uso racional de antibioticos disertante: dra gabriela diaz tutor: dr edgar ortega residencia de...
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
DISERTANTE: DRA GABRIELA DIAZTUTOR: DR EDGAR ORTEGA
RESIDENCIA DE EMERGENTOLOGIAHC IPS
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Se define como el uso costo-efectivo de los antimicrobianos los cuales maximiza su uso terapéutico, mientras minimiza tanto los efectos tóxicos de la droga como el desarrollo de resistencia“
OMS 2000
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS Dado suficiente tiempo el antibiótico, la
resistencia bacteriana aparecerá tarde o temprano.
La resistencia a los antibióticos es progresiva, evolucionando desde bajos niveles a intermedios hasta altos.
Organismos que son resistentes a un antibiótico, es muy probable que se hagan resistentes a otros.
Una vez aparecida la resistencia, es probable que disminuya lentamente o no desaparezca del todo.
El uso de antibióticos por una persona afecta a otros tanto en el medio inmediato como aquellos alejados.
PRESCRIPCIÓN JUSTIFICADA DE LOS ANTIMICROBIANOS
Profilaxis: donde su administración esta justificada en la prevención de infecciones serias en una situación de riesgo definida.
Terapia empírica: cuando un síndrome clínico es manejado antes de la confirmación de la evidencia justificando la presencia de una infección y su causa.
Terapia observada: cuando la administración de antimicrobianos esta dirigida a particular microorganismo(s) confirmado(s) como causa de la infección.
Ferguson, J. Aust. Prescr 2004;27:39-42
EL NUEVO ESCENARIO
Numero creciente de pacientes inmunosuprimidos.
Nuevos agentes patógenos.
Reaparición con mayor virulencia de agente conocidos.
Resistencia incrementada a los agente antimicrobianos.
EL DESARROLLO A TRAVES DE LOS TIEMPOS
Entre 1950 y 1970.
Staphylococus aureus resistente a la penicilina.
Entre 1960 1980
Staphylococus aureus resistente a la meticilina.
EL DESARROLLO A TRAVES DE LOS TIEMPOS
Entre 1970 a 1990
Resistencia de los gran negativos.
Cefalosporinas de 1ra , 2da, 3ra y 4ta generación.
EL DESARROLLO A TRAVES DE LOS TIEMPOS
PRESENTE
Enterococcus resistente a la vancomicina.
Neumococo resistente a la penicilina y cefalosporinas.
Staphylococus aureus resistente a la meticilina.
Staphylococus aureus sensibilidad intermedia a los glucopéctidos.
Staphylococus aureus resistente a los glucopéctidos.
Los BGN productores de BLEE y Carbapenemasas. (KPC) y MBL
LA PRESIÓN DE SELECCIÓN Y SUS CONSECUENCIAS
Aparición de infecciones de mas difícil tratamiento inclusive fuera del hospital.
Requerimiento de antibióticos mas modernos con el desarrollo de nuevas resistencias.
Requerimientos de asociaciones de antibióticos.
Prolongación del tiempo de internación.
Aumento del riesgo de complicaciones no infecciosas ( TEP ).
Aumento de los costos de atención médicas.
RESISTENCIAS PREVISIBLES
Cefalosporinas Cefamandol
Enterobacter
Haemophilus Influenzae
Imipenem Staphylococus aureus Meti R
Pseudomonas aeruginosa
Ciprofloxacina Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidima Enterococcus spp
Vancomicina Enterococcus spp
TÓPICOS A CONSIDERAR El uso profiláctico en cirugía.
Como evitar el efecto indeseable ?
El cambio de la vía parenteral al oral.
El problema de la incidencias en los costos de la atención médicas.
CONCEPTOS IMPORTANTES EN LA PROFILAXIS QUIRÚRGICA Los antibióticos utilizado profilacticamente en
paciente que van a ser sometido a cirugía deben cubrir los gérmenes mas comunes causante de infección y no necesariamente todos los potenciales patógenos
En los procedimientos que no involucra la apertura de cavidades corporales cronicamente colonizados, las infecciones son habitualmente causadas por bacterias de piel (estafilo o estrepto): cefazolina o cefalotina son de elección.
CONCEPTOS IMPORTANTES EN PROFILAXIS QUIRÚRGICAS
En la cirugía que compromete el tracto digestivo inferior y genitourinaria es necesaria la cobertura para Bacillus, gran negativos y anaerobios: los B- lactámicos + IBL o la cefoxitina son de elección.
Las cefalosporina de 3ra y 4ta generación como ceftriaxona, cefotaxima, cefoperazona y cefepime: No deben usarse como agente profilácticos por que son
menos efectivas para cobertura contra Staphilococcus spp, cubren gérmenes que raramente produce infección postoperatoria, generan resistencia en especial contra Enterococcus spp, y tiene un elevado costo.
