insuficiencia renal aguda presenta: mip eduardo ayala supervisa: dra. lizett carrillo r2mi coordina:...

INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL AGUDAAGUDA

Presenta: MIP Eduardo AyalaPresenta: MIP Eduardo AyalaSupervisa: Dra. Lizett Carrillo R2MISupervisa: Dra. Lizett Carrillo R2MICoordina: Dr. Francisco RodríguezCoordina: Dr. Francisco Rodríguez

Dr. Eduardo BonninDr. Eduardo Bonnin

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal aguda

DEFINICIÓN:DEFINICIÓN:

Es la disminución rápida del filtrado glomerular (horas o Es la disminución rápida del filtrado glomerular (horas o días), retención de desechos nitrogenados y alteración días), retención de desechos nitrogenados y alteración del equilibrio hidroelectrolítico y acidobase.del equilibrio hidroelectrolítico y acidobase.

Kasper et al. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-182416 edición, México, 2005, pp 1814-1824



Descenso súbito de la función renal que produce una Descenso súbito de la función renal que produce una incapacidad para mantener el equilibrio de agua y electrolitos incapacidad para mantener el equilibrio de agua y electrolitos y excretar los residuos nitrogenados.y excretar los residuos nitrogenados.

Tierney et al. ney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-79347 edición, México, 2008, pp 788-793



Descenso de la tasa de filtrado glomerular, la cual ocurre en un Descenso de la tasa de filtrado glomerular, la cual ocurre en un periodo de minutos o díasperiodo de minutos o días

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805



Es la caída brusca de la capacidad del riñón para Es la caída brusca de la capacidad del riñón para mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos

Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268


Nueva definición:Nueva definición:

Anormalidad renal estructural o funcional, que se Anormalidad renal estructural o funcional, que se manifiesta en las últimas 48 horas, y se determina por manifiesta en las últimas 48 horas, y se determina por estudios de laboratorio, gabinete y/o patología. estudios de laboratorio, gabinete y/o patología.

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int, Escala Rifle, fundamentos en su impacto, pronóstico, y manejo de la lesión renal aguda en pacientes críticos 2009;23(4):241-244

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN


Clasificación:Clasificación:

Prerrenal Prerrenal

Renal (intrínseca)Renal (intrínseca)

PosrrenalPosrrenal


FALLA RENAL AGUDA

PRERRENALES INTRINSECAS POSRRENALES

ENF. GLOMERULARES

GLOMERULONEFRITIS

TROMBOSIS

NTA NEFRITIS INTERTICIAL

ENF. VASCULARES

ISQUEMIA

TOXINAS

VASCULITIS

TROMBOSIS O EMBOLISMO


Según el volumen urinario:Según el volumen urinario:

No oligúrica: Más de 400 ml por día (más de 0.5 No oligúrica: Más de 400 ml por día (más de 0.5 ml/kg/hr)ml/kg/hr)

Oligúrica :100 a 400 ml por día (menos de 0.5 ml/kg/hr)Oligúrica :100 a 400 ml por día (menos de 0.5 ml/kg/hr)

Anúrica: menos de 100 ml por díaAnúrica: menos de 100 ml por día



Etiología (prerrenal):Etiología (prerrenal):1. Hipovolemia1. Hipovolemia– Hemorragias, quemaduras, deshidrataciónHemorragias, quemaduras, deshidratación

– Pérdida de líquidos por tubo digestivo (vómito, Pérdida de líquidos por tubo digestivo (vómito, drenaje quirúrgico, diarrea)drenaje quirúrgico, diarrea)

– Pérdida renal de líquidos (diuréticos, diuresis Pérdida renal de líquidos (diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal)osmótica, insuficiencia suprarrenal)

– Secuestro de líquidos en tercer espacioSecuestro de líquidos en tercer espacio



2. Bajo gasto cardiaco2. Bajo gasto cardiaco

– Enfermedades de miocardio, válvulas, pericardio, Enfermedades de miocardio, válvulas, pericardio, arritmias, taponamiento.arritmias, taponamiento.

– Hipertensión pulmonar, embolia pulmonar masiva, Hipertensión pulmonar, embolia pulmonar masiva, ventilación mecánica con presión positiva.ventilación mecánica con presión positiva.



