Nombre del moderador: Patricia Ramírez Daffós

Fecha de presentación. 21.10.16

MODALIDADES DE TRATAMIENTO

- Cirugía

-Resección del tumor primario por obstrucción, hemorragia.

-Reseccion metástasis hepáticas o pulmonares (curativas en el 20-25% de los

pacientes).

- Quimioterapia +/- Ac monoclonales

-Paliación de síntomas y/0 prolongar la supervivencia de 6-24 meses

Esquemas basados en Fluorouracilo son el estándar

- Administración secuencial basándose en la respuesta y la tolerarancia –

Radiación

-Paliación de dolor y sangrado y/o RT metástasis hepáticas y/o pulmonares

TRATAMIENTO SISTÉMICO DEL CANCER DE COLON METASTASICO

Biomarcadores

1º-2º-3º lineas

Colon D e I

RAS

MUTADOS

(60%)

RAS

NATIVOS

(40%)

BRAF

MUTADOS

(10%)

• BRAF está mutado en aprox 10% de pacientes

con CCRm y en el 25% de pacientes con RASwt.

• Esta mutación es EXCLUYENTE con la mutación

RAS.

BRAF mutacional analysis 2015

Yokota et al. BJC 2011; 104: 856-62

MEDIANA

SG 11.0 vs

27.7 meses

p < 0.001

• BRAF mut confiere un especial mal

pronóstico (SG 11-12 meses)

• El tratamiento con QT + antiEGFR no es

útil en BRAF+????

• Estos pacientes podrían ser tributarios de

tratamientos agresivos (FOLFOXIRI +

BEV?) ???

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO EN CCRA BRAF+ Pero…¿qué hacemos ahora?

TRATAMIENTO CON FOLFOXIRI + BVCZMAB

SG RAS/BRAFwt 37,1 m SG RASmut 25.6 m SG BRAFmut 13,4 m

N: 391 pacientes -165 RAS/BRAFwt -198 RASmut -28 BRAFmut

Cremolini et al. Lancet 2015; Pub Online Sept 2015

• El estado mutacional RAS es un factor predictivo negativo de respuesta para el tratamiento con anti-EGFR (cetuximab ó panitumumab) en pacientes con CCR (NE 1A).

• Nunca se deben usar anti-EGFR en ausencia de una determinación COMPLETA de RAS (NE 1A).

• La determinación RAS puede hacerse en tejido del tumor primario o metastásico.

• El análisis RAS debe incluir, al menos, los exones 2,3 y 4 de KRAS y NRAS

• El tiempo de determinación de RAS debe ser ≤ 7 días laborables para > 90%

determinaciones.

• El estado mutacional BRAF debe ser realizado tras la determinación RAS para valoración del status pronóstico o potencial selección en casos clinicos, (NE 1B).

Colorectal Cancer Subtyping Consortium

CMS1: mujeres, primario C derecho unilateral y mayor grado histopatológico. Tasa de supervivencia muy baja después de la recaída. CMS2: C izquierdo. Mejor tasas de supervivencia tras la recaída y mayor proporción de supervivientes a largo plazo. CMS4: diagnosticados en estadios más avanzados (III y IV). Peor OS y SLP.

Tratamiento sistémico del cáncer de colon

GUIAS ESMO 2016

1º, 2º, 3º.

TRIPLETE

8.- Falcone, A. et al. J. Clin. Oncol. 25, 1670–1676 (2007).

54.-Souglakos, J. et al. Br. J. Cancer 94, 798–805 (2006).

60.- Gruenberger, T. et al. Ann. Oncol. 26, 702–708 (2015).

57.- Cremolini, C. et al.. J. Clin. Oncol. 33 (Suppl. 3), a657 (2015).

CÁNCER COLORRECTAL METASTÁSICO

Triplet +/- Bevacizum

ab

CÁNCER COLORRECTAL METASTÁSICO

CÁNCER COLORRECTAL METASTÁSICO

Triplet +/- Bevacizum

ab

CÁNCER COLORRECTAL METASTÁSICO

Triplet +/- Bevacizum

ab

Eficacia Velour vs TML y Raise

Tabernero, J. et al, Expert Opin. Biol. Ther. (2016); 16(1) : 93-110

• Pacientes que no recibieron bevacizumab en 1a línea, deben considerar tratamiento con un antiangiogénico en 2a línea (Bv o Aflibercept) (IA).

• Pacientes que recibieron Bv en 1a línea pueden considerar:

oCambiar de QT y mantener Bv (IA)

o Aflibercept o ramucirumab + FOLFIRI si

recibieron oxaliplatino en 1a línea (IA)

o FOLFIRI+ antiEGFR en caso de RAS y BRAF WT (IIA)

• Los pacientes que progresan rápidamente a primera línea con bevacizumab deben ser considerados para el tratamiento con aflibercept o ramucirumab + FOLFIRI [II, B]

Si son Ras wt, es preferible terapia anti-EGFR+QT [II, B].

3º lineas

CORRECT: Fase III: regorafenib vs BSC

- RR 1% vs. 0,4%

- PFS 1,9 frente a 1,7 meses (p <0,0001)

- OS 6,4 frente a 5,0 meses (p = 0,0052)

RECOURSE: Fase III: Trifluridina / Tipiracil

vs. BSC.

- RR 1,6% vs. 0,4%

- PFS 2,0 frente a 1,7 meses (p <0,001)

- OS 7.1 vs. 5,3 meses (p <0,001)

Localización del tumor primario biomarcador pronóstico y predictivo CCRm

27

Review included six meta-analyses, 12 reviews, 62 observational studies and seven additional supporting articles • 1. Lee GH, et al. Eur J Surg Oncol

2015;41:300–308

Menor Aumentando

Mujeres Incidencia

Más alta En descenso Hombres

Estadiaje TNM superior

Tumores más grandes

Tipo más mucinoso

Presentación Estadiaje TNM inferior Tumores más pequeños

Poliposis MUTYH-asociada

Genética Poliposis adenomatosa familiar

Inmunológicamente activo, promueven immunogenicidad

Inmunología Menos activa inmunológicamente, promueve tolerancia

Predominan tumores positivos a

CIMP/MSI/BRAF Vías moleculares

Predomina la inestabilidad cromosómica

Mala Supervivencia Buena

Lado derecho Lado izquierdo

Tumores de colon derecho y lado izquierdo tienen biología diferente1

28

• 1. Heinemann V, et al. ASCO 2014 (Abstract No. 3600)

OR

R (

%)

CCm derecho RAS nativo tratados con quimioterapias dirigidas tenía peor SLP, OS, ORR No se benefician significativamente de la adición de antiEGFR Tienden a ser mujer y a tener múltiples localizaciones metástasicas, CCm izquierdo suelen tener metástasis hepaticas

FIRE-3

La localización del primario tiene el potencial de ser a la vez pronóstico y predictivo.

Esto puede cambiar tanto el diseño del ensayos clínico , como la práctica clínica

Son necesarios análisis moleculares más detallados que nos proporcionen información sobre los mecanismos subyacentes de estos efectos pronósticos y predictivos

Esa madre tan pesadaa la que hace un

par de añosle canté por su pañueloestá

más guapa que nuncasonriendo a cada

díapeinando rizos en su pelo,ahora me

besa más fuertey se vuelve medio

locacuando briega con sus nietos,es mi

súper heroína,está hecha de otra

pastapues de aquél cáncer de mamase

rió en su puta cara.Hoy te pongo como

ejemplomadre para las mujeresque ante

lo mismo se enfrentecomo decía mi

viejahay que apretar los dientes,no

asustarse que se puede