actuaciÓn de urgencia ante una hemorragia...
TRANSCRIPT
ACTUACIÓN DE URGENCIA ANTE UNA HEMORRAGIA DEL TERCER
TRIMESTRE DE EMBARAZO
Autores:
Beatriz Fajardo Hervás. Matrona. Hospital Punta de Europa de Algeciras.
Cádiz
Laura del Pilar Oneto Fernández. Hospital de Jerez de la Frontera. Cádiz
María Beatriz Parrado Soto. Hospital de Jerez de la Frontera. Cádiz
Resumen
Introducción
La hemorragia obstétrica es todavía una causa potencial de
morbimortalidad materna y fetal, se mantiene entre las tres primeras causas de
muerte materna1,2. Las hemorragias del tercer trimestre aparecen en el 4% de las
gestaciones1 y se definen como el sangrado vaginal que ocurre a partir de la
semana 24 hasta la 1º y 2º fase del trabajo de parto, donde la viabilidad fetal es
motivo de preocupación y alarma.
Las principales causas del sangrado vaginal del tercer trimestre son la
inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero, es decir,
placenta previa ( 0.5% gestaciones)3 o por la separación parcial o total de una
placenta no previa de la decidua uterina, lo que se denomina desprendimiento
parcial o total de la placenta normoinserta (0.4-1%)4,5. Otras causas de menor
incidencia son roturas de vasos previos, rotura uterina, rotura del seno marginal
de la placenta y lesiones del canal del parto. Todas estas causas de hemorragias
constituyen el 20-25% de todas las muertes perinatales6.
Objetivo Principal
Determinar el plan de actuación más efectivo que el equipo multidisciplinar
debe conocer y aplicar ante una hemorragia del tercer trimestre de embarazo en
un servicio de urgencias.
Objetivo específicos
Identificar las principales causas de sangrado vaginal en el tercer trimestre
y que actuaciones de urgencias debemos llevar a cabo.
Promover prácticas clínicas basadas en la evidencia científica más reciente
para mejorar la calidad de atención en la paciente obstétrica.
Material y método
Se ha realizado un estudio descriptivo basado en una exhaustiva revisión
bibliográfica en la bases de datos Cuiden, PudMed, Cochrane Library, Dialnet,
Medline como bases de datos de Ciencias de la salud, y otros recursos usados han
sido la guía de práctica clínica en obstetricia de la SEGO (Sociedad Española de
Obstetricia y Ginecología)
Como criterios de inclusión de los artículos, se han escogido aquellos
artículos publicados en el periodo de tiempo 2000-2015, a texto completo,
estudios que comparan las diferentes actuaciones de urgencias a seguir frente las
principales causas que pueden producir una hemorragia en el tercer trimestre, y el
idioma empleado ha sido el inglés y el español. Y se han excluido aquellas
publicaciones con escasa o nula evidencia científica, con limitada relevancia científica
y artículos de opinión.
Según los criterios expuestos y el objetivo de la revisión se han seleccionado
como fuentes primarias 4 revisiones sistemáticas y/o metaanálisis, 1 guías de práctica
clínica y 3 ensayos clínicos. Las listas de comprobación utilizadas han sido las parrillas
para lectura crítica CASPe específicas para cada tipo de estudio, y AGREE para la GPC.
Como criterios de búsqueda de los estudios analizados se han usado los
descriptores booleanos “and” y “or” y los siguientes palabras claves: “desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta”, “placenta previa”, “ metrorragia”,
“embarazo” y “complicaciones del embarazo” y cuando la base de datos es en inglés se
han utilizado: “abruptio placentae”, “placenta praevia”, “metrorragia”, “pregnancy” y
“pregnancy complications”.
Resultados
Las causas de hemorragias del tercer trimestre, más frecuentes e
importantes a las que tendremos que enfrentaros, y por tanto aprender a
diferenciar son, según los protocolos de la SEGO, la Placenta Previa y el
Desprendimiento Previo de Placeta Normo Inserta o Abruptio Placentae.