3. Aumento de la proporción entre resistencia vascular 3. Aumento de la proporción entre resistencia vascular renal y sistémicarenal y sistémica

– Vasodilatación sistémicaVasodilatación sistémica

– Vasoconstricción renal (hipercalcemia, noradrenalina, Vasoconstricción renal (hipercalcemia, noradrenalina, adrenalina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B)adrenalina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B)

– Cirrosis con ascitis ( Sx hepatorrenal)Cirrosis con ascitis ( Sx hepatorrenal)



4. Hipoperfusión renal con trastorno de las respuestas 4. Hipoperfusión renal con trastorno de las respuestas autorreguladoras renalesautorreguladoras renales

– Inhibidores de la ciclooxigenasa, IECA´SInhibidores de la ciclooxigenasa, IECA´S

5. Sx de hiperviscosidad5. Sx de hiperviscosidad

– Mieloma múltiple, macroglobulinemia, policitemiaMieloma múltiple, macroglobulinemia, policitemia



Etiologia (intrínseca)Etiologia (intrínseca)1. Necrosis tubular aguda1. Necrosis tubular aguda

– IsquemiaIsquemia

– ToxinasToxinasExógenas (medio de contraste, ciclosporina, Exógenas (medio de contraste, ciclosporina, antibióticos, paracetamol)antibióticos, paracetamol)Endógenos (Rabdomiólisis, hemólisis, ácido úrico, Endógenos (Rabdomiólisis, hemólisis, ácido úrico, oxalato, discracia de células plasmáticas)oxalato, discracia de células plasmáticas)



2.Obstrucción vasculorrenal2.Obstrucción vasculorrenal

– Obstrucción de la arteria renalObstrucción de la arteria renal

– Obstrucción de la vena renalObstrucción de la vena renal

3. Enfermedades de los glomérulos o la 3. Enfermedades de los glomérulos o la microvasculatura renalmicrovasculatura renal

– Sx hemolítico-urémicoSx hemolítico-urémico



– Púrpura trobocitopénica trombóticaPúrpura trobocitopénica trombótica– CIDCID– EclampsiaEclampsia– HipertensiónHipertensión– Nefritis por radiaciónNefritis por radiación– LESLES– EsclerodermiaEsclerodermia



4. Nefritis intersticial4. Nefritis intersticial

– Alérgica: antibióticos (Alérgica: antibióticos (ββ-lactámicos, sulfas) AINE´S, -lactámicos, sulfas) AINE´S, diuréticos, captopril.diuréticos, captopril.

– InfecciosaInfecciosa

– Infiltrativa: linfoma, leucemia, sarcoidosisInfiltrativa: linfoma, leucemia, sarcoidosis

– IdiopáticaIdiopática



55. Depósito y obstrucción intratubular. Depósito y obstrucción intratubular

– Proteínas de mieloma, ácido úrico, oxalato, aciclovir, Proteínas de mieloma, ácido úrico, oxalato, aciclovir, metrotexato, sulfasmetrotexato, sulfas

6. Rechazo de trasplante renal6. Rechazo de trasplante renal

Otras (Hierbas)Otras (Hierbas)



Etilogía (posrrenal)Etilogía (posrrenal)1. Ureteral 1. Ureteral – Cálculos, coágulos, cáncer. Compresión externaCálculos, coágulos, cáncer. Compresión externa

2. Cuello de vejiga2. Cuello de vejiga– Vejiga neurógena, hiperplasia protática, cálculos, Vejiga neurógena, hiperplasia protática, cálculos,

cáncer, coáguloscáncer, coágulos

3. Uretra3. Uretra– Estenosis, válvula congénita, fimosisEstenosis, válvula congénita, fimosis


Clasificación “RIFLE”Clasificación “RIFLE”


Clasificación “AKIN”Clasificación “AKIN”


FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

IRA Prerrenal. PatogeniaIRA Prerrenal. Patogenia

1. Hipovolemia

Disminución TA

Disminución presión intraglomerular

Cese Filtración

2. Bajo GCFE del VI insuficiente (postcarga)Precarga disminuida

3. Vasodilatación

Fracaso renalN Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

IRA PrerrenalIRA Prerrenal

4. Vasoconstricción renal:Preferente arteriola aferente

Disminución flujo glomerular

Caída presión hidrostática

Cese Filtración

Fracaso Renal

5. Pérdida autorregulación

TA : PG apertura aferente. Inhibida por AINES+

AII cierre eferente. Inhibida IECA. ARA II


Ro

bb

is.

Pa

tolo

gía

bá

sica

, 7

ed

ició

n,

Mé

xico

, 2

00

5,

pp

56

4-5

66

Ro

bb

is.

