dr. roberto delgado r2mi. programa historia epidemiologÍa factores de riesgo cuadro clinico...

Cáncer de páncreas

Dr. Roberto delgado R2MI

PROGRAMAHISTORIAEPIDEMIOLOGÍAFACTORES DE RIESGOCUADRO CLINICODIAGNOSTICOCLASIFICACION TNM FACTORES PRONÓSTICOSSCREENINGSEGUIMIENTO

PANCREAS

GRIEGO “PANKREAS” “ PAN DULCE ” “TODO CARNE”

Patología Estructural y Funcional . Robins. 7ma ed. Skandalakis' Surgical Anatomy  Cap. 21. Páncreas

Rufus de Ephesus

HISTORIA

Herofilo de Calcedonia (334-280 a.c) lo describió por primera vez.

Galeno describió la irrigación y drenaje venoso

Wirsung describió su conducto principal en 1642

Graaf descubrió su secreción en 1664

Vater describe a mayor detalle la papila duodenal, descrito inicialmente por Bidloo.

Langerhans en 1869 describe la estructura de la glandula ( islotes ).

Whipple en 1935 describe su técnica para reseccion cáncer pancreático a nivel de la cabeza.

Sleissenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th edSkandalakis' Surgical Anatomy  Cap. 21. Pancreas 

Allen O. Whipple

En 1935 describió 3 casos de resecciòn de tumores de cabeza de páncreas

Popularizo la técnica de resecciòn de Tumores en cabeza de páncreas en 2 etapas

Importancia Vitamina K

Pancreatic Cáncer, M.D. Anderson Solid Tumor Oncology Series, 2002.

EPIDEMIOLOGÍA

Es la 4ª causa de muerte en EUA

Hay 40,000 nuevos casos de cáncer pancreático cada año en EU y 170,000 casos a nivel mundial

2da causa de muerte a nivel mundial de neoplasia gastrointestinales después del ca. colo-rectal.

Annals of Oncology 18 : vii1–vii10, 2007

Gastroenterol Clin N Am 36 (2007) 831–849

EPIDEMIOLOGIA

CA Cáncer J Clin. 2008; 58: 71-96

La incidencia del cáncer pancreático incrementa después de los 50 años, y tiene un pico entre la 7ª-8ª década de la vida.

Menos del 20% de los pacientes se presentan con tumores locales potencialmente curables.

La sobrevida global a 5 años entre los pacientes con cáncer pancreático es <5%.

EPIDEMIOLOGIA

15 % candidatos a cirugía 3 % Tx Qx curación

Pancreatic Cancer. Manuel Hidalgo MD. N Engl J Med. 2010;362:1605-17.

EPIDEMIOLOGIA

Jpn J Clin Oncol 2004;34(5)238–244

Gastroenterol Clin N Am 36 (2007) 831–849

Relación Hombres-Mujeres 1.5-1.

Mas frecuente en países desarrollados.

Afroamericanos tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer pancreático y por lo tanto exhiben altas tasas de mortalidad.

422 casos, 184 Masc. ( 43 %) 238 Femenino ( 57 % )

FACTORES DE RIESGO

DE VITA, HELLMAN AND ROSENBERG'S. CANCER. PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY. 8TH. LIPPINCOT WILLIAMS & WILKINS.

Jpn J Clin Oncol 2004;34(5)238–244

Br Med J 1994;309:901–11.

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

Jpn J Clin Oncol 2004;34(5)238–244

Br Med J 1994;309:901–11.

