actualización en el tratamiento de la fibrilación auricular
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I - Estabilidad hemodinámica
RCPII - T<48h y/o ACO y/o ET(-)III - ¿¿¿¿¿¿¿¿ IC ???????Control de FRECUENCIA
• Cardiopatía isquémica.
• ATENOLOL 5 mg iv en 5 min (repetir en 10min).
• Máx 15mg.
BB
• NO BB• Diltiazen 0.25mg/kg
iv en 2min. (Repetir a dosis de 0.53ng/Kg).
• Perfusión.
CANH• IC y/o Cardiopatía
estructural.• Bolo: 0.5mg iv , si
es necesario, repetir 0.25mg/2-4h i.v
DGX
No insuficiencia Cardiaca
• Amiodarona iv: • Dosis: 5mg/Kg• Perfusión:
1200mg/24h
IC
• IC y/o Cardiopatía estructural.
• Bolo: 0.5mg iv , si es necesario, repetir 0.25mg/2-4h i.v
DGX
insuficiencia Cardiaca
1) Si hay patología valvular subyacente se PREFIERE el acenocumarol.
2) Si NO hay alteración valvular se está introduciendo el uso de Dabigatrán y Rivaroxaban, según el CADIME en 2012 , SI:
Mal control de INR, con buena adherencia.(fuerza de recomendación débil).
Alergia o hipersensibilidad a acenocumarol.
Antecedentes de hemorragia intracraneal.
Independiente del INR (débil).
HASD BLED >/= 3 ( por consenso de expertos).
2013 •Factor Xa inhibitors versus vitamin K antagonists for preventing cerebral or systemic embolism in patients with atrial fibrilation.
2014 •Direct thrombin inhibitors versus vitamin K antagonists for preventing cerebral or systemic embolism in people with non-valvular atrial fibrillation (Revisión).
2015 •Up to date
Los inhibidores del Factor Xa han reducido significativamente el número de muertes y eventos embólicos sistémicos en comparación
con warfarina en pacientes con AF. Los Inhibidores del Factor Xa también parecen reducir el número de las hemorragias
importantes y ICHs en comparación con warfarina, aunque la evidencia de una reducción de las hemorragias importantes
es algo menos “FUERTE”. Actualmente no existe evidencia concluyente para determinar qué factor
inhibidor Xa es más eficaz y seguro para el tratamiento anticoagulante a largo plazo de los pacientes con
FA.
ÉmbolosOR 0.81IC al 95% de 0.72 – 0.91
ICTUSOR 0.53IC al 95% de 0.32 – 0.87
Hemorragias mayoresOR 0.92IC al 95% de 0.63 a 1.34
HICOR 0.61IC al 95% de 0.36 a 1.05
Muerte vascularOR 0.87IC al 95% de 0.72 a 1.05
Otro tipo de muerteOR 0.88IC al 95% de 0.81 a 0.97
DTI eran tan eficaces como los AVK para el resultado combinado de muerte vascular y eventos isquémicos y sólo la dosis
de dabigatrán 150 mg dos veces al día resultó ser superior a la warfarina. DTI se asociaron con un menor número de grandes
eventos hemorrágicos, incluyendo ictus hemorrágicos. Los eventos adversos que llevaron a la interrupción del tratamiento fueron
más frecuentes con el DTI. No se detectaron diferencias en la mortalidad por todas las causas.
Eventos Isquémicos y muertes vasculares al comparar DTI con AVKOR 0.88IC al 95% de 0.75 – 0.99
Efectos adversos que llevaron a interrumpir el tto fueron significativamente más frecuentes con DTiOR 2.18IC al 95% de 1.82 – 2.61
Todas causas de muerte fueron similares entre DTI y AVKOR 0.91IC al 95% de 0.83 a 1.01
Todos los ACO, tienen riesgo de sangrado. No hay evidencia de un fármaco sobre otro.
Preferimos los NACO vs AVK, en la FA NO valvular, EXCEPTO: embarazadas, incapacidad para adaptarse a la posología, no se pueda asumir el costo, esté en tto con AVK y con control de INR el 65% de los controles. FG < 30ml/min.
Se basan en:Revisiones de cocrhane (2013-2014)3 metanaalisis, a partir de estudios:- RE LY (DABIGATAN)- ARISTOTELES (APIXABAN)- ROCKET (RIVAROXABAN)
Similar eficacia y menor riesgo de Hemorragias incluso HIC, con significación estadística, pero no con gran diferencia
clínica……..
• El más comercializado …….. ¿Debido a la la posología?
• En EEUU está aceptado para pacientes con IR Grave.
• Similar IAM • Mayor riesgo de
Hemorragia G.I
• Menor costo• No vigilar función renal.
ACENOCUMAROL
DABIGATRANRIBAROXABAN
APIXABAN