioembólico 15 - 30%

Lacunar 15 - 30%

ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR

COMO SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO?

En forma precisa y precoz.

Historia Clínica completa.

Pruebas diagnósticas.

Criterios para la administración de rTPA

ENFERMEDAD

CEREBROVASCULARECV EMBOLICO

Arterioarteriales

Corazón: Fibrilación auricular, foramen oval persistente

Instauración súbita

Crisis parciales o generalizadas

AIT de localizacion diferente

ALTO RIESGO

Prótesis valvulares mecánicas

Estenosis mitral

Fibrilación auricular

Trombo auricular izq.

IAM

Trombo ventricular iz

Endocarditis infecciosa

Miocardiopatía dilatada

ENFERMEDAD

CEREBROVASCULARINFARTO LACUNAR

Tamaño menor de 15mm

Topografía de los vasos –arterias peq.

HTA – Diabetes

Buen pronóstico

A. perforantes tálamoperforantes –lenticuloestriadas y paramedianas del tronco encefálico

INFARTO LACUNAR

Motor puro

Sensitivo puro

Sensitivo motor

Hemiparesia atáxica

Disartria mano torpe

ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR

ETIOLOGIAADULTO MAYOR

HTA

Dislipidemia

DM

Cardiopatía

Ateroesclerosis

Tabaquismo

Alcoholismo

JOVENES

Disección cervical

E. Moyamoya

Migraña

Cardiopatía

Vasculítis

Desordenes de la coagulación

Abuso de drogas

ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR

FISIOPATOLOGIA ECV ISQUEMICO

1. Depleción de ATP

2. Falla Bomba Na – K

3. Penetración de Ca intracelular

4. Ca activa fosfolipasas

5. Acidosis Láctica

6. Distribución de Agua

ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR

ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR

ECV ISQUEMICO

EVALUACION EKG

TAC Cerebral

Resonancia Magnetica cerebral

Angiorresonancia

Arteriografia

Ecocardiograma

Doppler Carotideo.

Laboratorios

Rx DE TORAX

ECOCARDIOGRAMA

ECODOPLER DE VASOS DEL

CUELLO

TOMOGRAFIA AXIAL

COMPUTARIZADA

ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR

ISQUEMICATRATAMIENTO AGUDO

ASA: Reduce el riesgo de nuevo evento en las

siguientes 48 horas.

Heparina: Riesgo – Beneficio: Estrecho

Bajas dosis reducen la muerte y recurrencia si

se combinan con ASA mejor.

RTPA: 4.5 horas, incrementa en un 30% la

posibilidad de no discapacidad o mínima.

TROMBOLISIS

INDICACIONES

ECV agudo de 4.5 horas o menos

TAC sin hemorragia

TAC sin signos tempranos de infarto

Especialistas y UCI

TROMBOLISIS

CONTRAINDICACIONES

Hemorragia

+ 4.5 horas

Síntomas mínimos o en mejoría (escala de NIHSS < 4).

Infarto extenso clinicamente (NIHSS > 20) o por neuroimagen.

Crisis convulsivas salvo que su origen sea isquémico

TROMBOLISIS

Ecv 3 meses antes

Trombocitopenia < 100.000

Glicemia <50 o > 400

Ta sistólica > 185 ó diastólica > 110

Tto con Heparina en las 48 horas previas

Pericarditis

Ulcera gastrica u otras fuentes de sangrado.

TROMBOLISIS

Sospecha de HSA

AX de hemorragias

Uso de anticoagulantes

TCE

Endocarditis Bc

Cirugía mayor en los 3 meses previos.

Embarazo y lactancia

TROMBOLISIS ADMINISTRACION

1. Reconstruir cada fco de 50 mgr con 50

ml de diluyente (agua esteril)

2. Dosis: 0,9 mgr / kg ( max 90 kg) se

administra en 2 fases:• Bolo del 10% de la dosis total en 1 minuto y “se

lava” con 10 ml de SSN.

• Infusión del 90 % restante en 60 minutos

• Monitoreo neurológico frecuente.

Iniciar antiagregación 24 horas después

ECV ISQUEMICO

PREVENCION SECUNDARIA Antiagregantes

Plaquetarios

ASA: Inhibidor

irreversible de la

ciclooxigenasa

Clopidogrel:Inhibe la

Adenosin difosfato

Dipiridamol

Anticoagulacion:

Cardioembólico

Tratamiento Qx –

Endarterectomia

carotidea

CHARISMA

Clopidogrel + ASA vs ASA

15.603 pacientes randomizados

2 grupos: Clopidogrel +ASA(75 –

162mgr/día) vs Placebo + ASA.

Seguimiento con una media: 28 meses

Resultado final: IAM – ECV – Muerte por

causa Vascular.

CHARISMA

ASA + CLOPIDOGREL no es

significativamente más efectiva que ASA,

en pacientes con enfermedad

cardiovascular estable o múltiples factores

de riesgo.

ASA + CLOPIDOGREL: Incremento el

riesgo de sangrado, sin aumentar la

mortalidad por este.