Sx hereditarios relac. cáncer pancreático

Sx Peutz-Jegher * ( RR 57-100)

Melanoma Multiple familiar RR 22

Pancreatitis hereditaria

Ca colorectal Herd. No asoc., polipos

Ca mama/ovario Poliposos adenomatosa

fam. Ataxia telangiectsia Sx Lifraumeni

Cancer Res 2004;64(7):2634-8. Dis Mon oct 2004 50:545-55Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 405–415

Alto riesgo Bajo Riesgo

Componentes funcionales Páncreas

Células acinaresCélulas ductales

Páncreas endocrino Células endocrinas ( Islotes )

96% masa pancreática

Páncreas Exòcrino

Patología Estructural y Funcional . Robins. 7ma ed. Mc Graw Hill

Lesiones precursorasNeoplasia mucinosa papilar intraductal

( IPMNs)

Neoplasia mucinosa quìstica

Neoplasia pancreática intraepitelial ( PanNI)

Gastroenterology Clin Of N Am. 26 2007. 831-849

62 años85% sintomático (dolor 50%)Sincrónico con ca invasor en

48%60-80% cabezaConducto principal dilatadoPredomina en hombres

NEOPLASIA PAPILAR-MUCINOSA INTRADUCTAL

Ann Surg 2004;239:400-08

Gastroenterology Clin Of N Am. 26 2007. 831-849

NEOPLASIA PAPILAR-MUCINOSA INTRADUCTAL

DIFUSO DUCTAL HIPERSECRETOR DIFUSO

PAPILAR FOCAL HIPERSECRETOR FOCAL

Ann Surg 2004;239:400-08

Neoplasia Mucinosa quìstica

Mas frec. En mujeresRelación 20 : 1Cuerpo y cola del páncreas40 años ( 15-95 años)Dolor abdominalSensación de plenitud1/3 relacionan adenocarcinomaNo tiene comunicación con el conducto principal.

Gastroenterol Clin Of N Am 2007

Lesiones precursoras

Neoplasia papilar intraductal (PanNI:

- Grado 1a Atipia leve (plano)

- Grado 1b Atipia leve (papilar)

- Grado 2 Atipia moderada

- Grado 3 atipia severo

Gastroenterology Clin Of N Am. 26 2007. 831-849

Lesión Pancreática intraepitelial

DE VITA, HELLMAN AND ROSENBERG'S. CANCER. PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY. 8TH. LIPPINCOT WILLIAMS & WILKINS.

Secuencia PanNI-Carcinoma Invasor

Distribución de las PanNI es paralela a la del carcinoma inv.

PanNI se encuentran en el parénquima adyacentes a los carcinomas inv.

Las alteraciones genéticas en las PaiNI son similares e las descritas en Ca. Invasor

Células del PaNI muestran un marcado acortamiento de telomeros.

Devita, Principles and Practice Onc. 7th Ed

Alteraciones Moleculares en cáncer de páncreas

Genes supresores Oncogenes

P 53P16P 21p27

K -RasSMAD/DPC4CICLIN D-1

FACTORES DE CRECIMIENTO

TGF BEGF FGFVEGFP D-FG

MATRIZ EXTRACELULAR E INTERACCION ESTROMA

MetaloproteinasasuPACatepsinasHeparanasasLamininasintegrinas

Eur. J Of Cáncer 41, 2005 2213-2236

Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 405–415

Neoplasias Pancreáticas

Diferenciación Exocrina

Diferenciación Endocrina

Sólidas

Quisticas

Páncreas 2007, 35: 120-129

CLASIFICACION DE LA OMS

I. Benignos Cistadenoma Seroso Cistadenoma Mucinoso Adenoma Mucinoso papilar

Intraductal

II Limitrofes ( Potencial Maligno Incierto)

Tumor Quisticomucinoso con displasia mod.

Tumor Pseudopapilar solido Tumor Mucinoso Papilar

Intraductal limitrofe

III Malignos Adenocarcinoma Ductal

Adenoc. Ductal Clasico Carcinoma Mucinoso no quistico

Carcinoma De cel. Anillo sello Carcinoma Adenoescamoso Carcinoma Indiferenciado Carcinoma Mixto ( Ductal-endocrino)CarcinoCelulas Gigantes de tipo Ostoeclastico

Cistadenocarcinoma seroso Cistadenocarcinoma Mucinoso Carcinoma Mucinoso Papilar

Intraductal Carcinoma de Células Acinares PancreatoblastomaTumors of the digestive Sistem OMS 2000