La Placenta Previa, se considera la tercera causa de trasfusión durante la
gestación y la segunda de histerectomía postparto7.
Se caracteriza por la presencia de una hemorragia indolora e insidiosa de
sangre roja brillante, que suele aparecer a la semana 24 de la gestación, y que
persiste y suele agravarse a medida que progresa las semanas. A las maniobras de
Leopold, encontramos un útero relajado e indoloro3.
El comienzo del trabajo del parto en estos casos, puede provocar un sagrado
más abundante, pero no suele haber riesgo para el bienestar fetal mientras que el
estado hemodinámico de la madre no este comprometido8.
El Desprendimiento Previo de Placenta Normo Insertada, puede producirse
de forma súbita, como por ejemplo en caso de traumatismo o abuso de algunas
drogas, pero lo más frecuente es por patología placentaria crónica9.
La clínica comienza clásicamente con un sangrado vaginal escaso, no tan
abundante como en la placenta previa, y asociado a dolor e hipertonía a la
palpación abdominal.
Lo más importante, es que en todos los casos existe compromiso
hemodinámico, pudiendo presentar la madre, desde un cuadro de hipotensión
arterial, hasta un shock hipovolémico, y dependiendo del grado de
desprendimiento, pueden asociarse signos agudos de perdida de bienestar fetal9.
Diagnóstico Diferencial Placenta Previa DPPNI
Comienzo de síntomas Lento Agudo
Metrorragia en el Tiempo
Aguda Persiste
Sangrado/Síntomas Relación Discrepancia
Color del Sangrado Rojo intenso Rojo oscuro
Dolor abdominal No Si Útero Normal Hipertonía
Alteración hemodinámica
Rara Frecuente
Perdida de Bienestar Fetal
Raro Frecuente
Cuando nos encontramos con una hemorragia en el tercer trimestre y de
causas desconocidas, las actuaciones de urgencias se desarrollaran en la siguiente
secuencia:
1.- Lo primero en que debemos centrarnos, es en la Estabilización de la
Gestante. Evaluar el estado hemodinámico de la madre, valorando las constates
vitales: tensión arterial, pulso, frecuencia cardiaca y temperatura, y observando la
coloración de la piel y mucosas10.
Aseguraremos una o dos vías de perfusión venosa, con abocaht™ de gran
tamaño y perfusión Ringer lactato™
En el momento en el que se realice la venoclisis, es recomendable la
valoración de los niveles de hematocrito y hemoglobina, que deben mantenerse
por encima de un 30% y 10g/dl respectivamente10, bioquímica, plaquetas y
coagulación, así como la reserva de al menos 2UI de concentrado hematíes para
transfusión si fuera necesario. El objetivo es prevenir la hipovolemia, el shock y la
coagulación intravascular diseminada.
2.- Realizaremos una rápida Anamnesis para analizar las causas (posible
traumatismo, consumo de drogas, cesárea anterior, placenta previa según control
ecográfico anterior, hipertensión) y realizar el diagnóstico diferencial.
3.- Una Exploración Obstétrica que incluya las maniobras de Leopold,
descartando o no, la presencia de hipertonía y dolor.
Siempre, ante un sangrado de la segunda mitad de embarazo, debemos
tener presente que la primera sospecha debe ser de una Placenta Previa, por lo que
la valoración mediante tacto vaginal o rectal está totalmente contraindicado
mientras esta patología no se haya descartado mediante ecografía, ya que existe el
riesgo de provocar más hemorragia.11
“Toda hemorragia del tercer trimestre es una Placenta Previa mientras no se
demuestre lo contrario” Aserto en Obstetricia
4.- Especuloscopia para confirmar la procedencia del sangrado y evaluar la
cantidad y características del mismo, diferenciando las características particulares
de la hemorragia por Placenta previa y la del DPPNI.
5.- Control Ecográfico, en el que confirmaremos el estado fetal y la
localización de los anejos fetales .1
La ecografía aporta resultados concluyentes para la Placenta Previa en el
93% de los casos, sin embargo, la falta de hallazgos en el caso de DPPNI no excluye
su diagnóstico9.
