diploma de experto “infecciÓn por el vih y …

DIPLOMA DE EXPERTO

“INFECCIÓN POR EL VIH Y ENFERMEDADES ASOCIADAS”

Curso académico 2014-2015

SOCIEDAD ANDALUZA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

MERCK SHARP & DHOME

UNIVERSIDAD DE SEVILLA

Infección VIH en niños

David Moreno Pérez Infectología e Inmunodeficiencias, Pediatría

Hospital Universitario Carlos Haya (Málaga) Facultad Medicina, Universidad Málaga

Visión global del VIH pediátrico a nivel mundial

Datos mundiales infección VIH. Enero 2013

Total 35,3 MILLONES (32,2 – 38,8 mill) Adultos 32,1 millones ( 29,1 – 35,3 mill ) Mujeres 17,7 millones (16,4 – 19,3 mill ) Niños < 15 años 3,3 millones (3 – 3,7 mill)

Total 2,3 millones (1,9 – 2,7 mill) Adultos 2,0 million (1,7 – 2,4 million) Niños < 15 años 260 000 (230 000 – 320 000)

Total 1,6 MILLONES (1,4 – 1,9 mill) Adultos 1,4 million (1,2 – 1,7 million) Niños <15 años 210 000 (190 000 – 250 000)

Total de personas

infectadas en 2012

Personas que se

infectaron en el 2012

Muertes por SIDA

en 2012

Total 35,3 MILLONES (32,2 – 38,8 mill) Adultos 32,1 millones ( 29,1 – 35,3 mill ) Mujeres 17,7 millones (16,4 – 19,3 mill ) Niños < 15 años 3,3 millones (3 – 3,7 mill)

Total 2,3 millones (1,9 – 2,7 mill) Adultos 2,0 million (1,7 – 2,4 million) Niños < 15 años 260 000 (230 000 – 320 000)

Total 1,6 MILLONES (1,4 – 1,9 mill) Adultos 1,4 million (1,2 – 1,7 million) Niños <15 años 210 000 (190 000 – 250 000)

Total de personas

infectadas en 2012

Personas que se

infectaron en el 2012

Muertes por SIDA

en 2012

• Nuevas infecciones 2012: – 6.300/día – 700 <15 años

– 5,500 en adultos > 15 años.

─ Casi el 47% con mujeres ─ 39% son jóvenes (15-24 años)

People receiving antiretroviral therapy, 2005 to June 2014, all countries

Numbers of children receiving antiretroviral therapy, 2013–2014

Antiretroviral therapy coverage for adults and children, 2013

Mapa VIH pediátrico en nuestro medio

• VERTICAL: Éxito programas prevención transmisión materno infantil

• Tasas de trasmisión vertical <2%. SCREENING UNIVERSAL EN EMBARAZADA

• HORIZONTAL: Necesidad campañas informativas para adolescentes.

NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH

EN DESCENSO EN NUESTRO MEDIO

Nº de pacientes

14 11 12

70 Nº

CoRISpe (Cohorte pediatrica nacional ) nº de niños VIH por año de nacimiento

LEYENDA No niños VIH

10< niños VIH

11-20 niños VIH

21-40 niños VIH

>100 niños VIH

Distribución VIH Pediátrico en España

Peculiaridades VIH en el niño

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Hay aspectos únicos en la infección VIH en el niño

La mayoría de los niños: infección perinatal

Exposición a ARVs in utero, intraparto y/o postparto en la mayoría de niños infectados

El diagnóstico debe ser virológico siempre en <18-24 meses

Cargas virales son muy elevadas en lactantes

Interpretación CD4 es dependiente de la edad

Manifestaciones clínicas y presentación especiales

Mayor riesgo SIDA y encefalopatía VIH en lactantes

• Progresión infección más rápida: – 50% SIDA primeros 5 años (20-30% primer año)

• Mediana de supervivencia 7-8 años. • Mortalidad 1º año 6-16%, decreciendo un 3,5% anual hasta los

7 años, incrementándose posteriormente.

• Importante diagnóstico precoz: – LIMITADO tanto en el embarazo como en el recién nacido en el 3º mundo

¡Prioridad OMS!

• El diagnóstico conlleva al tratamiento precoz -----Mejora el pronóstico de los lactantes con infección VIH

• El tratamiento precoz limita reservorios virales que mantienen la infección VIH----Estrategia actual cura funcional.

