caso clinico de dengue

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICODe DENGUEDe DENGUE

Paciente varón de 45 años, Ocupación Técnico forestal, procedencia de Callería (Jr. Huancavelica Nº 167), casado,

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS:

Tuvo dengue hace 5 años En los últimos 4 años no viajo fuera de

PucallpaLugar de trabajo: Distrito de Manantay (se

han confirmado casos de Dengue)Circulan en Pucallpa los serotipos: 1,2,3 y 4Índice aédico en donde se localiza la

vivienda del paciente 13.1

23 Febrero

25 Febrero

26 Febrero 2010

Lugar/Lugar/HoraHora

ClínicaHosp. Reg

21.40

MolestiasMolestias

Fiebre, Cefalea, Malestar general, dolor

lumbar, dolor abdominal, vómitos, diarrea con moco e

hiporexia

Reunión familiarEn mal estado,

débil, demacrado, vómitos

Despierto, mal estado, ansioso, dificultad

respiratoria, muy débil DOLOR ABDOMINAL

SIGNOS DE SIGNOS DE ALARMAALARMA SI SI SI

P.Art/PulsoP.Art/Pulso 80/60 Pulso débil

Temp./Temp./FrecResp.FrecResp.

36.8ºC/Sat O2 100%

Hto/HbHto/Hb 55.1/19.2 SS

PlaquetasPlaquetas 51000

EcografíaEcografía

Esteatosis hepática, pared vesicular

engrosada, ascitis leve a moderada

DiagnósticoDiagnóstico D/C DengueDengue clásico c/

signos hemorragia

MedicaciónMedicaciónParacetamol, infusiones de

malva

Referencia al Hospital Regional

Pucallapa

NPO, ClNa 20ml/k/hora,

lanzoprazol, O2

2lts/min

26 Febrero 27 Febrero

Lugar/Hora 22.30HospReg/03.30

hrs EsSalud/4.00

hrs

MolestiasMolestias EstableSIGNOS DE SIGNOS DE

ALARMAALARMA

Temperatura/Temperatura/ResRes 36.5ºC/20 37ºC

P.Arterial/PulsoP.Arterial/Pulso 110/70 / 76 130/70 120/80

Leuc/Hto./Plaq.Leuc/Hto./Plaq.8000/49% -

45%/16000-180008920/51%/10000

G/U/Cr.G/U/Cr. 164/31/1.5 111/40/1.7

TGO/TGP/TP/TTPA 377/158/25’’/1’07’’ / / /51’’

BT//BD/BI 2.0/1.4/0.6

DiagnósticoDiagnóstico 1. Dengue Grave1. Dengue con

plaquetopenia1. Fiebre no

especificada

MedicaciónMedicación ClNa a chorro (I,II) y III (800cc/hr)

Referido a EsSalud por plaquetopenia

ClNa XL gtas, plaquetas 4 unid., metoclopramida,

Dextrosa 10% XXX, Ceftriazona, Omeprazol, Hidrocortisona, Poligelina

500 cc, Lanatosido

27 Febrero 2010

05:50 hrs 14:50 hrs 19:15 hrs

MolestiasMolestias Pasa a UVI

SIGNOS DE SIGNOS DE ALARMAALARMA SI

Temp./RespTemp./Resp 36.9ºC/28 / 60

P.Arterial/PulsoP.Arterial/Pulso 110/80 / 98 73/63 / 140

Glucosa/Glucosa/PlaquetasPlaquetas 25/35000

DiagnósticoDiagnóstico

1. Trombocitopenia severa

2. Dengue hemorrágico

3. Retención nitrogenada

1. Paro cardio respiratorio

1. FALLECE2. Edema agudo

pulmón

MedicaciónMedicaciónDieta ClNa XL gtas., ranitidina, plaquetas

y O2 condicional

NPO, Dextrosa 10% XXX ,Ceftriazona, Hidrocortisona, Fitomenadiona,

Poligelina 500 XXX gtas., Plaquetas 4

unidades

Diagnóstico, evaluación de la Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad de la fase y severidad de la

enfermedadenfermedad• ¿Es dengue?• ¿Qué fase del dengue?

