abordajes cirugia de seno
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Abordajes Quirúrgicos en Cirugia de SenoTRANSCRIPT
Oscar David Rubio B.Residente Cirugia General
ANATOMIA EN CIRUGIA DE SENO
• Engrosamiento epidérmico (línea mamaria)
• Formación de ductos principales al nacimiento
• Desarrollo mamario: pubertad
Desarrollo mamario
• Ramificación de los ductos
• Formación de acinos
• Proliferación del estroma y Tej conectivo interductal
• Embarazo: maduración estructural y actividad funcional plena
• Menopausia: regresión de acinos. Perdida de tejido conectivo
Desarrollo mamario
• Glándula anexial modificada
• Limites: – 2da-3ra costilla
– 6ta costilla
– Esternón
– LAA
• CAP: 4ta y 5ta costilla
• Líneas de Langer
Anatomía de superficie de la mama
MUSCULOS DEL TORAX Y LA AXILA
Pectoral mayor
• Origen– Clavícula cara anterior 2/3 mediales
– Esternón articulaciones esternocostales desde la 2 a la 6ta costilla
– Abdomen cartílagos costales 7-8-9 y se continua con aponeurosis musculo oblicuo externo
• Inserción – Cresta subtroquiteriana del Humero
• Inervación– Nervio torácico anterior o pectoral
• Surco Interpectoral: – Entre las fibras de origen clavicular y
esternocostal para preservar las fibras pectorales mas craneales
Pectoral menor
• Está inervado por el
nervio pectoral medial
(torácico anterior).
• Origen– Tres digitaciones anteriores de la
3ra-4ta-5ta costilla
• Inserción – Parte anterior borde interno de la
apofisis coracoides de la escapula
• Inervación– Nervio pectoral medial
Serrato mayor
• Origen
– Caras laterales de las 10 primeras
costillas
– Se divide en
superior/mediales/inferiores
• Inserción
– Borde medial de la superficie profunda
de la escapula
• Inervación
– Nervio torácico Largo o C. Bell
• Su lesión puede provocar la
llamada “scapula alata”, que se
asocia con un déficit funcional y
principalmente estético.
Dorsal ancho
• Origen– Parte posterior, desde las apófisis
de las 6 vértebras dorsales
inferiores y desde las apófisis
espinosas lumbosacras y cara
posterior de la cresta ilíaca.
• Inserción – Pequeño tendón en zona
infratroquineana y en el canal
bicipital del humero
• Inervación– Nervio Toracodorsal
M. Subescapular
• Origen– Fosa subescapular
• Inserción – Tubérculo menor del humero
• Inervación– Nervio Subescapular superior e
inferior (C5-C6)
M. Redondo Mayor
• Origen– Superficie posterior del ángulo
inferior de la escapula
• Inserción – Cresta del tubérculo menor
del humero – caudal a la
inserción del dorsal ancho
(corredera bicipital)
• Inervación– Nervio Subescapular superior
e inferior (C5-C6)
Elementos de la Mama
• El parénquima mamario esta
cubierto por tejido celular
subcutáneo (lámina pre-
mamaria) piel y el complejo
areola pezón.
• Posteriormente descansa
sobre el músculo pectoral
mayor, de cuya aponeurosis
se encuentra separada por
una lámina adiposa (lámina
retromamaria)
ENVOLTURA CUTANEO ADIPOSA
• Fascia torácica superficial –hoja anterior y posterior que envuelve la glándula mamaria
• El tejido celular subcutáneo se dispone en celdas adiposas formadas por tabiques fibrosos que van desde la envoltura glandular mamaria (fascia interlobar) a la dermis profunda (“Ligamentos de Cooper”)
• Espacio retromamario anterior a la fascia pectoral y tejido areolar
COMPLEJO AREOLA PEZON
• Mide de entre 3 y 6 cm
• Piel más gruesa que la que cubre al resto de la mama
• “Corpúsculos de Morgagni”,glándulas sebáceas
Durante el embarazo cambian de aspecto y de tamaño y se denominan “Tubérculos de Montgómery”
Glandula cebacea-Lobulo mamario rudimentario- Ducto Lactifero
• El pezón está constituido por piel fina y desembocan en el entre 10 y 25 conductos galactóforos.
GLANDULA MAMARIA
• Consta de aproximadamente 20 lóbulos y cada uno
tiene un conducto excretor (conducto galactóforo) que
se abre en el seno galactóforo ubicado debajo del
pezón.
• La glándula emite una prolongación supero externa que
rodea el borde del pectoral mayor e invade el hueco
axilar “Cola de Spence”.
• Lóbulos: agrupación de acinos
• Lóbulo Conducto terminal Conducto segmentario Ductos Colectores
• Ductos colectores (15-20): Pezón
• lóbulos: quistes y fibroadenomas Conductos segmentarios: Ectasia ductal
• Conductos terminales: carcinomas
CUADRANTES
ARTERIAS Y VENAS
• La vascularización mamaria muestra clásicamente tres fuentes:
- Vasos torácicos laterales o mamarios externos: ramas de los vasos axilares que irrigan la parte externa de la glándula.
- Vasos mamarios internos: ramas de los vasos subclavios irrigan la parte interna de la glándula a través de los perforantes que emiten en el 3º,4º y 5º espacio intercostal
- Vasos intercostales: con sus perforantes que atraviesan el pectoral mayor e irrigan la región profunda de la glándula.
Arteria axilar
• La arteria axilar continuación de la subclavia se extiende hasta el borde inferior del pectoral mayor donde se trasforma en humeral.
• Art Torácica superior que se distribuye en los pectorales y la cara anterointerna de los espacios intercostales.
• Art acromiotorácica que perfora la aponeurosis clavipectoral y se divide en acromial (va al deltoides) y torácica (esta última va al pectoral mayor).