6.- Una vez la madre este estable y conozcamos el origen del sangrado,
podremos tomar decisiones, que normalmente irán orientadas a la finalización de
la gestación.
La finalización de la gestación dependerá, en un primer nivel, del
compromiso hemodinámico materno, si este es grave, la finalización será
inmediata y mediante cesárea. Sin embargo, si el compromiso es leve-moderado,
pensaremos también en la viabilidad fetal.
Durante todo el proceso, es indispensable el Acompañamiento e
información a la gestante por parte del personal de enfermería/matronas,
controlando el temor que puede ocasionar la pérdida fetal o las complicaciones
obstétricas derivadas de la patología. Apoyar a la mujer y su familia ante la posible
pérdida y valorar las herramientas de afrontamiento.
Diagrama de actuación frente a una hemorragia del tercer trimestre de
embarazo:
Conclusiones
Es primordial realizar un adecuado diagnóstico diferencial entre las
patologías causantes de hemorragia en el tercer trimestre más incidentes; Placenta
previa y Desprendimiento Previo de Placenta Normo Inserta o Abruptio Placenta.
Tendremos que tener en cuenta que los principales síntomas de la Placenta
previa son la hemorragia aguda de sangre roja brillante, el comienzo lento de los
síntomas, no suele presentar dolor abdominal y el útero se encuentra en un
estado normal, relajado. En contraposición, el DPPNI se caracteriza por un
comienzo más insidioso, con una metrorragia más persistente y de sangre roja
oscura, a veces escasa, dolor abdominal y útero hipertónico, con una
desproporción de la sintomatología manifiesta frente a la escasa hemorragia.
Nuestra actuación debe ir encaminada ante todo a preservar el bienestar
materno, y posteriormente comprobar el estado fetal y actuar dependiendo de la
gravedad de los síntomas finalizando en caso de hemorragia grave o consecuencias
fatales materno-fetales realizando una cesárea de urgencias.
Es imprescindible la adecuada formación sobre urgencias obstétricas del
personal sanitario que atiende a la gestante y la rápida actuación en el desempeño
de sus funciones. Gracias a esta rápida y decidida intervención se podrá aminorar
la morbimortalidad materna y fetal causada por la hemorragia en el tercer
trimestre de gestación.
Bibliografía
1. Maldonado, M.D. Lombardia J et.al. Hemorragias del tercer trimestre
SEMERGEN. Vol 26, Número 4, Abril 2000.
2. Beguiristain P, Adell. A, Araujo. A. Manejo multidisciplinario de la
hemorragia obstétrico masiva. Hospital Donostia. Marzo 2011
3. Placenta Previa. Medicina Perinatal. Protocolo de la SEGO. Diciembre
2012
4. Acien P. Hemorragias del tercer trimestre. En: Acien P. Tratado de
Obstetricia y Ginecología. 1a ed. Alicante: Editorial Molloy; 1998. p. 559-
574.
5. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY.
Hemorragia bstetrica. En: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth
JC, Rouse DJ, Spong CY, et al, editores. Williams Obstetricia. 20a ed.
Buenos Aires: Panamericana; 2011. p. 757-803.
6. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochorane
review). En: The Cochrane Library. Chichester: Jonhn Wiley & Sons;
2004.
7. Rodriguez Zarauz. Hemorragias del tercer trimestre. UCG toco-gine.
2013
8. López del Cerro E. Hemorragias del Tercer Trimestre. Complejo
hospitalario universitario de Albacete. 2011
9. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta.
Protocolo SEGO. 2013
10. Arnedillo Sanchez MS, Barroso Casamitjana A, Ruiz Ferron MC.
Actuacion en un desprendimiento prematuro de placenta normalmente
inserta. Estudio de un caso. Matronas profesion 9(2): 24-26. 2008
11. Zapardiel Gutierrez I, De la Fuente Valero J, Bajo Arenas JM. Guía
practica de urgencias en Obstetricia y Ginecología. Nabe Editores. 2008
