Acercando los medicamentos al paciente:

Incluyendo al sector privado en la ecuación

1. Introducción

El 28 de noviembre de 2019 fue aprobado el Decreto de Urgencia N° 017-2019, por el que se

establecieron medidas urgentes para garantizar la protección del derecho a la salud por medio

del cierre de brechas de población sin aseguramiento en salud, de conformidad con lo dispuesto

en la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobando la afiliación de

esta población al Seguro Integral de Salud (SIS).

Dicha aprobación llama la atención, entre otros motivos porque bien es sabido que del universo

de ciudadanos que ya se encuentran afiliados a esta aseguradora pública, muchos de ellos sufren

constantemente con la deficiente calidad de la atención, partiendo por los largos plazos para

programar citas u operaciones, las interminables colas de espera para ser efectivamente

atendidos, la desidia del personal de salud, las pérdidas de resultados o historias clínicas, las

múltiples derivaciones antes de dar con un diagnóstico adecuado o la falta de tratamientos

disponibles. Todos estos problemas son el síntoma de un sistema enfermo, incapaz de atender

apropiadamente a sus asegurados, motivo por el que parece hasta anecdótico que se pretenda

ahora extender dicha cobertura a todos los peruanos que no estén asegurados.

Sumado a ello, también por Decreto de Urgencia, esta vez el N° 007-2019 del 30 de octubre de

2019, el Ejecutivo aprobó una norma que declaró a los medicamentos, productos biológicos y

dispositivos médicos como parte esencial del derecho a la salud y dispuso e medidas para

garantizar su disponibilidad, entre ellas, la creación de un listado de medicamentos cuya venta

debe garantizarse en farmacias o boticas privadas. Esta respuesta planteada por el Ministerio de

Salud, parte de un desconocimiento de los problemas de los que adolece el sistema público de

salud en las distintas etapas del proceso de abastecimiento de medicamentos, tal como

diagnosticaremos posteriormente, y traslada parte de la “solución” al sector privado.

Como resulta evidente después de la emisión de estas dos regulaciones, el gobierno muestra una

clara preocupación por atender importantes problemas del sector, tales como el aseguramiento

universal y el acceso de la población a medicamentos, pero también consta su incapacidad para

enfocar tales necesidades de acuerdo a las capacidades reales del sistema y partiendo de un

análisis concienzudo de las raíces de cada uno de los problemas.

En ese sentido, esta investigación procura hacer un repaso por un mecanismo aprobado tiempo

atrás por el Ministerio de Salud, para atender uno de los problemas que ha tratado de cubrir

recientemente, el de la falta de abastecimiento oportuno de medicamentos a la población

asegurada del SIS. Para ello, haremos un breve repaso de las condiciones del sistema en el

momento en que la misma fue aprobada y las actuales, así como una evaluación más detallada

sobre la disponibilidad de medicamentos respecto a ciertas áreas geográficas y patologías, a fin

de determinar si dicha propuesta normativa es hoy más que nunca útil para atender las

necesidades de los pacientes.

2. Farmacias, disponibilidad de medicamentos y bienestar de los pacientes

3.1 Farmacias Inclusivas, un acercamiento

a. ¿En qué consisten?:

El Decreto Legislativo N° 1165, aprobado en 2013, creó el mecanismo de “Farmacias

Inclusivas” para mejorar el acceso a medicamentos esenciales a favor de los afiliados al Seguro

Integral de Salud (SIS), en ese sentido, lo que se buscaba era crear un vehículo a través del

cual, sector privado y público trabajaran juntos a fin de garantizar la continuidad del

tratamiento farmacológico de sus asegurados frente a ciertas enfermedades crónicas.

Tal como fueron diseñadas, las “Farmacias Inclusivas” comprendían a aquellas farmacias o

boticas privadas, contratadas previo proceso de selección, que dispensarían medicamentos a

los afiliados al SIS que se encontraban domiciliados en zonas urbano-marginales, con atención

preferente de adultos y adultos mayores. Así, se definió que el alcance inicial cubriría las zonas

urbano-marginales de Lima Región y Lima Metropolitana, comprendiendo como

enfermedades crónicas a la hipertensión y la diabetes, con la posibilidad de ampliar dicho

espectro a propuesta de la DIGEMID.

Asimismo, se definió que el financiamiento de esta iniciativa estaría a cargo del presupuesto

institucional del SIS, y que el pago a las farmacias y boticas se daría a través de reembolsos

por las contraprestaciones prestadas una vez estas son verificadas1. Sumado a ello, se

estableció un mecanismo de transparencia por el que se publicarían los precios de los

productos farmacéuticos (establecidos en los contratos suscritos) y la relación de

establecimientos dentro de la red de Farmacias Inclusivas.

El mecanismo en simple estaba planteado para funcionar de la siguiente manera: una vez

diagnosticados con la enfermedad crónica, los pacientes afiliados al SIS reciben la prescripción

de un tratamiento para un periodo de entre 30 y 90 días continuos; así, la farmacia del propio

establecimiento de salud debe dispensar el tratamiento para los primeros 30 días, y en su

defecto, el paciente puede acudir a alguna de las farmacias inclusivas, posterior a lo cual los

pacientes pueden optar por recibirlo gratuitamente en una de las farmacias inclusivas

cercanas a su hogar con la presentación de su receta médica a fin de dar continuidad al

tratamiento o en la farmacia del hospital2.

b. Propósito e impacto esperado:

Partiendo del entendido que el sistema hoy por hoy, y de manera semejante en 2012, cuenta

con un paradigma en el que el paciente, en lugar de ser el centro de los servicio de atención,

1 De acuerdo al Reglamento, la determinación del valor a pagar por los medicamentos dispensados sería calculado en base a los precios del Observatorio Peruano de Productos Farmacéuticos de DIGEMID, estableciéndose como valor referencial el valor de alguna de las medidas de tendencia central de los precios reportados. 2 Tal como se ha diseñado, el mecanismo busca que la dispensación incluya la entrega del medicamento, la orientación al paciente, la farmacoterapia y la información respecto a la conservación de los medicamentos en el hogar.

es más bien quien debe atravesar largas distancias, burocracia, largas colas, y por qué no, la

indiferencia del personal de salud y el sistema de salud.

Una medida para apalear de alguna forma las deficiencias que experimenta el usuario de

servicios de salud pública es, en primer lugar, asegurar el abastecimiento de su tratamiento,

y en segundo, acercarlo a sus hogares, sobre todo si el establecimiento de salud resulta lejano.

En ese sentido, cuando se plantea una iniciativa como Farmacias Inclusivas, lo que se busca

es generar condiciones de equidad y acceso seguro a medicación, una atención integral y

oportuna, así como un uso eficiente y racional de los recursos disponibles (OMS/OPS, 2013).

De acuerdo al análisis costo-beneficio de la exposición de motivos de la norma, el uso del

mecanismo de Farmacias Inclusivas sería menos costoso que la provisión de medicamentos

desde los establecimientos públicos de salud. De ese modo, el costo total pagado por el SIS

(con estimaciones a 2012) por atenciones de los asegurados de ambas enfermedades,

incluyendo la entrega de los medicamentos, respecto de los establecimientos públicos es de

1,931,084, mientras que el costo asumido por el SIS respecto a establecimientos privados a

valor mínimo3 es de 1,328,513. Consecuentemente, aplicar el modelo sería útil para reducir

la inversión del estado en recursos sanitarios.

Asimismo, la exposición de motivos contempla como factores positivos adicionales el facilitar

el cumplimiento de farmacoterapia a través de la adherencia al tratamiento, el acceso

oportuno y completo a medicamentos esenciales, mejorando la calidad de atención de los

asegurados, y generando mayor confianza y satisfacción frente a los servicios del SIS.

c. Hechos más relevantes:

Tal como se comentó previamente, la norma que da vida a esta iniciativa fue el Decreto

Legislativo N° 1165, publicado el 07 de diciembre de 2013, y se formuló como una solución al

problema de acceso a medicamentos por parte de los asegurados del SIS, con amplio

despaldo de autoridades y actores del sector, tal como varios medios de prensa reportaron4.

