YOJANA PATIÑO JIMENEZ Residente de primer Año

Medicina Interna Universidad del Sinu

SESIÓN CLÍNICA

PRESENTACIÓN DEL CASO

Nombre: E.P.GGénero: MasculinoEdad: 27 Años Natural: Cartagena / BolívarResidente y procedente: Cartagena / BolívarOcupación: ComercianteEscolaridad: Secundaria incompletaEtnia: MestizoEstado Civil: Unión LibreIngreso: 06/03/14Fuente de la información: PacienteConfiabilidad: Buena

I. DATOS PERSONALES

::::INTERCONSULTA POR MEDICINA INTERNA::::

MOTIVO DE CONSULTA“DOLOR ABDOMINAL Y FIEBRE”

ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE REFIERE CUADRO CLÍNICO DE 6 DÍAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO DE PREDOMINIO EN EPIGASTRIO DE MODERADA INTENSIDAD (7/10) EN LA ESCALA ANÁLOGA DEL DOLOR, IRRADIADO A FLANCOS Y MESOGASTRIO, CON MICCIÓN ESCASA, ASOCIADO A VÓMITOS INCONTABLES DE CONTENIDO ALIMENTARIO DURANTE LOS DOS PRIMEROS DÍAS DEL CUADRO, REFIERE QUE EN LAS ULTIMAS HORAS HA PRESENTADO FIEBRE ALTA CUANTIFICADA EN 39°C CON CRIODIAFORESIS Y CEFALEA GLOBAL INTENSA, ASTENIA, ADINAMIA E HIPOREXIA, MANEJADO CON ACETAMINOFÉN CON MEJORÍA TEMPORAL, ANTE PERSISTENCIA DE SINTOMATOLOGÍA DECIDE CONSULTAR.

VI. REVISION POR SISTEMAS

PACIENTE REFIERE AUSENCIA DE DEPOSICIONES HACE CINCO DÍAS, CON FLATOS Y GASES POSITIVOS, DISTENCIÓN ABDOMINAL.NIEGA DIARREA, NIEGA ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONSCIENCIA, CONVULSIONES, SÍNTOMAS IRRITATIVOS URINARIOS, PETEQUIAS, RASH CUTÁNEO, EQUIMOSIS, SANGRADOS U OTRA SINTOMATOLOGÍA.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLÓGICOS: NIEGA ANTECEDENTES DE IMPORTANCIAALÉRGICOS: NIEGATRAUMÁTICOS: NIEGAALIMENTICIOS: NIEGAFARMACOLÓGICOS: MANIFIESTA HABER TOMADO MEDICAMENTO PARA EL DOLOR ABDOMINAL MÁS NO RECUERDA EL NOMBRE Y APLICACIÓN DE DICLOFENACO IM HACE 5 DÍAS.HOSPITALIZACIONES: NIEGATRANSFUSIONALES: NIEGATOXICOLÓGICOS: CONSUMIDOR CRÓNICO DE MARIHUANA - COCAÍNA HÁBITOS: CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS DESDE HACE APROXIMADAMENTE 5 AÑOS. NIEGA APLICACIÓN DE DROGAS INTRAVENOSAS. V. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS: VIVE EN CASA DE MATERIAL, UBICADA EN ZONA URBANA, POSEE SERVICIOS BÁSICOS (LUZ, AGUA, ALCANTARILLADO), NIEGA CONVIVIR CON ANIMALES.

VI. ANTECEDENTES FAMILIARESNO REFIERE ANTECEDENTES DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL, DIABETES MELLITUS, SÍNDROMES CONVULSIVOS, NEOPLASIAS, CUADROS INFECCIOSOS EN LA FAMILIA.

VII. EXÁMEN FÍSICO• APARIENCIA: Paciente consciente, orientado, colaborador,

con lenguaje coherente, con facie de enfermedad aguda, en regular estado general. Con signos vitales:

• MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

PESO: 71 KG TALLA: 1. 72 M IMC : 24

TA: 130/70 FC: 95 FR: 25 T: 38.5°C

o CABEZA Y ORL : Cabello bien implantado, pupilas

normoreactivas, escleras anictericas, mucosa oral seca, piezas

dentarias completas y en buenas condiciones, úvula central, pilares

amigdalinos y orofaringe sin lesiones, amígdalas palatinas sin

exudados o lesiones, a la otoscopia membrana timpánica sin

alteraciones no exudados no masas no perforación timpánica no

secreciones.

• CUELLO: Móvil, sin masas, sin adenopatias, no soplos carotideos, sin ingurgitación yugular, no rigidez de nuca.