• Art mamaria externa desciende a lo largo de la pared lateral del tórax, irriga al serrato mayor, los pectorales y el subescapular, estando en relación con el nervio del serrato mayor y anastomosándose con casi todas las arterias de la zona.
Arteria axilar
• La arteria subescapular se divide en dos ramas, una descendente o toracodorsal y una rama posterior o circunflejaque pasa por el triángulo de los redondos y se anastomosa con la escapular superior rama de la subclavia.
• La arteria circunfleja anterior: se origina de la porción lateral de la axilar. Corre entre el coracobraquial y el bíceps
• La arteria circunfleja posterior: riega la articulación del hombro, el deltoides y el redondo mayor.
• Las venas debajo del
pezón y la areola forman
un plexo (“plexo venoso
de Haller”) que
desembocan en las
venas principales
(mamaria externa e
interna).
LINFATICOS DE LA MAMA
1) Linfáticos de la mama
2) Vías de drenaje linfático
3) Niveles de linfáticos de la axila en
relación al vaciamiento axilar.
1- LINFATICOS DE LA MAMA
• Los linfáticos de la mama se originan en espacios sinuosos cubiertos de endotelio dispuestos en el tejido conjuntivo peri lobulillar e Interlobulillar.
• Los sacos linfáticos peri lobulillares forman los linfáticos colectores que siguen los conductos y desembocan en el plexo subareolar de Sappey.
• Vasos saliendo de los sacos linfáticos peri lobulillares que abandonan la mama desde su cara profunda y de su periferia sin pasar por el plexo areolar (vías linfáticas accesorias)
2- VIAS DE DRENAJE
• Las vías de drenaje linfático se pueden
clasificar en:
§ Vía de drenaje axilar
§ Vía de drenaje intercostal
§ Vía de drenaje intermuscular o ínter
pectoral.
3- NIVELES
• Quirúrgicamente desde el punto de vista de los linfáticos
la axila se divide en tres niveles (Berg)
§ Nivel I: Ganglios presentes entre la piel de la base de la
axila y el borde ínfero-externo del pectoral menor.
§ Nivel II: Ganglios por detrás del pectoral menor.
§ Nivel III: Ganglios entre el borde supero-interno del
pectoral menor y el lugar en que la vena axilar
desaparece debajo del músculo subclavio.
Anatomía de la Axila
-Cara anterior: pectoral mayor y tejido celular subcutáneo
-Cara interna: pared costal cubierta por el músculo serrato mayor.
-Cara externa: cara interna de la articulación escápulo humeral y los
músculos coracobraquial y bíceps.
-Cara posterior: escápula cubierta por el músculo subescapular y más abajo
por el dorsal ancho y el redondo mayor.
-Base: constituye el hueco de la axila. En ella se inserta la aponeurosis
superficial o aponeurosis de la base de la axila.
-Vértice: Es un hiato que comunica la axila con la región supraclavicular.
APONEUROSIS CLAVIPECTORAL DE RITCHET
Comprende 3 segmentos:
• Clavipectoral: desde el músculo subclavio y la apófisis
coracoides al borde del pectoral menor.
• Allí se desdobla en una hoja anterior y otra posterior
formando la vaina del pectoral menor.
• Vuelve a unirse nuevamente en el borde inferior
constituyendo el ligamento suspensorio de la axila o
“ligamento de Gerdy” que se inserta en la aponeurosis
superficial de la base de la axila.
NERVIOS DE LA REGION
AXILAR
• Nervio Serrato mayor o de Bell que aparece en la región cerca del vértice de la axila por detrás y debajo de los vasos principales.
• Por detrás de la vena axilar e internamente nace el nervio del dorsal ancho que en dirección diagonal desciende para adosarse al pedículo vascular homónimo.
• Los nervios intercostobraquiales (3 aproximadamente) emergen a través del músculo serrato mayor, son ramas perforantes de los nervios intercostales y del plexo braquial. Son responsables de la sensibilidad de la piel de la axila y cara interna del brazo.
Anatomía de la Axila
CIRUGIA DE LA MAMA
DISECCION SUBAREOLAR
• Resecar los ductos inmediatamente por debajo de el pezón
• Tto de telorrea unilateral (ectasia ductal)
• Incisión periareolar
DISECCION SUBAREOLAR
BIOPSIAS
LINEAS DE INCISION PARA BIOPSIA EXCISIONAL
• Resección completa de masa mamaria con mínima cantidad de parénquima.
• Líneas de Langer:
– Circunferenciales desde el CAP
• Las incisiones deben seguir estas líneas
– Semicircular o periareolar (encima del pezón)
– radiadas o a los largo del pliegue inframamario
Mastectomías
MODIFICACION A LAS INCISIONES
• Mastectomía Radical– Parénquima mamario
– Pectoral mayor
– Nódulos linfáticos axilares ipsilaterales
– Desfigurante
• Mastectomía radical modificada
– Parénquima mamario– Nódulos linfáticos
axilares adyacentes– Incisión elíptica
(Stewart)• Seno y axila• Incluye el tumor
primario
– Tumores grandes y multicentricos
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA
INCISION EN MASTECTOMIAS
MASTECOMIA SIMPLE
CA EN CUADRANTE SUPERO EXTERNO
CA EN CUADRANTE SUPEROINTERNO
CA EN CUADRANTE INFEROEXTERNO
CA EN CUADRANTE INFEROINTERNO
• Mastectomía preservadora de piel
– Incisión elíptica angosta• CAP
• +/- tumor primario
• Cuadrantectomia:
CIRUGIA CONSERVADORA
•Lumpectomia: incisión sobre el tumor
Mastectomía Radical Modificada