Esta norma otorgó un plazo de 90 días para emitir un Decreto Supremo que desarrollara su

contenido. Aunque no se cumplió en estricto con el plazo, el 10 de julio de 2014 se publicó el

reglamento de la norma a través del Decreto Supremo N° 019-2014-SA.

Dentro de esta última norma, la autoridad precisa que mediante Resolución Ministerial se

aprueba la relación de medicamentos a ser dispensados en los establecimientos afiliados a la

iniciativa, los mismos que serán identificados por medio de su Denominación Común

Internacional (DCI). Así, poco después, el 10 de setiembre del mismo año, el Ministerio de

Salud aprobó la Resolución Ministerial N° 676-2014-MINSA, que aprueba la relación de

medicamentos para el tratamiento de la hipertensión arterial y diabetes mellitus; en el anexo

de dicha norma se detalla un listado de 36 productos farmacéuticos.

3 Ello implica que se ha empleado como referencia el precio mínimo del Observatorio de Precios de Productos Farmacéuticos de DIGEMID para farmacias y boticas privadas. 4 Revisar los siguientes links: https://andina.pe/agencia/noticia-farmacias-inclusivas-son-oportunidad-para-beneficiar-a-pacientes-mas-pobres-487901.aspx , https://larepublica.pe/sociedad/756825-farmacias-inclusivas-estaran-al-alcance-de-afiliados-al-sis/ y https://rpp.pe/politica/actualidad/farmacias-inclusivas-entregaran-medicinas-para-diabetes-e-hipertension-noticia-661634

No obstante, llama la atención que a pesar de la amplia campaña de difusión que las

autoridades a cargo dieran respecto de la implementación de este mecanismo a un mes de

aprobado el Reglamento, hasta la fecha este no haya sido puesto en marcha, tema del cual

hablaremos con mayor detenimiento posteriormente. Así, tal como consta en una serie de

reportes periodísticos5, FarmaSIS (nombre que le fue asignado a la iniciativa) prometía

entregar medicamentos a la población asegurada al SIS, inicialmente a pacientes que

presentan hipertensión arterial y diabetes mellitus, así como a los afiliados cuyas recetas no

sean entregadas de forma completa en los hospitales públicos dentro de nueve hospitales de

Lima Metropolitana6 y tres en el Callao7, en una primera etapa, sin embargo, ello no ha

ocurrido.

3.2 ¿Cómo estaban las cosas? El contexto para su creación

a. Población asegurada:

De acuerdo a data de la Organización Panamericana de la Salud, a inicios del 2013, la

población no asegurada alcanzaba el 27%, mientras que la asegurada el 73%. Del total de la

población, aquella que contaba con aseguramiento público por parte del SIS representaba el

38% (es decir, el 52% de la población asegurada), seguido por EsSalud, que representaba el

33%, las sanidades de policía y fuerzas armadas que alcanzaban un 2%, y finalmente por los

seguros privados que apenas llegaban al 1% (OMS/OPS, 2013).

b. Gasto de bolsillo:

De acuerdo a lo reportando, en el mismo periodo de tiempo, por la ex Ministra de Salud,

Midori De Habich, el gasto de bolsillo de los peruanos alcanzaba el 40% del total de los gastos

en salud del país, lo que representaba el doble del gasto de bolsillo presentado en países con

cobertura universal (OMS/OPS, 2013).

c. Gasto en salud y disponibilidad de recursos:

El gasto total en servicios de salud para el 2012 alcanzó el 5.2% del PBI (lo que representa un

gasto per cápita de S/784) (Ministerio de Salud, 2015), mientras que el promedio regional

llegaba al 7.6% (OMS/OPS, 2013). De dicho porcentaje, alrededor del 2.8% correspondía al

gasto público, mientras que el 2.3% al gasto privado (Ministerio de Salud, 2015). Esto último

se tradujo en el incremento del gasto de los hogares en salud en 4% (pasando de un 34% a un

38%).

5 Se pueden revisar las siguientes fuentes: https://rpp.pe/lima/actualidad/minsa-lanza-farmasis-para-acceder-a-medicinas-de-farmacias-privadas-noticia-717802 , https://andina.pe/agencia/noticia-farmasis-permitira-brindar-medicamentos-oportunidad-a-asegurados-517310.aspx , https://gestion.pe/economia/empresas/proyecto-farmasis-espera-atender-millon-recetas-2015-68639-noticia/ , https://elcomercio.pe/lima/minsa-aprueba-medicamentos-distribuir-farmasis-362616-noticia/ 6 Estos eran: Cayetano Heredia, María Auxiliadora, Carlos Lanfranco (ex Puente Piedra), Dos de Mayo, Arzobispo Loayza, San Juan de Lurigancho, Hipólito Unanue, Vitarte y Sergio Bernales. 7 Estos eran: San José, Daniel Alcides Carrión y Ventanilla.

Asimismo, se evidenció que ningún seguro cubrió a más del 58% de su población asegurada.

Así, aquellos que contaban con aseguramiento privado aumentaron su volumen de consultas

médicas en 7% (pasando de un 51% a un 58%), mientras que para el caso de los afiliados al

SIS, la atención en establecimientos de salud cayó en 21% (pasó del 68% al 47%),

incrementándose con ello las consultas directas a farmacias y boticas en 11% (pasando del

25% al 36%) (OMS/OPS, 2013).

Por su parte, el texto de la exposición de motivos de la norma recoge data interesante en

relación a la disponibilidad y dispensación efectiva de medicamentos en el país a lo largo de

2012. De ese modo, la disponibilidad de medicamentos en establecimientos del MINSA y

Gobiernos Regionales alcanzaba el 84%, aunque los niveles de dispensación reportados tan

solo llegaban al 67.8%. Asimismo, a pesar de que el presupuesto del sector había

incrementado progresivamente8, ello no se vio reflejado en el nivel de ejecución presupuestal

que alcanzó tan solo el 72.3%9, ni en la disponibilidad efectiva de los pacientes a

medicamentos, que fue de aproximadamente el 68%.

d. Incidencia de enfermedades no transmisibles en el Perú:

De acuerdo a información del Ministerio de Salud, la mortalidad según grupos de causas y

regiones para el país en 2006 tenía a las enfermedades no transmisibles10 como grupo de

mayor incidencia, variando su porcentaje entre el 55% y 75%, dependiendo de la región

afectada (OMS/OPS, 2013), tal como se muestra en la Gráfica N° 1.

8 Cfr. Gráfico N° 2 de la exposición de motivos del Decreto Legislativo N° 1165. 9 Consulta de ejecución del gasto público en la Consulta Amigable de la página web del MEF. 10 Los cuatro principales grupos de enfermedades no transmisibles, de acuerdo a la OMS, son: enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias y diabetes.

Por su parte, la exposición de motivos de la norma recoge un estudio del Ministerio de Salud

respecto a la Carga de la Enfermedad y Lesiones en el Perú para 2008. De acuerdo a dicho

estudio, los 50 primeros diagnósticos son responsables del 72% de años de vida saludables

perdidos, 30 de los cuales corresponden a enfermedades no transmisibles.

Asimismo, el mismo documento recoge información recopilada en la Encuesta Demográfica y

de Salud Familiar - ENDES 2012, llevada a cabo por el INEI, el 34% de adultos mayores de 60

años sufría de presión arterial (con especial incidencia en las regiones de San Martín, Ica,

Tumbes y Lima); también se identificó que 9 de cada 100 tenían diabetes diagnosticada (con

mayor incidencia en Lima, Callao y Tumbes) y, sin embargo, el 21% no recibía tratamiento

contra esa enfermedad.

Con esa data en mente, es posible identificar una alta incidencia de enfermedades no

transmisibles en el perfil epidemiológico de los peruanos en la década pasada.

3.3 ¿Cómo están las cosas ahora? Escenario y problemas actuales

a. Población Asegurada:

Según declaraciones recientes de la Ministra de Salud, Zulema Tomás, el 87% de peruanos

cuenta con un seguro de salud, porcentaje del cual el 55% correspondería a la población

asegurada bajo el Seguro Integral de Salud (MINSA, 2019), cifra que se condice con el dato

número de afiliados (17 917 100 afiliados) a dicha IAFA a agosto de este año, según el Boletín

Estadístico Mensual del SIS11.

