adecuación de las reformas de salud

Instituto Nacional de Salud Pública

Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud

Adecuación de las reformas de salud

3er Congreso de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Oaxaca, CEAMOOaxaca, Oax. 18 de septiembre de 2015

Antr. Emanuel Orozco



Guion de la presentación

• Marco conceptual

• Perspectivas de las necesidades de salud

• Políticas macro estructurales

• Perspectivas de las políticas de salud

• Discusión

• Los nuevos debates



Definición de la reforma de salud

“… La reforma del sistema de salud es una rúbrica general que se puede emplear para discutircambios o innovaciones mayoresde política de salud — en sumayor parte políticagubernamental que afecta la provisión de servicios de salud enun determinado lugar …” (Wikipedia,

2015)



Elementos del diseño de reformas de salud

• Discusión sobre la responsabilidad social y públicasobre la salud como derecho ciudadano

• Énfasis en el mejor uso de los recursos y una atención de calidad

• Uso de criterios de desempeño• Rectoría del Estado en la función de financiamiento, con

deslinde de la función prestadora

• Transformación de entidades públicas en instituciones sin fines de lucro u organizaciones públicas semi independientes

• Participación privada en la prestación

• Promoción de la competencia entre aseguradores, en sistemas de salud articulados en torno al aseguramiento








• Discusión




Una historia común en sistemas de salud

• Ajustes macroeconómicos derivados de crisis económicas

• Se acentuó el endeudamiento externo, lo que elevó procesos inflacionarios y agudizó las desigualdades sociales

• Fortalecimiento del papel del Estado como formulador / financiador de las políticas públicas

• Democratización de la vida pública



América Latina: escenario de desigualdades

• 561 millones de habitantes

• 125 millones sin acceso regular a servicios básicos de salud

• Más de 61 millones sin abastecimiento de agua

• Casi 146 millones sin servicios de saneamiento

• 2,4 millones infectados por el VIH

• 685 mil niños con el esquema de vacunación incompleto

• 370.000 casos de tuberculosis en 2002

• 850.000 casos de paludismo en 2003

• 1,9 muertes maternas cada 1.000 nacimientos

BBC, 2006

INCIDENCIA DE ENFERMEDADES

AVISAs por 1000 habitantes

29 29 27 39 26

112108

115 120 103108

98

45 35 39

101

12

8

0

50

100

150

200

250

300

Grupo I (transmisibles)

Grupo II (no transmisibles)

Grupo III (accidentes, violencia)

América Latina y el Caribe

Ingreso

alto

Ingreso

medio

Ingreso

bajoAmérica

Latina y

el CaribeOCDE,

ingreso

alto

Promedio

mundial

(Tomado de Titelman, 2010)








• Discusión




Tipología de las políticas de salud en América Latina

Políticas regionales y macro

estructurales.- Reforma,

descentralización, Post 2015

Políticas nacionales.- Programas

de apoyo condicionado,

aseguramiento, control de

epidemias

Políticas locales.- Vigilancia de

eventos obstétricos, medicina

complementaria



Contenidos de las reformas

(Infante et al., 2000)



Contexto de reformas en los sistemas de salud

• Derivadas de políticas de modernización del Estado: Descentralización, reformas tributarias

• Políticas de salud pública: Retos del rezago y las transiciones demográfica y epidemiológica

• Características de los sistemas de salud en la región:– Seguridad social (esquemas de seguros obligatorios)– Tradición y peso del mutualismo– Esquemas de atención para pobres (esquemas asistencialistas y

de apoyo condicionado)– Diversos grados de fragmentación de los sistema de salud– Ausencia de tradición de medicina social– Importantes conflictos de intereses en el sistema, a todos sus

niveles



Financiamiento e integración de los sistemas de salud en América Latina

• Tipo 1. financiamiento por impuestos generales (Cuba, Caribe anglófono y Brasil),

• Tipo 2. sistemas con algún grado de integración entre el financiamiento contributivo y el del presupuesto general (Costa Rica, Chile, Colombia, Uruguay)

• Tipo 3. Sin articulación importante entre los subsistemas de Seguridad Social y Público (México, Guatemala, Panamá)

A PESAR DE LAS REFORMAS, LA COBERTURA

CONTRIBUTIVA NO AUMENTÓ DESDE 1990

ChiMéx C.Rica

Arg*

Bra

Promedio

Ecu*

El Sal

Bol*

Nic

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Cobertura c.1990

Co

bert

ura

c.2

002

PAISES EN QUE LA

COBERTURA MEJORÓ

PAISES EN QUE LA

COBERTURA EMPEORÓ

AMÉRICA LATINA: COBERTURA EN 1990 Y 2002

(% de ocupados que cotiza)


INEQUIDAD: GASTO DE BOLSILLO EN

SALUD

OCDE

VEN

URY

TTO

SURVCT

LCA KNA

PER

PRY

PAN

NIC

MEX

JAM HND

HTI

GUY

GTM

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CUBCRI

COL

CHL

BRA

BOL

BLZ

BRBARG

ATG

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 10 20 30 40 50 60

Gasto de bolsillo en salud como

porcentaje del gasto total en salud (%)

Ga

sto

pú

bli

co

en

sa

lud

co

mo

% d

el

PIB

ALC




Protección social en salud y manejo social del riesgo

Prestar apoyo a los

pobres en situación

crítica

Asistir a individuos

hogares y comunidades a

manejar riesgosINTERVENCIONES

PÚBLICAS

Pobreza en estado

crítico

CONCEPTOS

CLAVE

Riesgo



Algunas estrategias nacionales (programas de apoyo condicionado)

• Programa Bolsa Escola y Programa para la Erradicación del Trabajo Infantil (Brasil)

• Familias en Acción (Colombia)

• Red de Protección Social (Nicaragua)

• Programa PROSPERA (México)








• Discusión




Agenda de las reformas

1. Fortalecimiento de los sistemas de salud pública para combatir las desigualdades sociales en salud y los retos de las enfermedades transmisibles y crónicas

2. Eliminar la exclusión social e inequidad en salud (políticas de universalización de las coberturas)

– Disminución del gasto de bolsillo; expansión de sistemas de aseguramiento con cobertura públicas y obligatorias

– Basar los servicios de salud en una Atención Primaria fuerte y resolutiva

3. Prioridad a la calidad y eficiencia ante los cambios tecnológicos, el aumento de los costos y el crecimiento de la demanda

– Importancia creciente de las enfermedades no transmisibles, del envejecimiento de la población

– Cobertura de patologías más caras y complejas



América Latina: Retos de los sistemas de salud

• Transición epidemiológica y demográfica: todo el espectro de problemas de salud – Del subdesarrollo– Enfermedades crónicas

• Desigualdades sociales: clases sociales diferentes con “necesidades” y demandas diferentes– Unos carecen de lo básico – Otros aspiran a todo lo que la

medicina moderna puede ofrecer

• Escasez de recursos humanos, financieros y materiales

¿Cómo responder?¿Qué opciones?



Tiempo de propuestas

• Mejorar el acceso a servicios básicos de un nivel de calidad adecuado, preservando el medio ambiente

• Fomentar la innovación, el espíritu empresarial y el crecimiento de la economía del conocimiento favoreciendo la investigación

• • Crear más empleos y de mejor calidad, mejorando la capacidad de adaptación de los trabajadores y empresas, y aumentando la inversión en capital humano



Estrategias políticas para la implantación de la Reforma

Configuraciones secuenciales de

política

Estrategias fragmentarias

Estrategias aisladas

Estrategias integrales y de

consenso previo

Estrategias integrales sin

consensoCO

NS

EN

SO

EN

TR

E A

CT

OR

ES

ALCANCE DE LAS ACCIONES

Bajo

Alt

o

Parcial Completo

Londoño y Frenk, 1997



Guión de la presentación





• Discusión




Conducción de la reforma

• En la mayor parte de los países las reformas del sector de la salud responden a reformas generales del Estado

• También hay casos donde la reforma del sector de la salud planteó un debate sobre la revisión del propio sistema de salud

• Instancias de negociación de la reforma:– Instancias parlamentarias – Comisiones nacionales o grupos de apoyo a la reforma– Concertación con otros actores de objetivos, las

estrategias y ritmos



Perspectivas en equidad y efectividad

• Equidad.- Esfuerzos importantes para reducir las disparidades en salud

• Efectividad y calidad:

– Pocos países han contribuido a mejorar la efectividad global del sistema

– Una exigua minoría están contribuyendo a mejorar la calidad técnica

– En una minoría de los países las reformas han contribuido a mejorar la calidad percibida



Evaluación de los resultados (2)

• Eficiencia

Una minoría de los países ha contribuido a:

– La aplicación de medidas estandarizadas

– La mejora de indicadores de rendimiento hospitalario

– El empleo autónomo de nuevas fuentes de ingreso por los establecimientos sanitarios públicos

– La preparación de presupuestos basados en criterios de actividad



Perspectivas en sostenibilidad y participación

• Sostenibilidad– Propuestas de mejora de la información desagregada sobre el

gasto en salud (no hay pruebas de mejora de la capacidad para construir tendencias y elaborar escenarios de gasto)

– Mejora de la capacidad para ajustar ingresos y gastos en el subsistema público y para cobrar a terceros obligados a pagar;

– Mejora marginal en la legitimación de las principales instituciones públicas prestadoras, la sostenibilidad de programas y servicios y de la capacidad de gestión

• Participación.- Parece haber bastantes pruebas de que las reformas están contribuyendo a aumentar los espacios de participación social en los distintos niveles del sistema en la gran mayoría de los países



Guión de la presentación





• Discusión




Hacia una definición de cobertura universal

La atención médica universal – a veces

denominada cobertura universal de salud –

describe los sistemas de salud organizados para

ofrecer un paquete de beneficios a los miembros

de una sociedad con el objetivo de:

• Proporcionar protección contra el riesgo financiero

• Favorecer el acceso a servicios de salud

• Mejorar las condiciones de salud

(OMS, 2010)



Evolución de la cobertura de servicios de salud en México

Porfiriato: Ley de Accidentes de Trabajo en el Estado de México (finales S. XIX)

Constitución de 1917: Servicios Sanitarios Nacionales

Seguridad Social: IMSS, 1953; ISSSTE, 1959

Secretaría de Asistencia Pública, 1937; Secretaría de Salubridad y Asistencia, 1943

1997, cobertura universal del paquete básico; 2003 SPSS, Afiliación de más del 90% de población blanco al 2012



Desempeño y cobertura (2007)

Lozano et al, 2007



Problemática inherente a la cobertura y la accesibilidad

• Factores demográficos (envejecimiento)

• Desarrollo tecnológico

• Demandas y expectativas de los usuarios

• Costos administrativos

• Aspectos jurídicos de la atención médica (derecho, medicina legal)

• Incremento de los costos de atención



Estrategias para la universalidad de la cobertura y la accesibilidad

• Fortalecer el primer nivel y la atención ambulatoria para una mayor equidad (Starfield, 2006; Gómez Dantés, et al, 2011)

• Atención Primaria a la Salud con sistemas de mancomunación de fondos y de prepago (OMS, 2008)

Gobierno de Colima, 2011Notiparral, 2012



Estrategias para la universalidad de la cobertura y la accesibilidad (OMS, 2010)

• Capacidad para recaudar los fondos suficientes

• Disminuir la dependencia de los pagos directos para financiar los servicios

• Mejorar la eficiencia y la equidad

Chile Hoy, 2012 UCLM, 2012



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