• Importancia de iniciar profilaxis frente P. jiroveccii en niños con infección probable o confirmada – Igualmente los niños no infectados se beneficiarán de

no tomar profilaxis y evitar los posible efectos secundarios

• El conocimiento de la positividad o no de la infección---evita la ansiedad familiar

IMPORTANCIA DIAGNOSTICO PRECOZ

Evolución natural VIH

CD4 niños

CD4 adultos

Carga viral niños

Carga viral adultos

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 años ≅ . . . . . . . . . . .

Dificultades para el tratamiento óptimo en el niño

Farmacocinética errática y dependiente de edad

Escasos datos de PK en niños

Ensayos clínicos: menor número de ensayos y menor n

Falta de presentaciones pediátricas

Consideraciones especiales relacionadas con el cumplimiento terapéutico

Momento más complicado: adolescencia

Paso a adultos

Cuando sospechar infección VIH en un niño

Edad de diagnóstico:

- LACTANTES

- 1-3 AÑOS

- 3-6 AÑOS

- 6-12 AÑOS - ADOLESCENTE

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Recién nacido: asintomático.

• Lactante: – Adenopatías grandes y múltiples/

Hepatoesplenomegalia – Dermatitis – Muguet – Sintomas respiratorios crónicos – Retraso pondoestatural/ diarrea crónica – Encefalopatía – Hipertransaminasemia crónica no explicada

• Niño:

– Adenopatías múltiples/ Hepatoesplenomegalia – Fiebre prolongada – Candidiasis oral – Retraso pondoestatural/ diarrea crónica – Hipertrofia parotidea – NIL(neumonía intersticial linfoide) – Infecciones bacterianas de repetición: otitis,

sinusitis, neumonías, osteomielitis…

DIAGNOSTICO CON <12 meses

DIAGNOSTICO CON 1-3 años

DIAGNOSTICO CON >12 años

Categoría SIDA

Tratamiento del niño infectado VIH

2014 2014

Tratamiento del niño infectado VIH

¿Cuándo iniciar TAR?

* Evidencia del beneficio del TAR precoz en lactantes, tanto en países occidentales como en desarrollo (CHER, Infant Collab. Study)

* Umbrales para inicio de TAR más elevados (tratamiento más precoz) basado en cohortes de adultos

* Peor recuperación inmune a mayor grado de inmunodeficiencia en adultos y niños

* Estudio SMART: Riesgo de progresión y complicaciones sin TAR

* Fármacos actuales con menor toxicidad mitocondrial y más fáciles de tomar (más preparados pediátricos, menos comprimidos, coformulados)

Datos recientes que han modificado las guías

Inicio precoz de TAR Guías pediátricas

Edad Inicio de TAR

< 2 años Inicio inmediato

tras el diagnóstico

2 - 5 años CD4 ≤ 25%

o ≤ 750 cells/mm3

≥ 5 años CD4 ≤ 350 cells/mm3

Inicio de TARGA en diferentes guías

OMS 2013 EE. UU. 2014 PENTA 2014 PNS 2012

<1 año TODOS TODOS TODOS TODOS

1-3 años

3-5 años

>5 años

1-3 años

Priorizar: - 1-2 años - Estadio OMS 3-4 - CD4 ≤25% o ≤750

-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤1000 -CV >100.000 Considerar: TODOS

-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤1000

Considerar: - TODOS - CV >100.000

Estadio B o C CD4 ≤25% o ≤1000

3-5 años

>5 años

1-3 años

-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤1000

3-5 años

Priorizar: - Estadio OMS 3-4 - CD4 ≤25% o ≤750

-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤750 Considerar: - TODOS - CV >100.000

Estadio B o C CD4 ≤25%

o ≤750

>5 años

1-3 años

-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤1000

3-5 años

Priorizar: - Estadio OMS 3-4 - CD4 ≤25% o ≤750

-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤750 Considerar: - TODOS - CV >100.000

Estadio B o C CD4 ≤25%

o ≤750

>5 años

CD4 ≤500

Priorizar: - Estadio OMS 3-4 - CD4 ≤ 350

-Estadio B o C - CD4 ≤500 -CV >100.000 Considerar: TODOS

-Estadio B o C - CD4 ≤350 Considerar: - TODOS - CV >100.000 - CD4 <500

Estadio B o C CD4 ≤500

• Gravedad y riesgo de progresión • Disponibilidad y palatabilidad de fármacos • Presentación pediátrica para la edad y capacidad del niño • Posibles efectos en terapias de elección en el futuro • Historia de TAR previa, presencia de mutaciones • Comorbilidades • Interacciones con otros fármacos • Capacidad del cuidador de cumplir tratamiento

