caso clinico dengue

CASO CLINICO

NOTA DE INGRESO• Paciente: YPPM

• Edad: 19 años

• Sexo: femenino

• Estado civil: conviviente

• Fecha de ingreso Hospital: 04/02/2016

• Fecha de ingreso UCI: 04/02/2016

HOJA DE REFERENCIA• Establecimiento de origen: Hospital RDMI el Carmen Huancayo.

• Fecha: 02/02/2016 Fecha Ingreso 4/2/16 00:20hs

• FV: T 37, PA 110/70, FR 17, FC 74, FIO2 30, Sat o2 92%

• Hb 10.7 ; Hto 31%; Plaq 40000; TGO 566; TGP 260

• BT 2,02; BD 1.24; Creatinina 0.48.

• Transfusiones: PFC 51 PLAQ 35 PG 4

• Sd de hellp/Dengue c signos de Gravedad/Preeclampsia Severa/ Sd Compatimiental Abdominal /politransfundida/PO2 Cesarea/ efusion pleural.

• ECOGRAFIA: engrosamiento e irregularidad antral, higado graso leve, litiasis vesicular multiple, edema de pared vesicular de EAD, Ascitis en un Vol Aprox 229cc.

HISTORIA EMG• FI: 4/2/2016 Hr 00:28 min

• FV: T 37.3, PA 104/45,FR 19, FC 92, ecg 8+TOT

• Sat 96% HGT 95

• Examen: bajo sedación, con CVC, moviliza extremidades, pupilas en 4mm reactivas.

• Ecovision: no hipoquinesia, no derrame pericardico.

• Soporte ventilatorio P-CMV fio2 80%PEEP 5 FR 16 MV pasa bien disminuido en bases.

• Abdomen globuloso levemente tenso no masas RHA(+) dren contenido asciticohematico 1900cc

• GU: sonda foley permeable diuresis 1000cc/6h.

• Dx: IRA I/II/IV, Shock Hipovolemico,Dengue con signos de Gravedad, Sd Hellp evolutivo, D/Rotura Hepatica espontanea, PO2 Cesarea de EMG, D/ Sd Compatirmental Abdominal, Ascitis.

NOTA DE INGRESO UCI• Paciente: YPPM

• Edad: 19 años

• Sexo: femenino

• Estado civil: conviviente

• Fecha de ingreso Hospital: 04/02/2016

• Fecha de ingreso UCI: 04/02/2016 06:30Hs

• Procedencia: UST

• Antecedentes: Gestacion de 35s x FUR, Infecciones Urinarias (2veces al Año),Hospitalizaciones Niega, Cirugias Previas Niega, Litiasis vesicular hace un mes x eco.

ENFERMEDAD ACTUAL

• TE: 4dias

• Inicia con dolor articular, malestar general, cefalea global de moderada intensidad, sensación de alza térmica, gingivorragia, epistaxis y dolor abdominal tipo cólico, en hipocondrio derecho irradiado a espalda, acude al hospital de Satipo le Dx Dengue es evaluado en ginecología donde le diagnostican Sd Hellp es referida el 31/01/2016 al Hospital la Merced donde se ingresa los Dx Gestante de 35 s x FUR, Dengue con signos de gravedad, Sd de Hellp, Se decide culminar con la gestación mas junta medica, 02/02/2016 se realiza cesárea e ingresa a UCI HDMI El Carmen Huancayo para manejo hemodinámico y soporte ventilatorio donde se decide el traslado a nuestro Hospital para manejo avanzado el día 03/02/2016.

• PA 98/59 PAM 67 FC 104 FR 15 T 38.5

• Neurologico: bajo sedoanalgesia MDZ 10cc/h y FNT 10cc/h pupilas isocoricas reactivas, no signos meningeos y focalizacion.

• Hemodinamico, con soporte vasoactivo NA 5cc/h , Pa 107/63 mmhg, FC 73xmin.

• Ventilatorio: modo P-CMV FR 14 P Control 15 PEEP 5 FiO2 30%

• Ppico 21, Vol Esp 6.6, VTE 472 fTotal 14 I/E 1/ 2.3 murmullo vesicular pasa en forma ruda disminuido en bases.

• Renal. Diuresis 30cc en 2 horas.

• Digestivo: blando depresible distendido RHA presentes con dren tubular 300cc serohematico (2 Horas) drenaje anterior 200cc aprox.