Pa

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gía

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, 7

ed

ició

n,

Mé

xico

, 2

00

5,

pp

56

4-5

66

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS


MANIFESTACIONES CLÍNICAS:MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

NáuseasNáuseasVómitoVómitoMalestarMalestarAlteraciones del sensorioAlteraciones del sensorioAsterixisAsterixisConvulsionesConvulsiones

Hiperazoemia



Derrame pericárdicoDerrame pericárdicoFrote pericárdicoFrote pericárdicoTamponadeTamponadeEstertoresEstertores

Arritmias cardíacasArritmias cardíacasÍleoÍleo

Hipervolemia

Hiperkalemia



HemorragiasHemorragias Disfunción plaquetaria


ABORDAJE DIAGNÓSTICOABORDAJE DIAGNÓSTICO


ABORDAJE DIAGNÓSTICO:ABORDAJE DIAGNÓSTICO:

Historia clínicaHistoria clínicaExploración físicaExploración físicaValoración de azoadosValoración de azoadosVolúmenes urinariosVolúmenes urinariosExamen general de orinaExamen general de orinaÍndices urinariosÍndices urinarios– FENaFENa

Estudios complementarios de laboratorio y gabineteEstudios complementarios de laboratorio y gabinete



Valoración de azoados:Valoración de azoados:

Elevación de BUN y Creatinina ( Relación 20:1)Elevación de BUN y Creatinina ( Relación 20:1)

Azoemia prerrenal: Elevación de creatinina en relación Azoemia prerrenal: Elevación de creatinina en relación con la inestabilidad hemodinámicacon la inestabilidad hemodinámica



Azoemia renal secundaria a isquemia, Azoemia renal secundaria a isquemia, ateroembolización y medio de contraste: (Elevación de ateroembolización y medio de contraste: (Elevación de creatinina en 24 - 48 hrs.)creatinina en 24 - 48 hrs.)

Valores máximos por medio de contraste se alcanzan en Valores máximos por medio de contraste se alcanzan en 3 – 5 días3 – 5 días



En la isquemia y ateroembólos valores máximos se En la isquemia y ateroembólos valores máximos se alcanzan en 7- 10 días alcanzan en 7- 10 días

El la nefrotoxicidad por aminoglucósidos y cisplatino la El la nefrotoxicidad por aminoglucósidos y cisplatino la creatinina se eleva hasta la segunda semanacreatinina se eleva hasta la segunda semana



Estimación del filtrado glomerular mediante fórmula de Estimación del filtrado glomerular mediante fórmula de Cockcroft-Gault:Cockcroft-Gault:

140 – edad x (peso ideal)140 – edad x (peso ideal)

PPcrcr x 72 x 72X 0.85

(Para mujeres)

FÓRMULAS:

fórmula Walser Para Hombres

Para mujeres

fórmula Jelliffe

fórmula Nankivell

fórmula Levey


Volúmenes urinariosVolúmenes urinarios

Uresis horaria:Uresis horaria:

Uresis/Kg/hr = 0.5 y 2.0Uresis/Kg/hr = 0.5 y 2.0


Examen general de orina:Examen general de orina:

Cambios en la densidad urinaria:Cambios en la densidad urinaria:– Mayor de 1.020 prerrenalMayor de 1.020 prerrenal– Aprox, 1.1010Aprox, 1.1010

Sedimento Urinario:Sedimento Urinario:– Cilindros hialinos en prerrenalCilindros hialinos en prerrenal– Cilindros granulosos pardos en renalCilindros granulosos pardos en renal



FENa:FENa:

UUNa Na x Px Pcr cr

PPNa Na x Ux Ucrcr

Prerrenal: < 1Prerrenal: < 1

Intrínseca:> 1Intrínseca:> 1

X 100FENa =



Laboratorio y gabinete:Laboratorio y gabinete:

Hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, elevación Hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, elevación de ácido úrico y CK sugieren rabdomiólisisde ácido úrico y CK sugieren rabdomiólisis

Anemia: hemólisis, mieloma múltiple o microangiopatía Anemia: hemólisis, mieloma múltiple o microangiopatía trombóticatrombótica



Laboratorio y gabinete:Laboratorio y gabinete:

Eosinofilia: Nefritis intersticialEosinofilia: Nefritis intersticial

EKG (hiperkalemia)EKG (hiperkalemia)– Ondas T picudasOndas T picudas– Prolongación del PRProlongación del PR– Ensanchamiento del QRSEnsanchamiento del QRS

USG para valoración de vías urinariasUSG para valoración de vías urinarias

TACTAC


Hiperazoemia prerrenal

Hipeazoemia posrrenal

Necrosis tubular aguda

Glomerulonefritis aguda

Nefritis intersticial aguda

Causas Hipoperfusión renal

Obstrucción de la vía urinaria

Isquemia, nefrotoxinas

Postestreptocócica, enfermedad vascular de la colágena

Reacción alérgica, reacción inflamatoria

Índice Bun:creatinina

> 20:1 > 20:1 < 20:1 > 20:1 < 20:1

Una < 20 Variable > 20 <20 Variable

FEna < 1 Variable > 1 < 1 < 1, > 1

Osmoralidad urinaria

> 500 < 400 250-300 Variable Variable

Sedimento urinario

Cilindros benignos o hialinos

Normal o eritrocitos, leucocitos o cristales

Cilindros granulares (pardo lodoso), cilindros tubulares renales

Eritrocitos dismórficos y cilindros eritrocíticos

Leucocitos, cilindros leucocíticos, con o sin eosinofilia

HIALINO

CILINDRO GRANULOSO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO


TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

Reposición de líquidos: Sol. salina 0.45 %, 500 ml + Reposición de líquidos: Sol. salina 0.45 %, 500 ml + pérdida por orina u otros drenjes (IRA no oligúrica)pérdida por orina u otros drenjes (IRA no oligúrica)

Sol. Salina 0.9 % de 500-1000 ml en 30 – 60 min Sol. Salina 0.9 % de 500-1000 ml en 30 – 60 min (Oligúrica)(Oligúrica)



Modificación de la dieta:Modificación de la dieta:

Ingestión calórica total de 35-50 Kcal/Kg/dIngestión calórica total de 35-50 Kcal/Kg/d

Ingestión de sodio 2-4 g/dIngestión de sodio 2-4 g/d



Ingestión de Fósforo se reduce a 800 mg/dIngestión de Fósforo se reduce a 800 mg/d

Ingestión de potasio se restringe a 40 mEq/dIngestión de potasio se restringe a 40 mEq/d


Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal agudaIndicaciones de diálisisIndicaciones de diálisis

ClClínicasínicas– Sx urSx urémicoémico– Retención hídrica con Retención hídrica con

oligoanuriaoligoanuria– Edema agudo Edema agudo

pulmonarpulmonar– TamponadeTamponade– Hiperkalemia con Hiperkalemia con

cambios en EKGcambios en EKG

BioquBioquímicasímicas– Cr >4Cr >4– Dep Cr <15ml/minDep Cr <15ml/min– Cistatina C > 3 ml/mnCistatina C > 3 ml/mn

Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

Indicaciones Absolutas de DiálisisIndicaciones Absolutas de Diálisis

Pericarditis urPericarditis uréémicamicaSobrecarga hSobrecarga híídrica / edema agudo pulmonar drica / edema agudo pulmonar refractario a Tx mrefractario a Tx méédicodicoHTA acelerada con mala respuesta a HTA acelerada con mala respuesta a antihipertensivosantihipertensivosEncefalopatEncefalopatíía o neuropata o neuropatíía ura uréémica progresivamica progresivaDiDiáátesis hemorrtesis hemorráágica atribuible a uremiagica atribuible a uremiaNausea / vNausea / vóómito persistentemito persistenteHiperkalemia refractariaHiperkalemia refractariaPcr > 12 mg/dL o BUN > 100 mg/DlPcr > 12 mg/dL o BUN > 100 mg/DlAcidemia severaAcidemia severa


BibliografíaBibliografíaKasper et al. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-182416 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Robbis. Patología básica, 7 edición, México, 2005, pp 564-566Robbis. Patología básica, 7 edición, México, 2005, pp 564-566

McPhee et al.McPhee et al. Fisiopatología médica: una introducción a la medicina clínica, 5 edición, México, Fisiopatología médica: una introducción a la medicina clínica, 5 edición, México, 2006, pp 463-4672006, pp 463-467



N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805.


Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int, Escala Rifle, fundamentos en su impacto, pronóstico, y manejo Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int, Escala Rifle, fundamentos en su impacto, pronóstico, y manejo de la lesión renal aguda en pacientes críticos 2009;23(4):241-244de la lesión renal aguda en pacientes críticos 2009;23(4):241-244

insuficiencia renal aguda presenta: mip eduardo ayala supervisa: dra. lizett carrillo r2mi coordina:...

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