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Presenta: Dr. Luis Fernando Cortazar Bentez R1MI Revisoras: Dra. Pamela Vazquez Gutierrez R2MI/ Dra. Claudia Mnica Vargas Salinas R2MI Profesor Titular: Dr Enrique Diaz Greene Profesor Adjunto: Federico Rodrguez Weber

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El Caso Vieta M.P.H. de 62 aos, una mujer con anecedentes de escleroderma generalizada y angioedema hereditario. Slo con antecedente familiar de madre portadora de escleroderma con falla renal terminal al final de su vida. Ingresa por severo aumento de cerca de 10 kg de peso en las ultimas 2 semanas y disnea progresiva hasta los pequeos esfuerzos.

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El Caso Vieta A la exploracin se aprecian SV normales, cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen blando, ligeramente globoso, sin sugerencia de ascitis, extremidades inferiores edematizadas, godet positivo bilateral sin datos de TVP En laboratorio se report: Anemia (10.2) microctica, acidosis metablica AG +, BUN 50, SCre 8.9 mg/dL, Alb srica 2.6 g/dL EGO, hemoglobina 2+, protenas 3+, cilindros granulares ANA + 1:320, Anti-dsDS neg, ANCA neg, anti-GBM neg, serologa HBV, HCV neg No se hallaron protenas monoclonales, C3 discretamente bajo (62), C4 normal US renal normal Se toma biopsia renal

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El Contenido Definicin Criterios diagnsticos Epidemiologa Cuadro clnico Causas Fisiopatologa Abordaje Complicaciones Tratamiento Controversias Avances

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La definicin Es un grupo heterogeneo de entidades clnicas que estn caracterizadas por severa proteinuria, hipoalbuminemia, edema y dislipidemia (1) Describe una alteracin de la membrana de filtracin glomerular (2) Clasicamente se presenta con gran proteinuria, hematuria mnima, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia, edema e hipertensin. Si no se trata, suele haber dao progresivo que culmina en falla renal (3) 1.Genetics on Nephrotic Syndrome. Hum Mol Gen 2009(18); 185-194 2.Genetics on Clinical Practice: Nephrotic Syndrome. Nephron Exp Nephrol 2011;118:e1e8 3.Harrison, Medicina Interna, Cap 277

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Los Criterios Diagnsticos Proteinuria mayor de 3-3.5g /24h o Relacin protena: creatinina srica >300-350 mg/mmol Albmina srica 380 mg/dL) 1.Nephrotic syndrome in adults. BMJ 2008; 336, 1185-9

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La epidemiologa En menores de 16 aos, la incidencia en EUA es de 2-7 casos por 100,000 habitantes (1) Prevalencia de 16 casos por 100,000 en poblacin peditrica (1) El 76.6% de los casos de SxN en nios se asocia a biopsias compatibles con GMNCM (1) 1.Nephrotic Syndrome, december 2010, emedicine

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La epidemiologa En adultos, la incidencia es de 3 casos por 100,000 habitantes (1) Algunas series sugieren asociacin a dao renal por DM, alcanzando 5-6 casos por 100,000 (1) Por ello, los grupos vulnerables para DM parecen tener incidencias mayores de SxN Existe como una forma de Nefropata por VIH(2) 1.The origins and development of the concept of a nephrotic syndrome. Am J Nephrol 2002;22:240-7 2.HIV-associated nephropathy in African Americans. Kidney Int Suppl. Feb 2003;S43-9

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La epidemiologa Mayor prevalencia en hombres, como en general en las nefropatas crnicas (1) Salvo la causa de nefritis lpica, que es mayor en mujeres (1) 1.The origins and development of the concept of a nephrotic syndrome. Am J Nephrol 2002;22:240-7

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El Cuadro Clnico Edema periorbitario, facial o anasarca Orina espumosa Complicaciones trombticas: TVP Uso reciente de AINE Diabetes de mas de 10 aos de evolucin o alguna otra causa de SxN (1) 1. Management of patients with nephrotic syndrome. Swiss Med Wkly 2009;139(2930): 416422

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Las Causas

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La Fisiopatologa

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El Abordaje 1.The nephrotic syndrome BMJ 2008 (336) 1883-1887