• Hematologico: Leucocitos 15 400 Hb 10.7 Abast 5% Seg 75%¨Palquetas 40 000

• Creatinina 0.98 BT 2.02 BD 1.29

• Medio Interno: Ph 7.49 PCO2 40.1 PO2 79.8 Na+ 139 K+ 3,02 Cl 110

• APACHE II 3 SOFA 5

DIAGNOSTICO

1. Insuficiencia respiratoria tipo II y IV

II .- Sedoanalgesia

IV.- Shock

2. Shock Hipovolemico en remision.

3. Dengue Hemorragico

4. Sindrome de Hellp evolutivo

5. PO2 x Cesarea

6. Sind Ascitico EAP

7. Politransfundido

04-feb 05-feb 05-feb 06-feb 06-feb 07-feb 07-feb 08-feb 08-feb 09-feb 10-feb 11-feb

HEMOGLOBINA 10 7.2 5.2 7.6 7.3 7.3 6.9 6.5 9 8.46 9.8

HEMATOCRITO 29.2 21.6 16.3 23.1 21 21 20.6 19.6 23.9 28.6 29.5

LEUCOCITOS 17600 12670 5010 5830 4230 4570 7170 6910 7940 8460 10.57

ABASTONADOS 5 4 2 2 7 6 2 0 4 0 4

PLAQUETAS 16000 37000 70000 70000 53000 48000 57000 34000 36000 44000 118000 140000

INR 1.12 1.26 1.24 1.15 1.17 1.26 1.28 1.09 1.07

PROTEINAS 5.81 6.24 6.05 5.73 6.19 7.11 6.85 7.02

ALBUMINA 2.86 2.89 2.89 2.6 2.94 3.11 3.15 3.25

BB TOTAL 2.12 2.07 1.9 1.67 1.71 1.56 1.43 1.47

BB DIRECTA 1.15 1.22 1.01 0.88 0.71 0.47 0.56 0.54

FOSTAZA ALC 130 123 115 114 129 121 117

PCR 79 266.3 221 261 255 270 284

DHL 1451 1238 1931 1495

PROCALCITONINA 0.25

LABORATORIO

INTERCONSULTA 04/02/2016 GINECO-OBSTETRICIA:

dx PO3 cesarea por Pre Eclampsia Severa + Sd Hellp

Dengue hemorragico con criterios de gravedad. Anemia moderada + Plaquetopenia.

Sugerencias: evaluacion por cirugia general por probable cuerpo extraño.

CIRUGIA GENERAL:

TEM abdominal escaso liquido libre en cavidad perihepatico no lesiones ni soluciones de continuidad hepaticos esplenicos no masas impresiona nivel aponeurotico suprasinficitial cuerpo extraño, hiperdenso, con escaso aire alrededor.

Se explora herida solo coagulos con escaso sangrado no se explora mas.

Sugerencias compensacion de trastorno de coagulacion por posterior exploracion de herida y posibilidad de extraccion de cuerpo extraño.

INFECTOLOGIA: por fiebre persistente se debe sospechar en coinfeccion Eliza VIH, Ig Dengue, Eliza leptospirosis, Eliza para Hepatitis, HTLV, frtis gota gruesa malaria y bartonella, hemocultivo y urocultivo

• CIRUGIA: paciente requiere ingreso a sala de operaciones para retiro de material extraño (posible DPR) en cuanto la paciente se estabilice hemodinamicamente y mejore coagulopatia, plaquetopenia, se reevaluara con mejoria.

• GINECOLOGIA: paciente q desde el punto de vista obstetrico con evolucion favorable debera seguir con nuestras indicaciones.

• HEMATOLOGIA: D/PTT , Sd Hellp ,hepatopatia inmune, Anemia por perdidas

• Frotis periferico macrocitosis 2+, cel target +, macroplaquetas, g. toxicas PMN, crenocitos +,

09/02/2016

• CIRUGIA EMERGENCIA: retiro de cuerpo extraño se programa SOP.

INTERCONSULTA 05/02/2016

EVOLUCION• 04/02/2016: D/poliserositis Dengue vs Enf Reumatologica

• Hiperbillirubinemia, Hipernatremia leve, hipokalemia leve

• Ventilatorio: modo P-CMV Fio2 60% PEEP 6 FR 14 P soporte 2.0 I/E 1: 2.3 Ppico Vol ESP 7.2 P Meseta 20 Compliance Estatica 56 FR 14 Sat O2 98.

• Hemodinamico: uso de vasoactivos NA 5cc/h, PA 115/68 PAM 76

• Digestivo: B/D portadora de sonda de parecentesis con drenaje 650cc hematico residuo gastrico 20cc.