Por su parte, de acuerdo a la ENDES 2018, se reporta que del total de la población

asegurada, casi el 62% de la población se encuentra bajo el amparo del SIS, seguido por

EsSalud en relación al porcentaje de población asegurada, con casi 32%, tal como se puede

apreciar en la Tabla N° 1.

Tabla N° 1: ¿A qué tipo de seguro se encuentra afiliado?

11 Se puede acceder al mismo a través del siguiente link: https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiMTIwZWVhZTAtYjE0NS00MGQyLThjNjQtZTlmMGYwYTVhZDM0IiwidCI6IjZmZTgwMmQxLTIxY2UtNDRmMi04MWRmLWExMzJjMGViOTllMyIsImMiOjR9

b. Gasto de bolsillo:

Si bien es cierto que el gasto total en salud como porcentaje del PBI se mantiene en

crecimiento, al igual que el gasto público en salud como porcentaje del gasto total en salud,

un importante porcentaje de dicho gasto aún se sigue costeando a través de gasto de

bolsillo. Así, de acuerdo a data del Banco Mundial, en 2015, los peruanos financiaban el 31%

del gasto total en salud (Asociación de Contribuyentes del Perú, 2019), tal como se observa

en la siguiente gráfica:

Gráfica N° 2: Gasto En Salud OECD y PERÚ

Fuente:Banco Mundial(2018) Elaboración: ACP

Por su parte, de acuerdo a una Nota Técnica elaborada este año, el gasto per cápita en

medicamentos proveniente de financiamiento público para 2017 ascendió a S/. 70 en

promedio al año, mientras que el gasto per cápita de los hogares, es decir, el gasto de

bolsillo, fue de S/. 103, es decir el 59% del total, que alcanzó S/. 174 al año (De Habich &

Granados, 2019).

c. Recursos disponibles y ejecutados:

En 2018 el presupuesto del sector salud asignado a la compra de medicamentos fue de S/

623 millones, el mismo que fue modificado posteriormente a la baja llegando a S/ 496

millones. De dicho monto, a noviembre de 2018, solo el 53.8% había sido ejecutado,

concentrándose dicha ejecución principalmente en los últimos 2 trimestres; la data muestra

que al final del primer trimestre del año se ejecutó menos del 5% del presupuesto asignado.

Durante dicho periodo también se observó un gasto en medicamentos de poco más del 50%

del presupuesto. Asimismo, el escenario era más preocupante cuando indagamos en las

partidas presupuestales dedicadas a combatir los factores de riesgo, destacando entre ellas

las de tratamiento y control del cáncer al pulmón (12.3%), hipertensión arterial (19.6%),

diabetes (23.2%), trastornos mentales por consumo de alcohol (3.3%), la atención a

infecciones respiratorias agudas (1.5%) y enfermedades diarreicas agudas (0%) (Asociación

de Contribuyentes del Perú, 2019).

Por su parte, si damos una mirada más actualizada al panorama, tenemos que a octubre

2019, el nivel de ejecución del presupuesto de medicamentos apenas llega al 51.2%. A la

misma fecha, el Ministerio de Salud ha ejecutado a penas 52.4% del su presupuesto

destinado a medicamentos. Esto se debe principalmente a que el Centro Nacional de

Abastecimientos de Recursos Estratégicos de Salud (CENARES) y la Administración Central

del MINSA, quienes cuentan con el 59% de dicho presupuesto, han ejecutado a penas el

45.1% de sus recursos, mientras que el 41% de los recursos restantes, en manos

principalmente de los hospitales, ha alcanzado un nivel de ejecución bastante superior

(62.4%).

d. Incidencia de enfermedades no transmisibles en el Perú:

Según el Repositorio Único Nacional de Información en Salud – REUNIS, del Ministerio de

Salud, dentro de las principales causas de muerte de peruanos en 2016 se encontraba la

diabetes mellitus y la hipertensión. Así, de acuerdo a esta fuente, la diabetes fue

responsable de casi 3800 muertes en ese año, ubicándose como la sétima causa de mayor

incidencia. Por su parte, las enfermedades hipertensivas se encontraron en el puesto 13,

responsables de más de 2000 muertes en 2016. (Ministerio de Salud , s.f.).

Por su parte, la Organización Panamericana de la Salud, en su Sala de Información y Análisis

en Salud para Perú, muestra información respecto a la evolución de estas dos

enfermedades, con base a los resultados de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar –

ENDES de varios años, realizada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática – INEI.

Al respecto, la información allí publicada muestra lo siguiente:

Para el caso de hipertensión arterial, el número de peruanos mayores de 15 años que la

padecen ha ido en aumento desde 2015 en adelante, de manera consistente. Si bien la

enfermedad mostró una reducción en su incidencia entre 2013 y 2015, pasando de 16.6% a

12.3%, a partir de este año (Organización Panamericana de la Salud , s.f.)

Asimismo, de acuerdo a la información recopilada por la ENDES 2018, más del 38% de los

peruanos padecería de alguna enfermedad crónica, tal como artritis, hipertensión, asma o

diabetes.

¿Padece alguna enfermedad o malestar cónico?

Fuente: ENDES 2018

De acuerdo a la información publicada en el portal de la OPS/OMS, vemos que la incidencia

de hipertensión en peruanos mayores a los 15 años, si bien mostró un ligero descenso entre

2014 y 2015, a partir de 2016 la tendencia es al aumento, alcanzando en 2018 un porcentaje

semejante al que se registraba en 2014 (14.8%). Asimismo, es posible identificar una mayor

prevalencia en hombres, quienes muestran una tendencia más marcada al aumento,

pasando de 14.4% en 2015 a 18.5% en 2018, mientras que en el caso de las mujeres, se

registró 10.2% y 11.4% para los mismos años. Adicionalmente, es posible identificar, si

clasificamos la presencia de la enfermedad por regiones, que la costa presenta mayores

porcentajes de población afectada por esta, mientras que en la sierra y selva los niveles son

bastante similares, y en esa misma línea, que las poblaciones urbanas tienen ligeramente

una mayor incidencia de hipertensión frente a las rurales, tal como se muestra en las graficas

siguientes:

Por su parte, en relación a la incidencia de la diabetes mellitus, tenemos que la tendencia al

incremento aunque es lenta, es constante. Desde 2015 la incidencia de la enfermedad en

personas mayores a 15 años ha aumentado de 2.9% en dicho año, a 3.6% en 2018. A

diferencia de lo que ocurre con la hipertensión, para el caso de la diabetes, las mujeres son

las que tienen mayor prevalencia en promedio (2.8% para hombres frente a un 3.5%),

aunque la tendencia de aumento para el caso de los hombres se presenta desde 2015, y

para el caso de las mujeres desde 2017; así, en 2018, los hombres con diabetes alcanzaron

el 3.3% mientras que las mujeres el 3.9%.

De otro lado, en cuanto a la distribución geográfica de la enfermedad, tenemos que la

diabetes es significativamente más prevalente en la costa (4.3% en 2018), puediendo en

este caso además observarse a detalle la prevalencia en Lima (4.9%) frente a los demás

departamentos de la costa (4%). Por su parte, es clara la curva incrmento en la incidencia

de la enfermedad en la selva, pasando de de 1.9% en 2015 a 3.3% en 2018. De otro lado, en

la sierra la tedencia es clara también, aunque más gradual que en la selva, pues en 2015 el

1.6% de su población padecía de la enfermedad, mientras que en 2018 el 2.1% la tenía.

Finalmente, si comparamos las tendencias entre zonas urbanas y rurales, es bastante

evidente el mayor impacto en aquellas, pues casi triplican su incidencia; al respecto, puede

verse que en las áreas urbanas, si bien se había presentado una ligera disminución del

porcentaje de pacientes diabeticos en 2017, en 2018 incrementó 0.3%, llegando al 4.1%,

mientras que en las zonas rurales la incidencia ha sido semejante en dichos años, con 1.5%12.