• TORAX: Simétrico, expansible, con zona de mayor impulso del ápex cardiaco localizada en región de 5to espacio intercostal línea medio clavicular izquierda. Ruidos cardíacos rítmicos, taquicardicos, sin soplos ni reforzamientos, no ruidos S3 o S4, pulmones bien ventilados, sin sobreagragados.

• ABDOMEN: GLOBOSO, PERISTALTISMO PRESENTE, BLANDO DEPRESIBLE CON DOLOR A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA A NIVEL DE EPIGASTRIO Y FLANCOS, SIN MASAS PALPABLES, NO HEPATO ESPLENOMEGALIA, SIN ONDA ASCITICA, NO SIGNOS DE IRRTIACION PERITONEAL, MC BURNEY NEGATIVO, BLUMBERG NEGATIVO.

• GENITORUINARIO: GENITALES NORMOCONFIGURADOS. SIN EVIDENCIA DE LESIONES, CON ORINA LIGERAMENTE COLURICA, DIGITOPRESION LUMBAR BILATERAL NEGATIVA.

• EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, SIN EDEMA EN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES Y SIMETRICOS, LLENADO CAPILAR < 2 SEG.

• PIEL: SIN LESIONES, LIGERA PALIDEZ CUTÁNEA GENERALIZADA.

• SNC: PARES CRANEALES SIN DEFICIT, NO DEFICIT APARENTE, ROT ++/++++, NO SIGNOS MENINGEOS, NO FOCALIZACION MOTORA, GLASGOW 15.

PARACLINICOS 06/03/2014

HEMOGLOBINA 12 mg/dl

HEMATOCRITO 35.4%

PLAQUETAS 178000

LEUCOCITOS 7000

NEUTROFILOS 82%

LINFOCITO 14%

BUN 76 MG/DL

CREATININA 8.6 MG/DL

SODIO 132.3POTASIO 4.13CLORO 96.3PCRTPT 31.4/29 SEGTP 14.2/13.5 SEGFOSFATASA ALCALINA 308 U/LGOT 167GPT 177AMILASA SERICA 32 U/LBILIRRUBINA DIRECTA 0.4 G/DLBILIRRUBINA INDIRECTA 0.4B. TOTAL 0.8PARCIAL DE ORINA: Color de orina: Amarillo, Aspecto: Turbio ++ , Ph 6.0, Densidad: 1015, Proteínas: Neg, Glucosa: Neg, Cetona: neg, bilirrubina: neg, urobilin: normal, sangre: ++, nitritos: neg. Leuco: 4-6/c, hematíes: 4-6/c, cel. Epit: +, bacterias: +, moco: +.GASES ARTERIALES: PH: 7.408, PO2: 62.7, PCO2: 27.6 HCO3: 17

ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL

Hígado de forma, tamaño, contornos y ecogenicidad normal, sin lesiones focales o difusas, vía biliar intra y extra hepática de calibre normal, vesícula biliar de paredes delgadas sin cálculos en su interior, páncreas y bazo de forma y tamaño normal, riñones de forma tamaño y ecogenicidad normal. no se observaron dilataciones pielocaliciales, relación cortico medular conservada, vejiga urinaria de aspecto normal.

CONCLUSIÓN: ESCASA CANTIDAD DE LIQUIDO LIBRE EN PELVIS.

ANÁLISISPACIENTE MASCULINO ADULTO JOVEN CON ANTECEDENTES DE ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS QUE CURSA CON CUADRO CLÍNICO AGUDO, CON INICIO INSIDIOSO CONSISTENTE EN DOLOR ABDOMINAL ACOMPAÑADO DE INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL Y POSTERIORMENTE CURSA CON FIEBRE, AL INGRESO PACIENTE CON DATOS CLÍNICOS DE SEPSIS, ASOCIADO A DISFUNCIÓN RENAL, PERSISTENCIA DEL DOLOR ABDOMINAL CON ECOGRAFÍA QUE DOCUMENTA ESCASO LIQUIDO LIBRE, ADEMÁS CON ELEVACIÓN PARCIAL DE AMINOTRANSFERASAS, Y FOSFATASA ALCALINA, SIN OTRAS ALTERACIONES HEPÁTICAS, EN ESTE CONTEXTO SE SOSPECHA QUE PACIENTE CURSA CON SEPSIS SEVERA POR CUADRO DE LEPTOSPIROSIS, POR LO QUE SE DECIDE HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS, SE INICIA COBERTURA ANTIBIÓTICA, ANTE DICHA SOSPECHA Y SE SOLICITAN ESTUDIOS DE EXTENSIÓN, SEROLOGÍA PARA LEPTOSPIRA Y POLICULTIVOS. PRONOSTICO RESERVADO. SE EXPLICA CONDUCTA A FAMILIARES. ATENTOS A EVOLUCIÓN.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA1. SEPSIS SEVERA SECUDNARIA A: - LEPTOSPIROSIS A DOCUMENTAR2.LESION RENAL AGUDA AKI - 3 ( PRE RENAL - RENAL)3.HIPONATREMIA LEVE4.HEPATOPATIA SECUNDARIA A 15.DOLOR ABDOMINAL SECUNDARIO A 16.FARMACODEPENDENCIA (MARIHUANA - COCAINA)

