PRESENTACION DE CASO CLINICO

EMERGENTOLOGIA

ENCARGADO:DRA. GABRIELA DIAZ

RESPONSABLE:DRA LIZ FATECHA.

HISTORIA CLINICA 02-05-12

NOMBRE: NNSEXO: MASCULINOEDAD: 79 AÑOSPROCEDENCIA: HERNANDARIASPACIENTE REMITIDO FECHA DE INGRESO 02-05-12HORA 18:50

MC: Remision Facultativa IPS hernandarias

APP: Dislipidemia mixta No conocido HTA ni DBTAEA: El cuadro se inicio hace

48horas con dolor precordial, con irradiacion al cuello y parestesia de MI Izquierda, acompañado de falta de aire.

Actualmente persiste el dolor leve en region precordial.

Examen fisicoACV: R1 R2 normofoneticos, ritmo

regular, con soplo sistolico grado IV-VI

AR: MV audibles con escasos rales en base del pulmon derecho.

ABD: blando, depresible, no doloroso a la palpacion, RHA (*)

PA: 110-80 P: 78 T: 36

MEDICACION 20:55

OMEPRAZOL 40mg: 1 amp EV cada 12 hras

METOCLOPRAMIDA 10 mg: 1 amp EV cada 8 hras.

ASS 125: 3 comp ahora luego 1 cada 24 hras

CLOPIDOGREL 75mg: 4 comp ahora lluego 1 comp cada 24 hras.

ATORVASTATINA 40mg: 2 comp cda 24 hras.

HP: DEXTROSA 5% 250 + 50 cc NTG iniciar a 10 cc-hra si PA > 120/80

HGT cada 6 hrasCSV cada 4 hras BHS cda 6 hrasHBPM 60-80mg 1 vial SC cada 12 hrsALPRAZOLAN 0.5 mg: 1 comp cada

12 horas V.OMORFINA1 mg EV SNO2 por CN 3 litros x´MONITOREO CONTINUO

PACIENTE EN NIVEL III

IMPRESIOIN DX: IAMPLAN: Ttratamiento antiisquemico Internacion en criticos Evaluacion por cardiologia ECG Enzimas cardiacas, trop I Laboratorio completo

01: 08Se realiza IC con cardiologia vía

telefonica quien recibe la llamada (la licenciada) me informa que avisa al medico de guardia en cardiologia

1:55 hsEL doctor de guardia de

Cardiologia se comunica al servicio, vía telefonica, se informa sobre los resultados y la condicion clinica del paciente. Quien informa que vendra en forma urgente para mejor evaluacion y tratamiento

2:00 hras am 03-05-12 Furosemida 20mg: 1 Amp cada

12 hrasEnalapril 20mg: ½ comp cada 12

hrasVia heparinizada

EVALUACION CARDIOLOGIA03/05/12 hora: 2:00 amPaciente no conocido HTA, ni

diabetico, ni alergico a medicamentos. Refiere disllipidemia, tratado con infusiones caseras no sigue dieta para dislipidemia

No tabaquista ni etilista. No conocido a medicamentos. Consume AAS 125mg cda 24 hras

AEA: Cuadro se inicia 48 hras antes del ingreso con dolor retroesternal, agresivo irradia a cuello y region anterior del torax (8-10).

Consulta en IPS hernandarias en donde permanece inaternado por 48 hras, es remitido a este centro asistencial ingresando a la urgencias del hospital central el 02-05-1. Ingresa a este centro ya asistomatico con leve molestia en region cervical, sin dolor precordial.

ECG: supra ST V3 - V6 : D2 – D3 AVF. Presencias de ondas Q en D2 – D3 AVF, Ritmo sinusal eje a – 30° PR: 0,2 seg

EXAMEN FISICO DE VALOR:Rales subcrepitantes bibasalesSoplo sistollico III/IV Foco mitralEnzimas cardiacas 1er juego: 30/04/12 CkMB:13.6 Trop I: 0.782do Juego: 02/05/12 CK: 816 CKMB: 45.2 Trop I: 33.8 LDH: 1259

EVALUACION CARDIOLOGIADX: IAMEST cara anterolateral e

inferior, evolucionado, no trombolizado KK 2

DISLIPIDEMIAICC CF III-IVPLAN; CCG+ VI Continuar tto

anquiisquemico Ecocardiografia TT

EVALUACION CARDIOLOGIA03-05-12IAM Apico lateral ( probabilidad de

reinfarto)

El 30-04-12 primer angor con imagen de corriente de lesion en cara inferior.

02-05-12 lesion en V4 a V6 Ahora sin angorVer cateterismoInforman de hemodinamia que el

equipo esta descompuesto.

MEDICACION 03-05-12LOSARTAN 50mg: 1 comp cada 12 hrasNBZ: 1 vial combivent + 5 ccSF cda 6 hrasFUROSEMIDA 20mg: 1 Amp cada 12 hrasOMEPRAZOL 40mg: 1 amp EV cada 12 hrasMETOCLOPRAMIDA 10 mg: 1 amp EV cada 8

hras.ASS 125: 3 comp ahora luego 1 cada 24 hrasCLOPIDOGREL 75mg: 4 comp ahora lluego 1

comp cada 24 hras.ATORVASTATINA 40mg: 2 comp cda 24 hras.

HBPM 60-80mg 1 vial SC cada 12 hras.

MORFINA1 mg diluido 3 cc EV SNO2 por CN 3 litros x´

SG 5 % 500 cc + 900 mg AMIODARONA goteo 24 hras.

EVALUACION 03-05-12Paciente de sexo masc de 78 años de

edad en su 1° DDI con DX; IAMEST cara lateral e inferior Dislipidemia ICC CF III-IVAmanece en buen estado general,

lucido, afebril al momento de la evaluacion, HDE, con buena mecanica respiratoria, D(+) C(+)

CSV: PA: 96-58 P:76 T:36.5 FR:18

Examen fisicoACV: R1 R2 normofoneticos, soplo sistolicoAR: buena mecanica respiratoria, se auscultan rales

crepitantes en ambas bases pulmonare. Vertices con buena entrada de aire.

SNC: lucodo, colaborador, ubicado en t e y p. GlaSGOW 15-15 SSM ni deficit motor

PLAN: CCG DE URGENCIA (Se llama a las 6:43 hs al UCO y se deja nombre del paciente con dx, la lic deja informe)

ECG ENZIMAS CARDIACAS, TROP I9:45 se insiste llamada en HEMODINAMIA y dan

informe que la maquina no funciona, se comunica a la jefa de guardia y se insiste en la necesidad del paciente para realizacion de CCG.