Presentacin de PowerPoint

LINEAMIENTOS DEL MANEJO CLINICO DE PACIENTES CON DENGUEMANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICODr. Sergio ReyesLINEAMIENTOS DEL MANEJO DE DENGUEEn el ao 2009 la OMS public la tercera edicin de las Guas para diagnostico, tratamiento , prevencin y control del Dengue* Estas proporcionan un medio simple y practico en la toma de decisiones basada principalmente en la informacin clnicaEstablece que los estudios de Laboratorio son de apoyo y NO el eje en el manejo de los pacientes.

LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DEL DENGUEEn Honduras en Julio del 2010 se inici el proceso de adaptacin de las guas nacionales a las nuevas recomendaciones dictadas por la OMS y la comunidad cientfica InternacionalEl Dengue es y ha sido durante mucho tiempo la enfermedad de transmisin vectorial mas importante para los humanosLINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DEL DENGUESegn la OMS dos quintos de la poblacin mundial se encuentran en riesgo de contraer la enfermedad.Cada ao se producen unas 500 mil hospitalizaciones por Dengue Sin el Tratamiento adecuado la tasa de letalidad puede superar el 20%pero con un personal de atencin primaria capacitado se puede disminuir a menos del 1%LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DE DENGUELa reduccin de la mortalidad por Dengue requiere de un proceso organizado que garantice el reconocimiento temprano, tratamiento oportuno y cuando sea necesario, la referencia a un nivel hospitalario superior.PRIMER NIVEL: * reconocimiento que el pc febril puede tener Dengue *notificacin inmediata a autoridades *atencin del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad *identificar estadios tempranos de fuga de plasma y fase critica e inicio de txLINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DE DENGUE* identificar los px con sg de alarma que necesitan admisin, referencia y/o terapia IV * identificacin y manejo oportuno de la fuga de plasma, choque, sangrado grave, y afectacin de rganos para su referencia ESTABILIZADO Al inicio de la fase febril con frecuencia no es posible identificar si un Px con Dengue progresar a Dengue GraveLINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DE DENGUELos sg de alarma son los mejores indicadores de un mayor riesgo de desarrollar Dengue GraveLos px con manejo ambulatorio deben ser evaluados diariamente siguiendo la evolucin de la enfermedad y vigilando los signos de alarma y manifestaciones de Dengue GraveDESCRIPCION DE LA ENFERMEDADPeriodo de incubacin de 7-14 das1- FASE FEBRIL: fiebre alta y repentina, dura de 2 a 7 das Rash, mialgias, artralgias, cefalea y dolor retro ocularLa anorexia, nauseas y vmitos son comunesManifestaciones hemorrgicas menores en piel como petequias y equimosisLeucopenia- la primera manifestacin- Alta ProbabilidadDESCRIPCION DE LA ENFERMEDADLa prueba de torniquete positiva en esta fase aumenta la probabilidad diagnostica.FASE CRITICA: Temperatura desciende a 37.5c a 38c hay un aumento de la permeabilidad capilar en paralelo con el aumento en HtEl periodo de fuga de plasma clnicamente significativa dura 24-48 hrs y entre 3 y 7mo da Mayor permeabilidad mayor reduccin de volumen plasmticoDESCRIPCION DE LA ENFERMEDADEl grado de extravasacin de plasma es variableAscitis y Derrame PleuralLa magnitud de la cada de PAM, aumento del Ht, y estrechamiento de la presin de pulso reflejan fielmente la intensidad de la extravasacin de plasma.Choque 40% o mas de volumen plasmticoPrecedido por signos de alarmaDESCRIPCION DE LA ENFERMEDADChoque prolongado > hipoperfusion y disfuncin de rganos, acidosis metablica y coagulopatia de consumoHemorragias graves> disminucin de Ht, leucocitosis y agravamiento del choque Deterioro severo de rganos hepatitis, miocarditis, encefalitis, sangrados importantes pueden estar sin evidente extravasacinDESCRIPCION DE LA ENFERMEDADPxs que mejoran despus de defervescencia se clasifican como Dengue Sin Signos de AlarmaLos pacientes que se deterioran y presenta sg de alarma se clasifican como Dengue con Signos de AlarmaLos que se deterioran Dengue GraveE Dengue NO Grave se ha dividido en dos grupos: Sin signos de alarma y Con signos de alarma

Clasificacin revisada de dengue Ajustada por el GT-dengue internacional SinCon signosde alarma1. Escape severo de plasma 2. Hemorragia graves3. Dao severo de rgano/s

Dengue graveDengue signos de alarma

Dengue probable Vive/ viaj a reas endmicas de dengue. Fiebre y 2 de los siguientes criterios: Cefalea dolor retrocular Mialgias y artralgias Test del torniquete (+) Leucopenia rash generalizado astenia, adinamia

Confirmado por laboratorio PLAN ASignos de alarma* Dolor espontneo o durante la palpacin de abdomen Vmitos persistentes Acumulacin clnica de fluidos Sangrado de mucosas Letargia; irritabilidad Hepatomegalia >2cm Laboratorio: aumento del Hto asociado a rpida cada de las plaquetas

Requiere observacin estricta e intervencin mdica PLAN BCriterios de dengue signos de alarmaCriterios de dengue graveWHO/TDR 20091. Escape severo de plasma Shock (SSD) Acumulacin de fluidos y distress respiratorio