PLAN: -HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS-NADA VIA ORAL POR AHORA-LEV 1000 CC EN BOLO, CONTINUAR A 200 CC/ HR - VIGILAR SIGNOS DE SOBRECARGA-OMEPRAZOL 40 MG IV C/24 HS-HEPARINA SODICA 2.500 C/12 HS-CEFTRIAXONA 1 GR IV C/12 HS-ACETAMINOFEN 500 MG VO - SI FIEBRE > O IGUAL A 38.3°C O DOLOR-SS/ HEMCULTIVOS N 2-SS/ UROCULTIVO -SS/ EKG AHORA-SS/ GASES ARTERIALES - CK TOTAL-SS/ SEROLOGIA PARA LEPTOSPIROSIS IgG - IgM-SS/ RX DE TORAX PA Y LATERAL-CONTROL LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS-CONTROL SIGNOS VITALES - INFORMAR CAMBIOS

ELECTROCARDIOGRAMA

PARACLINICOS 08/03/2014 - 09/03/14

HEMOGLOBINA 11.3 mg/dl vcm: 95.7, hcm: 32.6HEMATOCRITO 33.6%PLAQUETAS 97000

LEUCOCITOS 4200NEUTROFILOS 79 %LINFOCITO 22 %

BUN 86 MG/DL

CREATININA 14.4 MG/DLSODIO 128.1POTASIO 4.21CLORO 93.3GLICEMIA 84TPT 27/28.8 SEGTP 13.5/13.8 SEGCPK 1587GOT 85GPT 114VIH I Y II NEGATIVOHEPATITIS C ANTICUERPOS NEGATIVOSANTIGENO DE SUP HEP B NEGATIVOVDRL NO REACTIVOLIPASA 11MAGNESIO 2.6UROCULTIVO: Recuento de colonas: 0 ufc/ml

EVOLUCION UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS - 08/03/2014.

PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD, CON IDX: - SEPSIS SEVERA SECUNDARIA A: * LEPTOSPIROSIS A DOCUMENTAR- LESION RENAL AGUDA AKI - 3 ( PRE RENAL - RENAL)- HIPONATREMIA LEVE- HEPATOPATIA SECUNDARIA- DOLOR ABDOMINAL SECUNDARIO-FARMACODEPENDENCIA (MARIHUANA - COCAINA) PROBLEMAS: FALLA RENAL AGUDA, SEPSIS, DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO .ESCALAS. APACHE II. SCORE: 11, MORTALIDAD 12.9%

PACIENTE MASCULINO ADULTO JOVEN DE 27 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS QUIEN SE ENCUENTRA EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, BAJO PRONOSTICO RESERVADO, SIN SOPORTE INOTROPICO NI VENTILACION MECANICA INVASIVA, MANIFESTANDO DOLOR AMBDOMINAL EN REGION EPIGASTRICA DE MODERADA INTENSIDAD ASOCIADO A NAUSEAS, VOMITOS Y MALESTAR GENERAL, PRESENTA RASH CUTANEO GENERALIZADO. REPORTE DE PARACLINICOS CON CPK ELEVADA, A FAVOR DE LEPTOSPIROSIS, ESPERANDO SEROLOGIA PARA CONFIRMAR, SE SOLICITAN GASES ARTERIALES POR IMPACTACION RENAL PUESTO QUE TIENE AUMENTO PROGRESIVO DE AZOADOS CON BUN DE 86 Y CREATININA DE 14.4 POR LO CUAL SE SOLICITA DE MANERA URGENTE LA REALIZACION DE HEMODIALISIS. SE INICIA DIETA LIQUIDA A TOLERANCIA, SE SOLICITA ECOCARDIOGRAMA A FIN DE DESCARTAR ENDOCARDITIS, CONTINUA CON IGUAL MANEJO MEDICO INSTAURADO A LA ESPERA DE REALIZACION DE HEMODIALISIS, ATENTO A EVOLUCION.S/S TAC DE ABDOMEN SIMPLE

