caso clinico residencia de emergentologia
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CASO CLINICO Residencia de Emergentologia. Disertante: Dra. Clarissa Da Costa Responsable: Dra. Ma. Estela Paredes. Noviembre - 2011. FILIACION. Nombre: NN Edad: 52 AÑOS Sexo: MASCULINO Procedencia: TRINIDAD Profesión: MECANICO Fecha de Ingreso: 12/09/11 Hora: 06:00. MC:. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
CASO CLINICO
Residencia de Emergentologia
Disertante: Dra. Clarissa Da Costa
Responsable: Dra. Ma. Estela Paredes
Noviembre - 2011
FILIACION Nombre: NN Edad: 52 AÑOS Sexo: MASCULINO Procedencia: TRINIDAD Profesión: MECANICO Fecha de Ingreso: 12/09/11 Hora: 06:00
MC: EPISTAXIS
AEA: (Datos aportados por el pcte y merece fe.)
Cuadro se inicia 3 horas antes del ingreso mientras el pcte dormía, con epistaxis en fosa nasal anterior izquierda, tipo profusa, y continua por lo cual es traído a nuestro servicio para estudio y tto. Niega cefalea, mareos o vómitos.
APP: Conocido HTA de larga data en tto irregular
con Enalapril 20 mg c/ 12 hs. Consume AAS 125 mg 1 c/ 24 hs No conocido DM, Asmatico, ni alergico.
AREA: Niega cuadro similar anterior
EX. FISICO: PA: 220/120 FC: 116x` FR: 20x` Tº: 36.6ºC ACV: R1 Y R2 normofoneticos, R-R, no soplo ni
galope. AR: MV conservado, no rales. ABD: Blando, depresible, no doloroso, sin signos de
irritación, RHA +. SNC: Lucido, conciente, Glasgow 15/15 orientado en
T, P y E, sin déficit motor ni sensitivo aparente. No signos meningeos.
PIEL: Palidez +, seca. MMII: Simetricos, sin edemas
DX INGRESO: EPISTAXIS CRISIS HTA
PLAN: Se realiza Enalaprilato 1 amp EV,
Furosemida 1 amp EV, Clonazepan 3 gotas. Se solicita HMG, Urea, Creat, Glicemia, e´,
ECG. Se envía pcte a OTR para evaluar tto (tapón
nasal)
OTR 12/09/11
Pcte de 52 años con epistaxis en fosa nasal izq , se constata PA: 160/100, se realiza taponamiento anterior con gasa.
Se sugiere: Amoxi/Sulbactam 1 c/ 12 hs.
Estabilización de PA.
Retirar tapón en 48 hs.
12/09/11
LAB: 12/09/11 (del ingreso a las 12:30)
Gb: 10.300
N: 77%
L: 23%
Hb: 16.2
Hto: 37.3%
Plaq: 209.000
Uremia: 36 mg/dl
Creat: 0.98mg/dl
Glic: 110 mg/dl Na: 134 mEq/L
K: 3.5 mEq/L
Cl: 96 mEq/L
Orina:
Aspecto: Limpido Color: amarillo
Leucocitos: 0-1p/c Ph: 7.5
Cep: 1-1 p/c Densidad: 1025
ECG: 12/08/11 (11:45 AM)
RX: 12/08/11 (22:00 PM)
1 DDI: ( 13/09/11)
Evolución: Amanece tranquilo, afebril, buena mecánica resp, HDE, sin molestias, sin sangrado activo, Diuresis (+), Catarsis(+), buena TVO
Ex Físico: PA: 130/100 FC: 98x´ FR: 20x´ T°: 36,2°C
ACV: R1 y R2 normof, R-R, no soplo ni galope.
Abd: Globuloso, blando, depresible,no doloroso RHA +
SNC: Lucido, Glasgow 15/15
Cara: tapon nasal ant izq, no se constata sangrado activo.
Plan: Control Evolutivo (si hay sangrado)
Retirar Tapon mañana
Indicación:Via Cerrada
Dieta Hiposodica
Cabecera a 45°
CSV , BHS Y HGT c/ 6 hsControl de sangrado
Furosemida1 amp c/ 12 hs
Enalaprilato 1 amp si PA > o = 180/100
Enalapril 1 comp. VO c/ 12 hs
Omeprazol 1 amp c/ 24 hs
Amlodipina 1 comp. c/ 24 hs (se agrego a las 19:10 hs)
Alprazolam 1 comp. a la noche
Epistaxis Superada
Crisis HTA Superada
2 DDI: ( 14/09/11)
Evolución: Amanece tranquilo, afebril, buena mecánica resp, HDE, sin molestias, sin sangrado activo, Diuresis +, Catarsis +, buena TVO
Ex Físico: PA: 130/90 FC: 85x´ FR: 21x´ T°: 36,5°C
ACV: R1 y R2 normof, R-R, no soplo ni galope.
Abd: Globuloso, blando, depresible,no doloroso RHA +
SNC: Lucido, Glasgow 15/15
Cara: tapon nasal ant izq, no se constata sangrado activo.
Plan: IC c/ ORL ( para retirar tapon)
Evaluar alta según evolucion.
Indicación:Via Cerrada
Dieta Hiposodica
Cabecera a 45°
CSV , BHS Y HGT c/ 6 hsControl de sangrado
Furosemida1 amp c/ 12 hs
Enalaprilato 1 amp si PA > o = 180/100
Enalapril 1 comp. VO c/ 12 hs
Omeprazol 1 amp c/ 24 hs
Amlodipina 1 comp. c/ 24 hs
Alprazolam 1 comp. a la noche
Epistaxis Superada
Crisis HTA Superada
Se extrae tapon y no se constata sangrado, continuar con ATB por 8 dias, control de PA.
OTR 14/09/11
Pcte con buena evolucion, sin sangrado, con optimizacion de PA, por lo cual se decide dar el Alta con Indicaciones.
Indicaciones de Alta: Enalapril 20 mg c/ 12 hs Amlodipina 10 mg c/ 24 hs Amoxi/Sulbactam 1 comp c/ 12 hs x 8 dias Omeprazol 1 comp c/ 24 hs AAS 125 mg c/ 24 hs
2 DDI: ( 14/09/11) 16:20 PM
GRACIAS