DENGUE CASO CLINICO

DISERTANTES: DRA. LILIANA OLMEDODRA. PAOLA CUADROSDRA. SILVIA GAMARRA

EMERGENTOLOGIA JULIO - 2014

Caso Clínico Caso Clínico

Paciente de sexo femenino de 36 años Paciente de sexo femenino de 36 años FI:06/04/2011FI:06/04/2011

MC: sensación febril no graduada con escalofríos, MC: sensación febril no graduada con escalofríos, acompaña al cuadro mialgias, artralgias, vómitos y acompaña al cuadro mialgias, artralgias, vómitos y genitorragia.genitorragia.

APP: no se conoce portadora de patologías crónicas APP: no se conoce portadora de patologías crónicas AREA: niega cuadro similar anterior AREA: niega cuadro similar anterior

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que 48hs antes del ingreso el cuadro se Paciente refiere que 48hs antes del ingreso el cuadro se inicia con sensación febril no graduada acompañada de inicia con sensación febril no graduada acompañada de escalofríos con nauseas llegando al vomito en tres escalofríos con nauseas llegando al vomito en tres oportunidades de mediana cantidad coloración blanco oportunidades de mediana cantidad coloración blanco amarillenta, mas dolor abdominal tipo puntada que se amarillenta, mas dolor abdominal tipo puntada que se exacerba con los movimientos en zona del epigastrio e exacerba con los movimientos en zona del epigastrio e hipocondrio derecho, también acompaña al cuadro hipocondrio derecho, también acompaña al cuadro mialgias artralgias dolor retroocular mas cefalea mialgias artralgias dolor retroocular mas cefalea holocraneana por lo que acude al servicio. holocraneana por lo que acude al servicio.

Examen físico Examen físico

SNC: SNC: lucida ubicada en tiempo y espacio no presenta deficit lucida ubicada en tiempo y espacio no presenta deficit motor ni sensitivo no signos meníngeos. motor ni sensitivo no signos meníngeos.

Lengua y mucosas Lengua y mucosas : secas : secas AP CVAP CV: ritmo regular ruidos normofoneticos, no se auscultan : ritmo regular ruidos normofoneticos, no se auscultan

soplos ni galopes, pulsos periféricos presentes. soplos ni galopes, pulsos periféricos presentes. AP RespiratorioAP Respiratorio: buena mecánica respiratoria MV : buena mecánica respiratoria MV

conservado de vértice a base, sin rales conservado de vértice a base, sin rales AbdomenAbdomen: simétrico blando depresible doloroso a la : simétrico blando depresible doloroso a la

palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho RHA palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho RHA (+) no viseromegalia. (+) no viseromegalia.

ExtremidadesExtremidades: moviles simetricos sin edemas , dolorosas : moviles simetricos sin edemas , dolorosas

LaboratoriosLaboratorios6/04/2011 7/04/2011 8/04/2011 9/04/11 11/4/11 12/4/11

Gb : 3.2 Hb : 11.7 HCT : 34.8 % Plaquetas : 165.000

PCR : (+)N : 82 %L : 18 % Urea : 14 Creat : 0.83 Glicemia : 85

Gb : 2.3 Hb : 11.1 HCT : 34 % Plaquetas : 43000N : 63 % L :35 %

Gb: 3.3 Hb: 12.5 HCT: 36 %Plaquetas : 34 000 N : 70%L: 28 %

HepatogramaGPT : 155 Fosfatasa : 199Bili Total : 0.38 Urea: 9 Creat: 0.87

Gb : 3.7Hb : 11.8 HCT : 35.7 % Plaquetas : 70 000 N : 55 % L : 45 %

Hepatograma GOT: 209 GPT: 159 Fosf Alc: 209 Bilirrubina total: 0.41

Gb: 4.5Hb: 10.4HCT: 31.5%Plaquetas : 80 000N: 47 %L : 51%

Hepatogramafosfa Alc: 229GOT: 267GPT: 200Bili Total: 0.38

Gb : 4.3Hb : 10.2HCT : 30.4 %Plaquetas : 100.000N : 54 %L : 45 %Urea : 7Creat : 0.72

HepatogramaGOT : 155GPT : 165 fosfa alc : 246Bili total : 0.35 Cl: 106Na: 140

Ecografia abdominal 10/04/2011.Ecografia abdominal 10/04/2011.

Informa Informa Hepatomegalia FSD ocupado por moderada Hepatomegalia FSD ocupado por moderada

cantidad de liquido. Derrame pleural cantidad de liquido. Derrame pleural bilateral bilateral

DISERTANTES: DRA. LILIANA OLMEDODRA. PAOLA CUADROSDRA. SILVIA GAMARRA

EMERGENTOLOGIA JULIO - 2014

VIVE EN/HA VIAJADO A AREAS ENDEMICAS DE DENGUE + FIEBRE Y 2 DE LOS SIGUIENTES:- ANOREXIA Y NAUSEAS

- RASH- MALESTAR GENERAL Y DOLOR- SIGNOS DE ALARMA- LEUCOPENIA- PRUEBA DEL TORNIQUETE POSITIVO

DOLOR ABDOMINAL INTENSO O MANTENIDO

VOMITOS PERSISTENTES

ACUMULACION DE LIQUIDOS POR CLINICA

SANGRADO DE MUCOSAS

LETARGIA O INQUIETUD

CRECIMIENTO DEL HIGADO > 2 CM

LAB: INCREMENTO DE HTO CON DESCENSO RAPIDO DE

PLAQUETAS

1. DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA

2. DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

3. DENGUE SEVERO

1. GRUPO A: MANEJO DOMICILIARIO PACIENTE SIN SIGNOS DE ALARMA

TOLERA ADECUADOS VOLUMENES POR VIA ORAL HA ORINADO EN LAS ULTIMAS 6 HS

REPOSO RELATIVO EN CAMA ADECUADA INGESTA DE LIQUIDOS PARACETAMOL: ADULTOS500 MG/DOSIS (DMD: 4 G); NIÑOS 10-15 MG/KP/DIA C/

6 HS

CONTROL DIARIO PARA EVALUAR PROGRESION DE ENFERMEDAD: DISMINUCION DE LEUCOSITOS DESFERVESCENCIA SIGNOS DE ALARMA (HASTA QUE ESTE FUERA DEL PERIODO CRITICO)

INSTRUIR A LOS PACIENTES Y RESPONSABLES A REGRESAR URGENTEMENTE AL HOSPITAL SI PRESENTAN 1 O MAS SIGNOS DE ALARMA

DAR POR ESCRITO LOS CUIDADOS QUE ELPACIENTE DEBE TENER EN EL HOGAR

2. GRUPO B: REQUIERE CUIDADOS HOSPITALARIOS PACIENTE CON SIGNOS DE ALARMA O CONDICIONES COEXISTENTES (EMBARAZO, LACTANTES, PERSONAS MAYORES, DM) O RIESGO SOCIAL (VIVIR SOLO, DIFICIL ACCESO AL HOSPITAL, POBREZA EXTREMA)

INICIAR VO SI NO TOLERA VO, INICIAR TERAPIA IV CON CRISTALOIDES; SF 0.9% O RINGER

LACTATO A: 5-7 ml/kg/h por 1-2 hs, LUEGO REDUCIR 3-5 ml/kg/h por 2-4 hs, LUEGO REDUCIR 2-3 ml/kg/h o menos de acuerdo a la respuesta clinica

Reevaluar estado clinico del paciente y repetir HTO. Si es igual o hay aumento minimo continuar con 2-3 ml/kg/h por 2-4 hs. Si hay deterioro de signos vitales o incremento rapido del Hto aumentar a 5-10 ml/kg/h por 1-2 hs

Reevaluar estado clinico y repetir HTO. Reducir la velocidad de liquidos gradualmente cuando el vol de fuga de plasma disminuya o ha finalizado la fase critica

MONITOREO DE Tº, INGRESOS Y EGRESOS DE LIQUIDOS, GASTO URINARIO, SIGNOS DE ALARMA, LAB (HTO, PLAQUETAS, LEUCOCITOS); SIGNOS VITALES Y PERFUSION PERIFERICA, GLICEMIA, FUNCION DE DAÑO DE ORGANOS (RENAL, HEPATICA, COAGULACION)

3. GRUPO C: REQUIERE TRATAMIENTO DE URGENCIA PACIENTE CON UNO O MAS: IMPORTANTE FUGA DE PLASMA CON SHOCK; ACUMULACION DE LIQUIDOS CON DISTRES RESPIRATORIO; SANGRADO SEVERO; DAÑO IMPORTANTE DE ORGANO

• TRATAMIENTO DE SHOCK COMPENSADO:• Sol. Cristaloide IV 5-10 ml/kg/h EN 1 HORA, reevaluacion del pcte. Si mejora 5-7 ml/kg/h por

1-2 hs, luego 3-5 ml/kg/h por 2-4 hs, luego 2-3 ml/kg/h por 2-4 hs y continuar reduciendo de acuerdo al estado hemodinamico. Los liquidos IV pueden ser requeridos por 24 a 48 hs.

• Si el pcte continua inestable: tome nuevo Hto despues del primer bolo. Si aumenta o permanece alto (>50%) repetir 2º bolo de cristaloide a 10-20 ml/kg/h por 1 hora. Si no mejora reducir infusion a 7-10 ml/kg/h por 1-2 hs, continuar reduciendo gradualmente.

• Si HTO disminuye indica sangrado y necesidad urgente de tomar prueba cruzada y transfundir sangre fresca lo antes posible

• TRATAMIENTO DEL SHOCK HIPOTENSIVO: • Iniciar resucitacion IV con cristaloide o coloide a 20 ml/kg en 15 min. Si mejora administrar

cristaloide o coloide a 10 ml/kg/h por 1 hora y reducir gradualmente. • Si el pcte continua inestable revisar Hto. Si esta bajo (<40% en niños y mujeres adultas,

<45% en adultos) indica sangrado y necesidad urgente de tomar prueba cruzada y trasfundir lo antes posible.

• Si Hto continua alto comparado con el de base cambiar la sol IV a coloide a 10-20 ml/kg infundir como un 2º bolo en 30-60 min. Reevaluar luego del 2º bolo. Si hay mejoria reducir velocidad de infusion a 7-10 ml/kg/h por 1-2 hs, luego cambiar a cristaloides y reducir velocidad de infusion gradualmente.

• Si el pcte sigue inestable repetir Hto despues del 2º bolo• Si Hto disminuye significa sangrado. Si Hto aumenta o permanece alto (>50%) continuar con

coloides a 10-20 ml/kg como 3º bolo en 1 hora, luego reducir 7-10 ml/kg/h por 1-2 hs, cambiar a cristaloide y continuar reduciendo gradualmente.

• TRATAMIENTO DE HEMORRAGIAS: Iniciar 5-10 ml/kg de globulos rojos empacados o 10-20 ml/kg de sangre fresca

TODOS LOS SIGUIENTES DEBEN ESTAR PRESENTES: AUSENCIA DE DISTRES RESPIRATORIOMEJORIA DEL ESTADO CLINICOINCREMENTO DEL CONTEO DE PLAQUETASAUSENCIA DE FIEBRE POR 48 HSHTO ESTABLE SIN LIQUIDOS IV