• Renal diuresis 690cc/6h FU 2.5

• Tem cerebral s/p; TEM Torax , TEM abdomen

• Guardia Noche : drenaje abdominal 770cc/ 12horas

• PCR 79

EVOLUCION• 05/02/2016:

• Ventilatorio: modo P-CMV Fio2 45% PEEP 6 FR 14 P soporte 2.0 I/E 1: 2.3 Ppico 20 Vol ESP 7.2 P Meseta 20 Compliance Estatica 56 FR 14 Sat O2 98.

• Hemodinamico: uso de vasoactivos NA 4cc/h, PA 108/77 PAM 76 T 37

• Digestivo: B/D portadora de sonda de parecentesis con drenaje 650cc hematico residuo gastrico 20cc.

• Renal diuresis 690cc/6h FU 2.5

• Hematologico: leucocitos de 17 650 12 670, PCR 79266, plaquetas 1900037000.

• Guardia Noche : NA 3cc/h, drenaje abdominal 770cc/ 12horas

• PCR 266 HB 5,2 Hcto 16.3

EVOLUCION• 06/02/2016:

• Ventilatorio: modo P-CMV Fio2 25% PEEP 6 FR 14 P soporte 2.0 I/E 1: 2.3 Ppico 20 Vol ESP 7.2 P Meseta 20 Compliance Estatica 56 FR 14 Sat O2 98.

• Hemodinamico: uso de vasoactivos NA 4cc/h, PA 108/77 PAM 76 T 37

• Digestivo: B/D portadora de sonda de parecentesis con drenaje 650cc hematico residuo gastrico 20cc.

• Renal diuresis 690cc/6h FU 2.5

• Hematologico: leucocitos de 17 650 12 670, PCR 79266, plaquetas 1900037000.

• Guardia Noche : NA 3cc/h, drenaje abdominal 770cc/ 12horas

• PCR 266 HB 5,2 Hcto 16.3

• 06/02/2016

• Paciente con vasoactivos, soporte ventilatorio, se revisa laminas de gota gruesa donde se impresiona gametos de plasmodium falciparum pendiente que sea evaluada la lamina por hematologia. Se tooma la muestra para deteccion de Dengue. Delirio y desaturacion Sat O2 79% y se aspira 30cc de liquido purulento.

• 07/02/2016

• Se inicia dexmedetomidina

• Drenaje tubular abdominal 185cc serohematico. Soporte ventilatorio modo SIMV

04-feb 05-feb 05-feb 06-feb 06-feb 07-feb 07-feb 08-feb 08-feb 09-feb 10-feb 11-feb

HEMOGLOBINA 10 7.2 5.2 7.6 7.3 7.3 6.9 6.5 9 8.46 9.8

HEMATOCRITO 29.2 21.6 16.3 23.1 21 21 20.6 19.6 23.9 28.6 29.5

LEUCOCITOS 17600 12670 5010 5830 4230 4570 7170 6910 7940 8460 10.57

ABASTONADOS 5 4 2 2 7 6 2 0 4 0 4

PLAQUETAS 16000 37000 70000 70000 53000 48000 57000 34000 36000 44000 118000 140000

INR 1.12 1.26 1.24 1.15 1.17 1.26 1.28 1.09 1.07

PROTEINAS 5.81 6.24 6.05 5.73 6.19 7.11 6.85 7.02

ALBUMINA 2.86 2.89 2.89 2.6 2.94 3.11 3.15 3.25

BB TOTAL 2.12 2.07 1.9 1.67 1.71 1.56 1.43 1.47

BB DIRECTA 1.15 1.22 1.01 0.88 0.71 0.47 0.56 0.54

FOSTAZA ALC 130 123 115 114 129 121 117

PCR 79 266.3 221 261 255 270 284

DHL 1451 1238 1931 1495

PROCALCITONINA 0.25

LABORATORIO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 120

2

4

6

8

10

12

Hemoglobina

Hemoglobina

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 120

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

plaquetas

plaquetas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 120

2000400060008000

100001200014000160001800020000

leucocitos

leucocitos

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1235.5

36

36.5

37

37.5

38

38.5

39

TEMPERATURA

TEMPERATURA

INFORME OPERATORIO• Dx Preoperatorio:

• Cuerpo extraño en cavidad + sepsis

• Dx post operatorio:

• El mismo + hematoma de pared abdominal

• OPERACIÓN REALIZADA:

• LP+ EXTRAXION DE CUERPO EXTRAÑO+DRENAJE DE HEMATOMA+DREN TUBULAR

• Hematomas mas coagulos +- 300cc en pared abdominal a nivel de insicion anterior supraaponeurotico.

• Cuerpo extraño dren laminar de +/-15cm en cavidad intrabdominal.

• Utero aumentado de tamaño, histerorrafia sin sangrado activo.

• 10/02/2016

• PO Inmediato LPE extracción de cuerpo extraño + drenaje de hematoma.

• PA 100/80, FC 88, FR 22, Sat O2 98%, FiO2 24%, sin vaso activos, roncantes en ACP, VM espontaneo Psoporte 8, VTE 391, Vol Min 9.3, P pico 14, PEEP 5.

• Abdomen: doloroso en hipogastrio, dren tubular 10 cc.

• Parámetros sépticos en disminución a excepción de PCR con tendencia al aumento.

• Mejora laboratorial del Hb y Plaquetas en ascenso.

04-feb 05-feb 05-feb 06-feb 06-feb 07-feb 07-feb 08-feb 08-feb 09-feb 10-feb 11-feb

HEMOGLOBINA 10 7.2 5.2 7.6 7.3 7.3 6.9 6.5 9 8.46 9.8

HEMATOCRITO 29.2 21.6 16.3 23.1 21 21 20.6 19.6 23.9 28.6 29.5

LEUCOCITOS 17600 12670 5010 5830 4230 4570 7170 6910 7940 8460 10.57

ABASTONADOS 5 4 2 2 7 6 2 0 4 0 4

PLAQUETAS 16000 37000 70000 70000 53000 48000 57000 34000 36000 44000 118000 140000

INR 1.12 1.26 1.24 1.15 1.17 1.26 1.28 1.09 1.07

PROTEINAS 5.81 6.24 6.05 5.73 6.19 7.11 6.85 7.02

ALBUMINA 2.86 2.89 2.89 2.6 2.94 3.11 3.15 3.25

BB TOTAL 2.12 2.07 1.9 1.67 1.71 1.56 1.43 1.47

BB DIRECTA 1.15 1.22 1.01 0.88 0.71 0.47 0.56 0.54

FOSTAZA ALC 130 123 115 114 129 121 117

PCR 79 266.3 221 261 255 270 284

DHL 1451 1238 1931 1495

PROCALCITONINA 0.25

LABORATORIO

4 5 6 7 8 9 10 11 12

  1 2 3 4 5 6 7 8 9

MIDAZOLAN

FENTANILO

NAD

CEFFTRIAXONA

CIPROFLOXACINO

OMEPRAZOL

RANITIDINA

IMIPENEM 

VANCOMICINA

4 5 6 7 8 9 10 11 12

  1 2 3 4 5 6 7 8 9 TOTAL

PAQUETE GLOBULAR 0 2 2 1 1 1 0 0 0 7

PLAQUETAS 0 5 2 0 0 6 0 0 0 13

PLASMA  2 4 0 0 0 0 0 0 0 6

INDICACIONESS

Transfusiones

• 10/02/2016

• Paciente con parametros septicos negativos, plaquetas en ascenso, VM de bajo soporte, con buen reflejo de tos.

• Guardia Noche: IRA tipo I en tto: efusión pleural bilateral, atelectasia bibasal. PO LPE + Extracción de cuerpo extraño + evacuación de hematoma.

Dengue evolutivo.

Anemia leve.

• Paciente en respiración espontanea FiO2 21%

INDICACIONES• 04/02/2016

• NPO

• NACL 0.9% 1000CC

• MIDAZOLAN

• FENTANILO

• NORADREANALINA

• CEFTRIAXONA 2g c/24h

• OMEPRAZOL

• DEXTROSA + ClNa 20% + ClK 20%

• 04/02/2016

• Ciprofloxacino 400mg c/12 EV

• Transfusion Plasma Fresco Congelado 2 unidades

• 05/02/2016

• NET SNG VT: 500cc/20 Horas

• Noradrenalina 5cc/h

• Transfusion 05 unidades plaquetas

• Transfusion 04 Unidades PFC

• Vendaje de mamas

• Guardia Noche

• Paquete Globular 2 unidades

• Fitomenadiona 10 mg c/12h/ VEV

• 06/02/2016

• Noraadrenalina 2cc/h

• Ranitidina por Omeprazol

• 07/02/2016

• Transfusion de PFC 01 unidad

• Dexmedetomidina inicio

08/02/2016• Imipenem

• Vancomicina

• Dexmedetomedina

• Tramadol

• Lactulosa

• Guardia noche

• Transfusion de paquete globular

• Fentanilo retiro gradual

• 09/02/2016• SOP por la tarde

• Transfusion o1 paquete globular

• Transfusion 06 unidades de plaquetas

• VM weaning ASV

10/02/2016• Fentanilo

• Tubo T-T

• 11/02/2016• NET

• Fentanilo suspendido

• Tramadol condicional

• 12/02/2016• Dieta blanda + LAV

• Imipenem

• Paracetamol