TA: 130/81 FC: 65 FR: 25 T: 37.7 SATO2: 98%

TAM: 96

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR

EVOLUCION 10/03/14 PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD, CON IDX: - SINDROME INFECCIOSO A DETERMINAR - INFECCION POR VIRUS DEL DENGUE A DOCUMENTAR - LEPTOSPIROSIS A DOCUMENTAR- LESION RENAL AGUDA AKIN - 3 (PRE RENAL - RENAL)- HEPATOPATIA SECUNDARIA- DOLOR ABDOMINAL SECUNDARIO- FARMACODEPENDENCIA (MARIHUANA - COCAINA)- HIPONATREMIA LEVE RESUELTA

PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, QUEJUMBROSO, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TOLERANDO VIA ORAL, PRESENTO PICO FEBRIL CUANTIFICADO EN 40ºC, PERSISTENCIA DE DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO, SE ENCUENTRA EN MANEJO ANTIBIOTICO POR SOSPECHA DE FOCO INFECCIOSO, CON REPORTE DE PARACLINICOS QUE MUESTRAN LEUCOPENIA, TROMBOCITOPENIA POR LO CUAL SE SOSPECHA INFECCION POR VIRUS DEL DENGUE Y SE SOLICITAN ENZIMAS HEPATICAS, SEROLOGIA PARA DENGUE, EXTENDIDO EN SANGRE PERIFERICA Y AMILASA CONTROL, SE REALIZA ECOCARDIOGRAMA QUE REPORTA NORMALIDAD, PENDIENTE REPORTE DE PARACLINICOS SOLICITADOS Y DE TAC ABDOMINAL. SE OBSERVA MEJORIA DE AZOADOS POSTDIALISIS; SE OBSERVA CATETER MAHURKAR FEMORAL DERECHO SIN SIGNOS DE INFECION, ANTE DISMINUCION PROGRESIVA DE LAS PLAQUETAS SE CONSIDERA SUSPENDER HEPARINA. REALIZAR CURVA TERMICA CADA 3 HORAS, CONTROL DE ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINSITRADOS Y ELIMINADOS, MONITORIZACION CONTINUA DE SIGNOS VITALES. ATENTO A EVOLUCION.

PARACLINICOS 10/03/14

HEMOGRAMA

HB: 11.3, HTO: 33.6%, LEUCOCITOS: 4000, N: 78%, L: 22%, PLAQUETAS: 93000, VSG: 24, PCR: 21.2, BUN: 63, CREATININA: 10.3, GLUCEMIA: 83, SODIO: 137, POTASIO: 3.99, CLORO: 99.8, TP: 13/13.5, TPT:25/28, ESP: PLAQUETAS DISMINUIDAS EN NUMERO, GOT: 47, GPT: 117, AMILASA: 125.

PARACLINICOS 12/03/2014 - 14/03/14

HEMOGLOBINA 12.3HEMATOCRITO 35.9PLAQUETAS 100000

LEUCOCITOS 10700NEUTROFILOS 87%LINFOCITO 26%

BUN 18

CREATININA 1.9SODIO 130.8POTASIO 3.75CLORO 95.2GLICEMIA 89TPT 36.4/24TP 12.6/13LEPTOSPIRA, ANTICUERPOS IgM NEGATIVOLEPTOSPIRA, ANTICUERPOS IgG NEGATIVODENGUE, ANTICUERPOS IgM POSITIVO 3.5 (>1.1)