CONCEPTOS IMPORTANTES EN PROFILAXIS QUIRURGICAS
La alergia a penicilina referida por el paciente no debe ser automáticamente motivo de indicación de vancomicina.
En estudio con realización de test cutáneo, se demostró que el 85% de los pacientes con este tipo de alergia tenia negativo, en esos casos el uso de B lactámicos es seguro.
Por tal motivo la relación costo beneficio
favorece la testificación cutánea antes de indicar vancomicina.
CONCEPTOS IMPORTANTES EN PROFILAXIS QUIRÚRGICAS En general una dosis única de antibiótico ( 1g de
cefazolina o cefalotina ) administrada media hora antes de la incisión ya es adecuada.
La indicación con mayor anticipación ( mayor de 2 hs antes de la cirugía) se acompaña de menor efectividad.
En cirugía prolongada o con gran perdida de sangre, si se utiliza un ATB de vida media corta como cefazolina es posible la repetición de la dosis a las 4 a 6 hs.
La continuación de la profilaxis por 3 o más días, (práctica común para muchos médicos), no esta justificado ya que produce solamente emergencia de bacterias resistentes.
En algunos casos se puede prolongar el uso profiláctico de antibióticos como máximo por 24 hs.
PROFILAXIS EN ENDOCARDITIS INFECCIOSAS Pacientes de Altos Riesgos
Prótesis valvulares ( incluye las biológicas ) Endocarditis previas Cardiopatías congénitas cianóticas Shunts sistémico pulmonar quirúrgicos
Riesgos Moderado
Otras cardiopatías congénitas Valvulopatías adquiridas Miocardiopatía hipertrófica Prolapso valvular mitral con engrosamiento e insuficiencia.
PROFILAXIS EN ENDOCARDITIS INFECCIOSAS Bajo riesgo ( no mayor para la población
general)
Defectos aislados del ostium
Defectos atriales , ventriculares
By pass coronario
Antecedente de fiebre reumáticas o enfermedad de kawasaki
Prolapso valvular mitral
Soplos funcionales
PROFILAXIS EN ENDOCARDITIS INFECCIOSAS PROCEDIMIENTO SOBRE TRACTO AERODIGESTIVO SUPERIOR CON RIESGO
Extracciones dentarias e implantes Amigdalectomía Broncoscopía rígida Escleroterapia y dilatación esofágica Cirugía biliar Procedimiento que invada mucosa biliar
SIN RIESGO
Procedimientos odontológicos reparadoras Inyección anestésicas local Intubación orotraqueal Broncoscopía flexible Timpanostomía Ecocardio tranesofágica Endoscopia sin biopsias
PROFILAXIS EN ENDOCARDITIS INFECCIOSAS PROCEDIMIENTOS GASTROINTESTINALES Y
GENITOURINARIAS
CON RIESGO
Cirugía prostáticas Cistoscopía Dilatación uretral
SIN RIESGO
Histerectomía vaginal Parto vaginal Cesárea Aborto espontáneo Ligadura de trompas Colocación de dispositivo intrauterino Colocación de sondaje vesical
PROFILAXIS EN ENDOCARDITIS INFECCIOSAS Esquema propuesta por la American Heart Association Procedimiento sobre tracto aerodigestivo superior Alto y Moderado riesgo
Amoxicilina 2 gr 1h antes po Ampicilina 2gr ½ h antes iv
Alérgico a B lactámicos
Clindamicina 600mg 1 h antes Azitromicina 500mg 1h antes Claritromicina 500mg 1h antes
PROFILAXIS EN ENDOCARDITIS INFECCIOSAS Esquema propuesta por la American Heart Association Procedimientos sobre tracto Digestivo Inferior y Genitourinario Alto y Moderado riesgo
Ampicilina 2 g + gentamicina 1,5 mg/kg media hora antes repetir a las 6 hs amoxicilina 1g po o ampicilina 1g iv
Contraindicaciones para b lactámicos Vancomicina 1g + gentamicina 1,5mg /kg media hs antes
Riesgo Moderado
Amoxicilina 2g antes po Ampicilina 1g antes iv Con contraindicaciones para b lactámicos
Vancomicina 1g media hora antes
MEDIDAS PARA REDUCIR TOXICIDAD POR ANTIBIOTICOS
Paciente con historia de hipersensibilidad inmediata a penicilina , cursando infección grave por bacilos gran (-)
Evitar cefalosporinas y considerar Aztreonam, Aminoglucósidos o Fluoroquinolonas
Toxicidad por Aminoglucósidos
