auditoria curso ape ii
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Dra. Natalia Garozzo
ASAMRO 2009
SEMINARIO“La Auditoría Hoy”
“La Administración de Programas Especiales”
Auspicia SADAM
Dra. Maria Natalia GarozzoRosario – Noviembre 2009
Administración de Programas Especiales
Organismo descentralizado de la Administración Pública Nacional en jurisdicción del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación.Objetivo
Implementar y administrar los recursos afectados por el Fondo Solidario de Redistribución al apoyo financiero de los agentes de salud y a los planes y programas de salud destinados a los beneficiarios del Sistema, conforme a la Ley Nº 23.661
Alcance de la cobertura
INSTITUCIONES CUBIERTAS (Obras Sociales del Régimen Nacional, Leyes 23.660 y 23.661):
• O.S. Sindicales• O.S. de origen Estatal• Convenio con Empresas • O.S. del Personal de
Dirección y Empresarios • Mutuales adheridas• Asociaciones de
O .Sociales
INSTITUCIONES NO CUBIERTAS
• O.S. Provinciales• De las FFAA y de
Seguridad• O.S. Universidades
Nacionales• INSSJyP• Empresas de Med.
Prepaga • Mutuales no adheridas
Montos pagados por prestación 1999
704.143.8080
4.503.3470
14.837.6230
223.000.1920
71.232.8720
3.768.0870
207.903.6320
171.190.0000
0 100.000.000
200.000.000
300.000.000
400.000.000
500.000.000
600.000.000
700.000.000
800.000.000
Alta compl.
Discapacidad
Drogadep.
HIV-SIDA
Medicación
Transplantes
Sin tipo
Total
Montos pagados por prestación 2008
521.936.320
4.167.382
10.334.043
161.966.640
48.697.792
2.181.309
144.570.144
138.933.968
0 100.000.000200.000.000300.000.000400.000.000500.000.000600.000.000
Alta compl.
Discapac.
Drogadep.
HIV-SIDA
Medicación
Transplantes
Sin tipo
Total
Montos pagados por prestación 2009
Normativa central
Resolución 500/04 – APE y complementariasPrestaciones de alto costo y baja incidencia Cobertura prolongada en el tiempo
Resoluciones Nº 400/99 – APE, Nº 6080/03 – APE y Nº 5700/04 – APE. Discapacidad
1) Medicación inmunosupresora
Se dará cobertura de por vida, para la etapa posterior o concomitante a la realización de los transplantes.
Prestaciones financiadas
MODULO
PERI-TRANSPLANTE
Se abonara una sola vez por transplante.
Hasta $ 30.000.
Tobramicina aerosolizada para tratamiento de las neumonías por pseudomonas aeruginosa.
Para las solicitudes contempladas en este módulo deberá incorporarse resultado del cultivo y antibiograma de esputo y/o lavado y/o cepillado bronquial.
rhDnasa humana
Hasta $ 9.000por mes
Hasta $ 2.300 por mes
Hasta $1000 por mes
MODULO
A
Módulos de Enfermedad Fribroquística del Panceas
Pacientes con requerimientos de enzima pancreática, aportes nutritivos adicionales (proteínas
+ grasas + carbohidratos) y vitaminas liposolubles.
MODULO
BMODULO
C
3) Hormona de Crecimiento
Se reconoce la cobertura del subsidio en los casos de Déficit de la hormona, Insuficiencia renal crónica, Síndrome de Turner y Síndrome de Prader Willii.
Prestaciones financiadas
Sin Financiación
$
• Niños con baja estatura idiopática.
• Niños que están recibiendo Hormona de Crecimiento y que presenten:
a) edad ósea igual o mayor a 14 años en niñas y 16 años en varones.
b) incremento de velocidad de crecimiento menor a 2 cm. por año luego de un año de tratamiento.
c) cierre de los cartílagos de crecimiento.
• Interferón beta 1ª-1b
• COPOLÍMERO
Se excluye cobertura para:
Prestaciones financiadas
• Interferón alfa 2ª 2b-2ª pegilado conforme los términos de la Res. Nº 350/06-APE.