ELECCION DEL TRATAMIENTO

Análogos No análogos Inhibidores proteasa

Inhibidor CCR5

Inhibidor integrasa

AZT Nevirapina Ritonavir Maraviroc Raltegravir

ddI Efavirenz Lopinavir / ritonavir

Elvitegravir

3TC / FTC Etravirina Darunavir Dolutegravir

d4T Rilpivirina Fosamprenavir Inhibidor fusión

Abacavir Atazanavir T-20 Saquinavir

Tenofovir Tipranavir

ANTIRRETROVIRALES APROBADOS DESDE PERIODO DE LACTANTE

Análogos No análogos Inhibidores proteasa

Inhibidor CCR5

Inhibidor integrasa

AZT Nevirapina Ritonavir Maraviroc Raltegravir

ddI Efavirenz Lopinavir / ritonavir

Elvitegravir

3TC / FTC Etravirina Darunavir Dolutegravir

d4T Rilpivirina Fosamprenavir Inhibidor fusión

Abacavir Atazanavir T-20 Saquinavir

Tenofovir Tipranavir

ANTIRRETROVIRALES APROBADOS DESDE PERIODO DE LACTANTE

ANÁLOGOS EMA FDA

Zidovudina (AZT) Desde nacimiento Didanosina (ddI) > 3 meses > 2 sem Lamivudina (3TC) > 3 meses

Emtricitabina (FTC) > 4 meses Desde nac Abacavir (ABC) > 3 meses Tenofovir (TDF) > 2 años

ABC + 3TC (Kivexa) > 12 años > 18 años AZT + 3TC (Combivir) > 14 kg > 30 kg FTC + TDF (Truvada) > 18 años > 12 años

AZT + ABC + 3TC (Trizivir) > 18 años > 12 años

ANTIRRETROVIRALES APROBACION EN NIÑOS

NO ANÁLOGOS EMA FDA

Efavirenz (EFV) > 3 años > 3 meses Nevirapina (NVP) Desde nacim > 15 días Etravirina (ETR) > 6 años Rilpivirina (RPV) > 18 años

FTC + TDF + EFV (Atripla) > 18 años > 12 años FTC + TDF + RPV (Eviplera) > 18 años

INHIB. PROTEASA EMA FDA

Lopinavir / rit (LPV/r) > 2 años > 2 meses Darunavir (DRV) > 3 años Atazanavir (ATV) > 6 años

Fosamprenavir (FOS) > 6 años > 1 mes Ritonavir (RTV) > 2 años > 1 mes

INHIB. FUSION Y ENTRADA EMA FDA

Enfuvirtide (T-20) > 6 años Maraviroc (MVC) > 18 años

INHIB. INTEGRASA EMA FDA

Raltegravir (RAL) > 2 años > 1 mes Dolutegravir (DTG) > 12 años Elvitegravir (ELV) > 18 años

FTC + TDF + ELV + COB > 18 años

2 ANALOGOS

+ 1 INHIBIDOR DE

PROTEASA

1 NO ANALOGO

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DE INICIO

HLA-B5701 antes de inicio (ABC)

TAR DE INICIO en diferentes guías

EE. UU. 2014 PENTA 2014 PNS ESPAÑA 2012

< 3 años - 2 AN + LPV/rit (AI)

3-5 años

- 2 AN + EFV (AI) - 2 AN + LPV/rit (AI)

>5 años - 2 AN + EFV (AI) - 2 AN + LPV/rit (AI) - 2 AN + ATV/rit

AN preferidos: - ABC + FTC/3TC - AZT + FTC/3TC - TDF + FTC (adolesc)

Alternativas

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DE INICIO – EE.UU.