12 Sugerimos contrastar la data aquí proporcionada, con la presentada en la Nota de Prensa del INEI N° 089, del 01 de junio de 2018, a la que se puede acceder en el siguiente link: https://www.inei.gob.pe/media/MenuRecursivo/noticias/nota-de-prensa-no-089-2018-inei.pdf

3.4 Farmacias Inclusivas frente a la disponibilidad de medicamentos

a. Problemas identificados:

De acuerdo a una evaluación realizada por la Dirección General de Medicamentos, Insumos

y Drogas (DIGEMID) en 2017, casi el 70% de los establecimientos de MINSA y los Gobiernos

Regionales tenían una baja o regular disponibilidad de medicamentos; en dicho reporte se

especifica además que en los centros de salud la baja disponibilidad superaba el 40%, siendo

tal situación más crítica en zonas de mayor pobreza (De Habich & Granados, 2019).

Por su parte, en el primer semestre de 2018, la Contraloría General de la República llevó a

cabo un operativo de control denominado “Por una salud de calidad”, en el que se visitaron

251 establecimientos de salud públicos de segundo y tercer nivel de atención (mediana y

alta complejidad, respectivamente) del MINSA, EsSalud, Gobiernos Regionales, Fuerzas

Armadas y Policía Nacional en las 25 regiones del país, con el objeto de evaluar el

cumplimiento de normas técnicas de salud que garantizan la adecuada atención de los

pacientes. Entre los múltiples hallazgos de este operativo, la Contraloría encontró elevados

niveles de sobrestock de algunos medicamentos y bajo stock de otros, así como una alta

exposición a deterioro de los medicamentos por incumplimiento de buenas prácticas de

almacenamiento (Contraloría General de la República , 2018).

A mayor detalle, la entidad encontró que en 63% de establecimientos de la muestra, los

medicamentos considerados para ser adquiridos a través de procesos de compra

corporativa, no fueron solicitados a través de este mecanismo, poniendo en riesgo el

derecho de los ciudadanos a acceder a ellos de manera oportuna a lo que se suma el

perjuicio económico, ya que estos bienes son adquiridos a mayores precios, lo que se

traduce en menos medicamentos para los pacientes.

Adicionalmente, la Contraloría encontró que del 70% de los medicamentos solicitados por

compra corporativa, el 29% se encuentra en condición de sobrestock, el 24% de substock y

el 18% de desabastecimiento13. Dicha situación, por un lado, limita el acceso a

medicamentos o pone en riesgo su disponibilidad, y de otro, genera el riesgo de vencimiento

de los recursos farmacológicos en el caso del sobrestock.

Sumado a ello, se determinó que, aproximadamente, 1 de cada tres de los establecimientos

visitados no cumple con Buenas Prácticas de Almacenamiento, establecidas en la Ley N°

2945914 y en su reglamento15. Adicionalmente, se encontró también que el 45% de los

almacenes de medicamentos visitados no cuenta con la Autorización Sanitaria de

Funcionamiento. Dichos hallazgos empeoran el escenario y revelan la pobre gestión pública

en materia de medicamentos.

De manera semejante, la institución realizó otro operativo en 2019, esta vez a 247 centros

de salud pública. Este mostró, entre otros datos, que en la gestión 2018, el 22.4% de los

medicamentos adquiridos por compra corporativa se encontraron en substock o

desabastecidos, y el 21.4% en sobrestock. Adicionalmente, se identificó que 19

establecimientos de salud indicaron no contar con ningún sistema de control del stock de

sus medicamentos (Wayka, 2019).

b. Disponibilidad de medicamentos:

Como resulta evidente después de un breve acercamiento a algunos de los problemas del

sector público en cuanto a la provisión de medicamentos, la disponibilidad de estos es un

problema que persiste en los diferentes proveedores de salud pública, perjudicando con

ello no solo la oportunidad sino también el acceso a una adecuada atención en salud.

Para acercarnos un poco más al problema de abastecimiento y disponibilidad de

medicamentos, podemos observar, por ejemplo, la información provista por la ENAHO

2018. Así, si recordamos que un porcentaje mayoritario de la población asegurada es

atendida por el SIS, cuya cobertura se presume universal, vemos en contraste los resultados

de la encuesta ante la pregunta “¿Dónde compró sus medicinas/insumos?”, que se aprecian

a continuación:

13 El sobrestock, para la entidad, es la condición de un medicamento según el cual su stock puede cubrir una demanda de consumo mayor de 6 meses de existencia disponible, el substock es cuando no puede cubrir una demanda de consumo de 2 meses de existencia disponible y desabastecimiento es la condición de un medicamento sin stock para atender la demanda de consumo, según DIGEMID. 14 “Artículo 22.- De la obligación de cumplir las Buenas Prácticas Para desarrollar sus actividades, las personas naturales o jurídicas, públicas y privadas que se dedican para sí o para terceros a la fabricación, la importación, la distribución, el almacenamiento, la dispensación o el expendio de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios deben cumplir con los requisitos y condiciones sanitarias establecidas en el Reglamento respectivo y en las Buenas Prácticas de Manufactura, Buenas Prácticas de Laboratorio, Buenas Prácticas de Distribución, Buenas Prácticas de Almacenamiento, Buenas Prácticas de Dispensación y Buenas Prácticas de Seguimiento Farmacoterapéutico y demás aprobadas por la Autoridad Nacional de Salud (ANS), a propuesta de la Autoridad Nacional de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios (ANM), según corresponda, y contar con la certificación correspondiente en los plazos que establece el Reglamento.” 15 Decreto Supremo N° 014-2011-SA.

Vemos pues que casi el 88% de la población adquirió sus medicamentos en alguna farmacia

o botica privada, que casi 4% lo hizo en una bodega, y en contraste, que solo un 2.7% acudió

a algún establecimiento del MINSA a adquirirlos. Ello solo pone de relieve la triste realidad

que afrontan constantemente los pacientes del sistema público de salud, y en particular de

aquellos que se atienden en el SIS, puesto que siendo este el principal proveedor de servicios

de salud para la población nacional, su capacidad de respuesta ante la necesidad de

medicamentos deja, cuanto menos, preocupación.

Precisamente, dentro de un estudio coordinado por la Ex Ministra de Salud Midori de Habich

y Arturo Granados, se muestra data que señala que respecto de las personas que adquieren

medicamentos en las farmacias o boticas privadas, el 39% de ellas cuenta con recetas

médicas obtenidas en establecimientos del MINSA y gobiernos regionales, el 20% de

establecimientos de EsSalud y el 19% en establecimientos privados. En ese sentido, el 59%

de la demanda de medicamentos en farmacias privadas se genera por deficiencias en el

sistema de provisión de medicamentos del sector público (De Habich & Granados, 2019).

En la misma línea, dicho documento revela también la brecha de demanda insatisfecha en

función a los recursos dispuestos del presupuesto público para la adquisición de

medicamentos. De acuerdo a esta información, aun cuando es evidente que la demanda

natural de los establecimientos de salud públicos (que bordea los tres mil cuatrocientos

millones de soles) supera al presupuesto asignado para estos fines, es posible ver que,

mientras este último alcanzaba valores de dos mil millones de soles, al usuario final solo

llegaron medicamentos por un valor menor a los mil quinientos millones de soles. La

diferencia entre estas dos cifras representa las pérdidas originadas dentro de la cadena de

abastecimiento, almacenamiento y distribución de medicamentos dentro del sector

público.

Sumado a lo previamente dicho, la información recopilada por la ENAHO 2018 también

aporta un dato interesante respecto a la cercanía y familiaridad de la población con

farmacias y boticas privadas. Frente a la pregunta “Para los que en las últimas 4 semanas

padecieron alguna enfermedad o malestar: ¿A dónde acudió para consultar esta

enfermedad, síntoma, malestar y/o accidente?”, es sorprendente ver como casi un 23% de

la población prefirió ir a un establecimiento farmacéutico en lugar de un centro de salud

público o privado. Al respecto, es posible ver que sumando todos los centros de atención de

la red MINSA, el porcentaje de población que acudió a alguno de ellos no llega al 17%, y en

el caso de EsSalud el porcentaje solo alcanza el 6.55%.

Lugar de Atención

En ese sentido, la data coloca a las farmacias en el primer lugar de esta categoría, lo que

pone de manifiesto la confianza de la población en este tipo de establecimientos, guiados

entre otras razones, por la costo-eficiencia de la decisión, ya que las boticas o farmacias

suelen estar más próximas a sus hogares, no tienen la necesidad de pagar por consultas, no

tienen que esperar largas colas y es altamente probable que encuentren el medicamento

que necesitan.

En conjunto, esta información no hace más que reforzar la vinculación que tienen los

consumidores de medicamentos con las farmacias y boticas del sector privado, que a lo

largo de los años han venido supliendo de facto la deficiente provisión de medicamentos

del sector público, con especial énfasis en los pacientes asegurados en el Sistema Integral

de Salud.

En contraste, si revisamos la

información publicada en el Boletín

de Disponibilidad Reportada del

DIGEMID (SISMED)16, encontramos

que al 31 de agosto de 2019, el 96%

de los establecimientos de salud

público de la red MINSA a nivel

nacional contaban con un nivel de

disponibilidad óptimo17, mientras

que tan solo el 2.6% de ellos

presentaban sub stock y el 1.4%

desabastecimiento. Por el contrario, una nota periodística muestra que al 31 de julio de

2019, solo un mes antes a la foto mostrada previamente por el SISMED, el 30.1% de los

establecimientos del primer nivel de atención a nivel local se encontraban con baja

disponibilidad de medicamentos esenciales y tan solo un 9.9% contaba con la cantidad

óptima (Diario Gestión, 2019).

c. Evaluación de disponibilidad de medicamentos bajo el alcance de las Farmacias

Inclusivas:

Según se muestra en el texto de la exposición de motivos, respondiendo a criterios

geográficos, demográficos, población asegurada, concentración de farmacias, accesibilidad,

entre otros, el mecanismo de Farmacias Inclusivas priorizó la implementación del mismo en

10 distritos de Lima, siendo estos: San Juan de Lurigancho, San Martín de Porres, Ate Vitarte,

Comas, Villa María del Triunfo, San Juan de Miraflores, Los Olivos, Villa el Salvador, Puente

Piedra y Carabayllo18.

Estos diez distritos, además de ser los más poblados (a 2013 concentraban el 59% de la

población de Lima), concentraban el 65% de la población asegurada del Seguro Integral de

16https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiY2NhYmY0OGUtNWM2OS00MWY2LWJjZjktZTc1Y2FkMTlhNjI4IiwidCI6IjA5MjQ1ZTYzLWNlZGEtNDNiYi05OTdlLTU2ODMzY2NhOWExMyIsImMiOjR9 17 Un nivel de abastecimiento óptimo de acuerdo a los términos de DIGEMID comprende sobre stock más normo stock. 18 De los 10 distritos priorizados, 5 pertenecen a Lima Norte, 2 a Lima Este y 3 a Lima Sur.

Salud, aun cuando solo una quinta parte de la población de tales distritos se encontraba

afiliada al SIS. Asimismo, se determinó que en estos distritos existe una concentración de

1800 personas por farmacia.

Tomando ello en consideración, y sumado a que el alcance de la norma busca cubrir zonas

marginales de Lima, hemos evaluado la disponibilidad de medicamentos en Lima norte, sur,

este y centro, a fin de evaluar cómo se viene desempeñando el sector público de cara a esta

función en estas zonas, con un especial foco al listado de medicamentos que fue aprobado

por la Resolución Ministerial N° 676-2014-MINSA.

En primer lugar, a fin de tener una mirada general de cuál es el panorama en cada una de

estas áreas, revisamos la data al 31 de agosto de 2019 y recogimos el número de

establecimientos de salud suscritos a cada jurisdicción (dentro de la red MINSA19), así como

la información correspondiente a los niveles de abastecimiento, de óptimo a bajo20.

Así, para el caso de Lima Centro, encontramos que de los 66 establecimientos de salud, 38

se encontraban con niveles de abastecimientos sub óptimos (para estos efectos,

disponibilidad regular y/o baja), es decir, el 57.6% de establecimientos. Ahora, de los 5

establecimientos con nivel bajo de abastecimiento, 4 de ellos se encuentran ubicados

dentro de los distritos priorizados (el 80% de ellos), que comentáramos previamente.

Adicionalmente, pudimos notar a la fecha de la recolección de la información, que se

reportaban 129 ítems o medicamentos desabastecidos en esta zona.

LIMA CENTRO

Establecimientos 66

Óptimo 0

Alto 28

Regular 33

Bajo 5

Por su parte, Lima Norte muestra una tendencia más pronunciada hacia un desempeño no

óptimo. Vemos que esta área cuenta con 99 establecimientos de salud, 89 de ellos

presentan niveles de abastecimiento regular y bajo (sub óptimo), lo que representa el 89.9%

del total de establecimientos de la jurisdicción; además, ninguno presenta un

abastecimiento óptimo. Sumado a ello, tenemos que 31 de los 39 establecimientos que

presentan niveles de abastecimiento bajo se encuentran en alguno de los distritos

priorizados por la norma, es decir, casi el 80% de ellos. Finalmente, encontramos que en

esta zona se registraron 135 ítems desabastecidos.

19 Incluye Direcciones de Salud (DISAS), Direcciones de Redes Integradas de Salud (DIRIS), DIRESAS (Direcciones Regionales de Salud), Gerencias Regionales de Salud (GERESAS) y establecimientos de salud. 20 De acuerdo a la plataforma del DIGEMID, se considera como disponibilidad de nivel óptimo, cuando un establecimiento cuenta con una disponibilidad mayor al 90%; con una disponibilidad alta, cuando cuenta con más del 80% y menor o igual a 90%; con una disponibilidad regular cuando cuenta con más del 70% pero menos del 80%, y baja toda aquella menor al 70%.

LIMA NORTE

Establecimientos 99

Óptimo 1

Alto 9

Regular 50

Bajo 39

De otro lado, observamos que para Lima Este la tendencia es muy parecida a la de Lima

Norte, pero en un menor volumen de establecimientos. Así tenemos que dentro de esta

zona se registran 73 establecimientos de salud, de los cuales 59, o el 80.8%, presenta niveles

de abastecimiento sub óptimos y ninguno en un rango óptimo. Además, de los 10 centros

de salud con abastecimiento bajo, 6 se ubican en alguno de los distritos priorizados (60%).

Adicionalmente, identificamos que esta jurisdicción presentaba 101 medicamentos

desabastecidos.

LIMA ESTE

Establecimientos 73

Óptimo 0

Alto 14

Regular 49

Bajo 10

Finalmente, tenemos que para Lima Sur, jurisdicción con el mayor número de

establecimientos de salud, 99 de ellos o el 77.5% presenta niveles de abastecimiento por

debajo de lo óptimo, siendo este el único caso en el que se registra 1 establecimiento

desabastecido21. Asimismo, 50% de los 32 establecimientos con nivel de abastecimiento

bajo se ubican en alguno de los distritos que fueron priorizados, al igual que el centro de

salud desabastecido.

LIMA SUR

Establecimientos 127

Óptimo 4

Alto 24

Regular 66

Bajo 32

Desabastecido 1

Ahora bien, a efectos de visibilizar la disponibilidad de los medicamentos listados en la

norma para el tratamiento de diabetes e hipertensión dentro de los espacios considerados

en el alcance de la norma, nos focalizamos en los niveles de abastecimiento sub óptimos,

que para este caso comprenderán al número de establecimiento con desabastecimiento del

21 Ello implica que cuenta con un nivel de abastecimiento menor o igual al 10%.

fármaco, aquellos con sub stock y aquellos establecimientos en donde el medicamento esté

sin rotación de stock.