• RIBAVIRINA Para el Trat. de Hepatitis C(en iguales condiciones)
4) Interferón
A
ESCLEROSOS MULTIPLES
B
HEPATITIS CRONICA
- Embarazadas- Pacientes sin requisitos clínicos e imagenológicos- Forma secundaria progresiva no activa - Forma primaria progresiva
5) Enfermedad de Gaucher
Prestaciones financiadas
Sin Financiación
$Pacientes con Enfermedad de Gaucher tipo II y III, Portadores asintomáticos y Utilización profiláctica en casos leves.
Con Financiación
$Tipo I no neuropática del adulto y Menores de 18 años con Enfermedad Tipo I.
6) Medicación antihemofílica
Prestaciones financiadas
Hemofilia tipo A: Déficit de factor VIII.
Hemofilia tipo B: Déficit de factor IX.
Enfermedad de Von Willebrandt: Déficit de factor VIII postergado
Cobertura de Factores a Demanda (Resol. Nº 500/04-APE)
Cobertura de Factor VII a Demanda (Resol. Nº 9500/05-APE)
Profilaxis (Resol. N° 2048/03-APE y 12184/06-APE)
Con Financiación
$
7) Tratamiento de reemplazo enzimático de la Enfermedad de FABRY
Prestaciones financiadas
Sin Financiación
$No se dará curso a las solicitudes presentadas para pacientes bajo tratamiento con EFALIZUMAB + INMUNOSUPRESORES
Costo de la terapia de reemplazo enzimático en aquellos pacientes portadores de la Enfermedad de Fabry.
Con Financiación
$
15
8) Tratamiento de la PSORIASIS en Placa de grado moderado o severo
Prestaciones financiadas
Con Financiación
$Costo de la droga EFALIZUMAB para la Psoriasis en Placa de grado moderado o severo, en pacientes mayores de 18 años.
9) Factores Estimulantes de Colonias Granulocíticas
Prestaciones financiadas
Con Financiación
$En tratamientos de neutropenias severas (menos de 1.000 neutrófilos por mm3) no secundarias a quimioterapia antineoplásica.
10) Esclerosis Lateral Amiotrófica
Prestaciones financiadas
Sin Financiación
$Sin apoyo financieros para otras formas de enfermedad de la neurona motora.
Con Financiación
$Se reconoce el RILUZOLE
11) Análogos de la Somatostatina
Prestaciones financiadas
Con Financiación
$Tratamiento para tumores productores de somatostatina y Síndrome Carcinoide.
12) Teicoplamina
Prestaciones financiadas
Con Financiación
$Sólo se reconoce cuando se utilice en infecciones a estafilococos meticilino resistentes
13) Alimentación Parenteral
Prestaciones financiadas
Con Financiación
$• Materiales descartables
• Accesorios e insumos para la alimentación parenteral prolongada debidamente documentada (patologías no oncológicas).
15) Tratamiento farmacológico para el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH-SIDA)
Prestaciones financiadas
Con Financiación
$
-Módulo 1: BITERAPIA
-Módulo 2: TRITERAPIA
-Módulo 3: MÓDULO DE FALLO VIROLÓGICO
-Módulo 4: Módulo de Tratamiento de Embarazo (Transmisión Vertical)
-Módulo 5: Módulo de Tratamiento y Profilaxis de Enfermedades Oportunistas
-Módulo 6: Adherencia y Seguimiento
Imipenem + CilastatinaInfección Enteroco Cloacalis
Infliximab
Etanercept
Filgastin
Trastuzumab
Avastin y Zometa
Rituximab
ImatinibOncología
Prestaciones financiadas por vía de excepción
Artritis Remaitodea
PalivizumabHipoplasia Pulmonar
EfalizumabArtritis Psoriasica
OmalizumabAsma Severo
Aldurazyme Síndrome de Hurler
4 Myfortic 360 Mg x 120Síndrome Nefrotico
Toxina Botulínica 100UIEspasticidad Focalizada
Adefovir -Biovir Hepatitis Crónica
AdalimumabInmunoglobulinaArtritis Reumatoidea
Prestaciones financiadas por vía de excepción
Resolución 428/99 – MS y AS: Aprueba el “Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad”.
Resolución 400/99 – APE: Crea el “Programa de Cobertura del Sistema Único de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad”.
Resolución Nº 6080/03 – APE: Modifica parcialmente la Res. Nº 400/99 – APE.
Resolución Nº 5700/04 – APE: Modifica la Res. Nº 400/99 – APE.
Resolución 523/2009 – MS: Último aumento de aranceles.
Normas específicas- Discapacidad
La Resolución Nº 400/99-APE con sus modificatorias, establece el Programa de Cobertura del Sistema Único de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad y las características especificas de los apoyos financieros
Prestaciones para personas con discapacidad
Deben acreditar mediante el Certificado correspondiente la discapacidad de sus beneficiarios
Las prestaciones de carácter educativo son provistas a aquellos beneficiarios que no cuenten con oferta educacional pública estatal adecuada a las características de su discapacidad.
Se cubre hasta 11 meses, quedando incluido en esta cobertura el concepto de matrícula.
Las prestaciones brindadas en la modalidad de Centro Educativo Terapéutico son cubiertas los 12 meses del año
Prestaciones para personas con discapacidad
Los aranceles establecidos para cada módulo incluyen el 100% de la cobertura prevista, no pudiendo el prestador cobrar adicionales directamente al beneficiario.
A las prestaciones contempladas para Centro de Día, Centro Educativo Terapéutico, Hogar, Hogar con Centro de Día y Hogar con Centro Educativo Terapéutico, se les podrá reconocer un adicional del 35% sobre los valores establecidos por la APE, por cada persona dependiente atendida.
Prestaciones para personas con discapacidad
Prestaciones para personas con discapacidad
Incluye periodicidades menores a 5 días semanales con más de una especialidad.
Valor: $ 172,34 por semana
1) Modalidad de atención ambulatoria
Comprende semana completa (5 días) con más de una especialidad.
Valor: $ 287,60por semana
Módulo de tratamiento
integral intensivo
Módulo de tratamiento
integral simple
2) Módulo Hospital de Día
Prestaciones para personas con discapacidad
Es un tratamiento ambulatorio intensivo con concurrencia diaria en jornada media o completa.
Los aranceles reconocidos por la APE son:
Jornada Simple: $ 1724,52
Jornada Doble: $ 2299,41$
3) Centro de Día
Tratamiento ambulatorio destinado a niños, jóvenes y/o adultos con discapacidades con diagnóstico funcional severos y/o profundos, y que estén imposibilitados de acceder a la escolaridad, capacitación y/o ubicación laboral protegida.
Prestaciones para personas con discapacidad
Los aranceles reconocidos son:
Categoría A Categoría B
Categoría C
Jornada Simple
$2034,04 $1711,59 $1.304,15
Jornada Doble
$3056,74 $2.567,31 $1.954,89
$
4) Módulo Centro Educativo-Terapéutico
Está dirigido a niños y jóvenes cuya discapacidad (mental, sensorial, motriz) no le permite acceder a un sistema de educación especial sistemático.
Prestaciones para personas con discapacidad
Los aranceles reconocidos son:
$ Categoría A
Categoría B
Categoría C
Jornada Simple
$2.345,46 $1.968,76 $1.503,30
Jornada Doble $3.334,09 $2.799,41 $2.135,43
5) Módulo de Estimulación Temprana
Prestaciones para personas con discapacidad
$Mensual: $879,53Valor hora: $57,55
Destinado a niños discapacitados de 0 a 4 años de edad cronológica, y eventualmente hasta los 6 años
Los aranceles son:
Prestaciones Educativas1) Educación Inicial o Pre-PrimariaEs el proceso educativo correspondiente a la primera etapa de la Escolaridad.
Prestaciones para personas con discapacidad
Los aranceles reconocidos son:
$ Categoría A Categoría B
Categoría C
Jornada Simple
$2037,04 $1711,59 $1304,15
Jornada Doble
$2974,75 $2498,88 $1.902,85
2) Educación General Básica o Primaria
Prestaciones para personas con discapacidad
Es el proceso educativo programado y sistematizado que se desarrolla entre los 6 y 18 años de edad aproximadamente
Los aranceles reconocidos son:
$Categoría A Categoría
BCategoría C
Jornada Simple
$2037,04 $1711,59 $1.304,15
Jornada Doble
$2.974,75 $2.498,88 $1.902,85
3) Apoyo a la integración escolar
Prestaciones para personas con discapacidad
$ Valor del módulo mensual
$1.466,40
Valor hora $57,55
Esta destinado a niños y jóvenes con necesidades educativas especiales derivadas de alguna problemática de discapacidad (sensorial, motriz, deficiencia mental u otra), que puedan acceder a la escolaridad en servicios de educación común y en los diferentes niveles.
Los aranceles son:
4) Formación Laboral y/o rehabilitación profesional
Categoría A Categoría B Categoría C
Jornada Simple
$2.040,66 $1.715,85 $1.304,94
Jornada Doble $2.943,21 $2.474,59 $1.885,51
Prestaciones para personas con discapacidad
Los aranceles son:
Es el proceso de capacitación que implica evaluación, orientación específica, formación laboral y/o profesional cuya finalidad es la preparación adecuada de una persona con discapacidad para su inserción en el mundo del trabajo. Los cursos no podrán extenderse más allá de los 4 años de duración.
$
Modalidades de Internación.
1) Módulo de Internación en RehabilitaciónDestinado a la atención de pacientes en etapa sub-aguda de su enfermedad discapacitante que haya superado riesgos de vida, con compensación hemodinámica, sin medicación endovenosa y que no presenten escaras de tercer grado.
El valor máximo fijado para este módulo mensual es de
$ 6.898,24Se Excluye
$Equipamiento
Medicamentos no inherentes a la secuela.
Pañales descartables.
Prestaciones para personas con discapacidad
Tiene como objeto brindar cobertura integral a los requerimientos básicos esenciales (vivienda, alimentación, atención especializada) a personas discapacitadas severas o profundas, sin grupo familiar propio o con grupo familiar no continente.
Prestaciones para personas con discapacidad
2) Módulo Hogar:
• Módulo de alojamiento permanente
• Módulo de alojamiento de lunes a viernes.
Las modalidades de cobertura son:
Categoría A
Categoría B
Categoría C
HOGAR Lun a vierPermanent
e
$2773,55$3477,90
$2331,11$2920,19
$1856,81$2322,43
HOGAR con
Ctro de Dia
Lun a vierPermanent
e
$4000,91$4912,13
$3359,95$4127,53
$2678,79$3141,57
HOGAR conCtro. Educ. Terap.
Lun a vierPermanent
e
$4409,14$5435,15
$3701,96$4567,13
$2822,43$3529,61
HOGAR con
Educ. Inicial
Lun a vierPermanent
e
$3835,98$4795,45
$3223,56$4027,24
$2504,39$3070,30
Los aranceles reconocidos por la APE son:$
Hogar con Educ. Gral. Básica
Lun a vier
Permanente
$ 3835,98
$4795,45
$3223,56
$4027,24
$2504,39
$3070,30
Hogar con Formación Laboral
Lun a vier
Permanente
$3900,31
$5061,45
$3276,70
$4248,15
$2494,30
$3236,49
Los aranceles reconocidos por la APE son:
$
Es la unidad habitacional, destinada a cubrir los requerimientos de las personas discapacitadas, entre 18 y 60 años de edad, de ambos sexos, con suficiente y adecuado nivel de independencia para abastecer sus necesidades básicas.
Categoría A
Categoría B Categoría C
Lunes a viernes
$2417,36 $2009,13 $1856,81
Permanente $2989,25 $2512,12 $2322,43
Prestaciones para personas con discapacidad
Los aranceles son:
3) Residencia:
$
Tiene por finalidad brindar cobertura integral a los requerimientos básicos esenciales para el desarrollo de niños y adolescentes discapacitados sin grupo familiar propio y/o con grupo familiar no continente.
Categoría A Categoría B Categoría C
Lunes a viernes
$2400,01 $2017,80 $1856,81
Permanente $2960,56 $2371,31 $2322,43
Prestaciones para personas con discapacidad
Los aranceles son:
4) Pequeño Hogar:
$
Modalidad de Prestaciones Anexas
1) Prestaciones de Apoyo Es aquella que recibe una persona con discapacidad como complemento o refuerzo de otra prestación principal.
Los tipos de prestación son: Ambulatoria. Atención en el domicilio, consultorio, centro de rehabilitación, etc.
El máximo de horas será de hasta 6 horas semanales; cuando el caso requiera mayor tiempo de atención deberá orientarse al beneficiario a alguna de las otras prestaciones previstas. El valor máximo fijado por hora es de $ 57.55
Prestaciones para personas con discapacidad
2) TransporteComprende el traslado de las personas
discapacitadas desde su residencia hasta el lugar de su atención y viceversa, siempre y cuando el beneficiario se vea imposibilitado de usufructuar el traslado gratuito en transportes públicos
En caso de beneficiarios que requieran asistencia de terceros para su movilización y/o traslados se reconocerá un adicional del 35% sobre el valor establecido
El valor máximo fijado es de $ 2,05 por Km. Recorrido.
Prestaciones para personas con discapacidad
Procedimiento de presentación
PLAZOS 1) Subsidios
Posteriores al inicio de la misma
Hasta 45 DIAS HÁBILES
De antelación a la efectiva cobertura
Hasta 30 DIAS HÁBILES
PLAZOS 2) Reintegros
A partir del último día del período solicitado por prestaciones de discapacidad
Hasta 120 DIAS CORRIDOS
Posteriores al inicio del tratamiento HIV
Hasta 90 DIAS HÁBILES
A partir de la fecha del último recibo de pago
Hasta 60 DIAS HÁBILES
Procedimiento de presentación
Prestaciones de alta complejidad
Prestaciones médicas (Res. N° 500/04)
Transplantes Embolizaciones, coils y clippado de aneurismas. Radioneurocirugía Gran quemado Prótesis ortopédicas Prótesis cardiovasculares Prótesis para neurocirugía Descartables CCV c/ bomba Cardiodesfibriladores Respirador externo positivo Esfínter urinario externo
La Res. Nº 1276/02-APE aprueba el Programa para Otorgamiento de Subsidios por Implante Coclear
Se reconocen 3 módulos diferentes, los cuales presentan especificaciones propias como asimismo la documentación para la confección de la solicitud de apoyo financiero varía según el caso.
Prestaciones de alta complejidad
Plan de reintegro para la atención al nacimiento
Resolución 18.621/2007Generalidades:
Vencimiento: 90 días posteriores al mes calendario considerado
$
Se reconoce:• Hasta 500 nacimientos por mes calendario
• Hasta $ 800 por parto/ cesárea
• Hasta 50 solicitudes por
expediente
La función del auditor médico en presentaciones ante APE
• La función de la auditoria médica es de suma importancia al momento de tramitar un apoyo financiero.
• Así, en solicitudes de alta complejidad, la Resolución Nº 500/04 – APE requiere información sobre el diagnóstico, tratamiento y/o intervención quirúrgica que debe efectuarse al paciente y evaluación de la auditoria médica del Agente de Salud solicitante avalando la necesidad del mismo, la que deberá estar fundada en la Historia Clínica del paciente realizada por el médico tratante.
• En lo atinente a prestaciones de discapacidad, el Agente de Salud deberá adjuntar copia de la HC del paciente especificando el tratamiento solicitado el cual deberá estar avalado por el médico auditor, quien autorizará la práctica o el tratamiento. (Resolución Nº 400/99 y Nº 6080/03 – APE).
La función del auditor médico en presentaciones ante APE
EN LA RENDICION DE CUENTAS Y/O REINTEGROS
A efectos que la misma sea aprobada, el médico auditor tendrá las siguientes tareas que realizar:
Por prestaciones de alta complejidad, se deberá confeccionar un “Informe de Auditoria” el cual especificará, el tipo de práctica, el profesional tratante, datos de la internación si correspondiere como asimismo, la patología de base, las prestaciones realizadas y las complicaciones relacionadas con la práctica o procedimientos efectuados.
La función del auditor médico en presentaciones ante APE
• En medicación: Resumen de HC al último mes del período otorgado o, en su defecto, la Dec. Jur. del Formulario Anexo VI de la Resolución Nº 7800/03 – APE.
• En VIH: Igual que la anterior, salvo la Dec. Jur. del Anexo V de la Resolución Nº 7800/03 – APE.
• En discapacidad: Informe de la asistencia brindada en la modalidad que corresponda para cada caso efectuada por la Institución o profesional que brindó la prestación o, en su defecto, Formulario IV de la Resolución Nº 7800/03 – APE.
• En drogadependencia: Ídem anterior.
• En partos: Deberá intervenir las Dec. Juradas establecidas en la Res. 18.621/07 y las facturas y recibos contables.
LA FUNCION DEL AUDITOR MEDICO EN PRESENTACIONES ANTE APE
Muchas gracias
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