Edad Pauta alternativa

>14 días 2 AN + NVP

3 – 12 años 2 AN + DRV/rit dos veces al día

≥12 años 2 AN + DRV c24 hs / rit

Guías EE. UU. feb 2014

• 3TC+ABC+ LPV/rtv • 3TC+ABC+AZT + NVP (si

afect SNC)

3-5 años

- 3TC+ABC+ LPV/rit - 3TC+ABC+ EFV

6-12 años: - 3TC+ABC + ATV/rit - 3TC+ABC+ EFV >12 años: - 2 AN: TDF+FTC // ABC+3TC - +ATV/rit - +DRV/rit - +EFV

AN preferidos: - ABC + FTC/3TC - AZT + FTC/3TC - TDF + FTC

(adolesc)

Alternativas

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DE INICIO – PENTA

Edad Pauta alternativa

3 – 6 años TDF/FTC + DRV / rit

6-12 años TDF/FTC + LPV – DRV / rit

≥12 años ABC/3TC + LPV/r - RAL - DTG

Guías PENTA 2014

• 3TC+ABC+ LPV/rtv • 3TC+ABC+AZT + NVP

(si afect SNC)

- 3TC+ABC+ LPV/rtv

3-5 años

- 3TC+ABC+ LPV/rit (AI) - 3TC+ABC+ EFV

- 3TC+ABC+ LPV/rit

- 3TC+ABC+ EFV

6-12 años: - 3TC+ABC + ATV/rit - 3TC+ABC+ EFV >12 años: - 2 AN: TDF+FTC //

ABC+3TC - +ATV/rit - +DRV/rit - +EFV

6-12 años: - 3TC+ABC +

ATV/rit - 3TC+ABC+ EFV >12 años: - 2 AN: TDF+FTC //

ABC+3TC - +ATV/rit - +DRV/rit - +EFV

AN preferidos: - ABC + FTC/3TC - AZT + FTC/3TC - TDF + FTC

(adolesc)

IMPAACT P1060 (cohorte II)

• n: 288 naïve sin exposición previa a NVP. Edad 1.7 a • Aleatorizados a NVP o LPV/r (+ AZT+ 3TC) • CD4 basales 15 %. CV 535.000 cp/ml • Endpoints a 24-semanas: Fracaso virológico,

discontinuación de Tto o muerte

Palumbo P, CROI 2011; Boston, Abstract 129LB LPV/r > NVP en niños

TAR de segunda línea - GUIAS PENTA

Fallo a TAR con NNRTI Fallo a TAR con IP

Mutaciones No mutaciones Mutaciones No mutaciones

< 6 años - AZT / TDF + LPV / rit

Mismos AN + LPV / rit

- AZT / TDF + DRV / rit - AN activo+RAL +DRV/rit - Combos

+ IP /rit

6 - 12 años

- 2 AN activos

- +ATV/rit o +DRV/rit

- Mismos AN

- +ATV/rit o +DRV/rit

>12 años - AN activo +IP / rit +/-CCR5 +RAL

Descenso transmisión vertical

Descenso drástico de morbi-mortalidad

Con el tratamiento antirretroviral…

TARGA: Impacto supervivencia en niños en países desarrollados

Gran reducción de la mortalidad

1994-98

(TARGA: 7 %)

1999-2001

(TARGA: 70 %) MORTALIDAD

ANUAL 10 % 0.7 %

2002-14

(TARGA: 95 %) 0 %

Seguimiento

en consulta

Seguimiento Multidisciplinar

Pediatra especialista

Enfermera/ auxiliar

Farmacia

Trabajador social

Especialistas Pediatría

Pediatra primaria

Psicólogo

• Visitas cada 3-4 meses, control clínico y analítico (CD4 y CV). Si situación estable y han pasado los primeros años de vida se podría espaciar.

• Cuidados médicos generales: – Exploración física, antropometría (Taner adolescente), analítica. – Vacunación.

• Monitorización de la progresión de la infección ( Clínica y analítica) • TAR: resistencias (http://hivdb.stanford.edu), adherencia,

toxicidad, interacciones(http://www.hiv-druginteractions.org/

• Profilaxis infecciones oportunistas. • Salud Mental y su tratamiento • Educación y apoyo al paciente y la familia.

SEGUIMIENTO EN CONSULTA

• Necesidades nutricionales: – 10% más que niño no VIH, – 20-30% más en fases avanzadas de la enfermedad, – 50-100% si hay pérdida de peso.

• Reparto calorías: deasyuno 20%, comida 40% , merienda10%, cena 30%.

• Proteínas 12-15%, grasas 25-30% (10% grasas saturadas), 55-65% hidratos(80% complejos).

• Micronutrientes (los necesarios), vitaminas, hierro (suplementar en el primer año de vida), calcio y vitamina D. Países escasos recuersos: vit A y Zinc.

• Recomendaciones: – Dieta. – Ejercicio físico aeróbico.