HEPATITIS C ANTICUERPOS NEGATIVOANTIGENO DE SUP HEP B NEGATIVO

13/03/14 TA: 132/67MMHG FC. 58 LPM FR. 24 RPM / GASTO URINARIO: 2.73 ML/HORAPACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS QUIEN SE ENCUENTRA EN MEJORES CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TOLERANDO VIA ORAL, SIN PRESENTAR EPISODIOS EMETICOS, ASINTOMATICO, CON REPORTE DE SEROLOGIA IGM PARA DENGUE POSITIVA, Y SEROLOGIA PARA LEPTOSPIRA NEGATIVA, SIN EMBARGO NO SE DESCARTA POSIBLE INFECCION POR LEPTOSPIRA POR LO CUAL SE DECIDE EN RONDA MEDICA SOLICITAR NUEVA SEROLOGIA PARA LEPTOSPIRA IGM Y CONTINUAR TRATAMIENTO ANTIBIOTICO YA INSTAURADO HASTA COMPLETAR DIA 10, ACTUALMENTE PRESENTA NOTABLE MEJORIA POSTDIALISIS DE SU FUNCION RENAL POR LO QUE SE TRASLADA A SALA GENERAL EN MANEJO CONJUNTO CON EL SERVICIO DE NEFROLOGIA, CONTINUA CON IGUAL MANEJO MEDICO, ATENTO A EVOLUCION. - TRASLADO A SALA GENERAL- DIETA BLANDA A TOLERANCIA- SSN 0.9% 500 CC PASAR A 60CC/HORA - OMEPRAZOL 40 MG IV C/24 HS-CEFTRIAXONA 1 GR IV C/12 HS( FI 06/03/14) - HALOPERIDOL AMP 5 MG POR RAZON NECESARIA- ALPRAZOLAM 0.5 MG C/24 HORAS NOCHE.- ACETAMINOFEN 500 MG VO - POR FIEBRE O DOLOR- MEDIDAS ANTITROMBOTICA EN MIEMBROS INFERIORES, VENDAJE ELASTICO- S/S SEROLOGIA PARA LEPTOSPIRA (TOMAR VIERNES 14/03/14)- P/ REPORTE 2 HEMOCULTIVOS UNO DE VENA PERIFERICA Y UNO DE CATETER CENTRAL.- P/ REPORTE TAC DE ABDOMEN SIMPLE-CURVA TERMICA CADA 3 HORAS- CONTROL LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS- MEDIDAS ANTITROMBOTICAS- CONTROL SIGNOS VITALES - INFORMAR CAMBIOS

14/03/14

PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD, CON DX ANOTADOS, PROVENIENTE DEL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS, EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, QUIEN PRESENTA DOS EPISODIOS PRESENCIADOS DE MOVIMIENTO TONICO CLONICOS GENERALIZADOS DE 1 MIN DE DURACION CON DESVIACION DE LA MIRADA, SIALORREA Y POSTERIOR PERIODO POS-ICTAL. MANEJADO CON DIAZEPAM POR MEDICINA GENERAL, SE ORDENA IMPREGNACION CON FENITOINA Y ANALGESIA, EN EL MOMENTO PACIENTE CON CRIODIAFORESIS, CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS, TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, CON CEFALEA MODERADA, DOLOR EN HOMBRO DERECHO Y CUADRO DE ANSIEDAD, DADO POR SINDROME DE ABSTINENCIA, SE SOLICITA TAC DE CEREBRO CON EL FIN DE ESCLARECER ETIOLOGIA DE LA CRISIS CONVULSIVA, ADEMAS PARACLINICOS DE CONTROL. ANTE ALTO RIESGO DE INESTABILIDAD HEMODINAMICA SE CONSIDERA TRASLADO A UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS PARA MONITORIZACION CONTINUA. ESTAMOS ATENTOS A EVOLUCION.

TA: 160/120 FC: 120 FR: 30 T: 37.0

IMPRESIONES DIAGNSTICAS:- DENGUE GRAVE - SINDROME DE ABSTINENCIA- HEPATOPATIA SECUNDARIA- DOLOR ABDOMINAL SECUNDARIO- LESION RENAL AGUDA AKIN - 3 (PRE RENAL - RENAL) EN FASE POLIURICA- FARMACODEPENDENCIA (MARIHUANA - COCAINA)- HIPONATREMIA LEVE RESUELTA -LEPTOSPIROSIS A DESCARTAR-SINDROME CONVULSIVO EN ESTUDIO-ENCEFALITIS POR DENGUE A DOCUMENTAR PLAN: -TRASLADO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS - DIETA BLANDA A TOLERANCIA- SSN 0.9% 500 CC PASAR A 60CC/HORA - OMEPRAZOL 40 MG IV C/24 HS- HALOPERIDOL AMP 5 MG POR RAZON NECESARIA- ALPRAZOLAM 0.5 MG C/24 HORAS NOCHE.- ACETAMINOFEN 500 MG VO - POR FIEBRE O DOLOR-TRAMADOL 100 MG IV AHORA- CEFTRIAXONA 1 GR IV C/12 HS( FI 06/03/14)- FENIOTINA AMP 250 PASAR 5 AMP IV EN 30 MIN Y CONTINUAR CON 125 MG IV CADA 8 HORAS - BUTIL BROMURO DE HIOSCINA- MEDIDAS ANTITROMBOTICA EN MIEMBROS INFERIORES, VENDAJE ELASTICO-P. SEROLOGIA PARA LEPTOSPIRA -S/S CUADRO HEMATICO, BUN, CREATININA, IONOGRAMA, GLICEMIA CENTRAL, GASES ARTERIALES, GOT, GPT, TPY TPT, TAC DE CEREBRO SIMPLE.- P/ REPORTE 2 HEMOCULTIVOS UNO DE VENA PERIFERICA Y UNO DE CATETER CENTRAL.- P/ REPORTE TAC DE ABDOMEN SIMPLE- P/ REPORTE ANTICUERPOS PARA HEPATITIS A Y C - CURVA TERMICA CADA 3 HORAS- CONTROL LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS.