Neoplasias Exocrinas

Sólidas 95 % Quísticas 5 %

Adeno Carcinoma ductal 90 %.60-70 añosAltamente letal

Páncreas 2007, 35: 120-129

Adenoc. Ductlal clasico Carcinoma Mucinoso no quistico Carcinoma De cel. Anillo de sello Carcinoma Adenoescamoso Carcinoma Indiferenciado Carcinoma Mixto ( Ductal-endocrino)

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS

• Congénitas.• Retención.• Pseudoquistes 75%

• Malignidad 5-15%

Tumours of the Páncreas AFIP, 1997

Sem Diag Pathol 2000;17(1):1-6

Neoplasias Endocrinas

InsulinomaGastrinomaGlucagonomaSomatostanimaVIPoma

Endocrine related cancer, 2008,15: 409-427

Localización

60-70 % cabeza20 % cuerpo y cola10 % Indeterminado

Cabeza 15-20 resecabilidadCuerpo y cola 5 % Resecabilidad

Manual de Oncologia Proc. Medico-Quir. 3ra Ed.

Top Magn Reson Imaging & Volume 18, Number 6, December 2007

CUADRO CLINICO

Perdida de peso 90 %Ictericia 85 %Dolor 70 %Hepatomegalia 60 %Courvoisier 10-25 % Diabetes 10 %Pancreatitis

.DE VITA, HELLMAN AND ROSENBERG'S. CANCER. PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY. 8TH. LIPPINCOT WILLIAMS & WILKINS.

Jpn J Clin Oncol 2004;34(5)238–244

SIGNOS Y SÍNTOMAS EN CANCER LOCALIZADO EN CUERPO Y COLA DE PANCREAS

Hígado palpable 33 %

Dolor 27 %

Masa abdominal 23 %

Ascitis 20 %

Ictericia 13 %

Devita, Principles and Practice Onc. 7th Ed

Patrón de Diseminación

Extensión Directa ( 60-70 %)Vía LinfáticaVía HematógenaTranscelomica ( 2do sitio extranodal)

Manual de Oncologia Proc. Medico-Quir. 3ra Ed. McGraw Hill

Metastasis Hígado 65 %

Cavidad peritoneal 22 %

Pulmón 30 %

Manual de Oncologia Proc. Medico-Quir. 3ra Ed.

DIAGNOSTICO

US TRANSABDOMINALUS ENDOSCOPICOTAC HELICOIDALCPRERMNBIOPSIA POR EUSPET-CTLAPAROSCOPIAMARCADORES TUM.

Am J of Surg 194 2007 S87–S90

Manual de Oncologia Proc. Medico-Quir. .

Jpn J Clin Oncol 2004;34(5)238–244

US transabdominal

Gran disponibilidadBajo costoNo invasivo.No radiaciónOperador dependienteDifícil observar el páncreas

en su totalidadNo es útil en la

estadificaciónSensibilidad 44-80 Espec.

90 %

Am J of Surg 194 2007 S87–S90

TAC HELICOIDAL Piedra angular en la

evaluación del tamaño y Extensión del tumor

Infiltración vascular

Dx Sensibilidad 85-90 % Especificidad 90-95 % Precisión Dx 85-95 %

N: Sesn 55 % M. Sens. 71-75 %

Am J of Surg 194 2007 S87–S90

US endoscópico

Detección de lesiones tempranas 2-3 mm

Mejor método tamaño tumor y extensión linfática

Posible tomar biopsiaSens: 93 % Esp: 99 %

Am J of Surg 194 2007 S87–S90

Pancreatic Cáncer, M.D. Anserson Solid Tumor Oncology Series, 2002.

US ENDOSCOPICO

Operador dependienteDifícil difer.

Pancreatitis cronica focal y ca pancreas

Poco útil en evaluar invasión vascular

Sens. 50 &Esp. 58 %

Ann Oncol 18: vii1–vii10, 2007

Gastrointest Endosc 2008;67:861-7

RMN Pocas ventajas sobre la TAC

Utilidad en diagnostico dif. Lesiones quisticas

Pancreatitis focal Vs cáncer de páncreas

CPRM permite evaluar árbol biliar y conducto pancreático de manera no invasiva.

Sensibilidad 85 %

Especificidad 97 %

Clinic Quiur N Am,81:2,2001

Ann Oncol 18: vii1–vii10, 2007

C P R E

No es un método Dx usado rutinariamente.

Cuando son inconclusos los hallazgos por TAC o US

Mayor utilidad en tumores cabeza

Método invasivoComplicaciones 5-10 %Sensibilidad 90 % Especificidad 95 %Tx paliativo.

Clinic Quiur N Am,81:2,2001

Ann Oncol 18: vii1–vii10, 2007

Ses. 50-60 %Esp. 70 %Prec. Dx 60-70 %

P E T / PET-CT Utilidad en enfermedad de

pequeño volumen( < 2 cms) y enf. Metastasica.

Evaluacion de enf. Ganglionar

Dx: Sens:91 Espec. 69 VPP 86 VPN 64 % N: Sens: 40 71 %

Enf. Metastasica: Sens: 61 Esp: 100 % VPP: 100 % VPN 91 Valorar Recidiva.

Pancreatic Cáncer, M.D. Anderson Solid Tumor Oncology Series, 2002

Laparoscopia

Mets hepáticas ocultas por TAC es de 5-40 %.

Cambio plan terapéutico 25 % de los pacientes.

Disminuye el numero de LAPEs innecesarias.

VPP 100 % VPN 91 % Prec: 94 %

US laparoscópico. VPP 100 % VPN 98 % Prec 98

%

Mayor utilidad en lesiones cuerpo y cola de Mas de 4 cms.

J pancreas 2005 ;6:552-561 Ann Oncol 18: vii1–vii10, 2007

Confirmación histológica, cuando es necesaria?

Preoperatoria ?? Antes de iniciar terapia

neoadyuvante Enfermedad irresecable

candidatos a QT/RT paliativa Sospecha Clínica y por imagen

de lesiones pancreáticas neoplásicas poco comunes ( linfoma, TNE, )

Devita, Principles and Practice Onc. 7th Ed

Métodos

Percutanea ( TAC )

Devita, Principles and Practice Onc. 7th Ed

Guiada US

Biopsia EUS

Sensibilidad ……..84-95 %Especificidad ….…97 %Certeza dx. ……….84 %VPP …………………99 %VPN …………………. 64 %

Ann Oncol 18: vii1–vii10, 2007 Am J of Surg 194 2007 S87–S90

Marcadores Tumorales en Ca páncreas

Cualquier substancia

bioquímica producida por células tumorales y cuya presencia o concentración anormal puede dar a conocer una neoplasia o su

origen.

Marcadores sanguineos

Marcadores DNA y RNA

Marcadores en jugo pancreatico

Marcadores tisularesOncogenes y Genes

sup.Curr Opin Gastroenterol 2007 23:508-514

Eur J Cancer 2005 ;41: 2213-2236

Eur. J Of Cáncer 41, 2005 2213-2236

Ca 19-9

Expresado en neoplasias pancreáticas, vías biliares, gástricas y colonicas.

Pancreatitis, colestasis, cirrosis hepática, colangitis aguda. nefropatías

Valor normal 30-40 U/L

Vida Media

Curr Opin Gastroenterol 2007 23:508-514

Eur J Cancer 2005 ;41: 2213-2236

CA 19-9

No se utiliza como detección o tamizaje

S 70-90 % E 68-91% VPP 72 % VPN 65-98 %

Valores > 1000 U/ml se trata de enfermedad irresecable VPP 97%

Utilidad en el seguimiento, valorara respuesta a QT, recaídas

Dism. 20 % en 8 semanas pos QT predice buena respuesta

Clinical oncology 3rd. Ed. 2004

Pancreas. Campuzano-Herrera. Ed McGraw-Hill. 1ra ed.

Eur. J Of Cáncer 41, 2005 2213-2236

ACE CA 242

Sens . 54 %40-92 Esp. 79 % ( 50-

90 )VVP 65 %VPN 72 %

Sens 75 % ( 65-82 )Esp. 90 % ( 65-95 )VPP 83 %VPN 74 %

EJSO 2077;33:266-270

Nuevos marcadores

marcador Metodo sensibilidad Especificidad

MUC1 Elisa 71 % 96 %

CEACAM Elisa 85 % 98 %

MIC 1 Elisa 90 % 40-90 %

K-Ras RFLP

Telomerasa Jugo P. 90 100 %

Pancreas 2008;36:236-240

Curr Opin Gastroenterol 2007 23:508-514

Eur J Cancer 2005 ;41: 2213-2236

http://www.pharmastrategyblog.com/2010/01/asco-early-detection-of-pancreatic-cancer-using-pam4-as-a-biomarker.html

Predictores de malignidad en pacientes sin Dx Histopatológico

Perdida de peso > 20 libras

Ca 19-9 > 37Bilirrubina > 3 mgsMasa en TAC O EUS

Sens. 86 %Espec. 100 %VPP 100 %VPN 66 %

Am J of Surg 191 2006 191-197

TNM

TTx No valorable

T 0 Sin evidencia de tumor primario

T is Carcinoma In Situ

T 1 Tumor limitado al páncreas menor 2 cms.

T 2 Tumor Limitado al páncreas, mayor de 2 cms.

T 3 Tumor con extensión extrapancreática sin afectar AMS ni Tronco celiaco

T 4 invasión extrapancreatica con afeccion de la AMS o tronco celiaco

TNM

N N XNO PUEDEN SER EVALUADOS

N 0

SIN METASTASIS A GANGLIOS LINF. REGIONALES

N 1 CON METASTASIS A GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES

T N M

M

M X

NO PUEDEN SER EVALUADAS

M 0 SIN METASTASIS A DISTANCIA

M 1 CON METASTTASIS A DISTANCIA

TNM

AJCC 2006

TNM

AJCC 2006

TNM

AJCC 2006

TNM

AJCC 2006

Etapas clínicasEtapa clínica

T N M

0 Tis 0 0

I A T1 0 0

I B T2 0 0

II A T3 0 0

II B T-1 a T3 N1 0

III T4 cualquier N 0

IV Cualquier T Cualquier N M1

AJCC 2006

ENFERMEDAD LOCAL

Localmente avanzada

Enf. metastásica

CLASIFICACION CARACTERISTICAS T N M

Potencialmente resecable

Sin afeccion extrapanc.

I y II

Resecable Border Line

Segmento corto de VMS, A. Hepatica o

GD, o afecc. < 180 gr. AMS o TC

Localmente avanzadaAfecc. > 180 gr AMS

o TC o segmento largo de VMS o Porta

III

MetastasicaEnfermedad

extrapancreaticaIV

Annals of Oncology 18 2007

FACTORES PRONÓSTICOS Sometidos a Pancreatoduodenectomia

Enfermedad Metastásica en ganglios regionales

Ganglios - SV a 36 meses es 25- 30 %, ganglios + SV 6-8 meses

Histología Pobremente diferenciadosTamaño del Tumor ( - 3 cms SV 28 %, mas 3 cms 15 %)

Margen positivo ( resecc. Incompleta)AJCC 2006

J Clin Gastroenterol 2008;42:86–91

FACTORES PRONÓSTICOS

No sometidos a cirugía

TNMModalidad de tratamientoCa 19-9 Inicial

J Clin Gastroenterol Volume 42, Number 1, Jan 2008

TNM SOBREVIDA POR

EC

I - 5-35 %II - 2-15 %III - 2-15 %IV - 1-5 %

Annals of Oncology 18 2007

J Clin Gastroenterol 2008;42:86–91

Sobrevida Global a 5 años5 %

SOBREVIDA

Cirugía por enf. local 5-25 % a 5 años promedio 11-20 meses ( < 2 cms y N0)

Enf. Localmente avanzada no metastasica 6-11 meses

Enf. Metastásica 2- 6 meses

Eur Radiol (2007) 17: 638–649

RecurrenciaLocorregional

HígadoCavidad peritonealLecho pancreático

Pulmonar y a distancia 10 %

90 %

Am J of Surg 194 2007 S87–S90

No llevados a R 0

Recidiva 70 -80 % 2 años ( 9-11meses)

J Clin Gastroenterol 2008;42:86–91

Tumores MetastáticosPacientes con linfoma….……......25%.Cáncer de Mama…………………20%.Cáncer de Pulmón……………….19%.Cáncer colorectal…………………10%.Melanoma………………………......9%.Cáncer de estómago………….......7%.

De Vitta, 7th Ed, 2005Clinic Quiur N Am,81:2,2001

TRATAMIENTO

Jame Abraham, MD. Bethesda Handbook of clinical Oncology. Second Edition. Lippincott Williams & Wilkins

ENFERMEDAD LOCALIZADAMENOS DEL 10 % DE LOS PACIENTES TIENEN

ENFERMEDAD RESECABLE AL MOMENTO DEL DX

WHIPPLE O PROCEDIMIENTO MODIFICADO QUE PRESERVE EL PILORO ES EL PROC QX DE ELECCION.

AUN DESPUES DE LA COMPLETA RESECCION, EL RIESGO DE RECURENCIA LOCOREGIONAL ES >70%.

El tratamiento estándar es la resección pancreática radical.

Una pancreatoduodenectomia con preservación del piloro es el procedimiento de elección para los pacientes con tumores de la cabeza de l páncreas.

La cirugía mas común para los tumores del cuerpo y cola es una pancreatectomia distal, que incluye esplenectomía.

ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA

QUIMIO/RADIOTERA

PIA

QUIMIOTERAPIA

(GEMCITABINA)

ANTE POBRE ESTADO FUNCIONAL: PALIATIVOS

Jame Abraham, MD. Bethesda Handbook of clinical Oncology. Second Edition. Lippincott Williams & Wilkins

ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA

25% TIENEN INVOLUCRO REGIONAL AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO.

EL TX CON QT/RT HA MOSTRADO MEJORIA EN LA SOBREVIDA QUE CON EL TRATAMIENTO DE MONOTERAPIA.

LOS PACIENTES CON TUMOR NO RESECABLE, CON BUEN ESTADO FUNCIONAL, SE TX CON 45-54Gy radiación con 5 FU a dosis de 500mg/m/dia en el día 1 y 3 de RT.

Jame Abraham, MD. Bethesda Handbook of clinical Oncology. Second Edition. Lippincott Williams & Wilkins

ENFERMEDAD METASTASICA50% DE LOS PACIENTES DX DE CA PANCREAS

TIENEN METASTASIS.

EL TRATAMIENTO PALIATIVO CON QT SISTEMICA DEBE SER OFRECIDO A PATICIES CON BUEN ESTADO FUNCIONAL(KARNOSFKY 80-90, ECOG 0-2)

GEMCITABINA ES EL TRATAMIENTO ESTÁNDAR DE PRIMERA LÍNEA EN PACIENTES CON CÁNCER PANCREÁTICO METASTASICOJame Abraham, MD. Bethesda Handbook of

clinical Oncology. Second Edition. Lippincott Williams & Wilkins

Screening ???

Japon. Ca 19-9 o US10162 pac. . > 40 años Asintomat.4 casos cancer Panc.

Korea ca 19-9 o US70 940 pac. Asint. 4 casos de cancer.

Cancer 1993:72:381-8

ScreeningNo existe screening aplicable a toda la población.10 años antes a la edad de presentación en

cáncer pancreático familiarDespués de los 35 años en pancreatitis

hereditariaTAC helicoidalUltrasonido endoscópico.

AGA GUIDELINE. Gastroenterology 1999;

QUIMIOPREVENCIÓN, ES POSIBLE ?????

EstatinasCox 2Aspirina

Cancer 2001;91:333–8.

J Natl Cáncer Inst 2002;94:1168–71.

Páncreas 2007;34:260

Seguimiento y vigilanciaExamen fisico 3-6 meses 2 años

Después anualmente

Ca 19-9 y TAC