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El Abordaje Proteinuria 3+ o 4+ 3+ equivale >300mg/dL, 3g/L La tira reactiva detecta en su mayora albmina La glucosuria apunta hacia diabetes Debe examinarse el sedimento urinario El examen con luz polarizada puede mostrar micelas, filtracin de lipoprotenas; forma de cruz maltesa >2 eritrocitos por campo: microhematuria (Nefropata Membranosa o GMNCM) Sedimento dismorfico: nefritis >2 cilindros granulares: parnquima renal EGO

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El Abordaje Protena urinaria: de 24 horas o muestra al azar En recoleccin, no debe exceder de >150mg Al azar, la relacin protena urinaria/ creatinina urinaria >2 g/g corresponde a 3g o ms de protena al da

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El Abordaje: tipo de protena Selectiva: albmina >85%, trastorno electroqumico de la barrera No selectiva: lesin glomerular mas anatomica

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El Abordaje Pruebas sricasBH, ES, PCR, QS Perfil de lpidos PFH VHB, VHC, VIH Perfil inmunolgico PFT Pruebas de coagulacin Pruebas adicionalesUS Renal ECG Rx Trax Biopsia renal

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Las complicaciones La incidencia de complicaciones tromboemblicas cerca de 35% La mayora son venosas, pero pueden suceder eventos coronarios Siempre en conjuncin con otros factores de riesgo La eliminacin renal de factores antitrombticos es solo una pieza del conjunto (AT III) (2) Las molculas mas pesadas, como los factores V y VIII, dificilmente se excretan (1) 1.Adult Nephrotic Syndrome: non-specific treatment of complications. Nephrology, 2008(13): 45-50 2.Management of patients with nephrotic syndrome. Swiss Med Wkly 2009;139(2930): 416422 TROMBOEMBOLIA

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Las complicaciones La actividad plaquetaria se incrementa en pacientes con SxN (1) Las formas de lesion membranosa suelen aumentar el riesgo (2) TROMBOEMBOLIA 1.Adult Nephrotic Syndrome: non-specific treatment of complications. Nephrology, 2008(13): 45-50 2.Management of patients with nephrotic syndrome. Swiss Med Wkly 2009;139(2930): 416422

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Las complicaciones 1.Adult Nephrotic Syndrome: non-specific treatment of complications. Nephrology, 2008(13): 45-50 2.Management of patients with nephrotic syndrome. Swiss Med Wkly 2009;139(2930): 416422 TROMBOEMBOLIA

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Las complicaciones Hasta 20% de los pacientes en SxN sufren algun tipo de complicacin infecciosa (3) Las causas: (1-2) Disminucin de IgG Eliminacin de factor B y C1q Disfuncin linfocitos T Uso de esteroides 1.Adult Nephrotic Syndrome: non-specific treatment of complications. Nephrology, 2008(13): 45-50 2.Management of patients with nephrotic syndrome. Swiss Med Wkly 2009;139(2930): 416422 3.The nephrotic syndrome BMJ 2008 (336) 1883-1887 INFECCIONES

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Las complicaciones 1.Adult Nephrotic Syndrome: non-specific treatment of complications. Nephrology, 2008(13): 45-50 2.Management of patients with nephrotic syndrome. Swiss Med Wkly 2009;139(2930): 416422 3.The nephrotic syndrome BMJ 2008 (336) 1883-1887 INFECCIONES Sepsis esptreptoccica (1) Infecciones por E. coli o saprfitos (1) No existen series que determinen mayor prevalencia de algn patgeno en especfico (2) Existe cierta recomendacin para profilaxis con vacuna contra estreptococo, pero es controversial (3) Un metaanalisis de Cochrane no puede demostrar utilidad en antibiticos profilcticos (3)

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Las complicaciones El 90% tiene alteraciones sensibles en el perfil de lpidos (1) Aumento en VLDL, IDL, LDL resulta en hipercolesterolemia + hipertrigliceridemia (3) Sin cambios HDL y Lp(a) (2) Causa 1: sobreproduccin y catabolismo ApoB, menor catabolismo de VLDL (3) Causa 2: Hipoalbuminemia, menor presin onctica (3) 1.Adult Nephrotic Syndrome: non-specific treatment of complications. Nephrology, 2008(13): 45-50 2.Management of patients with nephrotic syndrome. Swiss Med Wkly 2009;139(2930): 416422 3.The nephrotic syndrome. NEJM 1998 (338) 117: 1202-11 HIPERLIPIDEMIA

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Las complicaciones No es claro el papel de la Hlip en SxN como factor de riesgo puro CV Siempre asociado a otros tantos factores clsicos En pacientes de alto riesgo: usar estatinas La clave es tratar la proteinuria 1.Adult Nephrotic Syndrome: non-specific treatment of complications. Nephrology, 2008(13): 45-50 2.Management of patients with nephrotic syndrome. Swiss Med Wkly 2009;139(2930): 416422 3.The nephrotic syndrome. NEJM 1998 (338) 117: 1202-11 HIPERLIPIDEMIA

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Las complicaciones Una de las causas del edema No se recomienda aumentar la ingesta de protenas Slo en el contexto de casos particulares, reposicin de albmina IV Sus efectos son a muy corto plazo 1.Adult Nephrotic Syndrome: non-specific treatment of complications. Nephrology, 2008(13): 45-50 2.Management of patients with nephrotic syndrome. Swiss Med Wkly 2009;139(2930): 416422 HIPOALBUMINEMIA

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Las complicaciones Si hay falla renal, hiperPTH o hipovitD En pacientes en tratamientos prolongados o recidivas frecuentes Asociado al uso de esteroides a dosis altas de 60 mg/m2 en nios o 40 mg/m2 en adultos Se recomienda medicin de DMO si el tratamiento se sigue por mas de 3 meses Uso de Ca + Vit D Uso de bifosfonatos 1.Adult Nephrotic Syndrome: non-specific treatment of complications. Nephrology, 2008(13): 45-50 2.Management of patients with nephrotic syndrome. Swiss Med Wkly 2009;139(2930): 416422 DESMINERALIZACIN

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Las complicaciones En pacientes con IRC de base Se agrava en el SxN por la excrecin de EPO, transferrina y Fe Se recomienda un anlisis cuidadoso incluso de concentraciones de EPO El objetivo es de 11-12 mg/dL de Hb 1.Adult Nephrotic Syndrome: non-specific treatment of complications. Nephrology, 2008(13): 45-50 2.Management of patients with nephrotic syndrome. Swiss Med Wkly 2009;139(2930): 416422 ANEMIA

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El tratamiento: proteinuria Se debe tratar de manera especfica la patologa primaria o secundaria En el caso de DM o lupus, el tratamiento ir enfocado a estas patologas 1.The nephrotic syndrome. NEJM 1998 (338) 117: 1202-11

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El tratamiento: proteinuria 1.The nephrotic syndrome. NEJM 1998 (338) 117: 1202-11 2.Management of patients with nephrotic syndrome. Swiss Med Wkly 2009;139(2930): 416422 Control antihipertensivo TA objetivo: 125/75 mmHg No bajar a menos de 110 mmHg Cualquier clase de medicamento Combinaciones de 2-4 Baja ingesta de sal (3-5g/d) IECA/ARAEfecto antiproteinuria, cuidado en IRC Si la creatinina srica >30% suspender y reiniciar Efecto de la proteinuria en la excrecin de creatinina No indicar si K >5.5 Aumentar dosis de manera semanal con control de laboratorio Antagonistas Aldosterona Espironolactona tiene efectos sinrgicos para reducir proteinuria No existen estudios que incluyan eplerenona Hiperkalemia Inhibidores de reninaSe ha estudiado la asociacin aliskiren + ARA No hay evidencia de otras combinaciones

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El tratamiento: proteinuria AINEEfecto antiproteinuria por la inhibicin de PG Uso en casos refractarios Calcio antagonistasUso de diltiazem o verapamilo Efecto adicional a los IECA Se asocian a aumento del edema DietaDietas altas en protenas aumentan la proteinuria y no mejoran la hipoalbuminemia Existe desgaste muscular Se recomiendan ingestas bajas 0.8-1g/kg/da Controversia con el uso de protena de soya No caer en desnutricin, grave pronostico 1.The nephrotic syndrome. NEJM 1998 (338) 117: 1202-11 2.Management of patients with nephrotic syndrome. Swiss Med Wkly 2009;139(2930): 416422

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Las controversias

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Los avances