16/03/14PACIENTE MASCULINO ADULTO JOVEN EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SOPORTE VASOACTIVO NI VENTILATORIO, SE ENCUENTRA REFIRIENDO MEJORIA PARCIAL DE SINTOMAS PRESENTADOS EN DIAS ANTERIORES, CON DISMINUCION DE AZOADOS POST DIALISIS; PRESENTA EL DIA DE HOY REPORTE DE EXAMENES PARACLINICOS DENTRO DE LA NORMALIDAD A EXCEPCION DEL POTASIO QUE SE ENCUENTRA CON VALOR DE 3.26 POR LO CUAL SE DECIDE REALIZAR REPOSICION ENDOVENOSA, SE REVISA TAC DE CEREBRO SIN ALTERACIONES (REPORTE NO OFICIAL). SE DECIDE DADA LA RECUPERACION DEL VALOR DE AZOADOS ASOCIADO A DIURESIS EN VALORES NORMALES SUSPENDER SESIONES DE HEMODIALISIS CON REALIZACION DE AZOADOS DIARIOS, PARA DECIDIR SI CONTINUA CON HEMODIALISIS. SE PROCEDE A REALIZAR PUNCION LUMBAR PARA DESCARTAR NEUROINFECCION, LA CUAL SE REALIZA PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA UBICANDO ESPACIO L4 -L5 SE INFILTRA CON LIDOCAINA Y SE UTILIZA ESPINOCAN Nª 22 UNICA PUNCION SE OBTIENE SALIDA DE LIQUIDO CLARO SE TOMAN MUESTRAS PARA ESTUDIO CITOQUIMICO Y CULTIVO, CONTINUA CON RESTO DE ORDENES MEDICAS IGUALES, ATENTO A EVOLUCION.

- HOSPITALIZADO EN CUIDADOS INTERMEDIOS- DIETA BLANDA A TOLERANCIA- SSN 0.9% 500 CC + KATROL 1 AMP PASAR A 60 CC/HORA - OMEPRAZOL 40 MG IV C/24 HS- HALOPERIDOL AMP 5 MG POR RAZON NECESARIA- CEFTRIAXONA 1 GR IV C/12 HS( FI 06/03/14):::SUSPENDER POR CUMPLIMIENTO:::- ALPRAZOLAM 0.5 MG C/24 HORAS NOCHE.- ACETAMINOFEN 500 MG VO - POR FIEBRE O DOLOR- FENIOTINA AMP 125 MG IV CADA 8 HORAS - S/S CULTIVO, GRAM. KOH, TINTA CHINA, EXAMEN FISICO Y CITOQUIMICO DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO- P/ REPORTE SEROLOGIA CONTROL PARA LEPTOSPIRA, REPORTE TAC CRANEO SIMPLE, REPORTE 2 HEMOCULTIVOS UNO DE VENA PERIFERICA Y UNO DE CATETER CENTRAL, REPORTE TAC DE ABDOMEN SIMPLE, REPORTE ANTICUERPOS PARA HEPATITIS C - MEDIDAS ANTITROMBOTICA EN MIEMBROS INFERIORES, VENDAJE ELASTICO- CURVA TERMICA CADA 3 HORAS- CONTROL LIQUIDOS ADMINISTRADOS – ELIMINADO

PARACLINICOS 16/03/14 – 18/03/14

HEMOGLOBINA 11.8

HEMATOCRITO 34.5%

PLAQUETAS 147000

LEUCOCITOS 12700

NEUTROFILOS 80%

LINFOCITO 16%

BUN 15

CREATININA 1.1

SODIO 139.5POTASIO 3.37CLORO 101.6GLICEMIA 81TPT 22/29TP 14.8/13A/C LEPTOSPIRA IgM NEGATIVO

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO EX. FISICO QUIMICO Color: Incoloro, Aspecto : Transparente, PH: 8.0, Proteínas: 35 mg/dl, Glucosa: 54 mg/dl. EXAMEN CITOLOGICO Hematíes: 0-1 por campo, Crenados: 10%, Frescos: 90%, Leucocitos: no se observo por campo, Bacterias Negativo COLORACION DE GRAM Bacilos Gram Negativos: Negativo, Bacilos Gram Positivos: Negativos, Cocos Gram Positivos: Negativo Diplococos Gram Negativos: Negativo, Diplococos Gram Positivos: Negativo, Cocobacilos Gram Negativos: Negativo HONGOS MICROSCOPICOS KOH K.O.H. Estudio Directo para Hongos Pseudomicelios de Hongos: Negativo, Levaduras en Gemación: Negativo, Levaduras : Negativo COLORACION DE GRAM No se observan Gérmenes COLORACION DE TINTA CHINA: negativo

HEMOCULTIVOS (3) NEGATIVOS A LOS 7 DIASPARCIAL DE ORINA NORMAL

EVOLUCIONES EN SALA GENERAL

16/03/14: PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN MEJORES CONDICIONES GENERALES, ASINTOMATICO, SIN SOPORTE INOTROPICO NI VASOPRESOR, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, HOY CUMPLE DIA 10 DE ANTIBIOTICOTERAPIA, CON REPORTE DE EXAMENES PARACLINICOS DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO NEGATIVO PARA NEUROINFECCION, IMAGEN DE TAC DE CRANEO SIMPLE NORMAL, SE DESCARTA INFECCION POR LEPTOSPIRA POR SEROLOGIA NEGATIVA EN 2 OCACIONES, CON MEJORIA DE FUNCION RENAL ENCONTRANDOSE DENTRO DE RANGO DE NORMALIDAD, SE DECIDE TRASLADO A SALA GENERAL ANTE MEJORIA DE SINTOMAS PRESENTADOS EN DIAS ANTERIORES PREVIO RETIRO DE CATETER CENTRAL, CONTINUA CON IGUAL MANEJO MEDICO INSTAURADO, ATENTO A EVOLUCION. 18/03/14: PACIENTE MASCULINO JOVEN QUIEN SE ENCUENTRA EN ESTANCIA HOSPITALARIA BAJO DX DE DENGUE GRAVE, EN LA ACTUALIDAD SE ENCUENTRA PRESENTANDO DOLOR MODERADO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON DIFERENCIA DE PERIMETRO DE 4CM, LO QUE NOS ORIENTA A UNA IDX DE TVP CON PROBABILIDAD ALTA SEGUN ESCORE DE WELL, POR LO QUE ANTE LA SOSPECHA SE INICIA ANTICOAGULACION A DOSIS PLENA. SE ENCUENTRAN PARACLINICOS DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, HEMOCULTIVOS # 3 A LOS 7 DIAS NEGATIVO, SE DECIDE SOLICITAR RESONANCIA MAGNETICA (PARA ACLARAR ETIOLOGIA DE ESTATUS CONVULSIVO), DADO QUE TAC DE CEREBRO NO EVIDENCIA ALTERACIONES. S/S DOPPLER VENOSO DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO, CONTINUA CON IGUAL MANEJO QUEDAMOS ATENTOS A SU EVOLUCION.

20/03/14: PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD CON DX ANOTADOS, QUIEN SE ENCUENTRA EN ESTANCIA HOSPITALARIA PROLONGADA POR PRESENTAR MULTIPLES COMPLICACIONES DE DENGUE, LLEGA DOPPLER DE VASOS VENOSOS MIEMBROS INFERIORES LA CUAL REPORTA TVP EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO, SE ENCUENTRA EN EL DIA DE HOY FEBRIL, EN REGULAR ESTADO GENERAL, PERSISTE DOLOR EN HEMIABDOMEN DERECHO, AMILASA Y LIPASA EN PARAMETROS NORMALES, PACIENTE ANTICOAGULADO CON DOSIS PLENA. SE ENCUENTRA PENDIENTE REPORTE RESONANCIA MAGNETICA DE CEREBRO. SE EVIDENCIA FLEBITIS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO RELACIONANDOSE ESTE HALLAZGO A SINDROME FEBRIL PRESENTADO, POR LO QUE SE ORDENA ANTIBIOTICOTERAPIA, PARA MANEJO DE PROCESO INFECCIOSO. ESTAMOS ATENTOS A EVOLUCION.