NUTRICION Y ESTILO DE VIDA

• Toxicidad mitocondrial: 2º a AN 17%-32%; <2,5, 2,5-5,>5. monitorizar transaminasa, pH. Retirar o modificar TARGA si >5 (ABC y/oTDF)

• Metabolismo lipídico: colesterol >200, LDL>130, TG <200. Cambiar régimen TARGA menos tóxico. Realizarlo cada 3 meses en ayunas.

• Lipodistrofia: 24%-38%, (adolescentes 55%) , valoración subjetiva cada 6 meses ó DEXA si disponible cada 2 años.

• Resistencia periférica a la insulina: glucemia >110 ayunas hacer curva. HOMA

• Riesgo cardiovascular: engrosamiento de capa íntima de carótida (realizarlo con F riesgo: hiperlipidemia, intolerancia HdC, lipodistrofia, Tto prolongado IP).

SEGUIMIENTO METABOLICO

• Información status VIH y formas de contagio • Adolescencia

• Entorno familiar, factores educacionales • Estigmatización

• Medicación antirretroviral: alt psiquiátricas

(efavirenz), síntomas relacionados con medicación agudos o crónicos (gastrointestinales, alt imagen corporal).

SEGUIMIENTO PSICOLOGICO

Adolescente

Adolescentes VIH: situación actual

Disminución de

la morbimortalidad

Desplazamiento edad media de

las consultas de VIH pediátrico

Adolescentes > 12 años: 40-50 %

Disminución de la transmisión vertical

Empleo del TAR

- Frecuente desestructuración familiar: - Madre y / o padre: fallecidos

- Padres adoptivos

- Centros de Acogida

- Drogadicción

- Nivel socio-cultural

ADOLESCENTE VIH: ORIGEN SOCIAL

- Información status VIH: progresivo

- Confidencialidad con amigos

- Primeras parejas

- Información sexual

- Formas de contagio

ADOLESCENTE VIH: MANEJO INFORMACION

Problemas específicos del adolescente

Peculiaridades

intrínsecas

de la adolescencia

- Retraso pondo-estatural y Tanner

- Lipodistrofia (hiper > hipo)

- Mayor repercusión psicológica

↑ resistencias

experiencia mono-biterapia

3-6 pautas previas TAR

fallos en cumplimiento

terapéutico No aceptación de su status VIH

Farmacocinética diferente

Escasos datos dosificación

VIH de largo recorrido

Pautas más incomodas

- Edad problemática cumplimiento terapéutico y seguimiento adecuado

- Multirresistencias

- Número de pastillas //

- Efectos adversos a largo

ADOLESCENTE VIH: TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

Adolescentes VIH - toxicidad Diferencias respecto a adultos: - Organismo en desarrollo / crecimiento

- Cambios hormonales

- Gran tiempo acumulado de exposición

- Datos limitados: • Escasa experiencia y publicaciones

• Cohortes de adolescentes pequeñas

• Datos derivados de estudios en adultos y de niños de cualquier edad (0 a 18)

Posibles cambios para mejorar el cumplimiento

ARVs Edad Peso Posible cambio

ZDV o ddI o d4T* >1 año N/A ABC cada 24h

ABC cada 12h >1 año Cualquiera ABC cada 24h

LPV/r >1 año ≥3 kg RAL (better palatability) LPV/r cada 12h >3 años N/A EFV cada 24h

LPV/r cada 12h >6 años 15 kg ATV/r cada 24h

LPV/r cada 12h >12 años 40 kg DRV/r cada 24h

ZDV o ddI >13 años Tanner IV-V TDF or ABC cada 24h

Cualquiera >13 años Tanner IV-V - TDF-FTC-EFV - FTC-RPV-TDF o - EVG-COBI-FTC-TDF (1 pastilla c24h)

ADOLESCENTES

paso a adultos

Población de estudio al inicio de cohorte (Enero 03): • Niños vivos infectados por VIH seguidos al inicio: 265

• Niños fallecidos infectados por VIH al inicio: 156

Cohorte de niños VIH de Madrid

•n en seguimiento 144

• Paso a adultos 147

Evolución y factores determinantes de la transición a las Unidades de Adultos de los pacientes infectados por VIH por transmisión vertical: Proyecto FARO

GESIDA 2014 y CROI 2014

2125 26

sDistribución niños VIH por año

transferencia adultos (TV)

CoRISpeS : Pacientes transferidos a adultos

• Análisis transversal 182

pacientes transferidos • Periodo 1997-2012 (55% 2009-

2012) • Mediana edad momento

transición 17,9 años (16,6-19,1 años)

• 58,2% mujeres • 98% nacidos en España. • 13,9% coinfectados VHC

Situación en cuanto a supresión viral tras la transición

81 pacientes transferidos con CV indetectable

66 pacientes transferidos con CV detectable

RECOMENDACIONES TRANSICION A ADULTOS:

1.- La transición debe ser un proceso en el que se profundice y se integre adecuadamente la información del paciente sobre distintos aspectos de la infección por el VIH (status VIH, formas contagio,…).