2. Hemorragia severa Segn evaluacin del clnico

3. Dao severo de rgano/s Hgado: AST o ALT1000 SNC: alteracin del sensorio Corazn u otros rgano

PLAN C

13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1040ViremiaCurso clnico Fase febril Fase crtica Fase de recuperacin de la enfermedad:Hidratacin oral Hidratacin parenteralAltaChoque HemorragiaReabsorcin de lquidosDeshidratacinDao de rganosDas de enfermedad

Temperatura

Eventos clnicos potenciales

Cambios en el laboratorio

Serologa y virologa

Plaquetas HematocritoIgM / IgGAdapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LHDengue Curso clnico 14SIGNOS

DE ALARMA14Dengue Curso clnico EBPS15DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA(90%)GRAVE2%

CON SIGNOS DE ALARMA8%___ 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 40C38-37CDEFERVESCENCIADESCRIPCION DE LA ENFERMEDADFASE DE RECUPERACION: Reabsorcin gradual del EEV al EIV en 24-48 hrsMejora estado gral, apetito, sx GI, estabilizacin HD, mejora diuresis, estabiliza el Hematocrito, normaliza hemogramaEn el Dx, el incremento del Hematocrito y descenso de las plaquetas JUNTOS constituyen el nico signo de alarma laboratorialDESCRIPCION DE LA ENFERMEDADPara confirmar la infeccin por el Virus de Dengue se toma muestra para cultivo viral los primeros 5 das del inicio de la fiebre y otra muestra despus de 5 das de inicio de la fiebre, esta para deteccin de anticuerpos IgMSIGNOS DE ALARMAVmitos persistentes (3 o mas en 1 hr o mas de 5 en 6 hrs)Dolor abdominal intenso y sostenidoAgitacin / somnolenciaCansancio/respiracin rpida/ dolor en el pechoCada brusca de la temperaturaSangrados de mucosasIncremento rpido del hematocrito con descenso rpido de las plaquetasAl menos un signo de alarma - hospitalizacinSIGNOS DE ALARMAEl valor del hematocrito en el primer Hemograma en fase febril temprana establece lnea basal.CRITERIOS DE HOSPITALIZACION2- Condiciones medicas coexistentes: gestacin, obesidad, mayores de 60, menores de 1, DM, HTA, enf crnico degenerativas, tx con anticoagulantes, esteroides3- Pacientes con riesgo social: viven solos, dificil acceso, pobrezaMANEJO DENGUE CON SIGNOS DE ALARMAEl Monitoreo debe hacerse en Hoja para tal finIniciar con lquidos IV independientemente de la tolerancia a la va oralSiempre iniciar con Lquidos IV, Soluciones Isotnicas como SSN o a falta de HartmanIniciar 10 ml/kg/hr por 1-2 hrsSi px mejora reducir a 5-7 ml/kg/hr 2-4 hrsContinua mejora reducir 3-5 ml/kg/hr 2-4 hrsMejora bajar a 2-3 ml/kg/hr 2-4 hrsMANEJO DEL DENGUE CON SIGNOS DE ALARMAEl monitoreo clnico es CADA HORAMonitoreo de Glicemia cada 6 hrs si es posibleSi despus de fase critica requiere continuar Liq IV considerar adicin de glucosa. 0.45% niosSi hay mejora continuar ultima infusin por 24 a 48 hrs y sin sg de alarma suspender progresivamenteMantener VO segn Holiday Segar en menores 30 kg y mayores 1500-1800ml/m2/scMANEJO DEL DENGUE CON SG DE ALARMALa monitorizacin cada hora primeras 4 hrs luego cada 4 hrs hasta salir de fase criticaRealizar Hemograma diario para compararSi los signos vitales empeoran y Hematocrito se incrementa rpidamente se considera Choque por DengueMANEJO DEL CHOQUE POR DENGUE1-Todos los Sntomas de Dengue mas Choque por Extravasacin demostrado por pulso dbil mas:Taquicardia sin fiebreFrialdad distalLlenado capilar menor 2 segHipotensin arterial con PAM menor de la esperadaPresin de pulso menor o igual a 20MANEJO DEL CHOQUE POR DENGUE2- Acumulacin de liquido con dificultad respiratoria3- Sangrado profuso4- Afectacin grave de rganosMANEJO DEL CHOQUE POR DENGUEOxigeno nasal si saturacin menor de 88%Buen acceso perifrico- dos vasGases art, electrolitos, PFH, PFR, glicemiaLquidos parenterales SSN 20 ml/kg en 15 a 30 minSg de choque persisten repetir otro bolo de 20ml/kg en 15 a 30 minutos as hasta tres cargasSi mejora disminuir volumen de lquidos a 10 ml/kg/hr durante 1 hrSi mejora disminuir 5-7 ml/kg/hr por 4-6 hrsMANEJO DEL CHOQUE POR DENGUELuego 3-5 ml/kg/hr 2-4 hrsMantener 2-3 ml/kg/hr por 24 a 48 hrsAminas Vasoactivas despus de 3 cargas, Dopamina 3-5 microgr/kg/minSospecha de miocarditis Dobutamina 3-5 microgramos/kg/minConsiderar la posibilidad de sangrado oculto GRETrombocitopenia no es predictor de sangrado por lo que no PlaquetasMANEJO DEL CHOQUE POR DENGUETP 1.5 veces mayor del controlPFC Y VIT KTransfusin de GRE estado hemodinmico del paciente en presencia de sangrados activos importantes