Prescribir a pacientes seleccionados , dosis única diaria , con monitoreo de niveles séricos si hay compromiso de la función renal
MEDIDAS PARA REDUCIR TOXICIDAD POR ANTIBIOTICOS
Hombre rojo por vancomicina Infundir en dos horas
Intolerancia gastrointestinal a eritromicina
Considerar claritro o azitro
Colitis pseudomembranosa por clindamicina
Evitar en EII, seleccionar indicaciones
Irritación GI y ulceras esofágicas por doxiciclina
Tomar con alimentos y abundante agua, no antes de acostarse
ANTIBIÓTICOS EN EL EMBARAZOA-Sin riesgo fetal humano sobre la base de
estudios humanos controlados
B-Sin riesgo fetal humano, posible evidencia de toxicidad fetal en animales
Betalactámicos e inhibidores betalactamasas Eritromicina Azitromicina Ac nalidixico Clindamicina Metronidazol Sulfonamida Anfotericina B
ANTIBIÓTICOS EN EL EMBARAZOC-Riesgo fetal humano desconocido o definitiva
evidencia de toxicdad fetal en animales Carbapenem Gentamicina Claritromicina Trimetropima Vancomicina
D- Riesgo fetal humano conocido, uso justificado si no se dispone de alternativas
Aminoglucósidos Tetraciclinas Fluoroquinolonas X- Riesgo fetal mayor, su uso contraindicado en
embarazo
LA VIA PARENTERAL EV INFECCIONES GRAVES
Endocarditis infecciosa
Meningitis
Osteomielitis
Neutropenia febril
VIA ORAL IMPEDIDA
VENTAJA DE LA VIA ORAL
Costo inferior
Eliminación del problema de flebitis Acortamiento de la estancia hospitalaria
CONCEPTOS ERRONEOS
La vía endovenosa es mas efectiva que la vía oral.
El mismo agente debe ser útil por ambas vías
La rotación a la vía oral debe hacerse en forma restringida
BIODISPONIBILIDAD EQUIVALENTE POR VIA ORAL Y EVAmoxicilina Doxiciclina Minociclina Trimetroprima-SulfametoxazolClaritromicina MetronidazolCloranfenicol Levofloxacina Ciprofloxacina Clindamicina
MENINGITIS BACTERIANA
CEFTRAXONA O CEFOTAXIMA
NEUMONIA DELA COMUNIDAD
Ceftriaxone
levofloxacina
Alérgicos B lactámicos
Doxiciclina
Claritromicina
Levofloxacina
Doxiciclina
Azitromicina
Claritromicina
Levofloxacina
Cefuroxima
Cefixima
INFECCIÓN INTRAABDOMINAL
Ceftriaxona +Metronidazol o
Levofloxacina +Genta +Metronidazol o
Pipera-tazo o
Imipenem
Levofloxacina +Metronidazol
TMT/ SMT o
Cefixima
INFECCIÓN DE VIA BILIAR
Ampicilina sulbactan o
Cefoperazona Sulbactan
Levofloxacina
Amoxicilina Sulbactan
Cefixima
INFECCIÓN DE VÍA URINARIA
Gran (-)
Aminoglucósidos
Levofloxacina
Aztreonam
Gran(+)
Ampicilina
TMT/SMT
Levofloxacina
Cefixima
Amoxicilina o Levofloxacina o Eritromicina
INFECCIÓN DE PARTES BLANDAS
Cefazolina o cefalotina Cefalexina
Cefuroxima
Cefixima
INFECCIÓN DE PARTES BLANDAS POR MORDEDURA
Ampicilina Sulbactan Amoxicilina- Clavulanico o
Doxiciclina
CONCLUSIONES
La vía oral debe utilizarse tan pronto como se estabilice la condición clínica (72hs) y el tubo digestivo este disponible.
Debe buscarse un espectro equivalente
Son preferibles las drogas de vida media prolongada y efecto post antibiótico.
PREGUNTAS IMPRESCINDIBLES Necesita el paciente realmente un ATB? Hay evidencias clínicas y de laboratorio
de infección bacteriana?
Es el ATB elegido aquel al cual el agente de la infección tiene sensibilidad ?
Son las dosis y la vía administrada las correctas ?
Alcanza el ATB concentraciones útiles en el sitio de la infección ?
CONCLUSIONES CONCLUSIONES
PREGUNTAS IMPRESCINDIBLES Se ha resueltos los problemas mecánicos
asociados a la infección ? Eje. drenajes El tiempo de la administración es correctas ?
En caso de uso profiláctico, tal uso se justifica, se inicio antes de la cirugía y se acoto en usar no más de 24 hs. del postoperatorio
En caso de asociaciones de ATB son estas imprescindibles? son racionales ?
Se tomo las medidas para minimizar los efectos indeseables de los ATB?
CONCLUSIONES CONCLUSIONES
MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS