Dr. Braulio Solano Estrada R2MI

Profesor Titular:Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber

PATOLOGÍA HIPOFISIARIA

Primera parte

Caso viñeta

Caso viñeta

Paciente masculino de 57 años de edad con antecedente de DM2 e HAS de 7 años de evolución en tratamiento con Metformina e insulina NPH y candesartan/Hct respectivamente. Acude por presentar cefalea bifrontal opresiva 10/10 asociada a náuseas y vómito de contenido gastroalimentario después de consumir una copa de vino tinto.

Peng, Chen Case Report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4

A la exploración física: TA 150/90 mmHg FC 75 lpm FR 24 rpm T 38.3ºC Presenta ptosis palpebral izquierda, parálisis del

troclear y el oculomotor ipsilateral, estado confusional, aunque persiste reactivo y consciente, rigidez de nuca, pupila izquierda dilatada e hiporreactiva a la luz, pérdida completa del campo visual en ojo izquierdo y hemianopsia temporal derecha. Resto de la exploración normal

Caso viñetaPeng, Chen Case Report American Journal of Emergency Medicine

(2009) 27, 517.e1–517.e4

Caso viñetaPeng, Chen Case Report American Journal of Emergency Medicine

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Caso viñetaPeng, Chen Case Report American Journal of Emergency Medicine

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Impresiones

diagnósticas…

Revisión bibliográfica

Síndromes de hipofunción

Síndromes de hiperfunción

Hipófisis anterior Produce 6 hormonas relevantes

Prolactina Hormona del crecimiento Hormona adrenocorticotropa Hormona luteinizante Hormona folículo-estimulante Hormona estimuladora de tiroides

Clínicamente hay síndromes de hipofunción e hiperfunción

Melmed et al Harrison’s online 17ª ed Chapter 333. Disorders of the Anterior Pituitary and Hypothalamus

Síndromes de hipofunción

Insuficiencia hipofisiaria Hipopituitarismo

Deficiencia de una o más hormonas producidas tanto por la hipófisis anterior como la posterior

Panhipopituitarismo, deficiencia de hormonas anteriores

Es una condición rara, no tenemos estimaciones precisas Incidencia de 4.2 casos por 100,000 habitantes Prevalencia de 45.5 casos por 100,000 habitantes

Datos de España

Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261

Cuadro clínico

Sintomatología inespecífica y de evolución incidiosa Malestar general Cansancio Letargo Sensación de frío Pérdida ponderal Hiporexia Dolor abdominal

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Hormona del crecimiento

Sintomatología dependiente de la edad de presentación En adultos

Cansancio, falta de energía Labilidad emocional Sueño de mala calidad

Trastornos del metabolismo Obesidad central Incremento de la grasa visceral Resistencia a la insulina Aumento de ApoB, ApoA sin modificaciones Disminución de la densidad ósea

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Gonadotropinas

Síntomas dependientes de edad y sexo Hombres

Testículos blandos, reducidos en tamaño Menos necesidad de rasurarse Pérdida del vello corporal Piel delgada, estrías Disminución de la masa muscular Libido reducida, dificultad de lograr erección Azoospermia, infertilidad

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Gonadotropinas

Mujeres Oligo o amenorrea Sequedad vaginal Dispareunia Bochornos Atrofia mamaria

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ACTH

Es el déficit más severo Letargo, fatiga Pérdida ponderal Dolor abdominal inespecífico Hipoglicemia Diaforesis Hipotensión postural

Crisis adrenales Ocurren en periodos de estrés físico

Hiponatremia severa Choque hipovolémico

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TSH

Síndrome parecido al hipotiroidismo primario Síntomas de menor intensidad

Cansancio Intolerancia al frío Aumento ponderal Constipación Piel seca

A menudo se asocia a otros déficits

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Prolactina

No se ha identificado manifestación alguna en hombres Mujeres

Ausencia de lactación en el postparto Funciones

Crecimiento Homeostasis del agua Reproducción Conducta Modulación de la respuesta inmune

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Primaria

Síndrome de Kallman Deficiencia de GnRH Anosmia/hiposmia, ceguera a color, atrofia óptica, paladar hendido,

trastornos renales, criptorquidia, trastornos neurológicos Síndrome de Bardet-Beit

Retraso mental, trastornos renales, obesidad, hexadactilia, sindactilia, diabetes insípida central, ceguera

Mutaciones de la leptina y su receptor Hiperfagia, obesidad, hipogonadismo central

Síndrome de Prader Willi Hipogonadismo, hiperfagia, hipotonía muscular, retraso mental, DM

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Anterior Pituitary and Hypothalamus

Secundaria

Trauma: accidental o quirúrgico Eventos vasculares Neoplasias

Adenomas Craniofaringiomas Linfomas Tumores metastásicos

Enfermedades inflamatorias Hipofisitis linfocítica

Trastornos infiltrativos Sarcoidosis, hemocromatosis

Tuberculosis Radiación

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Trauma

Incidencia de 185-250 x 100,000 habitantes

Se cree que la causa es infarto (26-86% de las necropsias)

Mecanismos Compresión Edema cerebral Hipoxia Daño directo

Relación directa con escala de Glasgow

Debe hacerse seguimiento a 6 meses

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Eventos vasculares

Hemorragia Adenomas Postparto DM HAS Anemia drepanocítica Estado de choque

Hipoglicemia, hipotensión, hemorragia de SNC, muerte Signos de irritación meningea, cefalea, alteraciones

visuales, oftalmoplegia Tratamiento urgente con dosis altas de corticosteroides

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Neoplasias – Adenomas

10.7% de los tumores intracraneales Microadenomas <10 mm Macroadenomas >10 mm

Funcionales y no funcionales

Hallazgo incidental en el 1 a 35% de las autopsias y 1 a 40% de las IRM

La mayor parte son microadenomas no funcionales Hasta 25% son prolactinomas

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Otras neoplasias

Craniofaringiomas Quistes de Rathke Quistes dermoides, epidermoides, aracnoideos Germinomas Hamartomas Meningiomas Astrocitomas Gliomas del nervio óptico Enfermedad metastásica

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Radiación

La hormona del crecimiento es la más vulnerable Seguida de las gonadotropinas

Debe esperarse disfunción con una dosis media de 5000 rad

Puede presentarse entre 5 y 15 años posterior al tratamiento

Debe instaurarse terapia de reemplazo de ser necesario

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Infiltración

Sarcoidosis Tuberculosis Sífils Histiocitosis de Langerhans Granulomatosis de Wegener Hipofisitis linfocítica

Más común en mujeres que en hombres Clásicamente se presenta en el embarazo Trastornos visuales + cefalea Incidencia de 1 en 9 millones

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Laboratorio Demostración de niveles bajos de las

hormonas Pruebas de “provocación”

Hipoglicemia – Hormona del crecimiento ACTH sintética para producción de cortisol Hipoglicemia inducida por insulina para ACTH

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Tratamiento

Terapia de reemplazo hormonal Usualmente es segura y sin complicaciones Mediante ella se logra una homeostasis inmediata Existen regimenes establecidos

ACTH TSH Gonadotropinas Hormona del crecimiento Vasopresina

Insuficiencia hipofisiariaMelmed et al Harrison’s online 17ª ed Chapter 333. Disorders of the

Anterior Pituitary and Hypothalamus

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Anterior Pituitary and Hypothalamus

Síndromes de hiperfunción

Hiperprolactinemia Etiología

Fisiológica Hipotiroidismo, IRC, cirrosis, insuficiencia suprarrenal

Farmacológica Neurolépticos, antidepresivos (fenotiazinas, antipsicóticos atípicos) Antihipertensivos, antiarrítmicos (verapamilo, AMD) GI (metoclopramida, domperidona, bloqueadores H2) Opiaceos, cocaína, estrógenos

Patológica Tumores Anomalías vasculares Pseudotumor cerebral Enfermedades infiltrativas

Mancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99

Prolactinomas

40% de los adenomas hipofisiarios Prevalencia de 100 en 1 millón de personas Población más relacionada: Mujeres entre 20 y

50 años El síndrome más frecuente es hipogonadismo en

ambos sexos Trastornos menstruales en mujeres, infertilidad Galactorrea, osteopenia

HiperprolactinemiaMancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol

Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99

HiperprolactinemiaMancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol

Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99

Tratamiento

Metas del tratamiento Reducción del tamaño del adenoma Normalización de los niveles de prolactina

Indicación de tratamiento en macroadenomas En microadenomas

Infertilidad Galactorrea Hipogonadismo Alteración del desarrollo puberal Prevención de pérdida de masa ósea

HiperprolactinemiaMancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol

Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99

Tratamiento médico, agonistas dopaminérgicos

Bromocriptina Tomas 2 a 3 veces por día Dosis de 2.5 a 15 mg al día Exitosa en 80 a 90% de los casos Efectos secundarios CV, neurológicos y GI

Hipotensión postural (25%), síncope

Cabergolina Vida media más larga, dosis una o dos por semana Dosis inicial de 0.25 mg Reportada como más efectiva que la bromocriptina Efectos secundarios similares, menos frecuentes, menos severos

HiperprolactinemiaMancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol

Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones 10% de los pacientes no responden a los fármacos Apoplejía hipofisiaria con signos neurológicos Macroprolactinomas quísticos Intolerancia a los agonistas dopaminérgicos

Cirugía transesfenoidal de elección

Radioterapia Última línea de tratamiento El gamma knife es de elección

HiperprolactinemiaMancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol

Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99

Generalidades Síndrome ocasionado por un aumento en GH o en

IGF1 Incidencia de 1-4 casos por millón por año Sin preferencia de sexo

Edad media en hombres 40 años, 45 en mujeres Incremento en el riesgo cardiovascular y de

padecer cáncer de diversos tipos Su etiología principal es un adenoma hipofisiario

productor de GH

AcromegaliaGiustina Acromegaly consenssus: The next steps J Clin Endocrinol

Metab - April 2003; 88(4); 1913-1914

Cuadro clínico

Manos y pies grandes, húmedas Prognatismo Síndrome de tunel del carpo Artralgias/Osteoartritis Hipertensión Estrías Debilidad muscular Trastornos del campo visual

AcromegaliaGiustina Acromegaly consenssus: The next steps J Clin Endocrinol

Metab - April 2003; 88(4); 1913-1914

Diagnóstico y tratamiento

Prueba de supresión de GH con glucosa Si no se alcanzan niveles <2 ng posterior a 100 mg de

glucosa, la prueba es concluyente Debe realizarse IRM de hipófisis El tratamiento de elección es quirúrgico Tratamiento médico

Ligandos de los receptores de somatostatina Octróctide, lanreotide Reducción preoperatoria del tumor De limitada utilidad para Tx definitivo

AcromegaliaGiustina Acromegaly consenssus: The next steps J Clin Endocrinol

Metab - April 2003; 88(4); 1913-1914

Segunda parte

Caso viñeta

Caso viñeta

Laboratorios

Leucocitosis 16,000 (69% de neutrófilos) Proteína C reactiva elevada Creatinina 2.15 mg/dL Glucosa 498

Cetonas normales, osmolaridad sérica normal

Peng, Chen Case Report Pituitary adenoma apoplexy with initial presentation mimicking bacterial meningoencephalitis: a case

report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4

Caso viñeta

Líquido cefalorraquideo

Presión de apertura 175 mmH2O Luecocitos 580/µL, 84% de neutrófilos Proteínas totales 153.4 mg/dL Lactato 37.8 mg/dL Glucosa 136 mg/dL

Peng, Chen Case Report Pituitary adenoma apoplexy with initial presentation mimicking bacterial meningoencephalitis: a case

report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4

Caso viñeta

Evolución (primeros 5 días)

Se inicia vancomicina, ceftriaxona y metronidazol Presenta deterioro del estado de alerta Fiebre de hasta 39.9ºC

Se toman niveles séricos de cortisol, disminuidos (día 5) Se inicia terapia sustitutiva

Metilprednisolona 40 mg IV c/12 hrs Mejoría sustancial del estado de alerta y normalización de

la temperatura Persiste ptosis palpebral y oftalmoplegia

Peng, Chen Case Report Pituitary adenoma apoplexy with initial presentation mimicking bacterial meningoencephalitis: a case

report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4

Caso viñetaPeng, Chen Case Report Pituitary adenoma apoplexy with initial presentation mimicking bacterial meningoencephalitis: a case

report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4

Caso viñeta

Evolución, día 7

Resección quirúrgica del adenoma hipofisiario Remoción completa Patología: Adenoma hipofisiario con apoplejía

Retiro de antibióticos el día 10 Remisión de la fiebre

Dos semanas después del procedimiento el paciente presenta recuperación de la oftalmoplegia pero persiste con ptosis palpebral

Peng, Chen Case Report Pituitary adenoma apoplexy with initial presentation mimicking bacterial meningoencephalitis: a case

report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4

Gracias por su atención

Dr. Braulio Solano Estrada R2MI

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