2.- Debe favorecerse que el adolescente vaya teniendo un lugar propio en la visita médica sin la presencia de los padres.

3.- Nunca se debe hacer la transición si existe una situación inestable, de su enfermedad o emocional.

4.- La situación social y económica, así como sus creencias y costumbres, son determinantes en esta transición y deben ser tenidas en cuenta.

GUIA ADOLESCENTES VIH PNS ESPAÑA (nov 2008)

5.- El paso debe ser secuencial y debe existir una discusión previa.

6.- Se aconseja realizar las primeras visitas conjuntamente con el especialista de adultos que vaya a encargarse de su cuidado en adelante.

7.- El abordaje debe ser multidisciplinar (médico, psicólogo, enfermera, asistente social, farmacéutico…).

8.- Debe realizarse un resumen de la historia del paciente lo más completo posible, donde se recoja su situación actual y sus antecedentes incluyendo la historia antirretroviral detallada, estudios de resistencias, nadir de CD4, acontecimientos clínicos, cumplimiento, efectos adversos, y otros aspectos como calendario vacunal, consumo de alcohol o sustancias tóxicas, coinfecciones, desarrollo neurocognitivo, etc.

9.- El especialista de adultos debe realizar un seguimiento muy estrecho del paciente, mostrarse asequible al adolescente. Hacerle saber que no debe tener miedo al cambio porque su pediatra va a estar informado de su evolución hasta que se produzca una adaptación completa.

Un sueño…

Llegaré a no tener ningún niño VIH en la consulta?

Por qué no?

ALTERACIONES MORFOLOGICAS Y METABOLICAS

1.- LIPODISTROFIA: Redistribución grasa

2.- HIPERLIPEMIA

3.- HIPERGLUCEMIA – RESISTENCIA INSULINA

4.- TOX MITOCONDRIAL Y ACIDOSIS LACTICA

5.- DISMINUCION MINERALIZACION OSEA

ALTERACIONES MORFOLOGICAS Y METABOLICAS

LIPODISTROFIA:

Lipoatrofia

periférica

NUEVOS DIAGNÓSTICOS: España 2004 - 2013

Options for Regimens in Patients with Treatment Failure and Viral Resistance

February 2014 www.aidsetc.org

Prior Regimen Recommended Change (in order of relative preference)a

2 NRTIs + NNRTI • 2 NRTIs + PI • 2 NRTIs + INSTI

2 NRTIs + PI • 2 NRTIs + NNRTI • 2 NRTIs + different boosted PI • 2 NRTIs + INSTI

• NRTI(s) + INSTI + (NNRTI or different RTV-boosted PI)

a ARV regimens should be chosen based on treatment history and drug-resistance testing. Note that, with NNRTI- and INSTI-based regimens, resistance can develop rapidly if the NRTIs do not have full activity. See Guidelines.

Treatment Failure and Viral Resistance Options

February 2014 www.aidsetc.org

Prior Regimen Recommended Change (in order of relative preference) a

3 NRTIs • 2 NRTIs + (NNRTI or PI) • 2 NRTIs + INSTI • INSTI + 2 other active drugs (chosen from NNRTI, PI,

NRTI groups) Failed regimen(s) that included: NRTI(s), NNRTI(s), and PI(s)

• 1 NRTI + RTV-boosted PI • NRTI(s) + RTV-boosted PI + INSTI (consider adding T-20

and/or MCVb if needed)

• NRTI(s) + RTV-boosted DRV, LPV, or SQV + ETR (consider adding INSTI, T-20 and/or MCVb if needed)

• >1 NRTI + 2 RTV-boosted PIs (LPV/r + SQV, LPV/r + ATV) (consider adding INSTI or T-20 if needed)

a ARV regimens should be chosen based on treatment history and drug-resistance testing. Note that, with NNRTI- and INSTI-based regimens, resistance can develop rapidly if the NRTIs do not have full activity. See Guidelines.

b No current FDA-approved pediatric indication for maraviroc.

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