Cabe señalar que dentro del listado de los 36 fármacos reconocidos para su distribución a

través del mecanismo de Farmacias Inclusivas, solo uno de ellos (Simvastatina de 40mg) no

presenta registro alguno a nivel nacional, es decir, no es adquirido para ningún centro de

salud. Y hacemos esta aclaración porque respecto de varios medicamentos (en las dosis

listadas), el sistema no arrojó respuesta alguna para algunas de las jurisdicciones bajo

evaluación (marcadas en celeste), pero sí para otras (fuera de las áreas de evaluación), lo

que potencialmente evidencia una clara falla de reporte de información al sistema de

dispensación o un problema de adquisición/distribución de tales fármacos.

También es importante anotar que si bien hemos dejado claro en la parte previa el número

total de establecimientos de salud para Lima norte, sur, este y centro, se ha calculado el

nivel de disponibilidad respecto del número de establecimientos que respondían a cada

ítem o medicamento, el mismo que varía en casa zona y para cada medicina listada.

En ese sentido, pasamos a comentar los resultados de la información evaluada. Así, de una

mirada al total de respuestas por medicamento y zona, tal como se puede apreciar en la

tabla abreviada a continuación22, de los 36 medicamentos listados, 11 no presentaron

respuesta alguna del sistema; de ellos, solo 2 estaban relacionados al tratamiento de la

diabetes, mientras que los otros 9 medicamentos respondían al tratamiento de síntomas

diversos de la hipertensión, lo que podría indicar una especial afectación a los pacientes con

esta última afección.

Algo que llama la atención también es que, del universo de establecimientos de salud de las

cuatro zonas evaluadas (365), solo para 6 medicamentos, más de 300 establecimientos

respondieron, y lo que es más alarmante aún, respecto de 5 ítems, mostraron respuesta

menos de 40 de ellos, lo cual nos plantea la necesidad de cuestionar a las autoridades

respecto a su deber de información, pero sobre todo a la necesidad de prestar el adecuado

abastecimiento de medicamentos de acuerdo a la prevalencia y demografía del país.

De otro lado, todos los medicamentos con respuestas del sistema (25) presentaron algún

nivel de abastecimiento sub óptimo, agudizándose la situación de 8 de ellos, que mostraron

50% o más de abastecimiento de baja calidad (marcados en rojo); de estos 8, 5 sirven para

el tratamiento de síntomas relacionados a la hipertensión y los otros tres a aquellos

relacionados con un diagnóstico de diabetes mellitus. De esto último podría concluirse que

respecto de los niveles de disponibilidad de medicamentos en Lima, se está afectando de

especial manera a los pacientes hipertensivos.

Ahora, si repasamos las cifras respecto de cada zona, tenemos que Lima Este resulta ser la

zona más vulnerable de las cuatro en tanto el sistema solo arroja información para 19 de

los 36 medicamentos del listado. Asimismo, de esos 19 medicamentos, 9 presentan niveles

de abastecimiento sub óptimo en más del 50% de los establecimientos. Llama la atención

especialmente el caso de la Metformina Cloridrato de 500 mg (para el tratamiento de

22 Para revisar la data desagregada, ver el Anexo N°1.

diabetes), pues de los 73 establecimientos de salud localizados en Lima Este, solo dos

respondan a este medicamento, y de estos uno está desabastecido y el otro sin rotación.

Un caso semejante puede observarse en Lima Centro respecto de la Insulina Humana de

100mg (también para el tratamiento de la diabetes mellitus), pues de los 66 establecimiento

de la jurisdicción, solo uno registra resultados de sub stock. En esta área 25 medicamentos

responden a los medicamentos del listado, al igual que Lima Norte, y de ellos, 9

medicamentos tienen abastecimiento sub óptimo en 50% o más de los establecimientos,

mientras que en Lima Norte 7 medicamentos lo hacen. Finalmente, respecto a Lima Sur

tenemos que 24 de los 36 medicamentos registran data, y de ellos 9 cuentan con niveles de

abastecimientos a niveles sub óptimos en el 50% o más de los nosocomios del sector.

En conclusión, la data del DIGEMID nos permite ver que los niveles generales de

disponibilidad dentro de las zona evaluadas no son muy altos, y ello se traduce en la

situación de vulnerabilidad de los pacientes que sufren de diabetes e hipertensión;

asimismo, se evidencia la especial necesidad de transparentar la información de

disponibilidad de medicamentos en los centros de salud, pues ante la ausencia de

información, la duda nos podría llevar a pensar que aquellas zonas que no presentan

Responden % Desab. Responden % Desab. Responden % Desab. Responden % Desab. Responden % Desab.

1 Ácido Acetilsalicílico 100 mg 65 86% 72 35% 92 79% 95 60% 324 65%

2 Amitriptilina clorhidrato 25mg 8 25% 16 19% 13 31% 37 24%

3 Amlodipino 10mg 26 12% 70 71% 50 12% 27 33% 173 39%

4 Amlodipino 5mg 24 21% 71 66% 51 18% 29 31% 175 40%

5 Atenolol 50mg

6 Atenolol 100mg 25 36% 41 61% 43 9% 13 46% 122 36%

7 Atorvastatina 20 mg 60 43% 70 59% 96 85% 68 43% 294 61%

8 Atorvastatina 40 mg 57 82% 64 84% 89 16% 59 66% 269 57%

9 Bisopropol fumarato 5mg

10 Captopril 25mg 66 12% 73 0% 98 5% 118 18% 355 10%

11 Carbamazepina 100mg 4 75% 10 70% 4 75% 18 72%

12 Carbamazepina 200mg 58 22% 40 63% 97 10% 66 61% 261 34%

13 Carvedilol 6.25mg

14 Carvedilol 12.5mg

15 Carvedilol 25mg

16 Diltiazem Clorhidrato 60mg

17 Enalapril maleato 10mg 66 6% 73 3% 98 17% 116 9% 353 10%

18 Enalapril maleato 20mg 51 14% 63 22% 85 40% 78 26% 277 27%

19 Espironolactona 25mg

20 Furosemida de 40mg 56 14% 33 33% 67 16% 62 39% 218 25%

21 Gabapentina 300mg

22 Gemfibrozilo 600mg 45 18% 32 34% 81 68% 37 46% 195 47%

23 Glibenclamida 5mg 65 3% 65 5% 96 11% 115 33% 341 16%

24 Hidroclorotiazida 25mg 19 68% 13 38% 20 15% 33 55% 85 46%

25 Insulina humana 100ml 1 100% 4 50% 5 60%

26 Insulina isofana humana 100ml 2 50% 8 50% 2 0% 12 42%

27 Losartán potásico 50mg 60 37% 42 14% 89 7% 119 27% 310 21%

28 Metformina clorhidrato 500mg 64 52% 2 100% 8 38% 30 53% 104 52%

29 Metformina clorhidrato 850mg 66 11% 72 1% 98 53% 121 19% 357 23%

30 Metildopa 250mg 45 60% 72 83% 66 42% 87 55% 270 60%

31 Nifedipino 30mg 1 100% 7 29% 30 70% 38 63%

32 Propanolol clorhidrato 40mg

33 Simvastatina de 20mg 20 10% 94 14% 30 50% 144 21%

34 Simvastatina de 40mg

35 Tramadol Clorhidrato 50mg 27 33% 9 56% 34 32% 44 39% 114 37%

36 Verapamilo Clorhidrato 80mg

Medicamento LIMA CENTRO LIMA ESTE LIMA NORTE LIMA SUR TOTAL

respuesta son en realidad aquellas que están siendo desatendidas y desabastecidas por el

Estado.

3.5 Experiencia similar : Farmacia Vecina

Tal como presentáramos en una investigación previa, la salud pública peruana ya cuenta

con una experiencia exitosa en la aplicación de un mecanismo semejante al de Farmacias

Inclusivas, denominado “Farmacia Vecina” o “Padomy Delivery”, implementado por EsSalud

a través de una asociación pública-privada con la empresa Salog (materializada en un

contrato de concesión). El contrato entre ambos está dado para la gestión del proceso

logístico del almacén central de medicamentos de EsSalud, así como para su distribución.

Como parte de esta segunda actividad, durante el 2018 se inició la implementación

Farmacia Vecina, que plantea que las personas puedan acudir a la farmacia más cercana a

sus hogares o trabajos y recoger allí sus medicamentos, evitando las distancias que los

alejan de sus centros de salud. Así, de acuerdo a información de EsSalud, haciendo una

estimación proyectada de los ahorros de los pacientes por traslado desde sus domicilios

hacia el centro de salud para recoger medicamentos23, los ahorros mensuales superarían

los S/500,000. Dicha estimación considera los costos de trazado dependiendo de las

distancias del paciente con el centro de atención (Asociación de Contribuyentes del Perú,

2019).

De acuerdo a recientes declaraciones del representante de la empresa concesionaria,

muchos pacientes incurrían en un gasto de bolsillo de alrededor de S/18 en transporte para

recoger sus medicamentos; esto también implicaba que muchos de los usuarios necesitaran

de un pariente que los acompañe, generando además de gastos, potenciales descuidos en

la continuidad del tratamiento y, consecuentemente, en el empeoramiento en la calidad de

su salud, lo que evidentemente encarece también su aseguramiento. No obstante, desde la

implementación de Farmacia Vecina, a noviembre de 2019, unas 40,000 personas ya se han

beneficiado con este sistema, y más del 80% de los usuarios muestra satisfacción con el

servicio (Diario El Comercio , 2019).

3.6 Farmacia Inclusiva ¿es necesaria?

Después de la revisión realizada en las páginas previas, podemos ver con claridad que existe

un problema latente respecto al proceso de abastecimiento de medicamentos en el sector

público de salud y de manera especial de cara a los asegurados al Seguro Integral de Salud,

motivo por el que la demanda se ha trasladado a farmacias y boticas privadas, lo que a su

vez ha motivado la dación del Decreto de Urgencia N° 007-2019, es decir, a pesar de que el

problema surge en el sector público, se busca generar soluciones desde la otra orilla, no

integrando a los privados a la solución, sino imponiéndoles obligaciones.

23 Asumiendo una población beneficiaria de 60,000 pacientes con Farmacia Vecina y 22,000 con Padomi Delivery.

Hemos visto también que existe una serie de factores coyunturales que se mantienen o que

incluso se han acentuado con el tiempo, respecto al momento en que fue planteado el

mecanismo de Farmacias Inclusivas, tales como el importante gasto de bolsillo de los

peruanos, la incidencia de enfermedades no trasmisibles como diabetes e hipertensión, así

como un importante volumen de recursos públicos destinados al sector y, específicamente,

a medicamentos, que no se traducen en mayor acceso de los ciudadanos a ellos, y por ende

en más salud.

Asimismo, se ha planteado un acercamiento a dicha iniciativa, para conocer en qué consiste

y cómo esta se traza como una herramienta que parece atender a los problemas del sistema

y las necesidades de la población asegurada por el SIS. Adicionalmente, se ha evaluado con

mayor detenimiento el nivel de disponibilidad de los medicamentos listados para

distribución dentro del mecanismo, razón por la que se centró la evaluación dentro de las

zonas priorizadas en el alcance de la norma. De dicha evaluación, hemos podido ver los

continuos niveles de abastecimiento sub óptimos de los diferentes productos listados,

viendo con preocupación que en muchos casos no hay información reportada suficiente, o

que en varios casos que el porcentaje de establecimientos que presentan dicho nivel de

abastecimiento supera el 50%.

Con ello en mente, y también teniendo claro que las Farmacias Inclusivas no han sido

llevadas a su aplicación práctica24, corresponde cuestionarse si es necesaria su

implementación, y ante dicha interrogante creemos que la respuesta es positiva.

En primer lugar, porque la necesidad de la población asegurada al SIS de un acceso efectivo

a sus tratamientos es constantemente desatendida, tal como se ha evidenciado en múltiples

encuestas nacionales y reportes de autoridades y prensa, y ante dicha necesidad no se

vienen aplicando estrategias reales para contrarrestar dicha situación, siendo evidencia de

ello las recientes iniciativas del Ministerio de Salud.

Sumado a ello, las condiciones actuales del sistema son muy semejantes a las que motivaron

la creación del mecanismo, y la situación de los pacientes en este aspecto no ha mejorado,

por lo que sumar a la ecuación una iniciativa que presenta una estrategia clara para

contrarrestar el problema parece ser una medida válida. Además, ya existe una experiencia

muy similar a la de farmacia inclusiva desde el sector público con resultados positivos que

posiciona a este mecanismo como una alternativa válida para atender a los usuarios del SIS.

Finalmente, encontramos que las zonas de mayor vulnerabilidad reconocidas por la norma,

sumada a la alta densidad poblacional de Lima, haría pensar que la mejor estrategia para su

implementación, sería iniciar la marcha blanca en los distritos priorizados, que siguen siendo

aquellos que muestran alta incidencia de pacientes con bajo acceso a medicamentos, y en

particular, de quienes que padecen de hipertensión y diabetes.

24 Para corroborarlo, además de una revisión de reportes periodísticos que dieran cuenta de su aplicación, se planteó una solicitud de acceso a la información pública al Ministerio de Salud que dé cuenta de la implementación del mecanismo. La respuesta provista por la autoridad aunque vaga, comenta que no tienen información de la implementación de este mecanismo. Para leer a detalle la respuesta del MINSA, pueden observar el Anexo N° 2.

3. Conclusiones:

Las “Farmacias Inclusivas” fueron creadas por el Decreto Legislativo N° 1165 en 2013, para

mejorar el acceso a medicamentos esenciales a los asegurados al SIS. Este mecanismo

buscaba ampliar el alcance de sus servicios, promoviendo la distribución oportuna de

tratamientos a través de boticas y farmacias privadas afiliadas a la iniciativa, que estén

localizadas dentro de zonas marginas de Lima, a fin de atender a pacientes con hipertensión

y la diabetes (se aprobó un listado de medicamentos a ser dispensados a través del

mecanismo para atender estas enfermedades), en una primera etapa. El mecanismo sería

financiado con cargo al presupuesto del SIS.

El mecanismo buscaba generar equidad y acceso seguro a los medicamentos, una atención

integral y oportuna, así como un uso eficiente y racional de los recursos disponibles. Al

respecto, se encontró que el uso del mecanismo de Farmacias Inclusivas sería menos

costoso que la provisión de medicamentos desde los centros públicos de salud, por lo que

implementarlo sería útil para reducir la inversión del estado en recursos sanitarios. Más aún,

esta evaluación considera únicamente el costo dentro del sistema, pero este mecanismo

también reduce de manera importante el costo de bolsillo.

En 2012, el contexto que dio a las autoridades muestras de la necesidad de la creación de

las Farmacias Inclusivas incluía, entre otros: una población asegurada del 73% (38%

pertenecía al SIS); un gasto de bolsillo llegaba al 40% del total de los gastos en salud del país,

el doble de lo registrado en países con cobertura universal; el gasto total en servicios de

salud alcanzó el 5.2% del PBI (2.8% correspondía al gasto público, el 2.3% al sector privado),

mientras que el promedio regional llegaba al 7.6%; los niveles de dispensación reportados

tan solo llegaban al 67.8%; el nivel de ejecución presupuestal alcanzó el 72.3%.

Para 2019 el escenario ha variado, pero no sustancialmente. Así tenemos que: el 87% de

peruanos cuenta con seguro de salud (55% pertenece al SIS); el 59% gasto per cápita en

medicamentos provino del gasto de bolsillo; el presupuesto asignado a la compra de

medicamentos en 2018 fue de 496 millones de soles, a noviembre solo el 53.8% había sido

ejecutado, mientras que a octubre 2019, el nivel de ejecución del presupuesto de

medicamentos apenas llegó al 51.2%; un gasto de bolsillo que alcanzaba, en 2015, el 31%

del gasto total en salud.

Hay una marcada tendencia en la mayor incidencia de enfermedades no transmisibles, entre

ellas la diabetes y la hipertensión, a nivel global, lo que también se evidencia en el caso

peruano. De acuerdo a información del Ministerio de Salud, la diabetes fue la sétima causa

de muerte en 2016, mientras que la hipertensión ocupó el puesto 13. Asimismo, de acuerdo

a la OMS/OPS, la incidencia de esta última en peruanos mayores de 15 años ha

incrementado a partir de 2016, con especial prevalencia en hombres, y en habitantes de

zonas urbanas y de la región costa. Por su parte, respecto a la diabetes, para los peruanos

mayores de 15 años, se reportó un incremento no tan pronunciado pero constante desde

2015, siendo las mujeres y las poblaciones de la costa y en áreas urbanas.

Respecto a la disponibilidad de medicamentos, en 2017 casi el 70% de los establecimientos

de MINSA y los Gobiernos Regionales tenían baja o regular disponibilidad (los centros de

salud la baja disponibilidad superaba el 40%). Sumado a ello, la Contraloría encontró que

durante la gestión 2018, el 22.4% de los medicamentos adquiridos por compra corporativa

se encontraron en substock o desabastecidos, y el 21.4% en sobrestock. Asimismo, de

acuerdo a información de la ENAHO 2018, casi el 88% de la población adquirió sus

medicamentos en alguna farmacia o botica privada, mientras que solo un 2.7% lo hizo en

algún establecimiento del MINSA. Además, se estima que el 39% de las personas que

adquieren medicamentos en las farmacias o boticas privadas cuenta con recetas obtenidas

en establecimientos del MINSA y gobiernos regionales.

En contraste a la información recopilada por otras entidades públicas, el Boletín de

Disponibilidad Reportada del DIGEMID, al 31 de agosto de 2019, el 96% de los

establecimientos de salud público de la red MINSA contaban con un nivel de disponibilidad

óptimo, mientras que tan solo el 2.6% de ellos presentaban sub stock y el 1.4%

desabastecimiento.

De la evaluación a la disponibilidad general de medicamentos en Lima, encontramos que: el

57.6% de los establecimientos de salud de Lima Centro se encontraban con niveles de

abastecimientos sub óptimos, mientras que en Lima Norte ocurría en el 89.9% de ellos, en

Lima Este en el 80.8%, y en Lima Sur en el 77.5% de los casos.

En cuanto a la disponibilidad de los 36 medicamentos listados por la norma para el

tratamiento de hipertensión y diabetes, 11 no presentaron respuesta alguna del sistema (2

estaban relacionados al tratamiento de la diabetes y los otros 9 al tratamiento de

hipertensión). En relación a los 25 restantes, todos (con la excepción de la Simvasatina de

40mg, por no ser distribuida a nivel nacional) presentan algún nivel de abastecimiento sub

óptimo, acentuándose tal situación respecto de 8 medicamentos, que registraron bajos

niveles de abastecimiento en 50% o más establecimientos de salud, 5 de los cuales tratan

problemas relacionados con hipertensión. Parecería pues que, bajo la muestra analizada, se

estaría afectando de manera especial a los pacientes con hipertensión.

De las 4 áreas evaluadas, Lima Este es la más vulnerable, pues solo registra respuestas para

para 19 de los 36 medicamentos del listado, de los cuales 9 presentan niveles de

abastecimiento sub óptimo en más del 50% de los establecimientos.

Dados los niveles de reporte de información tan variables en función al medicamento bajo

análisis, hemos identificado falla de reporte de información al sistema de dispensación y la

correlativa necesidad de que las autoridades atiendan este problema, en tanto ello se puede

traducir en mayor fiscalización y acceso efectivo de medicamentos para los pacientes.

EsSalud mantiene suscrito un contrato de asociación púbico-privada junto a Salog por el

cual han implementado un mecanismo muy similar al analizado en esta investigación,

denominado “Farmacia Vecina”, por el que la empresa distribuye a los hogares o centros de

trabajo de los pacientes los tratamientos asignados a los pacientes dentro del programa;

este se ha implementado inicialmente en Lima, con resultados muy positivos.

En virtud a la información revisada a lo largo de este documento, y tomando en cuenta que

la de la población asegurada al SIS mantiene la necesidad de un acceso completo y oportuno

a medicamentos, consideramos más que importante que las autoridades del Ministerio de

Salud inicien la implementación de las Farmacias Inclusivas en los distritos priorizados, pues

la población más vulnerable se encuentra desatendida en estos sectores.

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con-el-padomi-delivery-de-essalud-cade-2019-noticia/

Diario Gestión. (22 de Setiembre de 2019). Solo el 9.9% de postas y centros médicos cuentan con la

cantidad óptima de medicamentos. Obtenido de Diario Gestión:

https://gestion.pe/economia/solo-el-99-de-postas-y-centros-medicos-cuentan-con-la-

cantidad-optima-de-medicamentos-a-julio-de-2019-noticia/

Ministerio de Salud . (s.f.). Pincipales Causas de Mortalidad por Sexo - Perú Año 2016. Obtenido de

REUNIS - Repositorio Único Nacional de Información en Salud:

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Ministerio de Salud. (2015). Cuentas Nacionales de Salud. Perú 1995-2012 . Lima, Perú .

MINSA. (04 de octubre de 2019). Ministra de Salud: “la universalización de la salud es una de

nuestras prioridades y política de gobierno”. Obtenido de gob.pe:

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universalizacion-de-la-salud-es-una-de-nuestras-prioridades-y-politica-de-gobierno

OMS/OPS. (2013). Farmacias Inclusivas - Servicios Farmacéuticos basados en APSr. Servicios

Farmacéuticos basados en Atención Primaria de Salud Renovada, (págs. 2, 5 - 6). Peru.

Organización Panamericana de la Salud . (s.f.). Sala de Información y Análisis en Salud . Obtenido

de http://siaperu.paho.org/SIA/index.php/sala-de-situacion#/categorie/9/enfermedades-

no-transmisibles

Wayka. (23 de Agosto de 2019). Wayka . Obtenido de Contraloría: Más de 60 hospitales sin

personal para servicio de emergencia: https://wayka.pe/contraloria-mas-de-60-hospitales-

sin-personal-para-servicio-de-emergencia/

Anexo N°1

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Anexo N° 2

Respuesta del Ministerio de Salud a la Solicitud de Información Pública de fecha 12.07.2019:

“Nos dirigimos a ustedes en atención al expediente de la referencia mediante el cual solicitan

información sobre NÚMERO DE OFICINAS FARMACÉUTICAS PRIVADAS INCLUIDAS DENTRO DEL

MECANISMO "FARMACIAS INCLUSIVAS" A LA FECHA (QUE CUENTEN CON EL DISTINTIVO

EXCLUSIVO OTORGADO POR EL SIS), podemos indicar que este mecanismo fue presentada en su

momento por el Seguro Integral de Salud-SIS aprobada por Decreto Supremo N° 019-2014-SA que

aprueba el Reglamento del Decreto Legislativo N° 1165, que establece el mecanismo de

"Farmacias Inclusivas" para mejorar el acceso a medicamentos esenciales a favor de los afiliados

del Seguro Integral de Salud (SIS), que hasta su momento sigue vigente, también tenemos

conocimiento que el SIS público en su página web las Bases Administrativas sobre el

Procedimiento Especial de Contratación de Servicios de Salud N°004-2014-SIS Contratación del

Servicio de Entrega de Medicamentos en Oficinas Farmacéuticas (Farmacias y Boticas) privadas

para Asegurados del Seguro integral de Salud:

(http://www.sis.gob.pe/ipresspublicas/produccion/archivos/ProcEsp2014_004_BasesContratac

ionSIS.pdf)

El cual contiene un modelo de proforma de contrato, hasta el momento no tenemos información

de la implementación de este mecanismo por parte del SIS. En este sentido y en concordancia con

lo establecido en el Artículo 13° de la Ley N° 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la

Información Pública: "La solicitud de información no implica la obligación de las entidades de la

Administración Pública de crear o producir información con la que no cuente o no tenga

obligación de contar al momento de efectuarse el pedido, se le informa que no podemos atender

vuestro requerimiento puesto que no contamos con la información solicitada.

Por otro lado y sin perjuicio de lo antes indicado sugerimos dirigir su requerimiento al Seguro

Integral de Salud.” (Subrayado nuestro)

Al respecto, trasladamos la consulta al SIS, solicitando la misma información, sin embargo, a la fecha

de cierre de esta investigación no hemos obtenido respuesta alguna.