(febril/crítica/recuperación)• ¿Existen signos de alarma?• ¿Tiene co-morbilidad u otro

riesgo?• ¿Cual es el estado de la

hemodinamia e hidratación?• ¿Tiene choque?

1. Dolor abdominal intenso y continuo2. Vómitos persistentes 3. Dolor torácico o disnea4. Derrame seroso al examen clínico 5. Disminución brusca de temperatura o

hipotermia6. Disminución de la diuresis (disminución

del volumen urinario) 7. Decaimiento excesivo o lipotimia8. Estado mental alterado (Somnolencia o

inquietud irritabilidad o convulsión)9. Hepatomegalia o ictericia10.Incremento brusco de hematocrito,

asociado a disminución de plaquetas. 11.Hipoproteinemia.

S I G N O S D E A L A R M A:S I G N O S D E A L A R M A:

Señales de alarma

1. Dolor abdominal intenso y continuo

2. Dolor torácico o disnea

3. Vómitos persistentes

7. Decaimiento excesivo o lipotimia

5. Derrame seroso al examen clínico ( Ascitis, pleural o

pericardico)

6. Disminución de la diuresis (disminución del

volumen urinario)

4. Disminución brusca de temperatura o

hipotermia

9. Hepatomegalia o ictericia

8. Estado mental alterado ( somnolencia /inquietud/ irritabilidad/

convulsión)

10. Disminución de plaquetas o incremento

de hematocrito

Decisiones Manejo

En dependencia de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el paciente puede:

• Ser enviado a su casa – Grupo A Grupo A • Ser hospitalizado – Grupo B Grupo B • Requiere tratamiento de emergencia –

Grupo CGrupo C

Notificación de la enfermedad

Grupo A Grupo A ¿¿Quienes pueden ser enviados a su Quienes pueden ser enviados a su

casacasa??• Puede tolerar volúmenes adecuados de

líquidos por vía oral• Orina por lo menos una vez cada 6 horas• No tiene ningún signo de alarma,

especialmente cuando cede la fiebre• El hematocrito es estable• No hay otras condiciones coexistentes

Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para de terminar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de alarma hasta que estén fuera del periodo crítico.

Cuidados en la casaCuidados en la casa

¿Que debe hacerse?

Reposo en cama y con mosquitero• Ingesta apropiada de líquidos (5 vasos o más en

adultos y proporcional en niños) – Leche, jugos de frutas y solución salina isotónica/ agua de arroz, sopa

• Agua sin electrolitos puede causar trastornos hidro - electrolíticos

Paracetamol (no más de 4 gramos al día en adultos y dosis indicada en niños)

Compresas para la fiebreBuscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa

y en los alrededores

Cuidados en la casaCuidados en la casa¿¿Que debe evitarseQue debe evitarse??

No ingerir esteroides ni AINES Ej. ácido acetil salicílico (aspirina), diclofenaco, naproxeno, etc (IV, IM VO ni en supositorios)

Si el pacientes está tomando uno estos medicamentos debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento

No administrar antibióticos

Grupo B Grupo B ¿¿Quienes deben ser referidos para Quienes deben ser referidos para

manejo intrahospitalariomanejo intrahospitalario??

Los pacientes con cualquiera de los siguientes:

Signos de alarmaCondiciones co-existentes como embarazo,

lactancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónicas, etc.

Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos de servicios médicos, o sin medios de transporte confiable.

Grupo B: Grupo B: Paciente derivado al Paciente derivado al hospitalhospital

Dengue con signos de alarma:•Obtener el valor del hematocrito antes de hidratar al paciente, sin retardar el inicio de la administración de líquidos intravenosos•Administrar solo soluciones isotónicas como SSF 0.9%, Ringer-lactato, Solución de Hartmann

Comenzar con 10 ml/kg por 1-2 hr, luegoReducir a 3-5 ml/kg por 2-4 hr y luego continuar la reducción de acuerdo a la respuesta y estado clínico del paciente


Dengue con signos de alarma:Dengue con signos de alarma:

• Si el hematocrito sigue igual o solo aumenta mínimamente, continuar con la misma velocidad de infusión.

• Si hay empeoramiento de los signos vitales e incremento rápido del hematocrito, aumentar la velocidad de infusión a 10 - 20 ml/kg por 1-2 hr.


• Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24 – 48 hr.• Reducir los fluidos e I.V. gradualmente

cuando la severidad del escape de fluidos disminuya, al final de la fase crítica indicado por:

La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas

El hematocrito disminuye por debajo de la línea de base en un paciente estable.

Grupo B: Grupo B: Paciente derivado al Paciente derivado al hospitalhospital Monitoreo por el médico tratante:

• Los pacientes con signos de alarma deben ser monitoreados hasta que termine el período de riesgo.

• Debe mantenerse un detallado balance de líquidos.

• Signos vitales y perfusión periférica (cada 1-4 hr hasta que el paciente esté fuera de la fase crítica)

Diuresis (cada 4-6 h) Hematocrito (antes y después del reemplazo de líquidos, luego

cada 6-12 hr) Glicemia (antes de hidratación y luego de acuerdo a criterio

clínico cada 12 a 24 horas) Funciones de otros órganos según evolución clínica

• Vigilar Hipotensión


• Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. • Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o

lactato de Ringer con o sin dextrosa para mantenimiento

• Los pacientes deben iniciar la vía oral después de unas horas de recibir fluidos por vía IV. • Monitoreo por el personal de salud: Patrón de temperatura Volumen de ingreso y egreso de fluidos Diuresis Volumen y frecuencia Signos de alarma Hematocrito, leucocitos y plaquetas

Dengue sin signos de Dengue sin signos de alarma:alarma:

Escape severo de plasma que lleva al: Choque (SCD) Acumulación de fluidos y disnea

Sangrado severo Según evaluación del clínico

Daño severo de órgano/s Hígado: TGO, TGP >=1000 SNC: Alteración del sensorio(Glasgow

<13) Corazón y otros órganos

Escape severo de plasma que lleva al: Choque (SCD) Acumulación de fluidos y disnea

Sangrado severo Según evaluación del clínico

Daño severo de órgano/s Hígado: TGO, TGP >=1000 SNC: Alteración del sensorio(Glasgow

<13) Corazón y otros órganos

Dengue Grave Dengue Grave

Grupo C: Tratamiento de Grupo C: Tratamiento de emergencia emergencia Choque con Choque con

hipotensiónhipotensión • Los pacientes con choque hipotensivo

deben recibir tratamiento más vigoroso.• Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a

20 ml/kg como bolo, administrado en 15 minutos, para sacar al paciente del choque lo antes posible.

• Los pacientes con dengue severo deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.


hipotensión hipotensión

1. Si la condición del paciente mejora, • Administrar infusión de cristaloides a 10

ml/kg/ en 1 hr

• Luego de mejoría clínica con hematócrito evolutivo reducir gradualmente la infusión de cristaloides


hipotensión hipotensión 2. Si los signos vitales siguen aún inestables (persiste el choque), repetir el bolo de cristaloide a igual dosis. Luego evaluar clínicamente y determinar hematocrito:

• Si el hematocrito aumenta comparado con el control inicial o permanece muy elevado administrar solución de coloides a 10-20 ml/kg/en ½ a 1 hr.

• Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica, indica sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible

Grupo C: Tratamiento de Grupo C: Tratamiento de emergencia emergencia Tratamiento de las Tratamiento de las

complicaciones hemorrágicascomplicaciones hemorrágicas Administrar 5-10 ml/kg de paquetes de GR o 10-

20 ml/kg de sangre fresca completa a una velocidad apropiada y observar la respuesta clínica.

Una buena respuesta clínica incluye la mejoría del estado hemodinámico y el balance ácido-base

Considerar repetir la transfusión de sangre si:• Hay más pérdida de sangre o • No hay aumento apropiado del hematocrito posterior

a la transfusión• Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir

concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados severos. Es usado en la práctica clínica y puede exacerbar la sobrecarga de fluidos.

Efecto de la administración temprana de Efecto de la administración temprana de dipironadipirona

sobre la gravedad del dengue en una cohorte sobre la gravedad del dengue en una cohorte prospectivaprospectiva

Estos resultados sugieren que el uso de dipirona en los primeros días de la enfermedad causada por el virus dengue, se asocia a recuentos de plaquetas más bajos y a aumento del riesgo de desarrollar DH.

La exposición a dipirona se asoció a aumento del riesgo de presentar DH (riesgo relativo [RR] 7,29; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,79 a 29,34; p 0,0016). El recuento mínimo de plaquetas documentado en los pacientes expuestos a dipirona (promedio: 105.588,2 plaquetas/l), fue significativamente menor que el de los pacientes no expuestos (145.698,9 plaquetas/l): diferencia 40.110,69 plaquetas/l; IC 95%: 1.597,36-78.624,02; p 0,0414.

Criterios de altaCriterios de alta

Ausencia de fiebre por 48 hr Mejoría clínica manifiesta (bienestar

general, apetito, hemodinamia estable, buena diuresis, no distrés respiratorio)

Normalización o mejoría de los exámenes de laboratorio: tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) Hematocrito estable

CONCLUSIONES DE LA REUNION DE EXPERTOS CONCLUSIONES DE LA REUNION DE EXPERTOS SOBRE EL DENGUE (01/03/2011)SOBRE EL DENGUE (01/03/2011)

1.Los pacientes con dengue, mueren por shock por extravasación de plasma. 2.Sin Aedes aegypti no hay dengue.3.La defervescencia de la fiebre marca el inicio de la etapa crítica (signos de alarma).4.El dolor abdominal intenso y constante es el signo de alarma más frecuente.5.El dolor abdominal indica extravasación del plasma.6.Todo paciente con signos de alarma, debe recibir de inmediato cristaloides EV, a dosis mencionada en la GUÍA - MINSA.7.El hematocrito es un marcador de severidad e indica pérdida de líquidos, y de su recuperación.8.El recuento de plaquetas, es indicativo para la evolución clínica.9.Recuperado de los signos de alarma, se debe mantener la rehidratación intravenosa y/o vía oral, según la GUÍA.


10.Todo paciente con dengue y co-morbilidad debe ser manejado en forma individualizado.11.En toda gestante, debe ser retrasada las labores de parto y sostenerse con rehidratación EV en la fase crítica.12.El propósito en la atención del paciente es realizar todos los esfuerzos médicos para evitar el shock.13.Evitar, en lo posible, maniobras e invasiones instrumentales.14.Todo paciente que ingresa en shock y daño orgánico, debe ser tratado de inmediato y luego referido a los establecimientos de referencia para la atención de casos de dengue.15.El daño severo de órganos es indicador de dengue grave, aún sin extravasación de plasma.16.La plaquetopenia, la bradicardia sinusal y el estado de conciencia, se recuperan al pasar la fase crítica.17.Existe la fase de convalecencia que dura semanas ó meses, para recuperar la homeostasis habitual.


18.No es imprescindible los exámenes de diagnóstico laboratorial para el manejo de casos probables de dengue, el diagnóstico es clínico.19.Fortalecer la implementación de la guía práctica del manejo de casos de dengue a todo nivel, a través de las capacitaciones.20.Pacientes febriles de manejo ambulatorio, deberán entregar un volante donde indiquen los signos de alarma y las recomendaciones.

MUCHAS

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GRACIAS

GRACIAS

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