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA PARA LA

PREVENCIÓN SECUNDARIA DE ECV

ISQUEMICO NO CARDIOEMBOLICO

REVISION CRITICA

Martin J. O’Donell MB ( U.Mc

Master/Canada)

Graeme J. Hankey MD (U. of

Western/Australia)

Jhon W. Eikelboom MB ( U.Mc

Master/Canada)

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA PARA LA

PREVENCIÓN SECUNDARIA DE ECV

ISQUEMICO NO CARDIOEMBOLICO

Ecv isquemico o AIT x aterotromboembolismo

ASA inmediata y a largo plazo reduce el riesgo

relativo de ECV, IAM o muerte por causas

vasculares.

Anticoagulación oral no es mas efectiva que

ASA

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA PARA LA

PREVENCIÓN SECUNDARIA DE ECV

ISQUEMICO NO CARDIOEMBOLICO

Clopidogrel a largo plazo reduce el riesgo relativo de

ECV, IAM y MCV en un 9% comparado con ASA

Clopidogrel + ASA aumenta el riesgo de sangrado

ASA+ Dipiridamol de liberación prolongada reduce la

probabilidad de ECV, IAM y MCV en 18% comparado

con ASA sin causar mas sangrado.

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA PARA LA

PREVENCIÓN SECUNDARIA DE ECV

ISQUEMICO NO CARDIOEMBOLICO

Cilostazol reduce riesgo

de ECV,IAM y MCV en

un 39% comparado con

placebo

Estudio PROFESS

Nuevas terapias

antiplaquetarias

Antagonista receptor de

ADP P2Y12 (prasugrel,

cangrelor)

Antagonista receptor de

tramboxano(S18886,

terutroban)

Antagonistas del receptor

de trombina

ASPIRINA +DIPIRIDAMOL vs ASA

METANALISIS

P. Verro M.D.;

P. Gorelick M. D.

D. Nguyen PhD

From the Department of Neurology and Stroke Program (P.V.) and the Division of Biostatistics, Department of Public Health Sciences (D.N.), University of California, Davis, Sacramento, Calif; and the Center for Stroke Research, Department of Neurology and Rehabilitation (P.B.G.), University of Illinois College of Medicine at Chicago.

ASPIRINA +DIPIRIDAMOL vs ASA

CONCLUSIONES

ASA+Dipiridamol: Mas efectivo en prevención de ECV y eventos vasculares serios en pacientes con ECV menor o AIT

La reducción del riesgo fue mayor y estadísticamente significativa para estudios que usaron dipiridamol de liberación prolongada vs dipiridamol de liberación inmediata.

GUIAS PARA MANEJO DE

ECV ISQUEMICO Y AIT -

2008

The European Stroke

Organization

(ESO)

PREVENCION PRIMARIA

Clase I Nivel A

ASA – mujeres < 45

ASA – hombres IAM no reduce riesgo de ECV.

ASA ptes con FA no valvular <65 años sin factores de riesgo cardiovascular

ASA o Anticoagulante oral en pacientes con FA no valvular 65 –75 sin factores de riesgo cardiovascular.

Anticoagulación oral en >75 o jóvenes con FA no valvular y factores de riesgo

FA que no toleren AO deben recibir ASA

PREVENCION PRIMARIA

Clase II Nivel B

Pacientes con FA +

protesis valvular

deben recibir

anticoagulacion INR

de 2 - 3

ASA bajas dosis es

recomendada en

pacientes con

estenosis carotidea

>50% asintomática

para reducir riesgo de

eventos vasculares

PREVENCION PRIMARIA

CIRUGIA CAROTIDEA Y

ANGIOPLASTIA Qx carotídea no

recomendad en

individuos

asintomáticos,except

o con alto riesgo de

ECV.

Angioplastia no

recomdada con

estenosis

asintomatica

Los pacientes deben

tomar ASA antes y

después de Qx.

(Clase I, nivel A)

PREVENCION SECUNDARIA

TERAPIA ANTITROMBOTICA

CLASE I NIVEL A

Los pacientes deben recibir terapia antitrombótica – antiplaquetaria.

ASA + Dipiridamol o Clopidogrel como alternativa ASA o Triflusal.

ASA + Clopidogrel no recomendable

Anticoagulación oral recomendada despues de ECV con FA

Edad avanzada no es contraindicación para anticoagulación oral.

PREVENCION SECUNDARIA

CIRUGIA Y ANGIOPLASTIA

Qx recomendada 70 – 99 % estenosis

Qx debe ser realizada con complicaciones menores al 6%.

Qx ideal 2 semanas después del evento

Qx hombres con estenosis de 50 – 69% con síntomas hemisféricos recientes (clase III nivel C) y en centros con complicaciones menores del 3%.

PREVENCION SECUNDARIA

CIRUGIA Y ANGIOPLASTIA

Qx no recomendada con estenosis menor

del 50%.

Angioplatia y/o Stent solo se recomienda

en casos especiales: Contraindicación Qx,

re - estenosis o estenosis por

radiación.(evidencia clase IV).

ASA + Clopidogrel antes y hasta 1 mes

después del stent (clase IV).

REHABILITACION

FISICA Y DE LENGUAJE

MUCHAS GRACIAS