- DENGUE GRAVE- SINDROME DE ABSTINENCIA EN MODULACION- LEPTOSPIROSIS DESCARTADA - FALLA RENAL AGUDA RESUELTA- SINDROME CONVULSIVO EN ESTUDIO: ENCEFALITIS POR DENGUE PROBABLE.- FARMACODEPENDENCIA (MARIHUANA - COCAINA)-TVP MIEMBRO INFERIOR DERECHO CONFIRMADO POR DOPPLER VENOSO-FLEBITIS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO

PLAN:-CONTINUAR HOSPITALIZADO- DIETA BLANDA A TOLERANCIA- SSN 0.9% 500 CC PASAR A 60 CC/HORA - OMEPRAZOL CAPSULA 20 MG/DIA- HALOPERIDOL AMP 5 MG POR RAZON NECESARIA- ALPRAZOLAM 0.5 MG C/24 HORAS NOCHE.- ACETAMINOFEN 500 MG VO CADA 6 HORAS - POR FIEBRE O DOLOR- FENIOTINA AMP 125 MG IV CADA 8 HORAS - HBPM 60 MG SC CADA 12 HR::::NUEVO:::: (18/03/2014)- WARFARINA TAB 5MG CADA 24 HORAS (20/03/2014)::::::::::: NUEVO:::::::::::::::- CLINIDAMICINA AMP 600MG IV CADA 8 HORAS::::::::::::::: NUEVO::::::::::::::- S/S RX DE TORAX CONTROL-P/ RESONANCIA MAGNETICA DE CEREBRO CONTRASTADA -P/ REPORTE TAC CRANEO SIMPLE, REPORTE TAC DE ABDOMEN SIMPLE.- MEDIDAS ANTITROMBOTICA EN MIEMBROS INFERIORES, VENDAJE ELASTICO- CURVA TERMICA CADA 3 HORAS- CONTROL LIQUIDOS ADMINISTRADOS – ELIMINADOS

27/03/14: PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, CON REPORTE DE TAC QUE VIDENCIA PANCREAS LIGERAMENTE ENGROSADO, QUE PODRIA ESTAR EN RELACION CON UNA PANCREATITIS POR DENGUE, SIN EMBARGO PACIENTE EN EL MOMENTO ASINTOMATICO CON AMILASA Y LIPASA NEGATIVAS. EN EL MOMENTO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, SIGNOS VITALES EN METAS, NO HA PRESENTADO DOLOR ABDOMINAL, DE AMBULA POR SI SOLO, SE INCREMENTAN ACTIVIDADES FISICAS SATISFACTORIAMENTE, PERSISTE CON TVP EN MEJORIA CON DISMINUCION DE LA DIFERENCIA DE PERIMETRO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO, POR LO QUE SE DECIDE QUEDAR UN DIA MAS DE VIGILANCIA Y PRE DE ALTA POR EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA.

28/03/14: PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, QUIEN SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO GENERAL, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO SIN EPISODIO DE DISNEA, NO PRESENTA SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, DE AMBULANDO POR SI SOLO SIN COMPLICACIONES, CON MAYOR SIMETRIA DE MIEMBROS INFERIORES, SE DECIDE DAR DE ALTA CON TRATAMIENTO AMBULATORIO, RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.

TPT: 31.4 SegundosControl TPT: 28.5 SegundosTP: 27.7 segundosControl de T.P: 14.1 segundosValor de I.N.R: 2.01

DIAGNOSTICOS: - DENGUE GRAVE RESUELTO-TVP MIEMBRO INFERIOR DERECHO CONFIRMADO POR DOPPLER VENOSO- SINDROME DE ABSTINENCIA EN MODULACION- LEPTOSPIROSIS DESCARTADA - FALLA RENAL AGUDA RESUELTA- SINDROME CONVULSIVO EN ESTUDIO : ENCEFALITIS POR DENGUE PROBABLE.- FARMACODEPENDENCIA (MARIHUANA - COCAINA)- FLEBITIS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO RESUELTA- PANCREATITIS POR DENGUE EN RESOLUCION

ORDENES MEDICAS

- DE ALTA MEDICA- RANITIDINA TAB 150MG VO CADA 12 HORAS - ACETAMINOFEN 500 MG VO CADA 6 HORAS - POR FIEBRE O DOLOR- WARFARINA TAB 5MG CADA 24 HORAS- S/S HEMOGRAMA, IONOGRAMA, TP CON INR Y TPT - CITA CONTROL MEDICINA INTERNA -RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA