nuevos abordajes en regeneraciÓn Ósea

Revista científicade la Sociedad Españolade Periodoncia

Época II, Año VII, n.º 19Director: Ignacio Sanz Martín 2021 / 19

periodonciaclínicaDirectores invitados:Alberto Ortiz-Vigón y Luca de Stavola

NUEVOS ABORDAJES EN REGENERACIÓN ÓSEA

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LA REGENERACIÓN,EN EL CORAZÓN DE SEPA.

Presentación

NUEVOS ABORDAJES EN REGENERACIÓN ÓSEA es el título del número 19 de Periodoncia Clínica recibido nuevamente por todos los socios de SEPA, tras el inoportuno paréntesis al que nos ha obligado a adaptarnos la pandemia iniciada formalmente el 11 de marzo de 2020 y de la que se vislumbran horizontes de estabilidad, gracias al vertiginoso proceso de vacunación que se activó el pasado 27 de diciembre de 2020, sin dejar de bajar la guardia ante posibles rebrotes o nuevas cepas.

El papel de la odontología ha sido ejemplar en estos meses, demostrando la escasa incidencia de contagios entre los profesionales de la salud bucal. Esto dice mucho a favor de la exquisita calidad asistencial y el rigor con el que dentistas e higienistas dentales realizamos nuestro trabajo. En el ámbito específico de SEPA, como entidad centrada en la formación continuada y la divulgación del conocimiento, la complejidad del año vivido se ha transformado también en una enorme fuente de aprendizaje, en cuanto a la integración de herramientas digitales para mejorar experiencias de aprendizaje de acceso a procedimientos clínicos de excelencia y contenidos basados en la evidencia científica al alcance de todos.

Sepa’20 On Air representó un hito enorme para la odontología, pudiendo contar con la participación de más de 40 000 asistentes, acercando y haciendo más real el propósito de SEPA: periodoncia y salud bucal y general para todos.

2021 ha comenzado con un relevante Simposio sobre manejo de tejidos blandos en colaboración con la Sociedad Italiana de Periodoncia, con un notable éxito, que ha permitido también activar cursos clínicos “Hands On” de manera virtual, consolidando un nuevo modelo de aprendizaje de técnicas quirúrgicas complementario al conocido hasta ahora y con enormes garantías, gracias a la habilidad docente del Dr. Ion Zabalegui el pasado mes de enero, siguiendo el modelo iniciado por el profesor Juan Blanco el pasado mes de octubre. Estos cursos que combinan la presencialidad y la conexión a distancia marcarán los procesos de actualización de procedimientos clínicos que SEPA está impulsando ante la exigente demanda de dentistas españoles y de otros países.

Sepa Joven se celebró los pasados 5 y 6 de marzo de 2021, erigiéndose en un punto de encuentro interdisciplinar en el que se sumaron más de 8000 jóvenes dentistas y seis sociedades científicas odontológicas españolas, a las que se ha de agradecer su cooperación (AEDE, Asociación Española de Endodoncia; AESOR, Asociación Española de Especialistas en Ortodoncia; SECIB, Sociedad Española de Cirugía Bucal; SECOMCyC, Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial de Cabeza y Cuello; SEDO, Sociedad Española de Ortodoncia; y SEPES, Sociedad Española de Prótesis Estomatológica), además de 58 universidades de todo el mundo y 12 sociedades de periodoncia de otros países. La integración de todos es un reto.

Ahora toca enfocarse en el Congreso de la Periodoncia y la Salud Bucal que se celebrará en Sevilla del 25 al 27 de noviembre de 2021, siempre que el proceso de inmunización evolucione razonablemente y existan certezas sobre la posibilidad de congregar grupos humanos con las pertinentes medidas de seguridad y protección a determinar por las autoridades sanitarias. Un reencuentro deseado y necesario para todo el equipo de salud bucal en el que poder compartir experiencias y seguir en contacto con el condimento más avanzado.

Entre tanto, durante esta primavera de 2021 disfrutaremos de una nueva edición de Sepa’21 On Air. Del 15 al 25 de septiembre habrá una cita en la Cumbre de Regeneración de SEPA que facilitará la articulación de la primera comunidad de conocimiento específica de SEPA, enfocada en estar al día de los últimos avances sobre evidencia científica e indicaciones clínicas en materia de regeneración ósea. Concretamente, el sábado 18 de septiembre tendrá lugar el Simposio Internacional que se difundirá desde Santiago de Compostela, donde 20 de los principales expertos mundiales de esta disciplina expondrán los factores biológicos clave en regeneración ósea, así como diferentes indicaciones, horizontal simultánea y diferida, vertical o elevación de seno maxilar, así como el impacto de la digitalización y los nuevos biomateriales existentes, poniendo la regeneración en el corazón de SEPA.

El magnífico trabajo realizado por los directores invitados de este número 19, Luca de Stavola y Alberto Ortiz-Vigón, es un gran aperitivo, que merece un agradecimiento y reconocimiento público, al igual que el del director de la revista Periodoncia Clínica, Ignacio Sanz Martín, quien, junto a su equipo de directores asociados formado por Laurence Adriaens, Andrés López, Santiago Mareque y Cristina Vallès, están realizando una magnífica labor de coordinación en favor de la divulgación profesional.

SEPA sigue junto a ti. Y agradezco que tú quieras continuar junto a SEPA, con la confianza en poder compartir y reencontrarnos en el Congreso de SEPA del 25 al 27 de noviembre de 2021 en Sevilla.

ANTONIO BUJALDÓN, PRESIDENTE DE SEPA 2019-2022

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Alberto Ortiz-Vigón

Germán BarbieriJuan BollainJordi Caballé-SerranoDino CalzavaraAna CastroSimone CortelliniLuca de StavolaEsperanza GrossFederico Hernández-AlfaroPablo HernándezRamón LorenzoSantiago MarequeGiorgia MariottiSergio Martínez Villa

Directores invitados n.º 19Nuevos abordajes en regeneración ósea:

periodonciaclínica

Director:

Directores asociados:

Laurence Adriaens

Ignacio Sanz Martín

Comité Dirección Periodoncia Clínica:

Andrés López

Santiago Mareque

Junta DirectivaSEPA 2019-2022:

Presidente: Antonio Bujaldón

Vicepresidente:José Nart

Secretaria: Paula Matesanz

Vocales: Olalla ArgibayAndrés PascualIgnacio Sanz SánchezFrancisco Vijande

Vocal Periodoncia Clínica:Andrés Pascual

Patronato Fundación SEPA de Periodoncia e Implantes dentales:

Presidente: Antonio Bujaldón

Vicepresidente:José Nart

Secretaria general: Paula Matesanz

Patronos:Olalla ArgibayÓscar GonzálezAdrián GuerreroDavid HerreraRafael NaranjoAndrés PascualIgnacio Sanz SánchezMónica VicarioFrancisco VijandeIon Zabalegui

Patronos de Honor:Juan BlancoJosé Javier EcheverríaNiklaus LangJan LindheBlas NoguerolMariano SanzMaurizio TonettiNuria Vallcorba

Director Periodoncia Clínica:Ignacio Sanz Martín

Directora Cuida tus Encías:Regina Izquierdo

Estructura de gestión:

Director Ejecutivo:Javier García

Coordinador de Operaciones e Innovación:Jaume Pros

Administración:Marta Alcayde

Formación y Proyectos:Eugenia Huerta

Comunicación:Miguel LópezPaco Romero

Atención al socio:Mario Rueda

Revista científica de la Sociedad Española de Periodoncia

Edita:Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración

Dirección editorial del proyecto:Javier García

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Comité Editorial Periodoncia Clínica:

Comité Editorial nacional:Luis Antonio AguirreRodrigo AndrésOlalla ArgibayEva BerroetaFernando Blanco-MorenoCristina CarralNeus CarrióAna EcheverríaRuth EstefaníaFrancisco José EnrileSebastián FabregesGerardo Gómez MorenoÓscar GonzálezFederico Hernández-AlfaroBerta LegidoAndrés LópezFrancesc MatasFrancisco MesaRafael NaranjoJuan PuchadesIsabel RamosVicente RíosSilvia RoldánVanessa RuizJuan RumeuIgnacio Sanz SánchezFabio Vignoletti

Comité Editorial internacional:Gil Alcoforado. PortugalSofía Aroca. FranciaLeandro Chambrone. BrasilMoshe Goldstein. IsraelPhoebus Madianos. GreciaMaurizio Tonetti. ItaliaOtto Zuhr. Suiza

Luca de Stavola

Cristina Vallès

Marco MerliMauro MerliSergio MoranteMarco MoscatelliAntonio Munar-FrauMichele NieriAlberto Ortiz-VigónUmberto PagliaroNelson PintoMarc QuirynenErik RegidorMario Romandini,Iñaki SuárezFabio Vignoletti

Autores:

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Editorial

DEFINIR LA EXCELENCIA en un campo es algo siempre complejo y sujeto a controversia. En el campo de la regeneración ósea en odontología podríamos establecer que la excelencia conlleva procedimientos centrados en mejorar la experiencia del paciente, que reducen el riesgo de complicaciones, son menos invasivos, consiguen el resultado deseado en un menor tiempo con respecto a las técnicas tradicionales y están avalados por una evidencia clínica y científica.

Históricamente, el avance de la implantología ha requerido un avance paralelo de las técnicas regenerativas para permitir restaurar a pacientes edéntulos o parcialmente edéntulos con restauraciones soportadas por implantes. Estos avances comenzaron en la década de los ochenta y permitieron, entre otros grandes logros, comprender el uso y aplicación clínica de las membranas.

Desde entonces han surgido otros importantes progresos como la planificación digital y el uso de férulas para la toma de injertos óseos, el uso de biomateriales y sustitutos óseos, los derivados de plaquetas y el desarrollo de técnicas quirúrgicas que permiten regenerar grandes defectos de manera predecible y con una limitada morbilidad.

Desde Periodoncia Clínica hemos querido dedicar este número a los nuevos enfoques que están surgiendo en este campo de la mano de los mejores expertos nacionales e internacionales en este campo. En este número se evidencia que ante defectos horizonales los biomateriales son una alternativa fiable que reduce la morbilidad y simplifica la técnica, en cambio ante grandes defectos verticales el hueso autólogo sigue siendo necesario ya sea mediante técnicas de encofrado o mediate mebranas no reabsorbibles, permitiendo de manera segura regenerar defectos que antes representaban un gran reto para el clínico.

El objetivo del número ha sido aportar al lector soluciones clínicas y sobre todo mostrarle dónde está hoy la excelencia en regeneración, y hasta qué punto somos capaces de devolver la función a zonas que antes se consideraban condenadas a prótesis removible.

Decir que este tipo de técnicas está al alcance de todos los dentistas no sería realista, pero sí es cierto que con formación de calidad, entrenamiento y tiempo la excelencia es una meta alcanzable, y que nos puede permitir dar un mejor servicio a nuestros pacientes y alcanzar mejores resultados clínicos.

IGNACIO SANZ MARTÍN, DIRECTOR DE PERIODONCIA CLÍNICA

EXCELENCIA ENREGENERACIÓN.

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Periodoncia Clínica

casos clínicosAumento vertical de la cresta alveolar mandibular con unnuevo enfoque para la obtención segura de hueso autólogoLuca de Stavola

Eficacia de las membranas no reabsorbibles para laregeneración de defectos severos del proceso alveolar.Membranas no reabsorbibles en regeneración óseaDino Calzavara, Erik Regidor, Mario Romandini,Alberto Ortiz-Vigón

Eficacia clínica en el tratamiento de defectos críticos delproceso alveolar mediante aloinjertos óseos corticalesErik Regidor, Sergio Morante, Ramón Lorenzo, Esperanza Gross, Alberto Ortiz-Vigón

Técnica de obtención de lámina ósea mínimamente invasiva para regeneración horizontal del proceso alveolar. Láminas de cortical para la reconstrucción crestalGermán Barbieri, Fabio Vignoletti, Santiago Mareque

Reconstrucción ósea tridimensional mediante elprocedimiento Fence TechniqueMauro Merli, Giorgia Mariotti, Marco Merli, Marco Moscatelli, Umberto Pagliaro, Michele Nieri

Eficacia de los injertos xenogénicos en bloque para la regeneración ósea horizontal de la cresta ósea alveolarJuan Bollain, Iñaki Suárez, Sergio Martínez Villa,Alberto Ortiz-Vigón

Bloque de fibrina rica en plaquetas y leucocitos para procedimientos de aumento óseo. La técnica del bloque de L-PRFAna Castro, Simone Cortellini, Nelson Pinto, Marc Quirynen

artículos de revisiónPropiedades biológicas de las membranas barrera ysustitutos óseos para la regeneración óseaJordi Caballé-Serrano, Antonio Munar-Frau, Pablo Hernández,Federico Hernández-Alfaro

artículos científicos deinterés para las empresas

conclusionesNuevos abordajes en regeneración óseaAlberto Ortiz-Vigón, Luca de Stavola

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02Periodoncia Clínica ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’2021 / 19

periodonciaclínica

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casosclínicos


Aumento vertical de la cresta alveolar mandibular con un nuevo enfoque para la obtención segura de hueso autólogoLuca de Stavola

Eficacia de las membranas no reabsorbibles para la regeneración de defectos severos del proceso alveolar.Membranas no reabsorbibles en regeneración óseaDino Calzavara, Erik Regidor, Mario Romandini,Alberto Ortiz-Vigón

Eficacia clínica en el tratamiento de defectos críticos del proceso alveolar mediante aloinjertos óseos corticalesErik Regidor, Sergio Morante, Ramón Lorenzo,Esperanza Gross, Alberto Ortiz-Vigón

Técnica de obtención de lámina ósea mínimamente invasiva para regeneración horizontal del proceso alveolar. Láminas de cortical para la reconstrucción crestalGermán Barbieri, Fabio Vignoletti, Santiago Mareque

Reconstrucción ósea tridimensional mediante el procedimiento Fence TechniqueMauro Merli, Giorgia Mariotti, Marco Merli,Marco Moscatelli, Umberto Pagliaro, Michele Nieri

Eficacia de los injertos xenogénicos en bloque para la regeneración ósea horizontal de la cresta ósea alveolarJuan Bollain, Iñaki Suárez, Sergio Martínez Villa,Alberto Ortiz-Vigón

Bloque de fibrina rica en plaquetas y leucocitos para procedimientos de aumento óseo. La técnica del bloque de L-PRFAna Castro, Simone Cortellini, Nelson Pinto, Marc Quirynen

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Caso clínico

RESUMEN EL AUMENTO ÓSEO VERTICAL ES UN TRATAMIENTO DIFÍCIL. La técnica de reconstrucción tridimensional mediante láminas óseas de Khoury (KST) parece ser un enfoque muy prometedor en términos de predictibilidad. Esta técnica depende de la capacidad del cirujano para obtener una dimensión de bloque óseo adecuada para realizar la cirugía. El caso presentado se caracteriza por la presencia de un defecto vertical de 15 mm en la mandíbula con una extensión mesio-distal de 34 mm. En este trabajo se describe cómo un enfoque digital en las fases de diagnóstico y planificación puede ayudar al cirujano a llevar a cabo, en primer lugar, una obtención segura del bloque de hueso guiada por ordenador, y, en segundo lugar, una optimización de la arquitectura de la reconstrucción tridimensional para resolver el defecto vertical.

AUMENTO VERTICAL DE LA CRESTA ALVEOLAR MANDIBULAR CON UN NUEVO ENFOQUE PARA LA OBTENCIÓN SEGURA DE HUESO AUTÓLOGO.LUCA DE STAVOLA.

Luca de Stavola. Doctor Med Dent, FachZahnarzt en Cirugía Oral, máster en Medicina Oral en Implantología. Profesor invitado en la Universidad de Padua (Italia), la Universidad La Sapienza de Roma (Italia) y en el Eastman University College de Londres (Reino Unido). Práctica privada en Padua (Italia).

Correspondencia a:

Luca de [email protected]

Luca de Stavola

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INTRODUCCIÓNEL TRATAMIENTO DE LOS DEFECTOS ÓSEOS VERTICALES sigue siendo uno de los procedimientos más difíciles dentro de la terapia implantológica. Se ha comunicado que el riesgo de complicaciones y el fracaso del procedimiento son relativamente altos en comparación con el enfoque tradicional de la colocación de implantes (Rocchietta y cols. 2008; Urban y cols. 2019). No obstante, algunas condiciones clínicas hacen imposible la colocación del implante, incluso utilizando implantes cortos o angulados. En este caso es necesario obtener un aumento óseo sustancial antes de la colocación del implante. Se han propuesto muchas técnicas para obtener tejido óseo nuevo en sentido vertical, y las que utilizan hueso autólogo como principal o único material de injerto parecen ser predecibles (Urban y cols. 2019). Los procedimientos con injerto óseo autólogo necesitan un paso de obtención del injerto en mandíbula que tiene limitaciones anatómicas y riesgos cuando se realizan a mano alzada (Khoury y Hanser 2015; Fistarol y cols. 2019). En particular, la así llamada técnica de Khoury depende en gran medida del bloque óseo obtenido (Khoury y Khoury 2007). El objetivo de la presentación de este caso es describir un enfoque digital para planificar una toma de bloque de hueso ideal para tratar con la técnica de Khoury un defecto vertical de 15 mm en la mandíbula.

PRESENTACIÓN DEL CASO1. El problema del pacienteUn paciente varón de 40 años fue remitido para el tratamiento de un gran defecto óseo en la región mandibular izquierda, generado por una cirugía resectiva previa realizada para eliminar un tumor de células gigantes.

2. DiagnósticoClínicamente, el defecto afectaba a la zona de 3.1 a 3.5 (Figura 1). Los picos óseos mesiales y distales estaban bien mantenidos. Había una mínima cantidad de tejido queratinizado residual, pero tanto el fondo del vestíbulo lingual como el vestibular eran planos en comparación con el fondo del defecto. La función del nervio mentoniano en la región inferior izquierda estaba ausente debido a la anterior cirugía resectiva que había afectado a la zona del agujero mentoniano, desplazándolo cerca de la región del primer molar. Se realizó una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) para definir las dimensiones exactas del defecto. Con respecto al nivel óseo mesial y distal, el defecto vertical presentaba una longitud de 35 mm y una altura de 15 mm. Se realizó un escaneado intraoral de la dentición residual para realizar un encerado virtual y definir la futura posición de los implantes y, en consecuencia, el objetivo del procedimiento de aumento óseo (Figuras 2 y 3).

Figura 2.Encerado virtual de la zona edéntula.

Figura 1.Vista clínica del defecto óseo vertical en la región mandibular izquierda.

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Caso clínico

3. Objetivo del tratamiento.El plan de tratamiento tenía como objetivo restablecer la función y la estética de la zona afectada mediante la realización de tres cirugías: i) aumento vertical mediante injerto óseo autólogo aplicando la técnica de obtención de injerto óseo guiada por ordenador (computer-guided bone harvesting, CGBH) y la técnica de reconstrucción mediante láminas óseas de Khoury (Khoury’s shell technique, KST); ii) colocación de implantes y recubrimiento con injerto óseo bovino en forma de regeneración ósea guiada (guided bone regeneration, GBR); iii) injerto gingival libre para restablecer la arquitectura normal de los tejidos blandos.

4. FactoresmodificadoresEl paciente, no fumador, de 40 años presentaba un estado de salud sistémica, ausencia de patología periodontal y un buen nivel de control de placa (<10%).

5. Plan de tratamientoLas fases quirúrgicas fueron precedidas por un análisis digital preciso del defecto (NobelClinician, Nobel Biocare). Se realizaron mediciones lineales del defecto para definir la dimensión del bloque óseo necesario para llevar a cabo el aumento óseo. Debido a la gran distancia mesio-distal a abarcar (35 mm), se seleccionaron dos zonas donantes: la línea oblicua externa/rama mandibular izquierda y la zona mentoniana derecha. Siguiendo el protocolo descrito por De Stavola y cols. (2015), se seleccionaron las líneas de osteotomía óptimas para evitar cualquier posible daño a las estructuras anatómicas (conducto dentario inferior y raíces dentarias) (Figura 4). La proyección de estas líneas de osteotomía desde la superficie ósea externa representaba las caras internas de las férulas quirúrgicas, que fueron diseñadas con un programa de diseño asistido por ordenador (CAD) (Plasticad, 3DIEMME) y fabricadas mediante técnica de impresión para ayudar al cirujano a reproducir quirúrgicamente los mismos cortes óseos.

Luca de Stavola Aumento vertical de la cresta alveolar mandibular con un nuevo enfoque para la obtención segura de hueso autólogo

Figura 3.Planificación de implantes, basada en el encerado, en las posiciones 3.1, 3.3 y 3.5. El tejido regenerado será fundamental para la osteointegración y la función del implante.

Figura 4.Planificación digital de la toma de bloques óseos guiada por ordenador en la línea oblicua externa y la región del mentón. Se seleccionaron las osteotomías para obtener bloques de hueso autólogo adecuados para tratar el defecto y realizar el procedimiento de forma segura preservando las estructuras anatómicas de posibles daños.

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Figura 5.Simulación digital de la técnica KST. El bloque obtenido de la línea oblicua externa izquierda (naranja) se utilizará para reconstruir la cortical externa; el bloque tomado de la zona del mentón (violeta) para reconstruir la cortical interna. La reconstrucción se planifica para seguir la anatomía de la mandíbula en la parte mesial y distal al defecto.

Figura 6.Imágenes clínicas de la toma guiada por ordenador del bloque óseo de la línea oblicua externa izquierda. El instrumento piezoeléctrico es apoyado en la cara interna de la férula quirúrgica para orientarlo tridimensionalmente en la posición planificada.

Figura 7.Imágenes clínicas de la toma guiada por ordenador del bloque óseo en la zona del mentón. La férula quirúrgica fue diseñada para tener un punto de referencia dentario para facilitar al cirujano la búsqueda de la posición correcta de la férula. Las líneas de osteotomía estaban definidas por las caras internas de la férula quirúrgica.

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Caso clínico

Utilizando el mismo software CAD se realizó una simulación del procedimiento completo de aumento óseo para asegurar la viabilidad de la cirugía planificada (Figura 5). El paciente comenzó a tomar antibióticos 24 horas antes de la cirugía y continuó haciéndolo durante la primera semana después de la operación. El paciente fue sedado con medicación intravenosa (Midazolam, Dormicum), se realizó una infiltración local de anestesia (Articain Forte con epinefrina 1:100.000, Dentsply Sirona) en las zonas donantes y en el área del defecto. Se trazó una sola línea de incisión desde la línea oblicua externa izquierda hasta la cara distal del diente 4.3, que transcurrió de manera intrasurcular en la cara vestibular de los dientes 3.8, 3.7, 3.6, 4.1, 4.2 y 4.3, y en el centro de la cresta en el área del defecto. Se despegó el colgajo a espesor completo. La obtención del injerto de hueso se realizó utilizando las férulas quirúrgicas que funcionaron como una regla tridimensional que indicaba el punto de entrada superficial, así como la dirección de trabajo para el instrumento de corte piezoeléctrico (Piezosurgery, Mectron). La profundidad de trabajo había sido definida en el software de planificación en función de las necesidades específicas. En primer lugar, se procedió a la obtención del injerto óseo en la línea oblicua externa (Figura 6), y, a continuación, en la región del mentón (Figura 7). Los bloques óseos fueron tratados siguiendo la técnica de Khoury (Khoury y Khoury 2007): i) primero, los bloques fueron divididos en dos láminas utilizando un disco diamantado fino (Komet); ii) utilizando un raspador de hueso (SafeScraper, Meta), se adelgazaron las láminas hasta un grosor de 0,7/1,0 mm recogiendo simultáneamente virutas óseas para mezclarlas con sangre venosa. Las láminas fueron utilizadas para reconstruir el contorno óseo vestibular y lingual en la zona del defecto tratando de seguir el contorno anatómico de la cresta alveolar mesial y distal al defecto. Se insertaron tornillos de osteosíntesis (Stoma) para garantizar una óptima estabilidad primaria de las láminas. Se definió un aumento vertical de 15 mm. El espacio mecánicamente protegido fue llenado con las partículas de hueso autólogo recogidas (Figuras 8 y 9).

Figura 8.Vista quirúrgica del área del defecto (izquierda) y de la cresta alveolar reconstruida (derecha) con la técnica KST. Las láminas óseas autólogas fueron fijadas en la zona receptora con tornillos de osteosíntesis, fijando las láminas linguales con tornillos anclados en las láminas vestibulares. El espacio protegido mecánicamente entre las láminas fue rellenado con hueso autólogo particulado.


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Figura 9.Vista quirúrgica del aumento realizado, de 15 mm en altura y 6 mm en anchura. El injerto se alineó a la forma anatómica básica en la región mesial y distal al área del defecto.

Figura 10.La herida fue sellada con tres planos de sutura: i) puntos de sutura rompefuerzas internos, ii) puntos de colchonero horizontales, y iii) puntos simples.

Figura 11.Vista quirúrgica del nuevo hueso regenerado después de 4 meses. Se produjo un remodelado óseo mínimo y es evidente una vascularización óptima.

Figura 12.Se colocaron implantes en posiciones 3.1, 3.3 y 3.5.

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Caso clínico

Los colgajos fueron liberados y alargados de manera delicada. Se aplicaron puntos de sutura rompefuerzas internos para reducir la tensión del colgajo (De Stavola y Tunkel 2014) antes de dar los puntos de colchonero horizontales y los puntos simples que sellaron la herida (Figura 10). Se utilizó la misma sutura reabsorbible 5/0 en los planos de sutura profundos y superficiales. El paciente tomó analgésicos, cuando los necesitó, durante los dos primeros días tras la cirugía, y se enjuagó con una solución de clorhexidina (0,2 %) tres veces al día durante dos semanas después de la retirada de la sutura. Después de 4 meses de cicatrización, se procedió a la cirugía de colocación de implantes. Los medicamentos pre e intraquirúrgicos fueron similares a los utilizados en la cirugía de aumento óseo. Se despegó un colgajo de espesor total en la cara vestibular y lingual (Figura 11) y se retiraron los tornillos de osteosíntesis en el área de colocación de los implantes 3.1, 3.3 y 3.5 (Figura 12). Se observó claramente un volumen óseo óptimo de la cresta reconstruida. La preparación del lecho de los implantes se realizó siguiendo las recomendaciones del fabricante (Nobel Replace y Nobel Parallel, Nobel Biocare), sin realizar ninguna infrapreparación de los lechos para evitar generar fuerzas de tracción/tensión en el momento de la inserción del implante. En el área del implante 3.3 se realizó un aumento vertical adicional de 2 mm utilizando técnica de GBR con fijación de membranas reabsorbibles (Creoss, Nobel Biocare) (Figura 13). Se cubrió todo el hueso regenerado con una capa de injerto óseo bovino (Bio-Oss, Geistlich) para proteger la cresta alveolar de una remodelación secundaria excesiva (De Stavola y Tunkel 2013). La herida fue cerrada de forma pasiva con el mismo protocolo de sutura descrito anteriormente. Después de un tiempo de cicatrización de 4 meses, se realizó una cirugía mucogingival con injertos gingivales libres para establecer la anatomía correcta de los tejidos blandos. Se extrajeron dos injertos libres de la región palatina izquierda y derecha, suturándolos en la cara vestibular, crestal y lingual de la cresta alveolar después de una preparación a espesor parcial de la zona receptora (Figuras 14 y 15). Después de un mes de maduración, se expusieron los implantes y se procedió a la carga de los mismos.

Figura 13.Se realizó otro aumento óseo vertical de 2 mm junto con un recubrimiento óseo con hueso bovino y algo de hueso autólogo. Las membranas de colágeno se estabilizaron con chinchetas de titanio y suturas de compresión.

Figura 14.Después de 4 meses de cicatrización se colocó un injerto gingival libre para mejorar la calidad de los tejidos y restablecer la arquitectura de los tejidos blandos. Se preparó la zona receptora a espesor parcial.

Figura 15.Se tomaron dos injertos gingivales libres del paladar y se suturaron al sitio receptor con el fin de aumentar el tejido queratinizado y la profundidad del fondo del vestíbulo.


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Figura 17.Colocación de la restauración final atornillada.

Figura 16.Vista clínica del área reconstruida antes de la colocación de la restauración final. Se reconstruyó la arquitectura completa de los tejidos duros y blandos.

Figura 18.Situación preclínica y situación clínica final después del tratamiento quirúrgico y protésico.

Finalmente, se conectó una restauración en forma de puente atornillado de óxido de zirconio (Figuras 16, 17 y 18).

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Caso clínicoLuca de Stavola Aumento vertical de la cresta alveolar mandibular con un nuevo enfoque para la obtención segura de hueso autólogo

6. PronósticoEl pronóstico de los implantes colocados en hueso regenerado verticalmente parece ser similar al de los implantes colocados en hueso no aumentado, prístino (Rocchietta y cols. 2008; Urban y cols. 2019).

7. Mantenimiento recomendadoEl paciente fue incluido en un programa de revisiones con citas cada 4 meses. El control radiológico se realizó una vez al año (Figura 19) y se tomó un CBCT de control a los 5 años (Figura 20). La estabilidad de los tejidos duros era evidente en cada control radiológico. El nivel de integración del injerto y los signos de remodelación ósea en el CBCT a los 5 años son particularmente interesantes, ya que la antigua cortical ósea en la base del área injertada había sido transformada completamente en hueso trabecular, y se había engrosado la nueva área cortical.

Figura 19.Situación radiológica en la revisión después de 1 y 4 años, respectivamente.

Figura 20.Análisis mediante CBCT a los 5 años en la región del 3.3: situación inicial (izquierda), antes de la carga del implante (centro) y después de 5 años (derecha). A pesar de los mínimos cambios en la forma del hueso (líneas de puntos), el aspecto más importante es la reabsorción progresiva del hueso cortical en la antigua base de la cresta y el engrosamiento simultáneo del nuevo hueso cortical del tejido generado en sentido vertical.

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DISCUSIÓNEL AUMENTO ÓSEO VERTICAL siempre es un tratamiento difícil. Es necesario tomar en consideración muchos factores: i) en primer lugar, la posibilidad de recurrir a un abordaje alternativo más sencillo; ii) la colaboración del paciente, ya que son necesarias al menos tres cirugías; iii) la habilidad general del cirujano en el manejo de los tejidos blandos y duros; iv) el riesgo relativamente alto de sufrir complicaciones. En este caso clínico específico, en caso de optar por la restauración con implantes, no era posible realizar tratamientos alternativos al aumento de hueso. La elección de aplicar la técnica KST se basa en algunas ventajas especiales: i) la utilización exclusiva de hueso autólogo como material de injerto, lo que garantiza grandes efectos inductivos y conductivos (Schmitt y cols. 2013); ii) la posibilidad de evitar el uso de una membrana sobre el injerto, permitiendo que los vasos sanguíneos invadan la zona injertada desde tanto los tejidos duros como blandos (De Marco y cols. 2005); iii) el manejo del injerto tiene por objeto reducir el componente cortical y aumentar la cantidad de injerto particulado, lo que permite una mejor penetración vascular (Schmid y cols. 1997; Zerbo y cols. 2003; Khoury y Khoury 2007); iv) la protección mecánica y frente a las fuerzas de tensión proporcionada por las láminas de hueso cortical, óptima al ser igual a la del hueso normal; v) la interacción positiva entre los tejidos blandos y el injerto óseo autólogo con la estabilización del colgajo durante la fase de cicatrización temprana; vi) el acortamiento del tiempo de cicatrización/integración en comparación con otras técnicas. No obstante, el rendimiento de la técnica KST depende en gran medida de la dimensión del bloque óseo obtenido. El abordaje digital descrito permite superar este problema, ya que se puede realizar una evaluación precisa de antemano, combinando la dimensión del bloque óseo y las líneas de osteotomía de seguridad (De Stavola y cols. 2015, 2017). Aunque la férula quirúrgica indique claramente al cirujano la dirección tridimensional de trabajo, se debe planificar al menos 1 mm de margen de seguridad entre las líneas de osteotomía y las estructuras anatómicas.

CONCLUSIÓNESTA PRESENTACIÓN DE CASO ha mostrado el flujo de trabajo desde el punto de vista del diagnóstico, la planificación y la cirugía para resolver un importante defecto óseo vertical en la mandíbula. Este enfoque puede ser replicado en cualquier situación clínica que presente un déficit óseo de gran envergadura. La toma del injerto óseo guiada por ordenador es un enfoque valioso para planificar la obtención del bloque de hueso de forma óptima y más segura, con el fin de realizar el procedimiento de aumento óseo utilizando hueso autólogo como único o principal material de injerto.

ESTE ARTÍCULO APOYA LA POSIBILIDAD de tratar un importante defecto óseo vertical con un injerto óseo autólogo de origen intraoral mediante un enfoque guiado por ordenador. El procedimiento CGBH optimizó la posibilidad de obtener la cantidad de hueso correcta para tratar el defecto y ejecutar los pasos quirúrgicos de seguridad. Además, el mundo digital ayuda al cirujano a simular el procedimiento completo de aumento de tejido duro mejorando el rendimiento quirúrgico en términos de reducción del tiempo quirúrgico y gestión óptima del injerto óseo autólogo.

RELEVANCIA CLÍNICA

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Caso clínicoLuca de Stavola Aumento vertical de la cresta alveolar mandibular con un nuevo enfoque para la obtención segura de hueso autólogo

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Caso clínico

RESUMENIntroducciónLos cambios volumétricos que suceden tanto en tejidos duros como blandos tras la extracción de un diente conllevan, en infinidad de ocasiones, la necesidad de procedimientos regenerativos previos o simultáneos a la colocación de implantes para poder rehabilitar de forma ideal a nuestros pacientes. Históricamente, las membranas no reabsorbibles se han asociado a una alta incidencia de complicaciones y a inconvenientes como la necesidad de un procedimiento de retirada de la membrana, que han conllevado que muchos clínicos hayan descartado su utilización. Por ello, el objetivo del presente caso clínico es ilustrar los criterios necesarios para utilizar membranas no reabsorbibles de forma segura y eficaz.

Presentación del caso clínicoSe realizó una primera intervención quirúrgica para explantar un implante previo y realizar un injerto de tejidos blandos sellando el alvéolo, un segundo procedimiento para la colocación del implante y la regeneración mediante hueso autólogo particulado y membrana no reabsorbible simultánea, y un tercer procedimiento para retirar la membrana. Además, se realizó un cuarto procedimiento para tratar una complicación estética a nivel de tejidos blandos.

DiscusiónLos resultados del presente caso clínico concuerdan con aquellos descritos en la literatura con respecto al uso de membranas no reabsorbibles. En relación a las complicaciones, el manejo de tejidos blandos destaca como punto de mayor relevancia.

ConclusiónLa utilización de membranas no reabsorbibles se describe como un procedimiento eficaz y seguro que debe ir acompañado de un correcto manejo de tejidos blandos para evitar complicaciones.

EFICACIA DE LAS MEMBRANAS NO REABSORBIBLES PARA LA REGENERACIÓN DE DEFECTOS SEVEROS DEL PROCESO ALVEOLAR.MEMBRANAS NO REABSORBIBLES EN REGENERACIÓN ÓSEA.DINO CALZAVARA, ERIK REGIDOR, MARIO ROMANDINI, ALBERTO ORTIZ-VIGÓN.

Dino Calzavara. EFP, PhD, profesor invitado en el Máster de Periodoncia, Universidad Complutense de Madrid. Práctica privada en A Coruña.

Erik Regidor. MSc, máster de Periodoncia, Universidad del País Vasco, España. ThinkingPerio Research. Práctica privada en Bilbao.

Mario Romandini. EFP, MSc, máster de Periodoncia, Universidad Complutense de Madrid. Grupo de investigación ETEP (Etiología y Terapéutica de Enfermedades Periodontales y Periimplantarias), Universidad Complutense de Madrid.

Alberto Ortiz-Vigón. EFP, PhD, MBA, profesor invitado e investigador en el Máster de Periodoncia, Universidad Complutense de Madrid. ThinkingPerio Research. Práctica privada en Bilbao.

Correspondencia a:

Dino [email protected]

Dino Calzavara Erik Regidor Mario Romandini Alberto Ortiz-Vigón

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INTRODUCCIÓNLA PÉRDIDA DE UNO O VARIOS DIENTES conlleva una serie de alteraciones dimensionales y estructurales del proceso alveolar (Schropp y cols. 2003; Araujo y Lindhe 2005; Chappuis y cols. 2017). Numerosos estudios han reportado una mayor reabsorción de la tabla vestibular, pudiendo impedir la colocación de implantes en una posición tridimensionalmente correcta y protésicamente guiada (Benic y Hämmerle 2014).

Desde hace décadas se han investigado diferentes procedimientos de regeneración ósea guiada con el objetivo de reconstruir procesos alveolares deficientes de forma previa a la colocación de implantes (Sanz-Sánchez y cols. 2015; Ortiz-Vigón y cols. 2018), pero también enfocados a la posibilidad de tratar dehiscencias o fenestraciones simultáneas a la colocación de los mismos (Thoma y cols. 2019).

Numerosas revisiones sistemáticas han descrito resultados excelentes y predecibles de las numerosas técnicas de regeneración ósea guiada existentes, en términos de ganancia lateral u horizontal de forma previa o simultánea a la colocación de implantes (Elnayef y cols. 2018; Naenni y cols. 2019; Thoma y cols. 2019). Sin embargo, los resultados en términos de aumento vertical no son tan predecibles (Rocchietta y cols. 2018), y la aparición de complicaciones podría llegar a ser relativamente frecuente en función del abordaje terapéutico seleccionado, pudiendo significar el fracaso del procedimiento terapéutico (Milinkovic y Cordaro 2014; Elnayef y cols. 2017; García y cols. 2018; Lim y cols. 2018).

La literatura ha estudiado hasta el momento la eficacia clínica de técnicas como distracción osteogénica (Jensen y cols. 2002), regeneración ósea guiada mediante el uso de membranas reabsorbibles (Merli y cols. 2014) y no reabsorbibles (Simion y cols. 2001; Urban y cols. 2009; Todisco 2010; Urban y cols. 2014), y bloques de hueso (De Stavola y Tunkel 2013; Chiapasco y cols. 2020), para lograr un aumento óseo vertical para la colocación de implantes. Si bien es cierto que los procedimientos de regeneración vertical llevados a cabo mediante distracción osteogénica son los que reportan los mejores datos en ganancia ósea vertical, cabe destacar el alto índice de complicaciones poniendo en duda la eficacia final del abordaje terapéutico (Urban y cols. 2019). Por otro lado, la utilización de bloques autólogos intraorales ha demostrado no solo una ganancia ósea tridimensional significativa sino también un adecuado mantenimiento del volumen inicial obtenido a largo plazo y una alta tasa de supervivencia de implantes (Rocchietta y cols. 2008; Chiapasco y cols. 2020). No obstante, son procedimientos asociados a una alta morbilidad posoperatoria, sin obviar además la necesidad de una segunda área quirúrgica y la limitada disponibilidad.

En relación a los procedimientos de regeneración ósea guiada con membranas, las membranas no reabsorbibles tienen la principal desventaja de necesitar un segundo procedimiento quirúrgico para ser retiradas. Además, en caso de aparición de complicaciones podrían llegar a comprometer el resultado del procedimiento (Fontana y cols. 2011; Cucchi y cols. 2017). No obstante, en términos de ganancia ósea en sentido vertical se trata de un abordaje terapéutico con resultados excepcionales. De igual manera, una revisión sistemática reciente desmiente el alto índice de complicaciones al que clásicamente han sido asociados (Urban y cols. 2019).

Por ello, el objetivo de este trabajo es describir minuciosamente a través de un caso clínico todos los detalles para poder llevar a cabo satisfactoriamente procedimientos de regeneración vertical mediante el uso de membranas no reabsorbibles.

CASO CLÍNICO1. Problema de la pacienteMujer de 36 años de edad que acude a consulta refiriendo problemas de inflamación de las encías, sangrado y enrojecimiento alrededor de un implante en incisivo central superior (21), que le fue colocado hacía 4 años.

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Caso clínico

2. DiagnósticoA la exploración extraoral la paciente muestra una línea de sonrisa alta dejando visible el margen de la restauración implanto-soportada, y comenta tener expectativas estéticas elevadas (Figura 1).

A la exploración clínica se aprecia un enrojecimiento del margen de la mucosa periimplantaria en posición de 21 con profundidades de sondaje ≥6 mm combinadas con sangrado y supuración (Figura 2).

A la exploración radiográfica se observa una pérdida ósea marginal ≥3 mm, lo cual unido a la situación clínica y en ausencia de datos exploratorios previos se podría diagnosticar como periimplantitis (Figura 3).

Dino Calzavara y cols. Eficacia de las membranas no reabsorbibles para la regeneración de defectos severos del proceso alveolar.Membranas no reabsorbibles en regeneración ósea

Figura 1. Sonrisa inicial donde se aprecia una dehiscencia de tejido blando en la corona de 21 y coloración morada de la mucosa periimplantaria.

Figura 2. Visión intraoral con evidente coloración morada de la mucosa periimplantaria de 21 y desnivel de los márgenes gingivales entre los dos incisivos centrales.

Figura 3. Exploración radiográfica tridimensional: a) en la reconstrucción 3D se aprecia en vestibular la escasa presencia de hueso alrededor del implante; b) en la sección mesio-distal defectos verticales en zona interproximal del implante; c) marcado de los defectos; d) sección oclusal; e) marcado del defecto infraóseo tipo bañera en el tercio coronal del implante; f) marcado del defecto horizontal; g) sección vestíbulo-palatina en el centro del implante donde se aprecia la ausencia de la tabla vestibular.

a)

b)

c)

d)

e)

f)

g)

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3. Objetivo del tratamientoRehabilitar a la paciente con una corona implanto-soportada en posición de 21 sobre un implante con salud periimplantaria y con un resultado estético satisfactorio.

4.FactoresmodificadoresLa paciente no refería antecedentes médicos de interés y era una paciente no fumadora. Presentaba enfermedad periodontal estabilizada y fue instruida en técnicas de higiene oral para un adecuado control de la placa bacteriana.

5. TratamientoTeniendo en cuenta la escasa predictibilidad de los procedimientos reconstructivos de defectos intraóseos periimplantarios y la más que posible recesión posoperatoria del margen mucoso periimplantario, que deterioraría aún más el resultado estético, se descartó la posibilidad de mantener el implante. De modo que el plan de tratamiento constaría de la retirada del implante anterior y la colocación de uno nuevo. Se planificó que para llevar a cabo el tratamiento planteado serían necesarios tres procedimientos quirúrgicos.

5.1. Primer procedimiento quirúrgicoSe procedió a la retirada del implante de forma atraumática con un explantador (Impl Retrieval Instrument Ext Hex & Tri-Channel NP/RP 22 mm, Nobel Biocare®) (Figura 4). Posteriormente, se legró el lecho del implante y se preparó un sobre a espesor parcial en el aspecto vestibular. Se obtuvo un injerto de tejido conectivo tuberositario parcialmente epitelizado y se suturó en el sobre previamente preparado, dejando la parte epitelizada en el aspecto oclusal enfocado a realizar el sellado del lecho implantario (Figura 5).

Una vez finalizado el procedimiento quirúrgico, se colocó un provisional tipo Maryland libre de contacto con el área intervenida, considerando la inflamación posterior inherente al procedimiento quirúrgico (Figura 6).

La retirada de suturas fue a las 2 semanas y no se apreció ningún tipo de complicación ni dehiscencia. A nivel prostodóntico, se añadió resina en la zona del póntico acercando ligeramente el provisional a los tejidos blandos. Durante los 3 siguientes meses se realizó un seguimiento mensual (Figura 7).

A las 12 semanas se realizó un nuevo CBCT para analizar la disponibilidad ósea tridimensional para la colocación de un implante, donde se podía apreciar un defecto óseo tanto en sentido horizontal (8 mm) como en sentido vertical (4 mm) (Figura 8).

Figura 4. Retirada del implante de forma atraumática con un explantador (Impl Retrieval Instrument Ext Hex & Tri-Channel NP/RP 22 mm, Nobel Biocare®).

Figura 5. Injerto de tejido conectivo tuberositario epitelizado en el área central.

Figura 6. a) Sutura del injerto en el sobre previamente preparado, dejando la parte epitelizada en el aspecto oclusal; b) cicatrización del injerto a la semana.

a) b)

a)

b)

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Caso clínico

5.2. Segundo procedimiento quirúrgicoSe realizó una incisión crestal sobre el reborde alveolar edéntulo, ligeramente desplazada hacia el aspecto vestibular desde las líneas ángulo de los dientes adyacentes (11 y 22). Posteriormente, se continuó con la incisión a través de los surcos de 11 y 12 hacia mesial y 22 y 23 hacia distal, realizando incisiones oblicuas interdentales imitando los diseños quirúrgicos descritos para colgajo de avance coronal múltiple. Finalmente, se realizaron descargas verticales en las líneas ángulo distales de 12 y 23 inclinadas hacia distal, mientras que en el aspecto palatino solamente se realizaron incisiones intrasulculares en los dientes adyacentes al espacio edéntulo (Figura 9). De esta forma se procedió a elevar el colgajo a espesor completo hacia vestibular y preparar el lecho del nuevo implante (Figuras 10 y 11).

Figura 7. Cicatrización del injerto a los 3 meses: a) aumento de volumen del tejido blando en sentido vertical; b) y horizontal.

b)

a)

Figura 8. Exploración radiográfica tridimensional: a) en la sección mesio-distal defecto vertical en localización de 21; b) marcado del defecto; c) sección vestíbulo-palatina; d) simulación del implante que se va a colocar (Bone Level 4,1 x 12 Straumann®) y marcado en rojo del volumen óseo a añadir en sentido horizontal y en amarillo en sentido vertical.

a)

b)

c) d)

Figura 9. a) Tejidos blandos a los 3 meses de la realización del injerto; b) incisión crestal sobre el reborde alveolar edéntulo, ligeramente desplazada hacia el aspecto vestibular, e incisiones oblicuas interdentales; c) detalle de la incisión de descarga distal de 12; d) y distal de 23.

Figura 10. Después de elevar el colgajo a espesor completo hacia vestibular se aprecia tejido blando rellenando el defecto óseo vertical.

Figura 11. Después de la retirada del tejido blando que rellenaba tanto el defecto vertical como el defecto residual del anterior implante.

a) b)

c) d)


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Una vez preparado el lecho del nuevo implante se procedió a la colocación del mismo, siendo este un implante tipo Bone Level (Straumann®). De acuerdo a la posición tridimensional adecuada del implante protésicamente guiada, se dejaron expuestos o supracrestales los 2 mm más coronales del implante (Figuras 12 y 13).

Posteriormente, se procedió a obtener hueso autólogo de la cortical externa de la rama mandibular mediante un rascador (Safescraper®). Se colocaron las partículas de hueso autólogo corrigiendo el defecto vertical remanente y sobrecorrigiendo el defecto horizontal, y compensando la ausencia de volumen tridimensional de forma homogénea a lo largo de toda el área quirúrgica (Figura 14).

A continuación, se cubrió todo el hueso autólogo particulado utilizando una membrana no reabsorbible de politetrafluoroetileno denso con refuerzo de titanio (d-PTFE Citoplast®), fijándola con dos chinchetas en la parte más apical del aspecto vestibular, estirándola hasta palatino y utilizando en el centro del aspecto palatino una única chincheta también para fijarla. Además, para conseguir una mayor estabilidad se utilizaron otras dos chinchetas en el aspecto vestibular a nivel cervical (Figura 15).

Figura 12. De acuerdo a la posición tridimensional adecuada del implante protésicamente guiada, se dejaron expuestos los 2 mm más coronales del implante.

Figura 13. Se coloca un pilar de cicatrización de 2 mm de altura. Los 2 mm expuestos del implante, más los 2 mm del pilar de cicatrización, cubren la distancia de 4 mm del defecto vertical y quedan por debajo del colgajo palatino previamente adelgazado.

Figura 14. Partículas de hueso autólogo corrigiendo el defecto vertical remanente y sobrecorrigiendo el defecto horizontal.

Figura 15. Membrana no reabsorbible de politetrafluoretileno denso con refuerzo de titanio (d-PTFE Citoplast®).

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Caso clínico

Por último, se realizó la liberación del colgajo vestibular mediante incisiones a espesor parcial, eliminando así la posible tensión provocada por las fibras musculares insertadas en el área, para cubrir todo nuestro procedimiento regenerativo traccionando coronalmente, consiguiendo un cierre primario y sin tensión (Figura 16).

En esta ocasión, también se liberó el contacto del provisional tipo Maryland para no generar presión sobre los tejidos blandos. La retirada de suturas fue a las 2 semanas y no se apreció ningún tipo de complicación ni dehiscencia (Figura 17).

5.3. Tercer procedimiento quirúrgicoA los 6 meses se realizó la reentrada para retirar la membrana no reabsorbible (Figuras 18 y 19). Durante este procedimiento se pudo comprobar que los 2 mm de superficie implantaria que en el procedimiento anterior quedaron supracrestales estaban cubiertos por hueso neoformado, y que a nivel de los aspectos mesial de 11 y 22 había una ganancia de l nivel de inserción con respecto al procedimiento anterior (Figuras 20 y 21).

Figura 16. Sutura.

Figura 17. Retirada de suturas a las 2 semanas.

Figura 18. Tejidos blandos a los 6 meses sanos sin signos de infección o dehiscencias: a) oclusal; b) vestibular.

a)

b)

Figura 19. Aspecto de la membrana a los 6 meses de color correcto sin signos de infección.

Figura 20. El hueso neoformado encontrado debajo de la membrana cubre los 2 mm de superficie implantaria que en el procedimiento anterior quedaron supracrestales y los 2 mm del pilar de cicatrización.

Figura 21. Volumen óseo ganado en sentido horizontal.


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Tras este procedimiento se colocó una corona provisional atornillada sobre el implante (Figuras 22 y 23).

No obstante, transcurridos 2 meses se pudo observar un colapso del tejido blando interproximal. De ahí que se realizase un último procedimiento enfocado a la reconstrucción de la papila.

5.4. Cuarto procedimiento quirúrgicoSe realizó una incisión a fondo de vestíbulo o con acceso apical (Calzavara y cols. 2016), y se colocó un injerto de tejido conectivo para mejorar el volumen de tejidos blandos interproximales e intentar conseguir papila entre 21 y 22 (Figura 24).

A los 3 meses de la última intervención se procedió a la toma de impresiones sobre implante para finalizar con una corona implanto-soportada atornillada (Figuras 25, 26, 27, 28, 29 y 30).

Figura 22. Corona provisional atornillada sobre el implante.

Figura 23. Maduración del tejido tras 2 meses de la realización de la segunda fase quirúrgica y colocación del provisional.

Figura 24. a) Maduración del tejido a los 6 meses de la colocación del provisional. Se evidencia una mejoría de la papila entre 21 y 11, falta volumen entre 21 y 22, y los márgenes gingivales de 21 y 22 son más altos que los dientes contralaterales 11 y 12, respectivamente; b) incisión con acceso apical; c) colocación de dos injertos de conectivo, uno más grande en 21 que cubre también la zona interdental, y otro más pequeño en 22; d) sutura.

a) b)

c) d)

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Caso clínico

a) b)

Figura 25. Situación de los tejidos blandos a los 6 meses de la realización de la última intervención y a los 3 meses de la colocación de la prótesis definitiva: a) aspecto oclusal sin la corona; b) aspecto vestibular con la corona definitiva colocada.

Figura 26. Imagen frontal a los 3 meses de la colocación de la prótesis definitiva.

Figura 29. Seguimiento radiográfico del caso: a) radiografía periapical realizada el día del segundo procedimiento quirúrgico; b) radiografía periapical realizada a los 6 meses del segundo procedimiento quirúrgico; c) radiografía periapical realizada al año y medio de haber colocado la prótesis definitiva.

Figura 30. Sonrisa final.

Figura 27. Imagen frontal al año y medio de la colocación de la prótesis definitiva.

Figura 28. Imagen lateral al año y medio de la colocación de la prótesis definitiva.

a) b) c)


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6. PronósticoLa reconstrucción ósea de la dehiscencia existente en la colocación del implante, dotando al implante de una tabla vestibular con un grosor considerable, mejora el pronóstico del mismo, teniendo en cuenta que la literatura describe una mayor remodelación ósea fisiológica y patológica cuando dicha tabla vestibular es <1,5 mm (Monje y cols. 2019).

7. Mantenimiento recomendadoDurante la fase tratamiento se realizaron mantenimientos periodontales trimestrales, mientras que una vez finalizado el tratamiento se estableció un individualizado programa de mantenimiento cada 6 meses.

DISCUSIÓNLOS RESULTADOS DEL PRESENTE CASO CLÍNICO concuerdan con los encontrados en la literatura, que ofrecen la utilización de membranas no reabsorbibles como un abordaje terapéutico exitoso en procedimientos de regeneración vertical (Chiapasco y cols. 1999). Chiapasco y cols. (1999) compararon la utilización de membranas no reabsorbibles con chips de hueso autólogo y la utilización de bloques de hueso autólogo sin el uso adicional de una membrana. En este estudio no encontraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de éxito de ambos procedimientos, siendo estas de 93,3 % y 90,9 % respectivamente a 2 años de seguimiento después de la carga protésica. Además, del mismo modo que se realizó en el presente caso clínico, reportaron que durante la planificación de este tipo de escenarios clínicos debería considerarse una sobrecorrección del defecto, anticipándose a la interposición de tejido conectivo debajo de la membrana no reabsorbible (Chiapasco y cols. 1999).

En esta misma línea, Urban y cols. (2009) utilizaron membranas de e-PTFE y hueso autólogo particulado para el tratamiento de defectos de cresta atróficos. En el momento de la reentrada de los 35 pacientes tratados, registraron un aumento vertical medio de 5,5 ± 2,29 mm. Si bien es cierto que la reabsorción registrada durante el primer año de seguimiento fue de 1,01 ± 0,57 mm, los niveles óseos periimplantarios se mantuvieron estables hasta los 6 años de seguimiento, la tasa de supervivencia fue del 100 % y la de éxito del 94,7 % (Urban y cols. 2009).

Años más tarde, el mismo grupo de investigación, publicó una serie de casos en los que el protocolo regenerativo empleado era una membrana no reabsorbible de titanio de politetrafluoretileno denso (d-PTFE), bajo la cual se colocaba una mezcla de hueso autólogo particulado con un xenoinjerto. En los 19 pacientes tratados la ganancia media fue de 5,45 ± 1,93 mm (Urban y cols. 2014).

A este respecto, en relación al tipo de politetrafluoretileno (expandido vs. denso), Ronda y cols. (2014) realizaron un ensayo clínico aleatorizado para investigar las diferencias. La ganancia vertical media fue de 5,49 mm para los pacientes tratados con membrana de e-PTFE, y de 4,91 mm para los pacientes tratados con membrana de d-PTFE, sin diferencias estadísticamente significativas para los 23 pacientes tratados.

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Caso clínico

Por otra parte, es probable que una de las decisiones que más se pueda debatir sea si colocar el implante de forma simultánea a la regeneración ósea con membranas no reabsorbibles o hacerlo en la reentrada. Un estudio multicéntrico retrospectivo, que evaluó 123 implantes colocados de forma simultánea a la regeneración vertical, describió que el comportamiento a 5 años era similar al de aquellos implantes colocados en hueso no regenerado, reportando una tasa de éxito del 97,5 % (Simion y cols. 2001). Además, reportaron que la mayor ganancia se obtuvo cuando la membrana no reabsorbible se combinaba con hueso autólogo. De forma más reciente, un ensayo clínico aleatorizado, en el que se comparaba la colocación de implantes de forma simultánea a la regeneración vertical con membranas reabsorbibles y no reabsorbibles con hueso autólogo particulado, encontró resultados similares, describiendo ambos protocolos como predecibles, satisfactorios y estables a 6 años de seguimiento, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos (Merli y cols. 2014). De modo que, considerando la poca evidencia disponible al respecto, si es posible colocar el implante en la posición adecuada tridimensionalmente y con la suficiente estabilidad primaria, se podrá posicionar de forma simultánea a la regeneración vertical con membranas no reabsorbibles (Milinkovic y Cordaro 2014; Elnayef y cols. 2017; Urban y cols. 2019).

CONCLUSIÓNEL PRESENTE ARTÍCULO muestra la posibilidad de regenerar defectos óseos tridimensionales simultáneos a la colocación de implantes mediante el uso de membranas no reabsorbibles.

JustificacióncientíficadelartículoLa colocación de implantes en la posición tridimensional ideal conlleva en ocasiones la aparición de dehiscencias óseas que pueden comprometer la salud de los implantes a medio-largo plazo.

Hallazgos principalesLa utilización de membranas reabsorbibles sobre hueso autólogo particulado simultánea a la colocación del implante se postula como un procedimiento eficaz en el tratamiento de defectos de cresta.

Implicaciones prácticasUn correcto manejo de tejidos blandos será esencial para obtener un cierre primario y sin tensión que reduzca drásticamente el riesgo de posibles complicaciones que podrían llegar a comprometer el resultado final.

RELEVANCIA CLÍNICA


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35

PUBL

ICID

AD

37

Correspondencia a:

Erik [email protected]

Erik Regidor Sergio Morante Ramón Lorenzo Esperanza Gross

Caso clínico

RESUMENLOS INJERTOS ÓSEOS DE ORIGEN AUTÓLOGO han sido el gold standard en la reconstrucción de defectos críticos del proceso alveolar. No obstante, la morbilidad, posibles complicaciones, la necesidad de una segunda área quirúrgica y la limitada disponibilidad han supuesto el desarrollo de estudios de investigación en busca de alternativas que reduzcan estos inconvenientes. Existe cada vez más evidencia que respalda el uso de aloinjertos como alternativa, demostrando resultados similares en términos de ganancia ósea vertical y horizontal, salud y supervivencia de implantes y mantenimiento del volumen obtenido reduciendo la morbilidad y el riesgo de complicaciones. Por ello, el objetivo principal de este artículo es ofrecer una visión general de la eficacia clínica de los aloinjertos en la reconstrucción de procesos alveolares atróficos para la colocación de implantes dentales.

EFICACIA CLÍNICA EN EL TRATAMIENTO DE DEFECTOS CRÍTICOS DEL PROCESO ALVEOLAR MEDIANTE ALOINJERTOS ÓSEOS CORTICALES.ERIK REGIDOR, SERGIO MORANTE, RAMÓN LORENZO, ESPERANZA GROSS, ALBERTO ORTIZ-VIGÓN.

Erik Regidor. MSc, Máster en Periodoncia y Osteointegración por la Universidad del País Vasco UPV/EHU. ThinkingPerio Research & Arrow Development, Bilbao.

Sergio Morante. EFP, PhD, profesor invitado en el Máster de Periodoncia, Universidad Complutense de Madrid. ThinkingPerio Research, Guadalajara.

Ramón Lorenzo. EFP, MSc, profesor invitado en el Máster de Periodoncia, Universidad Complutense de Madrid. ThinkingPerio Research, Madrid.

Esperanza Gross. MSc, máster en Odontología restauradora basada en nuevas tecnologías por la Universidad Complutense de Madrid. ThinkingPerio Research & Arrow Development, Bilbao.

Alberto Ortiz-Vigón. EFP, PhD, MBA, profesor invitado e investigador en el Máster de Periodoncia, Universidad Complutense de Madrid. ThinkingPerio Research & Arrow Development, Bilbao.

Alberto Ortiz-Vigón

AgradecimientosQuisiéramos agradecer el inestimable trabajo realizado por el Dr. Jordi Navarro con su contribución en la documentación del caso clínico utilizado en el presente artículo. Además quisiéramos mostrar nuestro agradecimiento a la Dra. Lidia Zarzuela por la confección de la prótesis implanto-soportada y a la Dra. Nieves Albizu y a la técnico de laboratorio de Real CAD Innovation Design SL la Srta. Maria Basterra por la colaboración en el análisis volumétrico del presente caso clínico.

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INTRODUCCIÓNLOS IMPLANTES DENTALES se utilizan desde hace décadas como soporte de restauraciones unitarias y múltiples para reemplazar dientes ausentes o con pronóstico imposible, presentando una alta predictibilidad a largo plazo en pacientes total o parcialmente edéntulos. No obstante, la pérdida de uno o varios dientes supone una reabsorción fisiológica del proceso alveolar que podría alcanzar una reabsorción de hasta el 50 % de la anchura durante el primer año, dando lugar a rebordes alveolares atróficos que dificultan o imposibilitan la colocación de implantes (Schropp y cols. 2003; Chappuis y cols. 2015) (Figuras 1 y 2). Teniendo en cuenta la creciente demanda estética que existe en la actualidad, huelga decir que un alto porcentaje de procedimientos de colocación de implantes están asociados a aumentos óseos previos o simultáneos (Rocchietta y cols. 2018).

PRINCIPIOS BIOLÓGICOS DE LA REGENERACIÓN ÓSEALOS PROCEDIMIENTOS DE REGENERACIÓN ÓSEA se fundamentan en una serie de principios biológicos de cicatrización que juegan un papel esencial para lograr éxito.

Cierre por primera intenciónIndependientemente del abordaje quirúrgico, el manejo de los tejidos blandos y el cierre primario son factores clave para asegurar un ambiente propicio para la curación de la herida. Para poder conseguir y mantener el cierre primario de la herida, el colgajo debe cubrir el área regenerada y tras ser suturado mantenerse inmóvil y sin tensión (Hammerle y Jung 2003).

Proliferación y diferenciación celularLa aparición de células angiogénicas y osteogénicas que promueven la regeneración ósea sucede tras una adecuada proliferación y diferenciación celular. El periostio, el endostio de las paredes del defecto y la médula ósea son las principales fuentes de células con capacidad osteogénica (Nyman 1991).

Estabilidad del coágulo y mantenimiento del espacioSi el coágulo es estable dará inicio a la formación de tejido de granulación, que posteriormente se transformará en una matriz osteoide o matriz provisional y finalmente se mineralizará y transformará en hueso maduro (Gruber y cols. 2017). Para lograr la estabilidad del coágulo es necesario proporcionar un espacio físico mediante el uso de alguna estructura, ya sea injerto óseo, membrana o combinación de ambas, que ofrezca estabilidad mecánica y asegure la exclusión del crecimiento de células epiteliales y conectivas provenientes del colgajo (Melcher 1976). De esta forma, las células pluripotenciales y osteogénicas, que son de crecimiento más lento, repoblarán el defecto de forma predecible (Nyman 1991).

39

Caso clínicoErik Regidor y cols. Eficacia clínica en el tratamiento de defectos críticos del proceso alveolar mediante aloinjertos óseos corticales

Figura 1.Situación clínica basal vestibular del sector posterior mandibular.

Figura 2.Situación radiográfica inicial. a) Vista del plano axial; b) Vista del plano sagital; c) Reconstrucción tridimensional; d) Radiografía panorámica.

a) b)

c) d)

40


INJERTOS ÓSEOSHASTA LA FECHA, el hueso autólogo se ha considerado el gold standard para la reconstrucción de defectos óseos tanto horizontales como verticales, teniendo como respaldo una consolidada evidencia científica (Cordaro y cols. 2002). En este sentido, numerosos estudios describen resultados altamente satisfactorios en pacientes sometidos a procedimientos de reconstrucción ósea mediante injertos óseos autólogos para la posterior colocación de implantes en términos de ganancia ósea y mantenimiento del volumen (Sanz-Sánchez y cols. 2015), demostrando además una supervivencia y salud de implantes comparable a aquellos colocados en hueso prístino (Clementini y cols. 2012). Estos resultados están asociados a las propiedades biológicas de los injertos autólogos (osteoconductividad, osteoinducción y osteogénesis). Sin embargo, la utilización de injertos autólogos también se asocia a inconvenientes tales como la limitada disponibilidad intraoral (Cremonini y cols. 2010), la alta morbilidad tanto en el área donante como en el área receptora (Cordaro y cols. 2002; Cordaro y cols. 2011; Nkenke y Neukam 2014), e incluso el riesgo de alteraciones sensoriales (von Arx y cols. 2005). Con el objetivo de reducir estos inconvenientes, se están llevando a cabo estudios de investigación con injertos de origen no autólogo, tales como injertos de origen xenogénico o aloinjertos (Sanz y cols. 2019; Di Raimondo y cols. 2020). Durante las últimas décadas, los injertos de origen xenogénico probablemente han sido los injertos óseos más empleados para cualquier tipo de procedimiento reconstructivo (Ortiz-Vigón y cols. 2018). No obstante, este tipo de injertos óseos carece de capacidad osteogénica, y este inconveniente podría suponer una limitación de este tipo de biomateriales.

Los aloinjertos, por el contrario, presentan varias de las propiedades de los injertos autólogos, como la osteoinducción y la osteoconducción (Acocella y cols. 2012). Basado en estas propiedades biológicas, el uso de aloinjertos se ha incrementado exponencialmente en los últimos años (Contar y cols. 2009; Acocella y cols. 2012; Nissan y cols. 2012) (Figuras 3, 4, 5, 6 y 7). No obstante, la formación ósea tras el uso de aloinjertos requiere más tiempo y resulta en una menor cantidad de hueso neoformado en comparación con los injertos autólogos (Liu y Kerns 2014; Chiapasco y cols. 2015a). Además, hace años, con este tipo de injertos existía la posibilidad de transmisión de enfermedades, aunque hoy en día con el tipo de procesados y los controles a los que se someten, el riesgo de transmisión es extremadamente bajo (Zamborsky y cols. 2016).

Figura 3.Procedimiento quirúrgico de reconstrucción mediante aloinjerto óseo. a) Vista de perfil del diseño quirúrgico tunelizado; b) Manipulación del aloinjerto en lámina (Oragraft® Cortical Plate 30x15x1mm, LifeNet Health, Salugraft Dental); c) Vista oclusal del acceso quirúrgico tunelizado; d) Posición de la lámina oclusal y mediciones.

Figura 4.Estabilización de las láminas vestibular y oclusal mediante microtornillos. a) Lámina oclusal fijada; b) Colocación y adaptación del aloinjerto particulado en el interior del defecto; c) Fijación de la lámina vestibular sellando el defecto; d) Colocación de plasma rico en factores de crecimiento (Endoret®, BTI Biotechnology Institute) sobre el injerto óseo.

a)

b)

c)

d)

a)

b) c) d)

41

Caso clínico

Figura 5.Posición final de las láminas. a) Imagen vestibular; b) Imagen oclusal.

Figura 6.Situación clínica inmediata posoperatoria.a) Imagen vestibular; b) Imagen oclusal.

Figura 7.Radiografía periapical inmediata posoperatoria.

El aloinjerto liofilizado se puede utilizar de dos formas: desmineralizado (DFDBA) o mineralizado (FDBA). La mineralización del FDBA provoca una reabsorción más lenta, por lo que mejora su osteoconductividad con respecto al DFDBA; no obstante, la desmineralización del material permite una exposición más rápida del colágeno y de los factores de crecimiento o proteínas morfogenéticas óseas (BMPs) (Mellonig y cols. 1981a, 1981b). Las proteínas morfogenéticas óseas o Bone Morphogenetic Proteins (BMPs) regulan la diferenciación celular y juegan un papel fundamental en el crecimiento de vasos sanguíneos, la revascularización del injerto y la secreción de células osteoprogenitoras desde el hueso del paciente al injerto óseo. Por este motivo el DFDBA puede tener una mayor capacidad osteoinductiva que el FDBA, aunque este potencial depende de la calidad y cantidad de matriz ósea en el material de injerto. A este respecto, un estudio que analizaba el DFDBA de diferentes bancos de tejido reportó una enorme variabilidad en el potencial osteoinductivo y la asoció con la edad de los sujetos donantes, describiendo un mayor potencial cuanto más jóvenes eran (Schwartz y cols. 1998).

a) b)

a)

b)

Erik Regidor y cols. Eficacia clínica en el tratamiento de defectos críticos del proceso alveolar mediante aloinjertos óseos corticales

42


CICATRIZACIÓN DE LOS ALOINJERTOS ÓSEOSEXISTE EVIDENCIA CIENTÍFICA QUE, apoyándose en análisis histomorfométricos y radiográficos, describe porcentajes variables en términos de formación de hueso vital con el uso de aloinjertos (Becker y cols. 1994; Becker y cols. 1996). Además se les ha asociado una mayor reabsorción y una menor remodelación al comparar su uso con el de injertos autólogos (Spin-Neto y cols. 2013a, 2013b, 2015; Lumetti y cols. 2014a). No obstante, numerosas series de casos han reportado buenos resultados en términos de ganancia ósea horizontal y supervivencia de los implantes con seguimientos de hasta 5 años (Contar y cols. 2009; Orsini y cols. 2011; Acocella y cols. 2012; Nissan y cols. 2012; Novell y cols. 2012; Chiapasco y cols. 2015a; Aslan y cols. 2016; Deluiz y cols. 2016; Ahmadi y cols. 2017; Silva y cols. 2017; Chaushu y cols. 2019) (Tablas 1 y 2) (Figuras 8, 9 y 10).

Figura 8.Situación clínica a los 4 meses.

Figura 9.Análisis volumétrico comparando situación basal previa al primer procedimiento de regeneración vs. situación a los 4 meses previo a la segunda intervención (colocación de implantes). a) Superposición de archivos STL; b) Ganancia en sentido horizontal; c) Ganancia en sentido vertical.

a)

b)

c)

EstudioPacientes/implantes

Anchura ósea basal

Tipo de injerto GOH (mm)Tiempo hasta IOI (meses)

Tiempo hasta carga (meses)

Tipo prótesis

Contar 2009 15/51 NR FFBA NR 8-11 NR NR

Nissan 2011 24/85 ≤3 FDBA 5,6 ± 1 mm 6 3 PFSI

Orsini 2011 10/14 1,5-2,8 FFBA 4,6 ± 0,5 mm 5 5 CU

Acocella 2012 16/34 2-4 FFBA 4,1 ± 0,8 mm 4-9 4 PFSI

Novell 2012 15/53 NR FDBA NR 4-6 4-6 NR

Chiapasco 2015a 19/117 ≤3 FFBA NR 5-7 5-6 NR

Aslan 2016 11/32 <5 DFDBA 1,7 ± 0,1 mm 5 3 PFSI

Deluiz 2016 58/268 NR FFBA NR 4-6 4 PFSI

Ahmadi 2017 10/10 2-4 FDBA NR 7 NR CU

Silva 2017 20/50 ≤6 FFBA 4 ± 0,7 mm 6 6 CU

Chaushu 2019 14/26 NR NR 5 ± 0,5 mm 6 3 PFSI & CU

CU: coronas unitarias; DFDBA: demineralized freeze-dried bone allograft; FDBA: freeze-dried bone allograft; FFBA: fresh frozen bone allograft;GOH: ganancia ósea horizontal; NR: no reportado; PFSI: prótesis fija sobre implantes.

Tabla 1. Características metodológicas de los estudios que analizan injertos óseos alogénicos para aumento óseo horizontal.

43

Caso clínico

Estudio Seguimiento (meses) Supervivencia Pérdida ósea marginal Análisis histomorfométrico (%) Complicaciones

Contar 2009 24-35 100 % NR NR EI: 1

Nissan 2011 12-66 95,3 % NR NFH: 40 ± 28, IR: 20 ± 24, TC: 27 ± 21 NR

Orsini 2011 24 100 % NR NFH: 58 ± 25 PTI: 1

Acocella 2012 18-30 100 % NR Hueso no vital: 62 ± 12 EI: 1

Novell 2012 12-60 100 % NR NR EI: 1, FI: 1

Chiapasco 2015a 20-32 90,2 % 1,9 ± 1,4 mm NR DH: 14, PPI: 5, PTI: 2

Aslan 2016 24 100 % NR NFH: 40 ± 25, IR: 40 ± 21, TC: 19 ± 15 Ninguna

Deluiz 2016 12 94 % NR NR DH: 5, PPI: 4, PTI: 3

Ahmadi 2017 12-18 100 % 2,0 ± 0,7 mm NFH: 33 ± 11, IR: 37 ± 19, TC: 29 Ninguna

Silva 2017 20-42 96 % NR NFH: 32 ± 1, IR:15 ± 0, TC: 54 ± 1 EI: 6

Chaushu 2019 12-54 100 % No POM más allá de 1.ª espira

NFH: 42, IR: 17, TC: 41 EI: 6, PPI: 6, PTI: 2

DH: dehiscencia; EI: exposición injerto; FI: fractura injerto; IR: injerto residual; NFH: nueva formación hueso; POM: pérdida ósea marginal; PPI: pérdida parcial injerto; PTI: pérdida total injerto; TC: tejido conectivo.

Tabla 2. Resultados de supervivencia, pérdida ósea marginal, % de hueso neoformado e índice de complicaciones en los estudios de injertos óseos alogénicos para aumento óseo horizontal.

Figura 10.CBCT transcurridos 4 meses del procedimiento de aumento y previo a la planificación de los implantes.


44


La evidencia científica disponible reporta una tasa de hueso neoformado que oscila entre el 32 y el 58 % (Figura 11). En estos análisis histomorfométricos se ha podido evidenciar que del 15 al 40 % de la muestra es injerto óseo residual, y del 19 al 54 % podría ser tejido conectivo. En esta línea, los estudios que comparan su uso con el de injertos autólogos reportan una ganancia horizontal de 5,1 mm con el uso de injertos autólogos, y de 5,2 mm con el uso de aloinjertos (Kloss y cols. 2018) (Tabla 3). Estudios que analizan la ganancia obtenida con el uso de aloinjertos describen una ganancia ósea horizontal media de 4,79 mm (Monje y cols. 2014), y vertical media de 4,03 mm (Macedo y cols. 2012). Por tanto, la evidencia científica sugiere que los aloinjertos óseos podrían ser una alternativa válida a los injertos autólogos para la reconstrucción de maxilares atróficos y posterior colocación de implantes dentales (Figura 11) (Contar y cols. 2009; Acocella y cols. 2012; Kloss y cols. 2018). En este sentido, un análisis retrospectivo que analizaba la ganancia obtenida con el uso de injertos autólogos, injertos de origen alogénico e injertos óseos particulados (xenogénicos o aloplásticos) reportó una ganancia vertical de 5,13 ± 1,61 mm, 4,54 ± 2,48 mm y 3,90 ± 0,85 mm, respectivamente (Park y cols. 2017).

Figura 11.Imagen clínica en la que se aprecia la integración de los aloinjertos una vez elevado un colgajo a espesor completo durante el segundo procedimiento quirúrgico.

EstudioPacientes/implantes

Tipo de injerto

Tiempo hasta IOI (meses)

Tiempo hasta carga

(meses)Prótesis

Seguimiento meses

Supervi-vencia

GOHComplica-

ciones

Kloss 2018 42/42 21: AB21: FDBA

6 6 Coronas unitarias

6 100 AB: 5,1 ± 1,5 mmFDBA: 5,2 ±

1,4 mm

Ninguna

AB: autologous bone.

Tabla 3. Características metodológicas y resultados en cuestión de supervivencia, ganancia ósea horizontal e índice de complicaciones en estudios que comparan injertos óseos alogénicos con injertos autólogos para aumento óseo horizontal.

45

Caso clínico

La evidencia científica que analiza la cantidad de nuevo hueso formado reporta resultados controvertidos. Mientras algunos análisis histomorfométricos describen que no existen diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de nuevo hueso (Dellavia y cols. 2016), otros estudios reportan una mayor cantidad de nuevo hueso formado cuando se utilizan injertos óseos autólogos en comparación con aloinjertos (Spin-Neto y cols. 2015). Esta última afirmación concuerda con los resultados encontrados en estudios histológicos experimentales que reportan la existencia de áreas de hueso no-vital con lagunas vacías y un remodelado óseo pobre con el uso de aloinjertos, mientras que con el uso de injertos autólogos describen una mayor revascularización del injerto óseo que se sustituye por nuevo hueso formado (Dellavia y cols. 2016; Garbin Junior y cols. 2017). La evidencia científica reporta tasas de reabsorción del injerto muy bajas, tales como 5,39 ± 2,18 % y 0,4-0,5 ± 0,5 mm (Aslan y cols. 2016; Chaushu y cols. 2019). No obstante, el grado de reabsorción del injerto podría ser diferente en función del aloinjerto empleado. Un ensayo clínico que comparaba el uso de aloinjertos óseos frente al de injertos autólogos describió una mayor tasa de reabsorción para los aloinjertos que para los de origen autólogo, 46 % y 28 % respectivamente, pero los autores hicieron especial hincapié en una mayor reabsorción de aquellos aloinjertos de una densidad menor frente a aquellos de una densidad mayor (61 % vs. 16 %) (Lumetti y cols. 2014b). En este sentido, es necesario destacar la influencia que podría tener la utilización de diferentes injertos de origen alogénico y diferentes protocolos quirúrgicos (Monje y cols. 2014; Tresguerres y cols. 2019). Diferentes grupos de investigación apoyan la utilización de un xenoinjerto particulado e incluso una membrana de colágeno reabsorbible sobre el aloinjerto durante el procedimiento simultáneo a la colocación de los implantes, con el fin de proteger la cresta ósea reconstruida previamente de un mayor remodelado óseo y mantener la ganancia ósea inicial, además de un volumen tridimensional adecuado (Dias y cols. 2016; Silva y cols. 2017; Chiapasco y cols. 2020) (Figura 12).

En relación con las complicaciones derivadas de las intervenciones quirúrgicas, la exposición del injerto y las dehiscencias de tejidos blandos fueron las más frecuentes, con una incidencia que oscila entre el 4 y el 30 % (Nissan y cols. 2012; Chaushu y cols. 2019). La realización de diseños quirúrgicos tunelizados se postula como alternativa al diseño clásico con incisión crestal, ofreciendo una mayor seguridad basada en el mantenimiento de la integridad del tejido blando sobre la zona regenerada y reduciendo así el riesgo de dehiscencia que podríamos tener con un abordaje crestal (Ponte y Khoury 2004; Mazzocco y cols. 2008; De Stavola y Tunkel 2013).


Figura 12.Secuencia clínica de la segunda intervención de colocación de implantes y regeneración ósea guiada mediante xenoinjerto particulado y membrana reabsorbible. a) Colocación de implantes Bone Level Tapered Straumann® y colocación simultánea de xenoinjerto particulado (ZCore®, Cy-toplast, Osteogenics, Salugraft Dental); b) Fijación de la membrana reabsorbible mediante chinchetas; c) Imagen oclusal de la membrana reabsorbible cubriendo el área (Vitala® 30x40mm, Osteogenics, Salugraft Dental).

a)

b) c)

46


La implementación de herramientas digitales como el CBCT o los escáneres intraorales ha supuesto un avance en la planificación de este tipo de intervenciones, y podría ser de gran ayuda a la hora de evitar gran parte de las complicaciones que describen algunos estudios. Diversos grupos de investigación están llevando a cabo estudios en los que, mediante el uso de softwares digitales y la superimposición de archivos DICOM y STL, se podría llegar a diseñar injertos óseos de origen alogénico individualizados (Venet y cols. 2017).

MANTENIMIENTO DE LA SALUD PERIIMPLANTARIA EN HUESO REGENERADOLAS REVISIONES SISTEMÁTICAS que analizan la supervivencia y la salud periimplantaria en implantes colocados en hueso regenerado reportan tasas similares a las de aquellos colocados en hueso nativo o prístino. En términos de supervivencia, reportan una tasa del 95,8 al 100 % en implantes colocados en hueso regenerado, y del 97,3 al 100 % en implantes colocados en hueso nativo, con seguimiento de hasta 5 años (Donos y cols. 2008).

En términos de salud, otra revisión sistemática al respecto reportó una incidencia de periimplantitis del 16 al 26 %, con un seguimiento de 6 a 8 años (Sanz-Sánchez y cols. 2018). Esta tasa de periimplantitis es perfectamente comparable a la incidencia general de periimplantitis que describen otras revisiones sistemáticas (Derks y Tomasi 2015). En este sentido, un estudio observacional reciente, que incluía 232 pacientes y 574 implantes, reportó una tasa de patologías periimplantarias similar en implantes con y sin regeneración ósea guiada (68 % y 61 % de mucositis respectivamente, y 5 % y 10 % de periimplantitis respectivamente), a 10 años de seguimiento (Ramanauskaite y cols. 2020).

En relación a la supervivencia de los implantes colocados en hueso reconstruido con injertos alogénicos, la supervivencia es del 97 % y no existen diferencias estadísticamente significativas al compararla con aquellos colocados tras una regeneración con injertos autólogos (Monje y cols. 2014). No obstante, cuando se hace referencia a la pérdida ósea marginal periimplantaria (POM), la escasa literatura existente reporta una POM en implantes colocados en hueso reconstruido con injertos alogénicos de 1,5 mm y 1,6 mm durante el primer y segundo año, respectivamente, mientras que en implantes colocados en hueso reconstruido con injertos autólogos es de 0,8 mm y 0,9 mm, respectivamente (Chiapasco y cols. 2015b). De acuerdo a estos resultados, un análisis retrospectivo que comparaba el uso de injertos autólogos con el de injertos alogénicos y con el de injertos particulados (de origen xenogénico o de origen aloplástico) describió una pérdida ósea marginal periimplantaria de 0,15 ± 0,2 mm, 0,38 ± 0,64 mm y 0,43 ± 0,48 mm respectivamente, a 3 años de seguimiento (Park y cols. 2017). En consecuencia, los implantes colocados sobre hueso regenerado con injerto alogénico podrían estar asociados a una mayor POM que aquellos colocados sobre hueso regenerado con injertos autólogos (Chiapasco y cols. 2015b).

Una banda adecuada de mucosa queratinizada alrededor de los implantes parece tener influencia en el mantenimiento de la salud periimplantaria (Lin y cols. 2013). Habitualmente, los tramos edéntulos que presentan grandes atrofias óseas se combinan con un colapso a nivel de tejidos blandos. Además, durante los procedimientos regenerativos, para poder conseguir un cierre primario se realiza un avance coronal excesivo del colgajo que reduce por completo la profundidad de vestíbulo. Una banda de mucosa queratinizada (≥2 mm) y una profundidad de vestíbulo (≥4 mm) adecuadas son factores que favorecen el acceso a la higiene y que predisponen a una mejor salud periimplantaria (Halperin-Sternfeld y cols. 2016; Monje y Blasi 2019). Por eso, será recomendable que una vez colocados los implantes dispongan de un correcto acceso a la higiene que no ponga en riesgo dicha salud (Figuras 13, 14 y 15).

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Figura 13.Secuencia clínica del manejo de tejidos blandos durante la tercera intervención. a) Situación preoperatoria;b) Colgajo a espesor completo; c) Injerto de tejidos blandos; d) Sutura del injerto.

a) b) c) d)

Figura 14.Situación radiográfica 18 meses después de colocar la prótesis sobre implantes.

Figura 15.Situación clínica 18 meses después de colocar la prótesis sobre implantes.

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JustificacióndelartículoPese a que los injertos autólogos de hueso han sido el gold standard para la reconstrucción de maxilares atróficos, la morbilidad, la limitada disponibilidad y la necesidad de una segunda área quirúrgica fomentan la búsqueda de alternativas de origen no autólogo que reduzcan estos inconvenientes sin comprometer el resultado final.

Hallazgos principalesLos injertos óseos de origen alogénico se postulan como una alternativa a los injertos autólogos, pudiendo mejorar la percepción por parte de los pacientes, reduciendo el tiempo de tratamiento y la morbilidad, y alcanzando resultados clínicos comparables.

Implicaciones prácticasEl mantenimiento del volumen obtenido, un adecuado manejo de tejidos blandos y un correcto acceso a la higiene serán factores clave para el mantenimiento de la salud periimplantaria en implantes colocados en hueso regenerado.

RELEVANCIA CLÍNICA

SON NECESARIOS ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS a largo plazo que comparen el uso de injertos alogénicos óseos con injertos autólogos en términos de ganancia ósea, reabsorción del injerto, mantenimiento del volumen, salud periimplantaria y percepción y satisfacción de los pacientes.

Los futuros proyectos de investigación deberían incluir el uso de herramientas digitales que permitan customizar los aloinjertos de acuerdo al defecto concreto a fin de minimizar las complicaciones y analizar los cambios volumétricos que suceden en el tiempo, para así entender mejor el comportamiento biológico de dichos injertos en el tiempo.

IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

CONCLUSIÓNLA UTILIZACIÓN DE ALOINJERTOS ÓSEOS para la reconstrucción de maxilares atróficos constituye una alternativa válida a los injertos autólogos en términos de ganancia ósea, supervivencia y salud periimplantaria, reduciendo la morbilidad y las complicaciones post-operatorias derivadas del uso de los mismos.

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Caso clínico

RESUMENEL USO DE HUESO AUTÓLOGO en bloque se asocia muchas veces a una gran morbilidad. En este artículo se describe una técnica con un menor riesgo de complicaciones para la toma de injerto óseo en bloque y su posterior uso para regeneración ósea horizontal del proceso alveolar. Presentaremos dos casos y su evolución a largo plazo. Podemos concluir que esta técnica, comparada con otras, resulta en una menor morbilidad, más rápida y con un menor coste económico.

INTRODUCCIÓNACTUALMENTE EL ABORDAJE MÁS APROPIADO para el tratamiento con implantes dentales es planificar la rehabilitación protésica más indicada en función de la situación clínica y las preferencias del paciente, tanto estética como funcionalmente, y posteriormente colocar los implantes en la posición tridimensional óptima que permita la confección de esta prótesis “ideal” (Benic y Hämmerle 2014; Vignoletti y Sanz 2015). Por este motivo, es frecuente la necesidad de realizar procedimientos de aumento óseo que permitan la colocación de los implantes en dicha posición idónea en los tres planos del espacio.

TÉCNICA DE OBTENCIÓN DE LÁMINA ÓSEA MÍNIMAMENTE INVASIVA PARA REGENERACIÓN HORIZONTAL DEL PROCESO ALVEOLAR. LÁMINAS DE CORTICAL PARA LA RECONSTRUCCIÓN CRESTAL.GERMÁN BARBIERI, FABIO VIGNOLETTI, SANTIAGO MAREQUE.

Germán Barbieri. DDS, PhD, MClinDent (Perio), Board on Periodontology (EFP). Universidad de Santiago de Compostela, Facultad de Medicina y Odontología, Unidad de Periodoncia. Práctica privada en A Coruña y Gijón.

Fabio Vignoletti. DDS, PhD, MClinDent (Perio), Board on Periodontology (EFP). Universidad Complutense, Facultad de Odontología, Unidad de Periodoncia. Práctica privada en PerioCentrum Verona y Madrid.

Santiago Mareque. DDS, PhD, MClinDent (Perio). Universidad de Santiago de Compostela, Facultad de Medicina y Odontología, Unidad de Periodoncia. Práctica privada en Vigo.

Correspondencia a:

Germán [email protected]

Germán Barbieri Fabio Vignoletti Santiago Mareque

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La implantología oral ha evolucionado basada en la evidencia científica y clínica. Los pacientes pueden beneficiarse de tratamientos que mejoran su calidad de vida gracias a la función y estética que les aporta. Sin embargo, a pesar de los avances tecnológicos en la implantología, la disponibilidad de hueso sigue siendo un requisito imprescindible para la colocación segura y predecible de los implantes, al igual que para alcanzar un adecuado resultado estético. Sin embargo, hoy en día es frecuente encontrar, en zonas edéntulas, un reborde alveolar insuficiente resultante de un trauma, infecciones agudas o crónicas, patología periodontal avanzada, o por la pérdida de función mecánica sobre el hueso tras la pérdida dental. Esta pérdida ósea fisiológica tras la extracción dental se ha demostrado en estudios experimentales (Araújo y Lindhe 2005; Vignoletti y cols. 2012). También existen estudios observacionales en humanos que reportan una pérdida de aproximadamente un 50 % del ancho de la cresta tras la extracción dental durante el primer año (Schropp y cols. 2003; Tan y cols. 2012). Esta reabsorción fisiológica afecta significativamente a la disponibilidad ósea para la colocación de implantes dentales en su posición óptima (Ashman 2000; Tan y cols. 2012).

Existen multitud de clasificaciones de defectos óseos, siendo la de Benic y Hämmerle (2014) una de las más utilizadas actualmente. Divide los defectos en 6 clases que van del 0 al 5 en función de su severidad.

En este artículo nos centraremos fundamentalmente en los defectos clase 4 donde resulta muy complicado o imposible estabilizar los implantes en la posición ideal en los tres planos del espacio, que permita la futura confección de una prótesis correcta.

La utilización de hueso autólogo se considera el gold standard para la reconstrucción de los tejidos duros (Cushing 1969; Cordaro y cols. 2002), pero la utilización de injertos de origen intraoral se asocia con un aumento significativo de la morbilidad (Cordaro y cols. 2011) y una disponibilidad insuficiente en relación al defecto óseo a tratar (Cordaro y cols. 2002; Cordaro y cols. 2011). Para evitar la morbilidad y posibles complicaciones de la toma de injertos autólogos se han investigado y propuesto multitud de sustitutos óseos con resultados muy variables según la revisión sistemática publicada por Sanz-Sánchez y cols. (2015). En esta misma revisión llegan a la conclusión de que entre los procedimientos diferidos, la utilización de injertos óseos autólogos en bloque, solos o en combinación con un sustituto óseo y/o con una membrana de colágeno, son los procedimientos con un menor índice de complicaciones para el aumento óseo horizontal de grandes defectos óseos (Sanz-Sánchez y cols. 2015). Sin embargo, este tipo de injertos en bloque tienen una elevada tasa de reabsorción (Widmark y cols. 1997; Cordaro y cols. 2002), por lo que surge una nueva tendencia a la realización de láminas de corticales óseas y el relleno interno con hueso autólogo particulado, obteniendo resultados prometedores (De Stavola y Tunkel 2013b; Khoury 2013; Ortiz-Vigón y cols. 2015). Por otra parte, la utilización de sustitutos óseos particulados sobre el bloque y una membrana reabsorbible parece reducir la elevada tasa de reabsorción (Antoun y cols. 2001; Maiorana y cols. 2005; Cordaro y cols. 2011; De Stavola y Tunkel 2013a).

Se han descrito múltiples técnicas para la toma del injerto de forma segura. Sin embargo, las complicaciones posquirúrgicas derivadas de la toma del injerto (dolor, necrosis pulpar, alteraciones sensitivas temporales o permanentes) tienen una elevada prevalencia (Nkenke y cols. 2001; Von Arx y cols. 2005; Cordaro y cols. 2011). Alguna de estas complicaciones pueden reducirse, entre otras razones, gracias a la utilización de instrumental piezoeléctrico (Happe 20007) o a la combinación de este con guías quirúrgicas (De Stavola y cols. 2017).

JUSTIFICACIÓNBUSCAR TÉCNICAS ÓSEAS REGENERATIVAS que permitan una mayor predictibilidad, una mayor rapidez en la cicatrización y una menor morbilidad.

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Caso clínicoGermán Barbieri y cols. Técnica de obtención de lámina ósea mínimamente invasiva para regeneración horizontal del proceso alveolar. Láminas de cortical para la reconstrucción crestal

OBJETIVOSDESCRIBIR UNA TÉCNICA DE TOMA DE INJERTO óseo autólogo intraoral que se caracteriza fundamentalmente por una menor morbilidad en comparación con las descritas hasta la fecha.

MATERIAL Y MÉTODOS: DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICAESTA TÉCNICA DE TOMA DE INJERTO óseo autólogo intraoral parte de la técnica original descrita por el Dr. Khoury (Khoury 1999) y de todas las modificaciones descritas posteriormente. Al igual que en la mayoría de las técnicas que realizan el “encofrado” (hueso autólogo particulado rodeado por láminas corticales muy finas, <2 mm), la zona de elección para la toma del injerto es la localizada alrededor de la línea oblicua externa mandibular. La diferencia fundamental con la mayoría de las técnicas descritas hasta la fecha es el grosor de la toma del injerto. El objetivo es realizar la toma de un injerto óseo lo más delgado posible. Para ello, podemos realizarlo con la ayuda del piezoeléctrico o mediante el uso de un microdisco (Figura 1).

Figura 1.Toma de injerto óseo de la línea oblicua externa mediante el uso de un piezoeléctrico o un disco diamantado.

a)

b)

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Cuanto menos profundas sean las incisiones óseas menores serán los riesgos de lesiones anatómicas (Figura 2), y menores serán también las percepciones de morbilidad experimentadas por los pacientes (Nkenke y cols. 2001; Von Arx y cols. 2005; Cordaro y cols. 2011).

Previo a la toma del injerto, es muy importante realizar un correcto análisis tridimensional de la zona mediante un CBCT (Cone Beam Computed Tomography) y así valorar el grosor de la cortical y la distancia de que disponemos hasta el conducto del nervio dentario (Figura 3).

Figura 2. Toma de injerto óseo con suficiente grosor como para permitir la división del mismo en varias láminas. En este caso se puede apreciar alto riesgo de lesión del nervio dentario por su gran proximidad con el conducto que lo recubre.

Figura 3. Análisis de la zona donante y receptora de un caso con escasa disponibilidad ósea.

a) b)

c) d)

a)

b)

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Caso clínico

Dependiendo de la anatomía del paciente, la toma de un injerto tan fino puede permitirnos no llegar a la medular y conseguir un fragmento óseo completamente cortical (Figuras 4.1a, 4.1b y 4.1c), disminuyendo considerablemente los riesgos anatómicos y la morbilidad en la zona. Incluso podría permitirnos utilizar esta lámina ósea directamente sin necesidad de ningún otro tipo de división ni remodelado de la misma. Para obtener una lámina ósea con estas características, con la ayuda de un piezoeléctrico, marcamos previamente las dimensiones del injerto en la zona vestibular mandibular (mesial, distal, oclusal, apical). A continuación, siguiendo una dirección ocluso-apical, iremos introduciendo la punta del piezoeléctrico dejando que se transparente para permitir la obtención de un injerto lo más fino posible. Una vez obtenido el fragmento óseo deseado, recogeremos hueso particulado de la zona y/o del propio injerto mediante el uso de raspadores óseos. Para la colocación del injerto óseo en la zona a regenerar, utilizamos una modificación de la “técnica de la ranura” descrita por el Dr. Fernández (Fernández y cols. 2013). Esta técnica es la toma de un injerto óseo de la línea oblicua externa con un grosor de entre 2 a 4 mm, que posteriormente se divide en varias láminas de menos de 1 mm de espesor. Con la ayuda de un disco diamantado extrafino, se realiza una ranura horizontal en la base del defecto a tratar que facilita la fijación de estas láminas previamente preparadas en la zona a regenerar, mediante tornillos de osteosíntesis. A diferencia de esta técnica, el presente artículo sugiere la toma de un injerto mucho más fino (<2 mm) que nos permita encajarlo directamente en una ranura realizada previamente con el piezoeléctrico en la base del defecto (Figuras 4.1d, 4.1e, 5.1a, 5.1b y 5.1c) y, cuando sea posible, fijando el injerto con un solo microtornillo si la estabilidad fuera óptima; precisamente lo que hicimos en estos dos casos que presentamos (Figuras 4.1f y 5.1d). Para poder encajar el fragmento óseo sin necesidad de modificar su forma, le damos la vuelta y colocamos la parte más coronal hacia apical, ya que suele ser la zona del injerto más fina (Figuras 4.1 y 5.1). Tenemos que intentar que el injerto óseo se sujete sin otra ayuda que la fricción ejercida al encajarlo en la ranura (Figuras 4.1e y 5.1c), permitiendo la necesidad de un único microtornillo. En caso de no lograr una óptima estabilidad se añade un segundo microtornillo. Posteriormente se rellena el defecto con hueso particulado recogido previamente (Figuras 4.1f y 5.1d), y se cubre completamente con una membrana de colágeno reabsorbible (Figura 5.1e). Como todos estos procedimientos, el cierre primario sin tensión resulta fundamental para el éxito terapéutico (Figuras 4.2b y 5.1f). Tras esperar 4 meses (± 1 mes) realizaremos un nuevo diagnóstico radiológico mediante CBCT (Figuras 4.3 y 5.2). Finalmente, accederemos a la zona regenerada y colocaremos los implantes dentales (Figuras 4.4 y 5.3). La terapia periodontal/periimplantar de soporte es imprescindible para el mantenimiento de los resultados a largo plazo (Figuras 4.5 y 5.4).

Figura 4.1.a) Incisiones óseas con piezoeléctrico; b) obtención de injerto óseo cortical fino e indivisible; c) análisis del injerto obtenido; d) ranura realizada con piezoeléctrico y en la dirección en la que necesitamos colocar el injerto óseo; e) inserción del injerto en la ranura permitiendo su sujeción por fricción; f) fijación final del injerto con un único microtornillo y relleno del defecto con hueso autólogo particulado.

a) b) c)

d) e) f)

Figura 4.2. a) Situación clínica inicial; b) sutura tras la cirugía; c) día de la retirada de la sutura a las 2 semanas; d) situación clínica a las 6 semanas.

a)

b)

c)

d)

Germán Barbieri y cols. Técnica de obtención de lámina ósea mínimamente invasiva para regeneración horizontal del proceso alveolar. Láminas de cortical para la reconstrucción crestal

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Figura 4.3. CBCT comparando situación inicial y final (casi 5 meses de cicatrización).

a)

b)

c)

d)

a)

b)

Figura 4.4. a) Disponibilidad ósea inicial; b) disponibilidad ósea tras 5 meses de cicatrización; c) preparación de los lechos implantológicos; d) colocación de dos implantes mediante férula quirúrgica. Diámetros de 3,3 mm para 35 y 4,1 mm para 36.

a) b) c)

d) e) f)

Figura 4.5. a) Situación clínica inicial; b) situación radiológica tras la colocación de los implantes; c) prueba de estructura protésica; d) situación radiológica tras 5 años desde la colocación de la prótesis realizada por el Dr. Guido Barbieri; e) ortopantomografía tras 6 años desde la colocación de las prótesis sobre implantes; f) situación clínica con las prótesis colocadas.

a) b) c)

d) e) f)

Figura 5.1. a) Obtención de injerto óseo de línea oblicua externa y zona crestal retromolar derecha; b) ranura realizada con piezoeléctrico y en la dirección en la que necesitamos colocar el injerto óseo; c) inserción del injerto en la ranura permitiendo su sujeción por fricción; d) fijación final del injerto con un único microtornillo y relleno del defecto con hueso autólogo particulado; e) recubrimiento del injerto con membrana reabsorbible colágena de origen porcino; f) sutura del colgajo sin tensión.

59

Caso clínico

Figura 5.2. CBCT comparando situación inicial y tras 3,5 meses de cicatrización.

a)

c)

b)

d)

Figura 5.3. a) Disponibilidad ósea inicial; b) disponibilidad ósea tras 4 meses de cicatrización del injerto óseo previo; c) lechos quirúrgicos para la colocación de dos implantes; d) implantes de 4,1 mm de diámetro en posiciones 46 y 47.

a)

b)

c)

d)

a) b) c)

d) e) f)

Figura 5.4. a) Estado clínico inicial; b) radiografía tras la colocación de los implantes; c) 1 año y 3 meses de evolución; d) situación clínica vestibular tras 3,5 años; e) situación clínica lingual tras 3,5 años; f) radiografía tras 3,5 años de evolución.


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a) b) c)

d) e) f)

Figura 6.1. a) Situación clínica inicial; b) ranura realizada con piezoeléctrico en la base del defecto óseo horizontal; c) colocación de lámina ósea cortical de hueso liofilizado con dos microtornillos; d) relleno del defecto con hueso autólogo raspado de la misma zona; e) recubrimiento del injerto con membrana reabsorbible colágena de origen porcino; f) sutura del colgajo sin tensión.

Figura 6.2. a) Colocación de dos implantes tras 8 meses de cicatrización del injerto óseo previo; b) sobrecorrección con xenoinjerto y membrana reabsorbible colágena de origen porcino; c) cierre del colgajo sin tensión; d) radiografía el día de la colocación de los implantes; e) cirugía de segunda fase a los 5 meses y colocación de pilares de cicatrización; f) radiografía a los 4 meses de la segunda fase.

a) b) c)

d) e) f)

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Caso clínico

DISCUSIÓNLA REGENERACIÓN ÓSEA es uno de los retos en la implantología moderna. La tendencia actual es realizar procedimientos lo menos invasivos posible gracias, entre otras cosas, a la utilización de implantes cada vez más cortos y/o estrechos (Iezzi y cols. 2020). Pero en ocasiones la reconstrucción del hueso perdido resulta imprescindible y es, en estos casos, en los que ganan protagonismo las diferentes técnicas regenerativas, materiales de sustitución ósea, membranas reabsorbibles y no reabsorbibles, chinchetas, microtornillos y demás materiales utilizados en la regeneración ósea (Vignoletti y Sanz 2015). La utilización de hueso autólogo vs. un sustituto óseo sigue siendo la eterna discusión en la mayoría de los foros.

El objetivo de este artículo es presentar una técnica menos invasiva y traumática con respecto al uso clásico del hueso autólogo en lámina. Puede resultar en una morbilidad menor o similar para el paciente en comparación con el uso de otro tipo de técnicas, permitiendo un buen resultado en un periodo de tiempo significativamente inferior al necesario con el uso de otros biomateriales. La reducción del coste económico que supone la falta de necesidad de sustitutos óseos es otra de las grandes ventajas de esta técnica.

Como desventaja podríamos destacar la dificultad técnica desde un punto de vista quirúrgico. La utilización de sustitutos óseos podría reducir esta dificultad, como es el caso de The Bone Lamina Technique descrita en 2013, y en la que se utiliza una lámina de xenoinjerto (Wachtel y cols. 2013) o la posibilidad de realizar este mismo tipo de técnicas pero con el uso de una lámina de aloinjerto (Figuras 6.1 y 6.2). A pesar de todo, son técnicas que necesitan más estudios clínicos. En cualquier caso, la óptima resolución de un defecto óseo severo siempre es compleja y requiere destreza y experiencia por parte del clínico. Además, el correcto manejo del tejido blando es una de las claves más importantes en todo tipo de reconstrucción ósea; más aún si hablamos de grandes defectos óseos. Este punto es común para todas las técnicas de reconstrucción ósea, por lo que no representa una desventaja respecto a otras técnicas sino un inconveniente general en todos estos tipos de casos complejos.

CONCLUSIONESLA TOMA DE UN FINO INJERTO ÓSEO CORTICAL de la línea oblicua externa junto con hueso particulado raspado de la misma zona o del propio injerto puede permitir la reconstrucción de un gran defecto óseo horizontal con las siguientes ventajas respecto a los injertos óseos tradicionales o técnicas de regeneración ósea guiada con membranas y sustitutos óseos: menor morbilidad, menor tiempo de tratamiento y menor coste económico.

LA MAYORÍA DE LOS CLÍNICOS que nos enfrentamos a una regeneración ósea intentamos conseguir los mejores resultados con la menor morbilidad, tiempo e inversión económica posibles. Precisamente estas son las características de la técnica descrita.

RELEVANCIA CLÍNICA


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PUBL

ICID

AD

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Caso clínico

RESUMENAntecedentesEl procedimiento Fence Technique es un procedimiento quirúrgico individualizado en dos fases para la reconstrucción ósea basado en una posición tridimensional correcta del implante. A pesar de que ha sido validada en ensayos controlados aleatorizados (ECA), todavía no se conocen los resultados a medio y largo plazo de esta técnica.

ObjetivosEl objetivo de este informe de casos es ilustrar (i) varios pasos particulares de la Fence Technique utilizada para la reconstrucción ósea individualizada tridimensional antes de la colocación de implantes dentales, y (ii) los resultados después de 5 años.

Material y métodosSe presentan tres casos clínicos que muestran diferentes grados de atrofia ósea.

ResultadosEn los casos se consiguió la reconstrucción ósea prevista y, tras la posterior colocación de los implantes, mostraron estabilidad ósea en el tiempo.

RECONSTRUCCIÓN ÓSEA TRIDIMENSIONAL MEDIANTEEL PROCEDIMIENTOFENCE TECHNIQUE.MAURO MERLI, GIORGIA MARIOTTI, MARCO MERLI, MARCO MOSCATELLI, UMBERTO PAGLIARO, MICHELE NIERI.

Mauro Merli. MD, DDS, Università Politecnica delle Marche, Ancona, Italia.

Giorgia Mariotti. DDS, práctica privada, Rimini, Italia.

Marco Merli. DDS, práctica privada, Rimini, Italia.

Marco Moscatelli. DDS, práctica privada, Rimini, Italia.

Umberto Pagliaro. MD, DDS, Departamento de Medicina Experimental y Clínica, Universidad de Florencia, Florencia, Italia.

Michele Nieri. DDS, PhD Departamento de Medicina Experimental y Clínica, Universidad de Florencia, Florencia, Italia.

Correspondencia a:

Mauro [email protected]

Mauro Merli Giorgia Mariotti Marco Merli Marco Moscatelli

Umberto Pagliaro Michele Nieri

AgradecimientoLos autores expresan su más profundo agradecimiento a Marco Bonfini por la edición del manuscrito.

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ConclusionesEl procedimiento Fence Technique parece ser un procedimiento quirúrgico válido para la reconstrucción ósea y sus efectos parecen ser estables en el tiempo. Sin embargo, se necesitan ECA a largo plazo para evaluar con mayor precisión los resultados.

INTRODUCCIÓNLOS PACIENTES con una falta de cantidad adecuada de hueso pueden beneficiarse del aumento óseo para permitir la colocación de implantes dentales (Merli y cols. 2018). El hueso puede ser regenerado en sentido horizontal y vertical mediante diversas técnicas (Esposito y cols. 2009; Merli y cols. 2016; Sanz-Sánchez y cols. 2018).

El aumento vertical de la cresta tiene como objetivo lograr la regeneración ósea a pesar de la ausencia de efecto de contención de las paredes óseas (Urban y cols. 2019). Cuando se requiere un aumento óseo tanto vertical como horizontal, se puede realizar una reconstrucción ósea tridimensional (3D).

Los defectos óseos tridimensionales pueden tratarse mediante regeneración ósea guiada (ROG), osteodistracción, injerto óseo autólogo tipo inlay u onlay procedente de un sitio donante intra o extraoral, u otra serie de técnicas (Camps-Font y cols. 2016; Toti y cols. 2017; Urban y cols. 2019).

La regeneración ósea guiada es uno de los métodos más aplicados para reconstruir el hueso alveolar (Elgali y cols. 2017). En la ROG, la membrana debe crear un espacio adecuado en el que pueda tener lugar la regeneración del hueso (Omar y cols. 2019). Una de las ventajas de la ROG en implantología radica en la posibilidad de planificar de antemano el volumen y la forma del hueso a reconstruir. Inicialmente, las membranas se conformaban en el momento de la cirugía, utilizando, por ejemplo, membranas barrera no reabsorbibles de politetrafluoroetileno expandido (e-PTFE) reforzadas con titanio, o membranas de colágeno reabsorbibles apoyadas en placas de osteosíntesis (Simion y cols. 1994; Merli y cols. 2006; Merli y cols. 2007).

Recientemente, se ha descrito en detalle un nuevo procedimiento quirúrgico en dos fases, bautizado como Fence Technique (literalmente, “técnica de la valla/el cerco”) (Merli y cols. 2013). Esta técnica ofrece la ventaja de planificar la forma y el volumen del hueso a reconstruir antes de la fase quirúrgica, basándose tanto en las características individuales de atrofia ósea del paciente como en los requisitos protésicos. Se realiza una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) preliminar para evaluar la morfología tridimensional de los tejidos duros. Los datos en formato DICOM son utilizados para crear un modelo estereolitográfico que sirve de base para la planificación prequirúrgica del procedimiento de reconstrucción ósea. Se da forma a una placa de osteosíntesis de titanio, que es fijada en el modelo para delimitar el volumen de la regeneración ósea. La placa de osteosíntesis utilizada en la etapa reconstructiva se adapta para constituir una barrera física rígida (la “valla”) que contiene el biomaterial necesario para la regeneración, permite el aumento tridimensional y es capaz de contrarrestar las fuerzas mecánicas (Merli y cols. 2013). Esta técnica permite la formación de pequeñas o grandes cantidades de hueso tanto en la dimensión horizontal como vertical, con molestias limitadas para el paciente (Merli y cols. 2013; Merli y cols. 2015). Los resultados del análisis histomorfométrico mostraron que la calidad del nuevo hueso y tejido mineralizado obtenidos mediante la Fence Technique es similar a los resultados obtenidos con otras técnicas menos exigentes, como la elevación de seno maxilar y el aumento óseo horizontal (Merli y cols. 2020a). Esta técnica se ha evaluado recientemente en un ensayo controlado aleatorizado que confirmó su éxito, ya que en todos los pacientes fue posible colocar los implantes previstos, las complicaciones fueron limitadas y el dolor de los pacientes fue moderado (Merli y cols. 2020b).

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Caso clínicoMauro Merli y cols. Reconstrucción ósea tridimensional mediante el procedimiento Fence Technique

Un procedimiento avanzado más reciente derivado de la Fence Technique es el procedimiento Wafer Technique (literalmente, “técnica de la lámina/oblea”) (Merli y cols. 2017). La Wafer Technique implica sustituir la microplaca por una lámina ósea cortical fina autóloga, fijada solo en la cara vestibular, transformando el defecto vertical en un defecto horizontal. Las membranas de colágeno forman una barrera para proteger una mezcla de matriz ósea bovina desproteinizada, sangre autóloga e injerto óseo procedente de zonas intraorales (Merli y cols. 2017). Seis meses después de la cirugía, el análisis histológico de las zonas regeneradas reveló la presencia de hueso compacto neoformado sin signos de inflamación (Merli y cols. 2020c).

Aunque son prometedores, no se sabe mucho sobre los resultados en términos de estabilidad del hueso periimplantario a medio y largo plazo después de utilizar la Fence Technique o la Wafer Technique.

El objetivo de este informe de casos era ilustrar (i) varios pasos específicos de la Fence Technique utilizada para la reconstrucción ósea 3D individualizada antes de la colocación de implantes dentales, y (ii) los resultados después de 5 años.

PRESENTACIÓN DE LOS CASOS

CASO 1. USO DE LA FENCE TECHNIQUE PARA EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADOProblema y diagnóstico de la pacienteEl caso se refiere a una paciente de 59 años, no fumadora, con un perfil de riesgo sistémico bajo (clase 1 de la ASA) (Mayhew y cols. 2019), que presentaba un edentulismo mandibular distal bilateral derivado de periodontitis (Figura 1). Deseaba una restauración protésica fija soportada por implantes y era muy exigente en relación con los resultados estéticos. El examen clínico y radiográfico mostró un grado particularmente alto de atrofia en la región coronal al conducto dentario inferior, lo que requería un abordaje en dos tiempos (Figura 1).

a) b)

Figura 1. Caso 1. a) Vista clínica frontal preoperatoria que muestra el grado acentuado de atrofia ósea mandibular bilateral; b) Imagen 3D derivada de CBCT.

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ObjetivodeltratamientoyplanificaciónLos datos obtenidos mediante CBCT fueron utilizados para fabricar un modelo estereolitográfico con resinas epoxídicas específicas, termopolimerizables y sensibles a la luz (Figura 2). Este modelo anatómico de resina sirvió como base para el procedimiento prequirúrgico de reconstrucción ósea. Se adaptaron a este modelo dos placas de osteosíntesis de titanio para delimitar el volumen para la regeneración ósea.

Las placas de osteosíntesis utilizadas en la etapa reconstructiva se moldearon para constituir una barrera física (la “valla”) que contuviera el biomaterial necesario para la regeneración, permitiendo un aumento óseo tridimensional individualizado orientado hacia la prótesis.

CirugíaLa paciente fue sometida a un protocolo de profilaxis antibiótica con 2 g de amoxicilina una hora antes de la cirugía. Fue sometida a sedación intravenosa. Recibió la administración fraccionada de 0,5-1 mg de midazolam con 0,5 mg de atropina. Se administraron los siguientes analgésicos por vía intravenosa: tramadol 100 mg, ketorolaco 30 mg y betametasona 4 mg. Como anestesia local se utilizó articaína con adrenalina 1:100 000.

Se aplicó la Fence Technique para el aumento óseo tridimensional localizado (Merli y cols. 2015). De forma resumida, en la cirugía se realizaron bilateralmente incisiones horizontales en la mitad de la cresta con incisiones de descarga verticales y se despegaron colgajos de espesor total para exponer las zonas a regenerar. Las placas de osteosíntesis de titanio previamente planificadas se fijaron mediante tornillos de titanio (Figura 3). La placa fue fijada en su parte mesial en la región vestibular del lado derecho y en la región lingual en el lado izquierdo.

a) b)

c) d)

Figura 2. a) Modelo estereolitográfico, lado derecho; b) Modelo estereolitográfico, lado izquierdo; c) Modelo estereolitográfico con placa de osteosíntesis en el lado derecho; d) Modelo estereolitográfico con placa de osteosíntesis en el lado izquierdo.

Figura 3. Placa de osteosíntesis de titanio fijada en la cirugía. a) Lado derecho; b) Lado izquierdo.

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Caso clínico

Las placas fueron fijadas y estabilizadas. Las membranas de colágeno nativo (Bio-Gide®, Geistlich Pharma AG) fueron conformadas y fijadas con pins en la cara lingual. Se rellenaron los defectos con una mezcla de partículas de hueso autólogo y DBBM (matriz ósea bovina desproteinizada) como material de injerto. El biomaterial se mantuvo estable gracias a las placas de osteosíntesis de titanio que ofrecían soporte a las membranas de colágeno biorreabsorbibles (Figura 4). Utilizando instrumental piezoeléctrico, se extrajo hueso autólogo de la región del ángulo mandibular, en la zona de la línea oblicua externa. A continuación, el hueso recogido fue triturado mediante un molinillo de hueso manual. El injerto de DBBM utilizado fueron gránulos de hueso esponjoso bovino (Bio-Oss®, Geistlich Pharma AG). El material de relleno, humectado con la sangre de la paciente, se utilizó para rellenar todo el espacio entre la pared ósea y la placa de titanio, para doblar a continuación la membrana de colágeno hacia la cara vestibular y fijarla con pins (Figura 4).

La creación de un sellado perfecto a lo largo de la línea de incisión horizontal primaria es fundamental para evitar el riesgo de dehiscencia y la posible exposición de la superficie de la membrana, con el consecuente riesgo de infección del hueso injertado. Una estrategia aplicada para evitar este tipo de complicaciones fue la aplicación de una técnica de extensión del colgajo (disección muscular y/o periostioplastia) fijada con una “sutura doble” (Triaca y cols. 2001).

Mantenimiento recomendadoA la paciente se le recetó 1 g de amoxicilina-ácido clavulánico dos veces al día durante 6 días e ibuprofeno 600 mg dos veces al día durante dos días, incrementado a días adicionales en caso de necesidad. Se administró a la paciente una bolsa de hielo durante 2-3 horas. Se instruyó a la paciente para que se abstuviera de eliminar mecánicamente la placa en la zona de la cirugía durante 2 semanas, utilizando un enjuague bucal de clorhexidina al 0,12 % dos veces al día y aplicando gel de clorhexidina en la zona de la herida tras la retirada de la sutura.

a) b)

c) d)

Figura 4. El espacio confinado por la placa de osteosíntesis se rellenó con el material de injerto y la membrana se fijó con pins de titanio. a) Material de injerto en el lado derecho; b) Material de injerto en el lado izquierdo; c) Membrana en el lado derecho; d) Membrana en el lado izquierdo.

Mauro Merli y cols. Reconstrucción ósea tridimensional mediante el procedimiento Fence Technique

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a) b)

c) d)

Figura 5. Tejido regenerado 6 meses después de la cirugía en el lado derecho. a) Vista lateral; b) Vista oclusal; c) Vista lateral con los dos implantes insertados; d) Radiografía periapical.

a) b)

c) d)

Figura 6. Tejido regenerado 6 meses después de la cirugía en el lado izquierdo. a) Vista lateral; b) Vista oclusal; c) Vista lateral con los dos implantes insertados; d) Radiografía periapical.

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Caso clínico

Colocación de implantes orientada hacia la prótesis y seguimientoTras un periodo de cicatrización de 6 meses (T2), en la segunda fase quirúrgica se colocaron los implantes (Figuras 5 y 6). El objetivo primario, representado por la regeneración ósea, fue logrado bilateralmente, aunque fue más pronunciado en el lado derecho donde la placa de osteosíntesis se fijó mesialmente en la cara vestibular. Durante la fase de seguimiento no hubo incidencias y el hueso periimplantario era estable 5 años después (Figura 7).

Figura 7. Seguimiento a los 5 años. a) Vista clínica frontal; b) Radiografía periapical lado derecho; c) Radiografía periapical lado izquierdo.

a)

b) c)


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CASO 2. APLICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO FENCE TECHNIQUE PARA EL PACIENTE COMPLETAMENTE DESDENTADOProblema y diagnóstico de la pacienteEl caso se refiere a una paciente de 54 años, no fumadora, con un perfil de riesgo sistémico bajo (clase 1 de la ASA) (Mayhew y cols. 2019), que presentaba edentulismo maxilar completo derivado de una enfermedad periodontal previa (Figura 8). El deseo de la paciente era reemplazar su prótesis removible por una prótesis fija soportada por implantes. El examen clínico y radiográfico mostró una cresta alveolar extremadamente atrófica en el maxilar (Figura 8). En este punto se realizó una planificación protésica para guiar la fase quirúrgica (Figura 8).

ObjetivodeltratamientoyplanificaciónSe utilizaron los datos obtenidos mediante CBCT para crear un modelo estereolitográfico realizado con resinas epoxídicas específicas, termopolimerizables y sensibles a la luz (Figura 9). Este modelo anatómico de resina sirvió de base para la planificación prequirúrgica del procedimiento de reconstrucción ósea. Se adaptó una placa de osteosíntesis de titanio a la cara vestibular del modelo para delimitar el volumen planificado de regeneración ósea (Figura 9).

CirugíaEn este caso, se realizó la Fence Technique para el aumento óseo tridimensional en pacientes edéntulos (Merli y cols. 2013). La incisión permite una exposición completa de la cresta ósea, con un despegamiento mínimo del colgajo palatino (Figura 10).

Colocación de implantes orientada hacia la prótesis y seguimientoTras un periodo de cicatrización de 6 meses (T2), en la segunda fase quirúrgica se colocaron los implantes según lo planificado utilizando una guía quirúrgica basada en un plan virtual (Figura 11). Durante la fase de seguimiento no hubo incidencias y el hueso periimplantario era estable 5 años después (Figura 12).

a) b)

c) d)

Figura. 8. Caso 2. a) Vista clínica frontal preoperatoria que muestra el grado acentuado de atrofia ósea maxilar bilateral; b) Vista oclusal; c) CBCT del maxilar; d) Imagen 3D derivada del CBCT.

Figura 9. Modelo estereolitográfico con la placa de titanio. a) Vista oclusal; b) Vista frontal.

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Caso clínico

Figura 10. Placa de osteosíntesis de titanio fijada en la cirugía.

a) b) c)

d)

Figura 11. Segunda fase quirúrgica. a) Tejido regenerado 6 meses después de la cirugía; b) Guía quirúrgica en posición; c) Implantes insertados, vista oclusal; d) Vista frontal; e) Radiografía panorámica.

Figura 12.Control radiográfico a los 5 años.

e)


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Figura 13. a) Vista clínica lateral preoperatoria que muestra el grado acentuado de atrofia ósea en la región mandibular izquierda; b) Imagen 3D derivada de CBCT.

a) b)

a)

b) c) d)

Figura 14. La lámina ósea se coloca verticalmente con soporte parcial de la pared ósea residual; a continuación, se insertan los tornillos en el extremo proximal y distal para dejar espacio para la aplicación del biomaterial. a) Vista lateral; b) Vista oclusal. c) Se rellena el espacio con los materiales de injerto (sangre, hueso autólogo particulado y DBBM); d) Membrana reabsorbible de colágeno.

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Caso clínico

CASO 3. WAFER TECHNIQUEProblema y diagnóstico de la pacienteEl caso se refiere a una paciente de 57 años de edad, no fumadora, con un perfil de riesgo sistémico bajo (clase 1 de la ASA) (Mayhew y cols. 2019), que presentaba edentulismo parcial distal en la región mandibular izquierda a consecuencia de una infección temprana tras un tratamiento implantológico previo. La distancia lineal entre el pico óseo distal del primer premolar a la cresta ósea atrófica era de, aproximadamente, 10 mm (Figura 13).

ObjetivodeltratamientoyplanificaciónEl objetivo del tratamiento era un aumento vertical completo de la cresta para una inserción de implantes dentales orientada hacia la prótesis y la obtención de una solución protésica armoniosa. Durante la fase de diagnóstico, se utilizó un modelo estereolitográfico para la planificación prequirúrgica del procedimiento de reconstrucción ósea.

CirugíaLa paciente fue sometida a un protocolo antibiótico profiláctico con amoxicilina 2 g una hora antes de la cirugía y tratada bajo sedación intravenosa.

Se aplicó la Wafer Technique para el aumento óseo tridimensional localizado (Merli y cols. 2017). En la cirugía, se diseñó una incisión horizontal en el medio de la cresta y se despegó un colgajo mucoperióstico para obtener acceso a los tejidos duros. Se obtuvo una lámina ósea cortical fina autóloga de la línea oblicua externa del cuerpo y la rama mandibular. Se fijó mediante tornillos de osteosíntesis de acero de 1 mm de diámetro (Figura 14) para construir la pared vestibular de la zona a regenerar. El espacio entre el hueso nativo y la superficie interna de la lámina cortical se rellenó por completo con una mezcla de sangre, hueso autólogo particulado y DBBM (Figura 14). El defecto rellenado se cubre con una membrana reabsorbible de colágeno fijada en la cara lingual y vestibular con pins de titanio (Figura 14). Se aplicó una técnica de extensión del colgajo (disección muscular y/o periostioplastia) fijada con una “sutura doble” (Triaca y cols. 2001).

Colocación de implantes orientada hacia la prótesis y seguimientoTras un periodo de cicatrización de 6 meses, en la segunda fase quirúrgica se colocaron dos implantes (Figura 15). El aumento vertical de la cresta era completo y los implantes se colocaron en la posición planificada previamente (Figura 15).

Durante la fase de seguimiento no hubo incidencias y el hueso periimplantario era estable 5 años después (Figura 16).

Figura 16. a) Vista clínica lateral durante la colocación de la prótesis definitiva que muestra la magnitud de la ganancia ósea vertical en la cresta; b) Vista clínica lateral a los 5 años de seguimiento; c) Radiografía periapical a los 5 años de seguimiento.


Figura 15. Tejido regenerado 6 meses después de la cirugía. a) Vista oclusal: área regenerada; b) Hueso neoformado (en verde). El volumen de ganancia ósea vertical fue de 750 mm3; c) Implantes insertados, vista oclusal; d) Radiografía periapical tras la colocación de los implantes. La ganancia ósea lineal máxima fue de 9 mm.

a)

b)

c)a)

b)

d) c)

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DISCUSIÓNEN ESTE ESTUDIO DE INFORMES DE CASOS se han mostrado varios pasos específicos de la Fence Technique en dos tiempos, utilizada para la reconstrucción ósea tridimensional individualizada y la colocación de implantes dentales. Esta técnica ya se había descrito en la literatura dental (Merli y cols. 2013; Merli y cols. 2015). El éxito de esta técnica fue confirmado en un ECA reciente, ya que en todos los pacientes fue posible insertar los implantes planificados, las complicaciones fueron limitadas y el dolor experimentado por los pacientes fue moderado (Merli y cols. 2020b). De todos modos, no se sabe mucho sobre los resultados a largo plazo y la estabilidad del nivel óseo periimplantario después de utilizar la Fence Technique o la Wafer Technique.

En este informe se presentan tres casos con un seguimiento de 5 años. En estos casos el periodo posoperatorio no presentó incidencias y el hueso periimplantario se mantuvo estable en el tiempo. En los dos primeros casos se utilizó la Fence Technique clásica (Merli y cols. 2013; Merli y cols. 2015), mientras que en el último caso se adoptó la Wafer Technique (Merli y cols. 2017; Merli y cols. 2020c). La principal diferencia entre la Wafer Technique y la Fence Technique es que la fina lámina cortical que contiene el material de injerto particulado es reabsorbible, aparte de proporcionar factores de crecimiento y tejido mineralizado para la regeneración.

En el primer caso documentado, se utilizó la Fence Technique para el aumento óseo tridimensional localizado tanto en el lado derecho como en el izquierdo (Merli y cols. 2015). Sin embargo, la placa de osteosíntesis se fijó de forma diferente: mesialmente por vestibular en el lado derecho y mesialmente por lingual en el lado izquierdo. El aumento óseo vertical de la cresta fue más pronunciado en el lado derecho y esto debería depender de la colocación de la placa de osteosíntesis. De hecho, el músculo buccinador y el orbicular de los labios podrían comprimir la membrana desde el lado vestibular. Esta acción podría contrarrestarse más eficazmente cuando la placa de osteosíntesis se coloca en el lado vestibular en lugar de en el lingual.

En el segundo caso se aplicó la Fence Technique clásica para grandes aumentos tridimensionales (Merli y cols. 2013). Este caso requería un notable aumento óseo en dirección horizontal para cumplir las necesidades protésicas y la paciente mostró una reconstrucción sustancial del defecto de la cresta alveolar, que permitió la colocación exitosa de los implantes en la segunda fase.

En el caso clínico en el que se aplicó la Wafer Technique, la lámina cortical vestibular constituye una estructura rígida capaz de ofrecer resistencia a las fuerzas mecánicas que sustituye a la placa de osteosíntesis de la Fence Technique. La Wafer Technique parece ser más exigente desde el punto de vista quirúrgico que la Fence Technique.

La Fence Technique parece ser un procedimiento quirúrgico válido para la reconstrucción ósea y sus efectos parecen estables en el tiempo. Estos datos se basan únicamente en este informe de casos, aunque el hueso periimplantario demostró ser estable en la regeneración ósea guiada vertical a largo plazo con una técnica similar, utilizando un procedimiento quirúrgico de una sola fase (Merli y cols. 2014). Sin embargo, se necesitan ECA a largo plazo sobre la Fence Technique para evaluar con mayor precisión los resultados.

Caso clínico

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LA TOMA DE DECISIONES sobre el tratamiento ideal debe ser llevada a cabo en función de los factores relacionados con la zona y el paciente a tratar, en combinación con la experiencia y la habilidad quirúrgica.

Las técnicas Fence y Wafer parecen ser opciones favorables en los casos de regiones edéntulas atrofiadas, en comparación con soluciones más invasivas como el uso de injertos óseos tipo onlay procedentes de zonas donantes extraorales, o implantes cigomáticos. Los casos clínicos presentados fueron llevados a cabo por un cirujano con experiencia en ROG, y no está claro si estos resultados podrían ser obtenidos por operadores menos experimentados.

RELEVANCIA CLÍNICA

SE NECESITAN ENSAYOS controlados aleatorizados con un seguimiento a medio o largo plazo para validar el uso de las técnicas Fence y Wafer.



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Caso clínico

RESUMENA LA HORA DE REALIZAR UN TRATAMIENTO CON IMPLANTES DENTALES, es fundamental su colocación en una posición tridimensional adecuada para su posterior restauración, permitiendo así alcanzar el objetivo terapéutico planificado y una estabilidad a largo plazo.

Las atrofias óseas de la cresta alveolar van a condicionar dicha posición idónea de los mismos y por lo tanto será necesario corregirlas mediante procedimientos de aumento óseo, pudiendo ser de forma simultánea o diferida a la colocación de los implantes.

En aquellos estudios en los que se ha analizado el aumento óseo lateral junto a la colocación simultánea de implantes, la combinación de injertos óseos particulados con distintas membranas barrera ha venido siendo el tratamiento de elección por la mayoría de los clínicos. Por el contrario, en atrofias maxilares severas, en las cuales el abordaje de colocación de implantes es de forma diferida, los injertos autólogos en bloque han sido los más estudiados en la literatura científica. Pese a su tasa de éxito, estos últimos presentan ciertas limitaciones, como son: la elevada morbilidad, la cantidad disponible de injerto y el grado de reabsorción durante la cicatrización.

A día de hoy no existe una evidencia objetiva y precisa sobre cuál es el injerto óseo en bloque ideal en casos de atrofias severas del proceso alveolar. Por lo tanto, el objetivo de este artículo es el de evaluar la eficacia clínica de los injertos xenogénicos en bloque para la regeneración ósea horizontal de atrofias alveolares severas.

EFICACIA DE LOS INJERTOS XENOGÉNICOS EN BLOQUE PARA LA REGENERACIÓN ÓSEA HORIZONTALDE LA CRESTA ÓSEA ALVEOLAR.JUAN BOLLAIN, IÑAKI SUÁREZ, SERGIO MARTÍNEZ VILLA, ALBERTO ORTIZ-VIGÓN.

Juan Bollain. MSc, EFP. Máster en Periodoncia, Universidad Complutense de Madrid.

Iñaki Suárez. MSc, EFP. Máster en Periodoncia, Universidad Complutense de Madrid.

Sergio Martínez Villa. MSc, EFP. Máster en Periodoncia, Universidad Complutense de Madrid.

Alberto Ortiz-Vigón. EFP, PhD, MBA. Profesor invitado e investigador, máster de Periodoncia, Universidad Complutense de Madrid. ThinkingPerio Research. Práctica privada en Bilbao.

Correspondencia a:

Juan [email protected]

Juan Bollain Iñaki Suárez Sergio Martínez Villa Alberto Ortiz-Vigón

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INTRODUCCIÓNLA COLOCACIÓN DE IMPLANTES, en áreas con atrofias maxilares severas (Figuras 1 y 2), suponen en muchos casos un desafío incluso para los clínicos experimentados. Las alteraciones de la cresta ósea pueden variar en función de la región del maxilar afectada, siendo de vital importancia un minucioso estudio de las demandas funcionales y estéticas de cada paciente, para poder determinar el abordaje quirúrgico idóneo y el material regenerativo más adecuado.

La pérdida de volumen en el proceso alveolar es un fenómeno que tiene lugar tras la extracción de una pieza dental, siendo más acusada en la zona bucal del maxilar (Vittorini Orgeas y cols. 2013), y de en torno al 50 % de la anchura inicial de la cresta durante el primer año tras la extracción (Schropp y cols. 2003).

Esta reabsorción puede deberse a infecciones agudas o crónicas, traumatismos, patologías locales o sistémicas, presencia de una enfermedad periodontal avanzada, o como consecuencia de la merma de la función masticatoria (Sanz y Vignoletti 2015).

Con el objetivo de compensar esa pérdida tanto inicial como tardía que tiene lugar tras la extracción dental, se han estudiado a lo largo de los años diversas técnicas quirúrgicas y biomateriales que han demostrado resultados muy favorables y prometedores (Esposito y cols. 2009) (Figuras 3 y 4). Estas técnicas regenerativas han evolucionado tanto y tal es su éxito, que a día de hoy se obtienen tasas de supervivencia similares en implantes colocados sobre hueso prístino que sobre zonas regeneradas (Hammerle y cols. 2002; Naenni y cols. 2019).

Figuras 1 y 2. Imágenes CBCT de la cresta alveolar atrófica anterior y posterior mandibular.

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Caso clínicoJuan Bollain y cols. Eficacia de los injertos xenogénicos en bloque para la regeneración ósea horizontal de la cresta ósea alveolar

Dentro de las estrategias terapéuticas posibles a la hora de afrontar procedimientos de aumento óseo, se puede considerar realizar la regeneración de forma simultánea a la colocación del implante o posponerla hasta disponer de suficiente volumen óseo para que la inserción sea segura y predecible. El análisis de los objetivos del paciente, la cantidad de hueso residual inicial y la anatomía del defecto óseo (Benic y Hammerle 2014) van a ser determinantes de cara a la elección del tipo de abordaje y secuencia de tratamiento más adecuada.

En aquellos casos en los que la reabsorción del proceso alveolar es tan severa que no permite realizar ambos procedimientos a la vez (clases IV y V de la clasificación de Benic y Hammerle), la utilización de los injertos en bloque ha demostrado ser la opción terapéutica que mejores resultados ha logrado (Sanz-Sánchez y cols. 2015; Naenni y cols. 2019). En la actualidad, se ha observado que los bloques óseos de origen autólogo combinados con membranas y xenoinjerto particulado (Naenni y cols. 2019) son la alternativa de tratamiento más utilizada para tratar estos casos, ya que aúnan excelentes propiedades biológicas y mecánicas (Chiapasco y Casentini 2018). Sin embargo, tienen ciertas limitaciones ya que implican una elevada morbilidad a la hora de la toma del injerto óseo (Cordaro y cols. 2011), presentan una cantidad y disponibilidad ósea limitada (Nkenke y cols. 2002), junto a una elevada tasa de reabsorción (Cordaro y cols. 2002).

Con el objetivo de poder superar dichas limitaciones y minimizar las complicaciones del que es considerado el gold standard en regeneración ósea, se ha propuesto y analizado en la literatura el comportamiento de numerosos materiales alternativos: aloinjertos, xenoinjertos y materiales aloplásticos (Aghaloo y Moy 2007; Chiapasco y Casentini 2018; Naenni y cols. 2019), sin existir a día de hoy un material y técnica quirúrgica ideal que haya demostrado una clara superioridad con respecto al resto.

Figuras 3 y 4. Imágenes CBCT 6 meses tras la regeneración ósea horizontal mediante injerto xenogénico equino en bloque.

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En lo que respecta a los xenoinjertos, son los sustitutos óseos más estudiados y utilizados hasta la fecha para la regeneración ósea dental (Titsinides y cols. 2019). Provienen de especies animales o minerales distintas a las del sujeto receptor (Hallman y Thor 2008), con propiedades que permiten la migración y diferenciación celular para la posterior formación de hueso en un lecho osteogénico adecuado (Nannmark y Sennerby 2008). La mayoría de estos injertos presentan una fácil disponibilidad y demostrada biocompatibilidad, siendo los derivados de origen bovino, porcino y equino los más utilizados (Oryan y cols. 2014; Titsinides y cols. 2019).

Los xenoinjertos de origen bovino se caracterizan por presentar propiedades osteoconductivas (Oryan y cols. 2014), sin inducir reacciones adversas sobre el lecho receptor y con una elevada tasa de éxito. Pese a ello, presentan una baja tasa de reabsorción, la cual impide la formación de hueso nativo al completo en la zona regenerada. Por otro lado, los de origen porcino llevan menos tiempo en el mercado, pero presentan unas propiedades biomecánicas y tasa de reabsorción similares a los de origen bovino (Salamanca y cols. 2018). Por último, y los que más recientemente se han introducido en el mercado, los xenoinjertos de origen equino. Presentan una biocompatibilidad similar a los de origen bovino y porcino, pero con una mayor porosidad y una tasa de reabsorción del biomaterial mayor (Titsinides y cols. 2019).

Entre estos posibles sustitutos óseos de origen xenogénico, los bloques de origen equino (Figuras 5, 6 y 7) han demostrado en estudios in vivo una elevada biocompatibilidad y osteoconductividad (Schwarz y cols. 2010; Ortiz-Vigón y cols. 2017; Ortiz-Vigón y cols. 2018), sin interferir en el proceso reparativo óseo, pudiendo ser una alternativa segura y viable a considerar por parte del clínico para el tratamiento de atrofias maxilares severas (Figuras 5 y 6).

Figuras 5 y 6. Imágenes intraquirúrgicas de la fijación de bloques xenogénicos de origen equino en la cresta ósea atrófica.

Figura 7. Injerto xenogénico en bloque equino.

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Caso clínico

PRINCIPIOS BIOLÓGICOS DE LA REGENERACIÓN ÓSEA MEDIANTE XENOINJERTOPARA QUE LOS PROCEDIMIENTOS DE RECONSTRUCCIÓN ÓSEA sean exitosos se debe tener en consideración un conjunto de principios biológicos, los cuales son esenciales de cara a obtener un volumen óseo suficiente (Figuras 8 y 9), que permita la futura colocación de implantes dentales y su estabilidad a largo plazo (Aizcorbe-Vicente y cols. 2020). El cierre primario sin tensión (De Stavola y Tunkel 2014), el mantenimiento del espacio junto a una correcta estabilidad e integridad del coágulo (Wikesjo y Nilveus 1990; Polimeni y cols. 2004; Polimeni y cols. 2005), y la promoción de la proliferación y diferenciación celular (Hankenson y cols. 2011), son los principales principios biológicos que han de cumplirse para obtener un tratamiento exitoso independientemente del tipo de injerto que se vaya a utilizar.

A lo largo de los años se han investigado y desarrollado distintos biomateriales que pueden actuar como injertos en los procedimientos de regeneración ósea. Estos se han clasificado según su origen en autólogos o heterólogos, y según su composición en naturales o sintéticos. Su principal objetivo es el de imitar las propiedades biológicas del tejido óseo: la osteoconducción, la osteoinducción o la osteogénesis; respetando al mismo tiempo las propiedades biomecánicas y la actividad paracrina del hueso.

Los injertos óseos osteogénicos son aquellos que su propia estructura posee células, ya sea inducidas o inducibles hacia células formadoras de hueso. El fenómeno de osteoinducción hace referencia a la capacidad de un biomaterial de contener en su estructura una serie de proteínas que actúan como factores de reclutamiento o de crecimiento, siendo capaces de atraer o de inducir la diferenciación de células precursoras hacia células formadoras de hueso. Estas dos propiedades están limitadas a algunos tipos de autoinjertos frescos (osteogenicidad) y a algunos tipos de aloinjertos (osteoinducción).

Figuras 8 y 9. Procedimiento y seguimiento. a) Situación inicial de la cresta alveolar atrófica tras el despegamiento del colgajo; b) fijación de los bloques xenogénicos equinos mediante tornillos de osteosíntesis; c) cubrimiento de los bloques mediante membrana de colágeno reabsorbible; d) reentrada y fresado de la cresta ósea regenerada.

a) b)

c) d)

a)

b)

c)

d)

Juan Bollain y cols. Eficacia de los injertos xenogénicos en bloque para la regeneración ósea horizontal de la cresta ósea alveolar

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Además de la osteogénesis y de la osteoinducción, otra propiedad fundamental que debe cumplir un injerto óseo es la osteoconducción. Se trata de la capacidad que posee un biomaterial para permitir el crecimiento óseo sobre su superficie. Esta propiedad va a depender fundamentalmente de la naturaleza y estructura tridimensional del propio injerto, así como de su estabilidad dimensional. Los injertos xenogénicos en bloque han demostrado, tanto en estudios experimentales como clínicos, proporcionar un ambiente osteoconductivo y un adecuado mantenimiento el espacio regenerado (Schwarz y cols. 2010; Benic y cols. 2016). Aparte de la osteoconducción, con el objetivo de favorecer también la osteoinducción en los bloques xenogénicos, se ha estudiado el efecto de añadir factores de crecimiento como la rhBMP-2, y aumentar así la proporción de tejido óseo mineralizado que se puede llegar a formar (Thoma y cols. 2018).

Existen otras propiedades que no se han mencionado previamente, las cuales son igualmente importantes para obtener un tratamiento exitoso, como son las propiedades mecánicas del propio injerto. Dependiendo de la macroestructura y de la resistencia mecánica que tenga dicho sustituto óseo, hace o no posible la correcta estabilización del coágulo y su manejabilidad operatoria. En ese sentido, se ha observado que los bloques xenogénicos equinos (Figuras 8 y 9) proporcionan una estabilidad del coágulo y una manejabilidad por parte del clínico significativamente mayores a la mayoría de los injertos particulados, a la par que una mayor fragilidad y riesgo de fractura del bloque a la hora de ser fijados en el lecho receptor (Ortiz-Vigón y cols. 2018).

PROCESO DE CICATRIZACIÓN DE LOS XENOINJERTOS EN BLOQUETRAS LA COLOCACIÓN, adaptación y estabilización del injerto óseo, la integración del mismo con el lecho receptor ocurrirá en dos fases:

En la primera fase, los bordes del injerto óseo se unirán al hueso nativo del paciente (Araujo y cols. 2010). La separación entre el bloque y el lecho receptor debe ser mínima para favorecer la integración del xenoinjerto (Uchida y cols. 2008) y evitar la formación de tejido fibroso encapsulado entre ambos (Tamimi y cols. 2009). Durante la segunda fase ocurrirá la remodelación del bloque, a través de la cual progresivamente el biomaterial injertado se irá reabsorbiendo para ser reemplazado por hueso neoformado del paciente (Figuras 10 a y b). Para que esto ocurra es indispensable una adecuada vascularización y angiogénesis que permita un correcto desarrollo del metabolismo óseo, con aposición, remodelado y maduración del tejido óseo. Inicialmente la superficie del bloque será invadida por un coágulo sanguíneo. Debido a la estructura interior osteoconductiva del xenoinjerto y a los factores liberados por las plaquetas sanguíneas presentes en el coágulo, se generará un ambiente osteoinductivo que permitirá la llegada y diferenciación de células osteogénicas en el interior del injerto. Estas células poseen capacidad para producir matriz ósea extracelular, la cual se irá depositando sobre la superficie trabecular del bloque óseo y dará lugar a la formación de un tejido osteoide inmaduro principalmente compuesto por hueso reticulado (Figuras 10 a y c). Este hueso irá madurando y será reemplazado en las fases finales de la cicatrización por hueso laminar que con el tiempo ocupará el espacio del material inicialmente colocado (Jensen y cols. 2014). Pese a que este es el proceso de cicatrización que ocurre en condiciones ideales, los estudios experimentales que han analizado la cicatrización de bloques xenogénicos equinos han podido observar que la cantidad de hueso que se forma de nuevo en su interior es relativamente baja y compuesta en la mayoría de los casos por un tejido conectivo fibroso (Schwarz y cols. 2010).

Una de las características más destacables de los xenoinjertos en bloque es que son biomateriales de lenta reabsorción, que una vez colocados son envueltos por la matriz ósea extracelular, la cual va a limitar su remodelación. Esta propiedad permite a estos injertos óseos un mejor mantenimiento del volumen de la zona tratada, a diferencia de otros (autoinjertos y aloinjertos) que tienen una tasa de reabsorción mucho mayor (Saulacic y cols. 2015).

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Caso clínico

EFICACIA CLÍNICA E HISTOLÓGICA DE LOS XENOINJERTOS EQUINOS EN BLOQUEEN LA ACTUALIDAD EXISTE UNA LIMITADA EVIDENCIA CLÍNICA sobre la eficacia de la utilización de los xenoinjertos bovinos, porcinos y equinos en bloque para el aumento óseo previo a la colocación de los implantes (Hammerle y cols. 2008; Sanz-Sánchez y cols. 2015; Naenni y cols. 2019). En el caso de los bloques xenogénicos de origen equino, los pocos estudios que los han utilizado han observado una ganancia media de entre 3,28 a 4,12 mm (Di Stefano y cols. 2009; Pistilli y cols. 2014; Schwarz y cols. 2017; Ortiz-Vigón y cols. 2018), similar a la media obtenida en los injertos autólogos en bloque (4,26 mm) (Sanz-Sánchez y cols. 2015). En un ensayo clínico reciente (Lima y cols. 2018), en el que se comparó la utilización del gold standard (bloques autólogos) frente a bloques xenogénicos para regeneración ósea horizontal, se pudo observar una ganancia del proceso alveolar similar en ambos grupos de tratamiento, pero con una menor morbilidad en aquellos casos en los que se utilizaron bloques xenogénicos.

Los procedimientos de aumento óseo de atrofias maxilares severas, en los que la recomendación es realizar una colocación de implantes de forma diferida, obligan a tener que realizar una reentrada y permiten al clínico recoger biopsias del lecho regenerado (Figura 11) sin aumentar la morbilidad del paciente. La obtención de dichas muestras permite realizar técnicas histológicas que aporten información sobre la presencia o ausencia de tejido conectivo, epitelio, sustitutos óseos y hueso (Figura 10). El análisis histomorfométrico de las biopsias obtenidas en animales de zonas regeneradas con xenoinjertos equinos en bloque, tras un periodo de cicatrización de entre 6 y 9 meses (Schwarz y cols. 2008; Schwarz y cols. 2010), mostraron la neoformación de hueso vital en el entramado del bloque junto a zonas de material xenogénico residual sin reabsorber, estando ambas englobadas por matriz ósea y un tejido conectivo de baja mineralización. Por otro lado, existen estudios en humanos en los que se han realizado análisis inmunohistoquímicos mediante marcadores inmunológicos (TRAP, OSC, OPN, ALP) para determinar la proporción de los diferentes tipos celulares en estos bloques xenogénicos equinos (Figura 10) (Ortiz-Vigón y cols. 2017). Los resultados histológicos detectaron la presencia de células OPN positivas (células osteogénicas), así como TRAP positivas (células osteoclásticas), demostrando que estos injertos pueden llegar a sufrir procesos de modelado y remodelado óseo e incluso integrarse por completo en el lecho receptor (Schwarz y cols. 2017).

Figura 10. Análisis histológico de las biopsias obtenidas de zonas regeneradas con xenoinjertos en bloque equinos.

Figura 11. Biopsia ósea del lecho regenerado mediante fresa trefina para su análisis histológico.


a) b)

c) d)

DBBM Connective tissue Bone marrow Mineralized vital bone CXBB

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COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS BLOQUES XENOGÉNICOS DE ORIGEN EQUINOLAS PRINCIPALES COMPLICACIONES OBSERVADAS tras la utilización de xenoinjertos en bloque equino son el fracaso y retirada del bloque durante el periodo de cicatrización, junto a la aparición de dehiscencias óseas. Aunque existe una baja incidencia, también se ha descrito la aparición de alergias al colágeno xenogénico de origen equino, como se observó en un paciente del estudio de Ortiz-Vigón y cols. (2018), y que puede llegar a ocurrir hasta en un 3 % de la población (Fadok 2013; Marti y cols. 2015).

Los fracasos de estos bloques van a implicar la retirada completa del material y la necesidad de comenzar el tratamiento desde el principio. En este aspecto, existe falta de uniformidad en la literatura, ya que hay autores que han descrito hasta un 50 % de tasa de fracasos de los mismos (Pistilli y cols. 2014), mientras que otros no han observado ningún fracaso de los bloques (Di Stefano y cols. 2009).

Por otro lado, en aquellos casos en los que aparecen dehiscencias óseas (Figuras 12 y 13), los autores mencionan que dicha complicación se puede llegar a manejar mediante el recontorneado de la fracción expuesta, permitiendo así una cicatrización por segunda intención del tejido blando (Ortiz-Vigón y cols. 2018). La aparición de estas dehiscencias oscila del 35,7 % a un 70 % para los xenoinjertos equinos en bloque (Schwarz y cols. 2017; Ortiz-Vigón y cols. 2018), la cual es elevada si se compara con los estudios que combinan hueso xenogénico particulado y bloques de autoinjerto y aloinjerto, 33,3 % y 25 % respectivamente (Cordaro y cols. 2011; Dias y cols. 2016). La presencia de una mayor incidencia de dehiscencias en los bloques xenogénicos puede deberse en parte a la lenta tasa de remodelado que presentan, la cual puede dar lugar a la aparición de dehiscencias del tejido blando y a la exposición parcial de los bloques.

Aunque se ha descrito como una complicación que se puede llegar a resolver, se ha observado una relación directa entre la aparición de dehiscencias óseas y una pérdida temprana de los implantes (Pistilli y cols. 2014; Ortiz-Vigón y cols. 2018), siendo de un 20 % y 29,2 % respectivamente. La tasa de pérdida de implantes en los estudios que utilizan bloques xenogénicos es significativamente mayor a la de los implantes colocados simultáneos a la regeneración (<5 %) (Sanz-Sánchez y cols. 2015; Troeltzsch y cols. 2016); aun así, su incidencia es similar a la observada en pacientes con reabsorciones severas tratados con otros biomateriales, como es el caso de los aloinjertos frescos en bloque (31,5 %) (Chiapasco y cols. 2015).

Ambas complicaciones se han relacionado con la aparición de dehiscencias en el tejido blando (Figuras 12 y 13), el cual podía presentar un grosor insuficiente para soportar los bloques y al que no se le realizaba ningún tratamiento de aumento previo a su colocación (Ortiz-Vigón y cols. 2018). Dichas dehiscencias favorecían la contaminación temprana del xenoinjerto, interfiriendo en su cicatrización y alterando la integración del mismo con el lecho receptor (Gruber y cols. 2017).

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Caso clínico

CONCLUSIÓN LA UTILIZACIÓN DE BLOQUES XENOGÉNICOS equinos es una alternativa de tratamiento predecible para el aumento óseo lateral en casos de atrofias severas del proceso alveolar. Pese a que en la actualidad la evidencia que hay al respecto es limitada y son necesarias más investigaciones con estos injertos en bloque, los estudios que lo han analizado han demostrado un aumento significativo en anchura de crestas óseas atróficas, con capacidad de integración en el lecho receptor, y permitiendo la colocación diferida de implantes dentales en la mayoría de las ocasiones. Aunque los resultados son favorables, todos los autores coinciden en la importancia de un minucioso estudio de la anatomía del defecto óseo inicial junto a la cicatrización sumergida del bloque, para poder prevenir la aparición de posibles dehiscencias del tejido blando que puedan favorecer la exposición del xenoinjerto, dando lugar a su contaminación y al posible fracaso del tratamiento.

Figuras 12 y 13. Dehiscencias en el tejido blando con exposición del bloque xenogénico equino.



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LAS ATROFIAS ÓSEAS SEVERAS de la cresta alveolar pueden condicionar la posición tridimensional idónea para la futura colocación de los implantes dentales. En la actualidad existen diferentes materiales regenerativos (autoinjertos, aloinjertos, xenoinjertos y materiales aloplásticos) para poder tratar dichas deficiencias, siendo fundamental un minucioso estudio de la cresta alveolar residual para la selección del abordaje quirúrgico y el material más indicado en cada situación.

Pese a que los injertos óseos autólogos están considerados el gold standard en regeneración ósea horizontal en pacientes con atrofias severas, la utilización de xenoinjertos óseos en bloque puede ser una alternativa segura, eficaz y que produce una menor morbilidad para la colocación diferida de implantes dentales.

RELEVANCIA CLÍNICA

ES NECESARIA MÁS INVESTIGACIÓN CON INJERTOS XENOGÉNICOS equinos en bloque para hallar las indicaciones y el abordaje quirúrgico más adecuado para el éxito del tratamiento regenerativo, y, por ende, de la rehabilitación implanto-soportada de los pacientes a largo plazo.


Caso clínico

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Caso clínico

RESUMENIntroducciónSe han propuesto diferentes procedimientos de aumento óseo para abordar una cresta atrófica. El uso de agentes biológicos en combinación con materiales de injerto surgió de la idea de crear un injerto óseo biológicamente activo, eliminando la necesidad de obtener hueso autólogo.

Presentación del casoEste informe de caso describe el uso de la técnica del bloque de fibrina rica en leucocitos y plaquetas (bloque de L-PRF) en un defecto óseo palatino extendido en la región anterior. Un paciente joven presentó una fractura vertical en el diente número 11 con una gran lesión quística en el paladar. Se extrajo el diente fracturado y se limpió a fondo el defecto óseo. Se colocó el bloque de L-PRF en la región receptora y se adaptó a la morfología del defecto. A continuación, se cubrió la zona injertada con membranas de L-PRF como elemento de protección y se obtuvo un cierre del colgajo sin tensión. Se realizó una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) después de la cirugía para determinar el volumen inicial de la zona aumentada. Después de 9 meses, se evaluó radiográficamente la ganancia ósea con un nuevo CBCT. Durante la cirugía de colocación del implante, mediante férula quirúrgica, el implante fue cubierto con L-PRF. La cirugía de exposición se realizó tras 3 meses de integración y se utilizó una corona provisional para el modelado de los tejidos.

DiscusiónEl bloque de L-PRF es un injerto compuesto que combina un xenoinjerto, que actúa como estructura de soporte, con membranas de L-PRF, que liberan continuamente factores de crecimiento. Esta técnica parece ser eficaz en el tratamiento de defectos óseos horizontales sin utilizar hueso autólogo.

ConclusionesEl uso del bloque de L-PRF podría ser una alternativa prometedora a los injertos compuestos y a los bloques de hueso autólogo en defectos horizontales bien contenidos.

BLOQUE DE FIBRINA RICA ENPLAQUETAS Y LEUCOCITOS PARA PROCEDIMIENTOS DE AUMENTO ÓSEO.LA TÉCNICA DEL BLOQUE DE L-PRF.ANA CASTRO, SIMONE CORTELLINI, NELSON PINTO, MARC QUIRYNEN.

Ana Castro. MSc, Drs, graduada EFP. Departamento de Periodoncia y Microbiología Oral, KU Leuven-University Hospitals Leuven, Bélgica.

Simone Cortellini. MSc, Drs, graduado EFP. Departamento de Periodoncia y Microbiología Oral, KU Leuven-University Hospitals Leuven, Bélgica.

Nelson Pinto. Profesor. Departamento de Periodoncia e Implantología Oral, Facultad de Odontología, Universidad de Los Andes, Chile.

Marc Quirynen. Profesor, PhD. Departamento de Periodoncia y Microbiología Oral, KU Leuven-University Hospitals Leuven, Bélgica.

Correspondencia a:

Marc [email protected]

Ana Castro Simone Cortellini Nelson Pinto Marc Quirynen

Agradecimientos:Nos gustaría dar las gracias al Dr. Mathieu de Nutte por su contribución a este caso clínico.

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INTRODUCCIÓNTRADICIONALMENTE, se ha sugerido el uso de bloques de hueso autólogo (BHA) para el tratamiento de defectos óseos extensos, especialmente en abordajes terapéuticos realizados por fases (Sanz-Sánchez y cols. 2015). Sin embargo, esta técnica requiere un segundo campo quirúrgico, lo que aumenta la morbilidad del paciente y las complicaciones posoperatorias (Nkenke y Neukam 2014; Khoury y Hanser 2015). Además, se han notificado diversos grados de reabsorción del injerto durante la fase de cicatrización con esta técnica (Benic y Hämmerle 2014; Khoury y Hanser 2019). Urban y cols. (2011) propusieron el uso de un injerto óseo compuesto que combina un xenoinjerto con hueso autólogo particulado con el fin de aumentar las propiedades osteogénicas del injerto. Así, sigue siendo altamente recomendable la adición de hueso autólogo particulado (Sanz-Sánchez y cols. 2015).

El uso de agentes biológicos en combinación con materiales de injerto surgió de la idea de crear un injerto óseo biológicamente activo, eliminando la necesidad de obtener hueso autólogo. En las últimas décadas, la aplicación de la ingeniería tisular para la regeneración ósea ha sido merecedora de una atención considerable. Recientemente, varios ensayos clínicos han validado la seguridad y predecibilidad de estos enfoques (Ávila-Ortiz y cols. 2016). Recientemente se ha propuesto una nueva técnica que utiliza un bloque de fibrina rica en leucocitos y plaquetas (L-PRF) para el tratamiento de defectos óseos horizontales (Cortellini y cols. 2018). Esta técnica muestra resultados alentadores para defectos óseos de pequeño a gran tamaño. El bloque de L-PRF es un nuevo concepto de regeneración ósea guiada (ROG) con un enfoque basado en ingeniería tisular, sustentado en dos principios fundamentales: una estructura de soporte que mantiene el espacio y una matriz que permite el reclutamiento celular, la neovascularización y la liberación de factores morfogenéticos, reguladores y de crecimiento (De Witte y cols. 2018). El bloque de L-PRF está formado por tres componentes: (1) las membranas de L-PRF, que proporcionan una matriz rica en plaquetas activadas que secretan una amplia gama de moléculas bioactivas y factores de crecimiento, (2) el injerto de DBBM, que ofrece una estructura de soporte inorgánica, y (3) el fibrinógeno líquido, que une a modo de pegamento la estructura y la matriz (Castro y cols. 2019). Este último componente procede también de la sangre del paciente, y en contacto con las membranas de L-PRF troceadas crea una estructura de bloque que retiene la forma. El papel de este líquido autólogo parece ser crucial y doble: pega mecánicamente todos los componentes del bloque de L-PRF y, al mismo tiempo, tiene propiedades bioactivas (Serafini y cols. 2020). Debido a que el DBBM está incrustado en una matriz de fibrina, se crea más espacio entre las partículas del injerto (Castro y cols. 2019), lo que podría permitir la penetración celular desde el tejido circundante, y aporta más estabilidad al injerto.

El siguiente informe describe el caso de un paciente joven que perdió el incisivo central superior derecho debido a una fractura radicular vertical y presentaba una gran lesión quística palatina. Este caso se trató con un abordaje secuenciado utilizando un bloque de L-PRF como material de injerto.

PRESENTACIÓN DEL CASOEl problema del pacienteUn paciente varón de 22 años, sano, fue remitido al Departamento de Periodoncia de la Universidad Católica de Lovaina (Bélgica) para la evaluación del incisivo central superior derecho, que presentaba hinchazón en la región palatina.

Diez años antes, el diente había sufrido un traumatismo y se realizó un tratamiento endodóntico. Posteriormente, el paciente se sometió a un tratamiento ortodóncico para corregir una ligera maloclusión y presentaba ahora retenedores fijos en maxilar y mandíbula. Justo antes del tratamiento ortodóncico se extrajo quirúrgicamente un mesiodens entre los dos incisivos centrales.

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Caso clínicoAna Castro y cols. Bloque de fibrina rica en plaquetas y leucocitos para procedimientos de aumento óseo.La técnica del bloque de L-PRF

DiagnósticoEn la exploración inicial, el paciente se quejaba de hinchazón, dolor y mal sabor de boca. En términos generales, el paciente presentaba una buena higiene oral y no exhibía ninguna otra patología fuera de la región de interés. El examen clínico del maxilar superior (Figura 1) reveló una bolsa periodontal palatina de 13 mm en el diente número 11, con una zona de hinchazón compresible y supuración. Se apreciaba clínicamente una fractura radicular vertical. El diente no presentaba movilidad debido a la presencia del retenedor ortodóncico. Se realizó una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) para evaluar radiológicamente la situación clínica, y confirmó la presencia de una fractura vertical hasta el ápice y una gran lesión periapical que afectaba a los dos incisivos del lado derecho, y, debido a una osteolisis periapical, al conducto nasopalatino. Todavía estaba presente una fina lámina ósea vestibular. El incisivo lateral superior derecho (diente número 12), implicado en el defecto, seguía manteniendo vitalidad.

Figura 1.Paciente en la primera visita. a) Vista vestibular; b) Vista oclusal, con hinchazón visible en la región palatina del diente número 11.

a)

b)

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Objetivo del tratamientoEl objetivo del tratamiento era extraer el incisivo central derecho (diente número 11), eliminar el tejido de granulación y reconstruir el gran defecto óseo con un bloque de L-PRF, antes de la colocación del implante (abordaje secuenciado). El pronóstico del incisivo lateral derecho (diente número 12) seguía siendo dudoso y debía ser evaluado a lo largo de la intervención.

Preparación del bloque de L-PRFAntes de la cirugía, se extrajeron ocho tubos de 9 ml (IntraSpin, Intra-Lock, Boca Raton, FL, EE. UU.) de sangre venosa del paciente. Seis tubos (tapa roja, revestimiento de vidrio) se centrifugaron siguiendo un protocolo estándar de L-PRF (12 minutos, 2700 rpm/408 g RCF) para preparar los coágulos de L-PRF. Por último, se extrajeron dos tubos de sangre (tapa blanca, revestimiento de plástico) y se centrifugaron (IntraSpin, Intra-Lock, FL, EE. UU.) a 2700 rpm/408 g RCF durante solamente 3 minutos para preparar el fibrinógeno líquido.

Después de 3 minutos, se retiraron los tubos con tapa blanca de la centrifugadora y se recogió el líquido amarillo (fibrinógeno líquido) de la parte superior con una jeringa estéril, sin la parte roja. El resto de los tubos se centrifugaron hasta 12 minutos. Después del centrifugado, se recogieron los coágulos de L-PRF de los tubos con tapa roja, y se comprimieron suavemente para convertirlos en membranas utilizando un kit metálico estéril (Xpression®, Intra-Lock, FL, EE. UU.).

El bloque de L-PRF se preparó según lo descrito previamente (Cortellini y cols. 2018) y como se muestra en la Figura 2. De forma resumida, se cortaron dos membranas de L-PRF en trozos pequeños y se mezclaron con 0,5 g de DBBM (Bio-Oss® tamaño de partícula pequeño, Geistlich AG, Wolhusen, Suiza), en una proporción de volumen 50:50. Se añadió el fibrinógeno líquido a la mezcla homogénea, agitando suavemente durante ±10 segundos mientras se daba forma a dos bloques similares. En pocos minutos, el fibrinógeno polimerizó hacia fibrina gracias a las plaquetas activadas de las membranas L-PRF troceadas, y atrapó el biomaterial en una malla de fibrina firme que contenía plaquetas y leucocitos T.

Figura 2.Preparación del bloque de L-PRF. a) Coágulos de L-PRF antes de su conversión en membranas mediante compresión; b) Partículas de DBBM; c) DBBM mezclado con membrana de L-PRF troceada en una proporción de volumen 50:50; d) Bloque de L-PRF después de añadir el fibrinógeno líquido, listo para su uso.

a) b)

c) d)

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Caso clínico

Procedimiento de aumento óseoLa intervención quirúrgica se realizó en condiciones de esterilidad y bajo anestesia local. Se realizó una incisión surcular alrededor del diente número 11 y se extendió el colgajo palatino desde el diente 14 al 22 para obtener un acceso quirúrgico adecuado. El diente número 11 fue extraído de manera atraumática (Figura 3A). Se despegó un colgajo mucoperióstico palatino de espesor total para exponer el defecto al menos 5 mm más allá del margen óseo (Figura 3B). No se despegó el colgajo vestibular para reducir la traumatización y preservar la vascularización del hueso vestibular. Se realizó un desbridamiento óseo completo con curetas. La raíz del diente 12 era visible hasta el ápice, pero no fue instrumentada (Figura 3C). Se colocó el bloque de L-PRF en la zona receptora y se adaptó a la morfología del defecto (Figura 4). A continuación, se cubrió la zona injertada con las membranas de L-PRF restantes como elemento de protección (Figura 5A). Se consiguió un cierre del colgajo sin tensión y se suturó el colgajo con puntos de colchonero horizontales modificados y puntos simples. No se obtuvo un cierre primario y se utilizaron las membranas de L-PRF para rellenar el espacio entre los tejidos blandos del incisivo extraído (Figura 5B).

En el posoperatorio se prescribieron antibióticos (amoxicilina + ácido clavulánico 500/125 mg durante 7 días) y analgésicos (ibuprofeno 600 mg 3 veces al día durante al menos 3 días). Se indicó al paciente que se enjuagara dos veces al día con un colutorio bucal de clorhexidina (Perio-Aid® 0,12 %, Dentaid, Barcelona, España) y que no se cepillara la zona quirúrgica hasta la retirada de las suturas. Después de la cirugía se realizó un CBCT para determinar el volumen inicial de la zona aumentada y se ferulizó una corona acrílica al incisivo central izquierdo por razones estéticas.

Figura 3.Extracción del diente número 11 y visualización del defecto. a) Diente número 11 extraído con fractura radicular vertical visible en la cara palatina; b) Colgajo palatino despegado; c) Tras el desbridamiento, ápice del diente 12 expuesto al defecto.

Figura 4.Aplicación del bloque de L-PRF. a) Bloque de L-PRF conformado para rellenar el defecto; b) Adaptación del bloque de L-PRF a la morfología del defecto.

Figura 5.Aplicación de membranas de L-PRF. a) Cobertura del injerto con una doble capa de membranas de L-PRF; b) Cierre del colgajo con sutura no reabsorbible.

a)

b)

c)

a)

b)

a)

b)

Ana Castro y cols. Bloque de fibrina rica en plaquetas y leucocitos para procedimientos de aumento óseo.La técnica del bloque de L-PRF

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Al cabo de 10 días, el paciente regresó para la retirada de la sutura. La cicatrización no presentó incidencias (Figura 6). Se planificaron nuevas revisiones a las 3 semanas, 3, 6 y 9 meses. A los 9 meses, se realizó un nuevo CBCT para evaluar la cantidad de ganancia ósea. Este CBCT se utilizó para planificar digitalmente la colocación del implante. El diente número 12 conservó su vitalidad durante todo el periodo de seguimiento.

Tras 9 meses de cicatrización se observó radiográficamente una regeneración completa del defecto. Los CBCT posoperatorios (inmediatamente después de la operación y al cabo de 9 meses) fueron superpuestos espacialmente a los CBCT preoperatorios, basándose en zonas seleccionadas en las que no se habían producido cambios durante la cicatrización. Se utilizó una herramienta semiinteractiva de extracción de bordes mediante segmentación livewire para extraer el área aumentada en 3D y comparar volumétricamente la zona injertada. A continuación, se realizaron mediciones lineales estandarizadas sobre cortes transversales realizados perpendicularmente al plano oclusal, utilizando los mismos puntos y líneas de referencia (Figura 7).

Figura 6.Cicatrización posoperatoria después de 10 días. a) Antes de retirar las suturas; b) Después de retirar las suturas.

a)

b)

97

Caso clínico

Inmediatamente después del aumento, el volumen de la zona injertada era de 1,35 cm3. Tras 9 meses de cicatrización, el volumen se redujo a 1,25 cm3, lo que corresponde a una reabsorción del injerto del 8 %. El aumento horizontal medido a 2, 6 y 10 mm de la cresta alveolar fue de 6,1, 7,1 y 8,9 mm, respectivamente.

Cirugía de colocación de implantesLa intervención quirúrgica se realizó bajo anestesia local. Se realizó una incisión en la mitad de la cresta en la región del diente 11 y se despegó un colgajo mucoperióstico de espesor total. Clínicamente, la zona injertada tenía un aspecto sano y bien vascularizado (Figura 8). Se colocó un implante de 4,2 x 11 mm (Astra EV®, Dentsply Implants, Mölndal, Suecia) siguiendo el protocolo quirúrgico del fabricante y utilizando una guía quirúrgica (Figura 9B). Antes de la colocación, el implante fue recubierto con una membrana de L-PRF para mejorar la cicatrización y la integración (Figura 9A) (Öncü y Alaaddinoğlu 2015). Se logró el cierre primario del colgajo para una integración sumergida. Después de 3 meses, se realizó una frenulectomía, se expuso el implante y se colocó un pilar de cicatrización (Figuras 10A, 10B). Se utilizó una corona provisional para el modelado de los tejidos (Figura 10C).

Factores modificadoresEstos grandes defectos palatinos no son frecuentes. Los defectos óseos horizontales suelen localizarse en la parte vestibular de la cresta alveolar. No existen tratamientos de referencia (patrón de oro) para lesiones tan extensas en la zona estética. El abordaje seleccionado fue el mismo que para los defectos vestibulares. Sin embargo, la presencia de un colgajo palatino grueso puede haber desempeñado un papel beneficioso al mejorar la estabilidad del injerto durante la cicatrización. Esto, junto con el hecho de que el defecto presentaba un buen efecto de contención, nos permitió utilizar solo membranas de L-PRF para cubrir el injerto en lugar de una membrana de colágeno.

Figura 7.CBCT espacialmente superpuestas, vista axial y transversal. a) y b) Situación preoperatoria; c) y d) Inmediatamente posoperatoria; e) y f) Después de la integración (9 meses).

Figura 8.Vista clínica durante la cirugía de colocación de implante. a) Vista oclusal del maxilar superior después de 9 meses de cicatrización; b) La zona regenerada está bien vascularizada.

a)

b)

a) c) e)

b) d) f)


98


Figura 9.Recubrimiento del implante y colocación en posición de 11. a) Implante recubierto con una membrana de L-PRF; b) Control de la posición del implante después de su colocación mediante guía quirúrgica; c) Vista oclusal de la localización del implante.

Figura 10.Aspecto clínico durante la segunda fase quirúrgica y corona provisional. a) y b) Vista vestibular y oclusal tras la frenulectomía y la conexión del pilar; c) Corona provisional para la remodelación de los tejidos.

a) b)

c)

a) b)

c)

99

Caso clínico

Mantenimiento recomendadoEs un hecho bien establecido que el mantenimiento de tejidos sanos alrededor de los implantes es uno de los factores clave para el éxito a largo plazo de los mismos (Cortellini y cols. 2019). Parámetros clínicos como el sangrado al sondaje periimplantario y el aumento de las profundidades de sondaje periodontales se han asociado a un mayor riesgo de desarrollar periimplantitis (Costa y cols. 2012). Se ha recomendado realizar una evaluación radiográfica frecuente para controlar los cambios del nivel óseo después de la remodelación ósea inicial (Berglundh y cols. 2018). Se tomó un CBCT 2 años después de la cirugía de implantes para evaluar la estabilidad del injerto (Figura 11).

DISCUSIÓNEL USO DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS que mejoren los resultados del tratamiento y reduzcan la morbilidad de los pacientes debe ser el objetivo de todo clínico. En este sentido, la toma de hueso de un segundo campo quirúrgico sigue siendo una preocupación importante. La técnica del bloque de L-PRF parece tener éxito en el tratamiento de defectos óseos horizontales sin necesidad de obtener hueso autólogo. Este abordaje basado en ingeniería tisular también puede estimular la maduración del injerto debido a la presencia de moléculas bioactivas y factores de crecimiento en el L-PRF (Schär y cols. 2015). Las matrices a base de fibrina son conocidas por la liberación de factores de crecimiento debido a sus sitios de unión para células, proteínas y factores de crecimiento (Brown y Barker 2014). Además, se ha sugerido (Schwartz y cols. 2000) que los injertos de DBBM podrían tener propiedades osteoinductoras. Dada la producción activa de factores de crecimiento por parte de las membranas de L-PRF y sus derivados, esto podría estimular aún más las propiedades biológicas de las partículas de DBBM, creando una estructura de soporte bioactiva.

Figura 11.Examen radiológico de la región 11. a1) y a2): situación antes de la extracción del diente; b1) y b2): inmediatamente después del aumento óseo; c1) y c2): respuesta ósea después de 9 meses; d1) y d2): hueso periimplantario después de 2 años.

a2) b2) c2) d2)

a1) b1) c1) d1)


100


Esta técnica produce un bloque de injerto particulado, con una mayor estabilidad de la zona aumentada. Además, excluye las molestias inherentes a una segunda zona de toma de injerto. De este modo, combina las propiedades positivas de los bloques óseos y de los injertos particulados, reduciendo las desventajas de ambos. La combinación con fibrinógeno líquido para formar el bloque de L-PRF aumenta la facilidad de manejo y la predecibilidad del procedimiento de aumento (Cortellini y cols. 2018).

Este tratamiento se realizó aplicando únicamente L-PRF como membrana para cubrir el injerto. Este no es el procedimiento estándar. Una de las claves del éxito de la regeneración ósea es la estabilidad y la protección del injerto (Wang y Boyapati 2006). Todavía no existen pruebas científicas que respalden el uso de únicamente L-PRF como membrana para cubrir la zona injertada. Especialmente en los defectos no contenidos en la cara vestibular, es dudoso que el L-PRF tenga las propiedades necesarias para sustituir completamente a una membrana convencional. Sin embargo, en este caso concreto el defecto estaba contenido y situado en la cara palatina. La encía palatina era gruesa, lo que proporcionó suficiente estabilidad a la zona injertada.

CONCLUSIÓNLA APLICACIÓN DE CONCENTRADOS DE PLAQUETAS para formar el bloque de L-PRF parece ser una alternativa prometedora al injerto compuesto (hueso autógeno particulado con material de sustitución ósea particulado) y a los bloques de hueso autólogo en el tratamiento de defectos horizontales bien contenidos.

UN ABORDAJE BASADO EN INGENIERÍA TISULAR con un bloque de fibrina rica en leucocitos y plaquetas (L-PRF) puede reducir la morbilidad y las complicaciones posoperatorias derivadas del uso de hueso autólogo en los procedimientos de aumento óseo. El presente caso mostró una nueva técnica que combinaba un xenoinjerto particulado que actuaba como estructura de soporte y las membranas y derivados de L-PRF que convertían el injerto en una estructura bioactiva en forma de bloque. Esta técnica parece ser eficaz en el tratamiento de defectos óseos horizontales bien contenidos, con una reabsorción limitada del injerto tras 9 meses de cicatrización. Esta técnica es segura, presenta alta viabilidad y una baja morbilidad.

RELEVANCIA CLÍNICA

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Caso clínico

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periodonciaclínica

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artículosderevisión

Propiedades biológicas de las membranas barrera y sustitutos óseos para la regeneración óseaJordi Caballé-Serrano, Antonio Munar-Frau,Pablo Hernández, Federico Hernández-Alfaro


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Artículo de revisión

RESUMEN PARA CONSEGUIR UNOS RESULTADOS ÓPTIMOS al realizar una regeneración ósea, son necesarios injertos óseos y/o sustitutos con una adecuada biocompatibilidad y osteoconductividad, sin promover una respuesta antigénica adversa. Estos biomateriales siempre han intentado imitar los tejidos autólogos, como son el periostio y el hueso autólogo. Durante las últimas décadas numerosos biomateriales se han desarrollado para obtener estas características. Asimismo, la aplicación y utilización de factores de crecimiento ha ido ganando interés. A pesar de dichos esfuerzos por parte de diferentes empresas biotecnológicas, los injertos de hueso autólogo siguen siendo el estándar de oro para la realización de técnicas regenerativas óseas, y un gran abanico de membranas de barrera abre nuevos horizontes en el campo de la regeneración ósea. El objetivo del presente trabajo es presentar y detallar las características de los biomateriales presentes en la clínica, así como guiar al clínico en su uso.

INTRODUCCIÓNLA REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA (ROG) es la técnica regenerativa que mediante el uso de membranas de barrera trata de compensar la reabsorción ósea producida tras la pérdida de un diente o traumatismo (Schropp y cols. 2003), y que en ciertas ocasiones puede limitar la correcta colocación tridimensional del implante. Aunque la ROG no es necesaria en todos los procedimientos implantológicos, está descrita en la literatura la necesidad de mantener 1,5 mm de hueso alrededor del implante (Monje y cols. 2019). Por tanto, para lograr este objetivo, en muchas ocasiones es necesario realizar una regeneración simultánea o previa a la colocación del implante en algunos casos (Fu y Wang 2011).

PROPIEDADES BIOLÓGICASDE LAS MEMBRANAS BARRERAY SUSTITUTOS ÓSEOS PARALA REGENERACIÓN ÓSEA.JORDI CABALLÉ-SERRANO, ANTONIO MUNAR-FRAU, PABLO HERNÁNDEZ, FEDERICO HERNÁNDEZ-ALFARO.

Jordi Caballé-Serrano. International Master in Oral Surgery, Doctorado Internacional y profesor adjunto en el Área de Patología Medicoquirúrgica Oral e Implantología, Universitat Internacional de Catalunya. Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universitat Internacional de Catalunya. Departamento de Periodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Berna, Suiza.

Antonio Munar-Frau. Graduado en Odontología, estudiante International Master in Oral Surgery, Universitat Internacional de Catalunya. Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universitat Internacional de Catalunya.

Pablo Hernández. Graduado en Odontología, estudiante International Master in Oral Surgery, Universitat Internacional de Catalunya. Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universitat Internacional de Catalunya.

Federico Hernández-Alfaro. Especialista en cirugía oral y maxilofacial, doctorado, profesor catedrático y jefe en el Área de Patología Medicoquirúrgica Oral e Implantología, Universitat Internacional de Catalunya. Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universitat Internacional de Catalunya.

Correspondencia a:

Jordi Caballé-Serrano [email protected]

Jordi Caballé-Serrano Antonio Munar-Frau Pablo Hernández F. Hernández-Alfaro

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Artículo de revisiónJordi Caballé-Serranoy cols.

Propiedades biológicas de las membranas barrera y sustitutos óseos para la regeneración ósea

Numerosas técnicas de regeneración han sido descritas en la literatura, desde la obtención y fijación de bloques de hueso, pasando por encofrados con láminas de hueso autólogo, técnicas tipo split-crest y regeneración mediante hueso particulado y una membrana de barrera. El tratamiento regenerativo más descrito y con resultados ampliamente satisfactorios es la ROG, necesitando una membrana de barrera y hueso autólogo o un sustituto óseo para su realización. El objetivo de esta revisión narrativa es describir y caracterizar los biomateriales usados en ROG y guiar a los clínicos en su uso, siendo los focos de atención principal las membranas de barrera y los injertos óseos.

METODOLOGÍASE REALIZÓ UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA con el fin de realizar una actualización de las características de las membranas de barrera y los injertos óseos. La revisión de la literatura fue realizada por los autores Caballé-Serrano, Munar-Frau y Hernández en las bases de datos Medline Pubmed, Embase y Google Scholar, usando las siguientes palabras clave: “regeneración ósea guiada”, “injerto óseo”, “biomateriales”, “membrana de barrera”, “propiedades de los biomateriales”, “sustitutos óseos” y “factores de crecimiento”. Aparte, se realizó una búsqueda manual de artículos que pudiesen aportar información relevante a las siguientes preguntas: “¿Cuáles son los biomateriales actuales en ROG?”, “¿Qué propiedades y/o características poseen y ofrecen los biomateriales usados en ROG?”, “¿Cuáles son las posibles aplicaciones clínicas de dichos materiales?” y “¿Cuáles son las perspectivas de futuro de los materiales usados en ROG?”.

RESULTADOSA CONTINUACIÓN SE DETALLAN LAS PECULIARIDADES y los usos de las diferentes membranas de barrera y sustitutos óseos comúnmente utilizados en clínica.

MEMBRANAS DE BARRERALA REGENERACIÓN ÓSEA es un procedimiento común en cirugía oral, maxilofacial y ortopédica (Chiapasco y cols. 2009; Buser 2009; Buser y cols. 2013). En odontología, malformaciones, traumatismos o pérdidas dentales a menudo requieren la utilización de biomateriales para realizar cirugías reconstructivas (Chiapasco y cols. 2009). La regeneración ósea mediante la utilización de la técnica de regeneración ósea guiada fue introducida por Dahlin y cols. (1988) para conseguir la regeneración ósea con la ayuda de membranas de barrera. Anterior al año 1988, el concepto de crear un espacio secluso y cerrado para promover la cicatrización de los tejidos estaba ya en uso para la regeneración de nervios y tendones (Bassett y cols. 1956; Ashley y cols. 1959). En el campo óseo, Murray y cols. (1957) describieron la formación ósea debajo de cápsulas fabricadas en plástico en defectos infraóseos creados en perros. Este estudio y otros que siguieron aportaron la evidencia preliminar de que la regeneración ósea en defectos se incrementa cuando se previene la invaginación y crecimiento del tejido blando en el defecto óseo. El conocimiento de regeneración tisular guiada para la regeneración periodontal (Gottlow y cols. 1986; Karring y cols. 1993) incitó el desarrollo posterior del concepto de ROG en la década de los ochenta.

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Los protocolos de ROG implican la utilización de membranas de barrera cubriendo la superficie ósea para diferenciar la proliferación celular de los tejidos blandos y los tejidos duros (Dahlin y cols. 1988; Buser y cols. 1990; Linde y cols. 1993; Schenk y cols. 1994; Buser y cols. 1995). Diferentes tipos de membranas se han utilizado desde la invención de la técnica de ROG, incluyendo membranas reabsorbibles y no reabsorbibles (Hämmerle y Jung 2003), como se puede observar en la Figura 1. En los primeros años, el uso de membranas se centraba en la regeneración periodontal tal y como expusieron Dahlin y cols. (1988) con el uso de e-PTFE. Posteriormente, estos materiales han evolucionado, no solo a materiales formados por estructuras naturales como el colágeno (Wessing y cols. 2018), sino también a una gran diversidad de otros materiales que permiten su aplicación en una amplia cantidad de técnicas clínicas (Hämmerle y Karring 1998).

Durante años se ha intentado desarrollar un biomaterial ideal que cumpla todas las funciones y con amplia versatilidad, sin embargo, para poder desarrollar tal biomaterial es necesario conocer el fin que indique el uso de dicho material. En una revisión narrativa de la literatura se propuso que las barreras de membrana debían cumplir cinco propiedades indispensables para conseguir una regeneración predecible, siendo de mayor a menor importancia: la biocompatibilidad, la capacidad de mantener el espacio, la oclusividad, el manejo y la capacidad de bioactivar el material (Caballé-Serrano y cols. 2018).

a) b)

d)c)

Figura 1. Imágenes microscópicas adquiridas con el microscopio electrónico de barrido (MEB) a 200 aumentos de cuatro membranas de diferente origen. a) Membrana de dermis humana; b) Membrana de peritoneo porcino; c) Membrana de colágeno tipo cross-link; d) Membrana de d-PTFE. Nótese la similitud entre las membranas de colágeno con presencia de fibras, mientras estas están totalmente ausentes en la membrana aloplástica. Llama la atención la densidad y disposición de las fibras de colágeno en función del origen y/o tratamiento realizado sobre el biomaterial.

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La biocompatibilidad de los materiales es esencial para conseguir una regeneración predecible (Anderson y cols. 2008). Es necesario que la membrana de barrera produzca la menor reacción inflamatoria posible, de esta forma el sistema inmune será capaz de neutralizar la respuesta inflamatoria propia de la regeneración y estabilizar la zona para que se produzcan una neoformación ósea y la consolidación del injerto. En el caso de que un biomaterial desencadenase una reacción inflamatoria desproporcionada la regeneración podría verse comprometida, así como el resto de sus propiedades (von Arx y cols. 2005), ya que dicho proceso podría conducir a una veloz reabsorción del biomaterial y por lo tanto la oclusividad de la membrana se vería comprometida.

Recientemente se estudiaron cuáles debían ser las propiedades fisicoquímicas de las membranas de barrera. Aunque se trataba de un estudio in vitro, se podía observar como todos los materiales estaban muy lejos de ser considerados ideales en todas las situaciones; sin embargo, tal y como se describe en la tabla 1, en función de su naturaleza, especie, origen y/o tratamiento, cada biomaterial tendría un comportamiento totalmente diferente y por lo tanto unas aplicaciones clínicas dispares (Caballé-Serrano y cols. 2019b).

Principalmente, podemos dividir las membranas de barrera en dos grandes grupos: origen natural y origen sintético. En cuanto a los biomateriales de origen natural, encontramos materiales procedentes de piel humana, membranas de colágeno natural y biomateriales modificados conocidos como membranas cross-link. Cada uno de estos materiales presenta diferentes propiedades intrínsecas, siendo por ejemplo las membranas de origen humano un biomaterial duro, parcialmente elástico y absorbente. En cuanto a las membranas naturales de origen animal, encontramos como en función del animal y procedencia su comportamiento será diferente, tratándose de membranas altamente elásticas aquellas procedentes de estructuras tipo dermis, pericardio y tendón, o membranas más bien rígidas procedentes de láminas de hueso y peritoneo. Las membranas cross-link, por el contrario, parecen tener propiedades similares entre ellas. Cabe destacar que los materiales sintéticos parecen tener propiedades parejas entre ellos, caracterizándose por ser materiales elásticos, fácilmente moldeables pero que sin embargo carecen de grandes capacidades de humectabilidad y absorción (Caballé-Serrano y cols. 2019b).

Una membrana de barrera considerada dura y con poca rigidez tendrá unas aplicaciones clínicas totalmente diferentes a una membrana que permita ser traccionada y fijada en la posición deseada debido a su elasticidad. Es, por lo tanto, que una membrana rígida podría ser ideal para procedimientos tales como una preservación alveolar o para mantener elevada la membrana sinusal durante una elevación de seno (Caballé-Serrano y cols. 2019b; Hong y cols. 2019), ya que la membrana mantendría su geometría inicial sin colapsarse, facilitando el manejo. Sin embargo, una membrana elástica podría ser el material de elección para una técnica de regeneración horizontal en una cresta con una atrofia moderada-severa (Chappuis y cols. 2018), ya que aguantaría bien la tensión aplicada al fijarla. Una membrana no reabsorbible con un refuerzo de titanio podría ser una de las opciones a contemplar a la hora de realizar una regeneración combinada en sentido horizontal y vertical (Cucchi y cols. 2017), debido a su buena estabilidad dimensional.

Hay que destacar la importancia de las propiedades “químicas” de las membranas, pues, en función de la humectabilidad el tiempo de trabajo puede verse afectado, siendo este mayor para materiales parcial o totalmente hidrofóbicos. La capacidad de absorción de los materiales juega hoy en día un papel crucial. Estudios demuestran que las membranas de barrera, especialmente las membranas de colágeno, tienen una amplia capacidad de absorción (Caballé-Serrano y cols. 2019a); es por eso que poder dotar a las membranas de barrera de factores de crecimiento puede inducir a un mayor potencial regenerativo, ya que dichos factores de crecimiento pueden ser liberados durante el proceso degradativo del biomaterial (Fujioka-Kobayashi y cols. 2016), e incluso inducir a cambios físicos tales como la osificación de la membrana (Kuchler y cols. 2018).

El conocimiento de las técnicas quirúrgicas junto con el de las propiedades de los biomateriales, así como sus posibles modificaciones, es esencial en la práctica clínica actual. Es comprensible, por lo tanto, que el uso del mismo biomaterial en todas las situaciones clínicas es desaconsejable, y que el entendimiento de las propiedades, así como la experiencia en el manejo de dichos biomateriales, son los que marcarán, junto con los avances científico-tecnológicos, la diferencia en la regeneración ósea guiada (Tabla 1).

Jordi Caballé-Serranoy cols.


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SUSTITUTOS ÓSEOSLOS SUSTITUTOS ÓSEOS se introdujeron a principios de los años noventa para dar soporte a las membranas y prevenir el colapso de las mismas (Nevins y Mellonig 1992; Buser y cols. 1993; Jovanovic y Buser 1994; Tinti y Parma-Benfenati 1998) (Figura 2). Es esencial que estos biomateriales sean seguros y biocompatibles. Podemos distinguir diferentes tipos de sustitutos óseos en función de su origen o método de producción. Actualmente, los injertos y sustitutos óseos pueden ser autoinjertos (si provienen del propio paciente), aloinjertos (si provienen de otro individuo de la misma especie), xenoinjertos (en el caso de ser de una especie diferente) o aloplásticos (al tratarse de materiales sintéticos).

Material OrigenCaracterística

fisicomecánicaprincipalCaracterística

biológica principalIndicación clínica propuesta

Alloderm Matrix dérmica acelular de origen humano

Elevada tensión Versatilidad Tejidos blandos, reconstrucciones horizontales y preservaciones alveolares

BioGide Peritoneo porcino. Colágeno I & III

Elevada elasticidad y humectabilidad

Biocompatibilidad y rápida degradación

Regeneración de defectos horizontales

Collprotect Dermis porcina Elevada absorción Biocompatibilidad Regeneración de defectos horizontales

Jason Pericardio porcino Elevada elasticidad Biocompatibilidad y rápida degradación

Regeneración de defectos horizontales

Collagen P Tendón porcino. Colágeno I

Elevada elasticidad Biocompatibilidad Regeneración de defectos horizontales

Lámina (porcina) Hueso cortical porcino Elevada tensión y poca elasticidad

Capacidad de mantener el espacio

Regeneración de defectos horizontales y encofrados

Evolution Pericardio equino Elevada humectabilidad y medianamente rígida

Biocompatibilidad y media reabsorción

Regeneración de defectos horizontales y preservaciones alveolares

Lámina (equina) Hueso cortical equino Elevada tensión y poca elasticidad

Capacidad de mantener el espacio

Regeneración de defectos horizontales y encofrados

ImploSorb Atelo-colágeno I bovino Elevada elasticidad Biocompatibilidad Regeneración de defectos horizontales

ImploFlex Atelo-colágeno I bovino + ácido hialurónico

Elevada elasticidad Biocompatibilidad Regeneración de defectos horizontales

Cytoplast RTM Colágeno I bovino. Cross-link con formaldehído

Media absorción, humectabilidad y rigidez

Lenta reabsorción Regeneración de defectos horizontales y compensaciones/preservaciones alveolares

Ossix Plus Colágeno porcino. Cross-link con ribosas

Elevada absorción y humectabilidad

Lenta reabsorción Regeneración de defectos horizontales y compensaciones/preservaciones alveolares

Osteoguide Policaprolactona (PCL) Elevada elasticidad Rápida degradación Regeneración de defectos horizontales medios

Tisseos Ácido polilactico-co-glicólico (PLGA)

Elevada elasticidad Rápida degradación Regeneración de defectos horizontales medios

Cytoplast TXT Politetrafluoroetileno denso (d-PTFE)

Elevada elasticidad Biocompatibilidad y no reabsorción

Regeneración de defectos 3D

Tabla 1. Caracterización de diferentes tipos de membranas de barrera disponibles en el mercado, diferenciando entre origen, característica físico-mecánica principal, característica biológica principal, así como la indicación clínica propuesta por los autores.

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Cada uno de los injertos óseos tiene diferentes propiedades. Los autoinjertos tienen unas características únicas que los convierte en el material más favorable para la regeneración: contienen células vivas que pueden contribuir a la formación ósea (Miron y cols. 2011), sirven como andamio (Buser y cols. 1998) y contienen moléculas activas que son liberadas de la matriz ósea al ser reabsorbidas (Crane y Cao 2014). Esta trinidad de propiedades es conocida como osteogénesis, osteoconducción y osteoinducción (Khan y cols. 2005). Sin embargo, este conjunto de propiedades no excluye que otras propiedades puedan estar presentes en los autoinjertos, hasta el momento poco definidas, y puedan modular la regeneración ósea guiada. Las partículas de hueso autólogo son ampliamente usadas en la práctica clínica en disciplinas tales como la cirugía maxilofacial, la implantología dental o la cirugía ortopédica. La disponibilidad de los autoinjertos depende del volumen de injerto requerido y de la morbilidad causada por la obtención del mismo. Los aloinjertos son biomateriales más asequibles debido a la falta de morbilidad a la hora de obtenerlos. Sin embargo, los aloinjertos tienen otras limitaciones, como podrían ser una disimilitud inmunológica o su elevado coste (Gruskin y cols. 2012). Los aloinjertos también contienen BMP (Bone Morphogenetic Proteins) (Reddi y cols. 1987; Boyan y cols. 2006), y pueden considerarse osteoinductivos.

Figura 2. Procedimientos clínicos que requieren el uso de sustitutos óseos y membranas de barrera. a) Membrana de peritoneo porcino usada para cerrar la ventana lateral tras realizar una elevación de seno junto con un xenoinjerto; b) Membrana de d-PTFE con refuerzo de titanio utilizada en una reconstrucción en tres dimensiones de la mandíbula posterior. Aunque las membranas reforzadas con titanio tienen cierta estabilidad dimensional, un sustituto óseo debe colocarse debajo de la membrana para evitar el colapso de la misma. Nótese la diferencia entre una membrana reabsorbible frente a una no reabsorbible, teniendo cada una de ellas propiedades y, por tanto, indicaciones diferentes.

a)

b)



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Los xenoinjertos y aloinjertos, por su parte, eliminan prácticamente todo el riesgo de reacción inmune al ser procesados para eliminar sus componentes orgánicos. Los xenoinjertos, especialmente aquellos derivados de hueso natural, han sido bien estudiados (Orsini y cols. 2007). Las proteínas y componentes orgánicos son eliminados mediante calor o agentes químicos para asegurar que el material es totalmente inerte y biocompatible. Algunos xenoinjertos demostraron en estudios preclínicos una lenta reabsorción durante el remodelado en comparación con los autoinjertos y los aloinjertos (Buser y cols. 1998). Las células madre hematopoyéticas derivadas de los monocitos/macrófagos son capaces de diferenciarse en células multinucleadas tipo osteoclasto que pueblan la superficie del xenoinjerto y que apenas lo reabsorben (Jensen y cols. 2006; Jensen y cols. 2014). Finalmente, los materiales aloplásticos son altamente biocompatibles y promueven la neoformación ósea, teniendo como propiedad diferentes ratios de reabsorción (Jensen y cols. 2007). Sin embargo, su capacidad de inducción ósea es menor comparados con partículas de hueso autólogo (Jensen y cols. 2007).

Los autoinjertos tienen propiedades únicas que los hacen apropiados para la ROG. Tradicionalmente, tres características de los autoinjertos han sido consideradas como soporte principal en la regeneración ósea y consolidación de la misma (Khan y cols. 2005; Grabowski y Cornett 2013). Primero, los autoinjertos contienen células mesenquimales que pueden diferenciarse en osteoblastos y contribuir al crecimiento óseo (Bohr y cols. 1968); segundo, los autoinjertos pueden servir como andamio del hueso neoformado; y, tercero, contienen moléculas bioactivas en la matriz ósea, como las BMP, las cuales son liberadas al reabsorberse la matriz ósea (Crane y Cao 2014), y pueden iniciar el proceso de neoformación ósea endocondral o incluso intramembranosa (Urist 1965). Recientemente se ha descubierto una cuarta dimensión de los autoinjertos: la función reguladora.

La función reguladora o cuarta dimensión de los autoinjertos se debe a su liberación pasiva de factores solubles del hueso recolectado (Karsenty y Ferron 2012). La primera evidencia de esta función reguladora está basada en un estudio, demostrando que las suspensiones de hueso cortical de la médula ósea de roedores inducen mielopoyesis in vitro (Fulzele y cols. 2013). En un ensayo similar en el que el hueso cortical fue recolectado y colocado en un medio de cultivo, el resultante Bone Conditioned Medium (BCM) contuvo numerosas moléculas incluyendo factores de crecimiento (Caballé-Serrano y cols. 2014), aumentando el conocimiento actual de las propiedades del hueso autólogo. Existe evidencia científica demostrando que las partículas óseas liberan moléculas bioactivas, dando lugar, por tanto, a la existencia de una cuarta dimensión en las propiedades de los autoinjertos (Tabla 2).

Material/origen

Biocompa-tibilidad

SeguridadDegrada-

ciónOsteogé-

nesisOsteoin-ducción

Osteocon-ducción

Aplicaciones clínicas

Autoinjerto + + + + + + Regeneración ósea guiada horizontal y vertical. Combinación con biomateriales

Aloinjerto + ¿+? + - ¿+? + Regeneración ósea guiada. Preservación alveolar rápida reentrada

Xenoinjerto + + - - - + Regeneración ósea guiada. Elevación de seno. Preservación alveolar lenta reentrada o no reentrada

Material aloplástico

+ + + - ¿+? + Regeneración ósea guiada. Elevación de seno. Preservación alveolar rápida reentrada

Tabla 2. Resumen de las diferentes familias de sustitutos óseos con sus principales características y sus aplicaciones clínicas.


111

A MENUDO NO SE PRESTA DEMASIADA ATENCIÓN a la selección de los biomateriales para los procedimientos de ROG y se acaba utilizando el mismo tipo de membrana y sustituto óseo para la mayoría de los casos. Sin embargo, una correcta selección y utilización de los biomateriales para realizar una ROG es crucial para obtener unos resultados predecibles y que se ajusten a la situación final deseada. En la presente revisión narrativa se han descrito diferentes membranas de barrera y sustitutos óseos, detallando sus peculiaridades y guiando al clínico en la toma de decisiones para la selección de un correcto biomaterial.

RELEVANCIA CLÍNICA

A LO LARGO DE LOS AÑOS se han desarrollado muchos tipos de biomateriales, siempre intentando reproducir, lo más fielmente posible, los tejidos de nuestro cuerpo. Sin embargo, los biomateriales que actualmente podemos implantar a nuestros pacientes distan mucho de los tejidos en los cuales se inspiran. Existe la necesidad de desarrollar biomateriales customizados con la capacidad de ser funcionalizados (bioactivados) con moléculas que promuevan la formación/diferenciación de ciertos tipos celulares, o que incluso repelan otros tipos celulares. Recientes estudios están demostrando que las membranas tienen un papel más importante en las regeneraciones óseas de lo que previamente se creía. En esta línea, sorprende la insuficiente literatura científica y los escasos estudios que han investigado el papel de las membranas de barrera y promovido el desarrollo de nuevas membranas biomiméticas.

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dolens, regina deum tot volvere casus insignem pietate virum, tot adire labores impulerit. Tantaene animis caelestibus irae. Urbs antiqua fuit, Tyrii tenuere coloni, Karthago, Italiam contra Tiberinaque longe ostia, dives opum studiisque asperrima belli; quam Iuno fertur terris magis omnibus unam posthabita coluisse Samo; hic illius arma, hic currus fuit; hoc regnum dea gentibus esse, si qua fata sinant, iam tum tenditque fovetque.

Progeniem sed enim Troiano a sanguine duci audierat, Tyrias olim quae verteret arces hinc populum late regem belloque superbum venturum excidio Libyae: sic volvere Parcas Id metuens, veterisque.

scopuloque infixit acuto.Indignantes magno cum

murmure montis circum claustra fremunt; celsa sedet.

Musa, mihi causas memora, quo numine laeso, quidve dolens, regina deum tot volvere casus insignem pietate virum, tot adire labores impulerit. Tantaene animis caelestibus irae. Urbs antiqua fuit, Tyrii tenuere coloni, Karthago, Italiam contra.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

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ELEVACIÓN DE SENO TRANSCRESTAL MÍNIMAMENTE INVASIVA.Con oseodensificación, fosfosilicato de calcio y colocación simultánea de implante Progressive-Line con cirugía guiada.RAMÓN GÓMEZ MEDA.

CONCLUSIÓN La oseodensificación como protocolo para la elevación del suelo del seno maxilar de forma transcrestal es un método seguro, eficiente y predecible para la colocación de implantes en el sector posterior del maxilar superior con escasa altura ósea residual.

La oseodensificación preserva el hueso del lecho implantario y mejora la estabilidad primaria del implante en áreas con reducida cantidad y calidad de hueso. El implante Progressive-Line eleva aún más el torque de inserción gracias al diseño de su cuerpo y sus espiras agresivas que permiten subpreparar el lecho para así autoenroscar el implante en dichas localizaciones con insuficiente densidad ósea. La pasta de fosfosilicato de calcio combinada con la oseodensificación promueve la regeneración ósea en el seno maxilar, y su radiopacidad permite un fácil control radiográfico indicando al clínico su posición final y por lo tanto la integridad de la membrana de Schneider y el éxito de la técnica. Sin embargo, se necesita evidencia clínica a largo plazo para corroborar estos datos.

Latécnicadeoseodensificaciónfue publicada en 2017 por Huwais con el objetivo de compactar el hueso del lecho fresado e incrementar la estabilidad primaria de los implantes para así mantener más contacto óseo con la superficiedelimplante.Lahipótesis que se plantea es que, al compactar y conservar mayor cantidad de matriz y células óseas, la osteointegración y el proceso de cicatrización se ven acelerados.

CASO CLÍNICOUn varón de 52 años de edad con buen estado de salud requiere la colocación de un implante en el maxilar superior para la sustitución del primer molar superior del segundo cuadrante. Presenta escasa cantidad de hueso bajo el piso del seno y una pequeña depresión del contorno del tejido blando que

hace recomendable levantar un microcolgajo en lugar de un acceso transmucoso (Figuras 1a y b) en la cavidad del seno.

Se realiza un CBCT y un escaneado intraoral (3Shape TRIOS) y se superponen los archivos DICOM y STL usando un software de planificación de implantes que nos permite colocar virtualmente el implante en la situación tridimensional ideal con una adecuada emergencia prostodóntica. Se diseña finalmente una guía quirúrgica que se imprime a continuación (Figuras 2a y b).

Debido a la escasa cantidad de hueso presente por debajo del suelo del seno maxilar (alrededor de 5 mm), se planifica la elevación de la membrana del seno maxilar de forma transcrestal con la técnica de oseodensificación, compactando el hueso lateral y apicalmente hasta que se fractura el piso del seno maxilar al tiempo que se eleva la membrana del seno maxilar sin penetrar en su luz. Se inyecta pasta de fosfosilicato de calcio a continuación en el lecho implantario y se compacta en dirección apical, logrando el relleno parcial de la cavidad del seno con dicho biomaterial (Figuras 3a y b).

A continuación, se coloca un implante Camlog Progressive-Line 5x13 mm, obteniendo una alta estabilidad primaria por encima de 35 N cm. (Figuras 4a y b), y se cierra de forma microquirúrgica sin tensión alguna con poliamida 6-0 mm.

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Figuras 1 a y b.

Figuras 2 a y b.

Figuras 3 a y b.

Figuras 4 a y b.

Figuras 5 a y b. Corte tomográfico y control de la herida un mes post-operación.

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SUSCEPTIBILIDAD A AZITROMICINA Y ERITROMICINA Y PRESENCIA DE GENES DE RESISTENCIA A MACRÓLIDOS EN BACTERIAS DEL GÉNERO PREVOTELLA DE PACIENTES CON PERIODONTITIS.

la susceptibilidad de estas a azitromicina y eritromicina. Se ha descrito que la concentración de azitromicina en el fluido gingival crevicular es de 8 µg/ml tras una dosis oral de 500 mg. En base a este valor, se pudo determinar que un 31 % de los aislados de Prevotella fueron resistentes a azitromicina. De estos, la mayoría (67,4 %) portaban genes de resistencia a macrólidos, sugiriendo una relación entre la presencia de estos genes y la resistencia a azitromicina. Sin embargo, la presencia de estos genes no garantiza la resistencia a azitromicina, puesto que un 37 % de los aislados fueron portadores de los genes erm(B) o erm(F) y no presentaron resistencia. Además, un 10 % de los aislados resistentes a azitromicina no portaron ninguno de los genes estudiados. Esto abre la puerta a la búsqueda de otros genes de resistencia a macrólidos u otros mecanismos no analizados en el presente estudio que puedan ser los causantes de la resistencia a azitromicina en esos aislados. Finalmente, la presencia de genes de resistencia a macrólidos en bacterias relacionadas con la periodontitis puede comprometer a futuro el uso de la azitromicina como coadyuvante del tratamiento periodontal, puesto que se ha descrito que estos genes pueden ser transferibles a otras especies bacterianas mediante elementos genéticos móviles, extendiendo así el fenotipo resistente.

INTRODUCCIÓNLa azitromicina es un antibiótico de la clase de los macrólidos cuya capacidad inmunomoduladora y antiinflamatoria, junto con su actividad bacteriostática, la han convertido en candidata como coadyuvante en el tratamiento de la periodontitis. Sin embargo, la presencia de genes de resistencia a macrólidos en microorganismos relacionados con la periodontitis podría comprometer el tratamiento periodontal.

OBJETIVOEstudiar la distribución de genes de resistencia a macrólidos y la susceptibilidad a azitromicina y eritromicina en Prevotellas aisladas del surco subgingival de pacientes con periodontitis.

MATERIAL Y MÉTODOSEn este estudio se analizó la prevalencia de genes de resistencia a macrólidos en 100 aislados de Prevotella pertenecientes al cepario de DENTAID Research Center. Estos aislados fueron obtenidos de muestras subgingivales de 52 sujetos con periodontitis generalizada en estadios III o IV. Los aislados fueron identificados a nivel de especie mediante secuenciación del gen 16S rRNA y se les evaluó la concentración mínima inhibitoria (CMI) de azitromicina y eritromicina mediante tiras E-test. Además, se estudió la presencia de 7 genes de resistencia a macrólidos mediante PCR.

Se empleó la prueba t de Student para detectar diferencias entre los valores de las CMI de cada antibiótico, normalizando los datos mediante logaritmo neperiano y aceptando p valores <0,05 como estadísticamente significativos. Por otro lado, se utilizó la prueba de Mann-Whitney Wilcoxon en las

comparaciones entre los grupos de aislados que portaban las distintas combinaciones de genes y sus CMI, aceptando p valores <0,0083 como estadísticamente significativos tras las correcciones de Bonferroni.

RESULTADOSLos rangos de CMI para azitromicina y eritromicina fueron de 0,023 a ≥256 µg/ml y de 0,016 a ≥256 µg/ml, respectivamente (Tabla 1). Para el conjunto de aislados de Prevotella, los valores de CMI

50 fueron de 1 µg/ml para eritromicina y de 1,5 µg/ml para azitromicina, mientras que los valores de CMI90 excedieron los 256 µg/ml para ambos antibióticos. El 58 % de los aislados eran portadores de los genes de resistencia erm(F), erm(B) o ambos. En el caso de erm(B), este estudio describe por primera vez la presencia de este gen en bacterias del género Prevotella. La presencia de erm(B) incrementó la CMI50 para eritromicina 15,63 veces, mientras que la presencia de erm(F) lo hizo 23,44 veces. La CMI50 para azitromicina también aumentó en presencia de erm(B) (5,26 veces) y erm(F) (31,58 veces). Los valores de CMI aumentaron significativamente para eritromicina (p = 0,0001) y para azitromicina (p = 0,0002) en presencia del gen erm(F).

CONCLUSIÓNLos datos aportados en este estudio indican que la presencia de genes de resistencia a macrólidos en bacterias orales del género Prevotella puede reducir

Arredondo A, Blanc V, Mor C, Nart J, León R. (2018) Azithromycin and erythromycin susceptibility and macrolide resistance genes in Prevotella from patients with periodontal disease. Oral Diseases 25, 860-867.



Tabla 1. Número de aislados de Prevotella, rangos de concentración mínima inhibitoria (CMI), CMI50 y CMI90 para eritromicina y azitromicina. Los valores de CMI se muestran en µg/ml. ND: no determinado.

Resistencia a eritromicina Resistencia a azitromicina

Especies N.º aislados Rango CMI CMI50 CMI90 Rango CMI CMI50 CMI90

P. intermedia 33 0,016 a ≥256 0,38 16 0,032 a ≥256 0,5 ≥256

P. nigrescens 33 0,023 a ≥256 0,125 ≥256 0,023 a ≥256 1 ≥256

P. buccae 14 1 a ≥256 8 ≥256 0,75 a ≥256 2 ≥256

P. denticola 6 0,25 a ≥256 ≥256 ≥256 0,75 a ≥256 ≥256 ≥256

P. disiens 3 0,023 a ≥256 0,094 ≥256 0,064 a ≥256 0,38 ≥256

P. maculosa 3 2 a ≥256 ≥256 ≥256 2 a ≥256 ≥256 ≥256

P. oralis 3 1,5 a 4 2 4 1 a 3 2 3

P. melaninogencia 2 1 a ≥256 0,75 1 0,75 a 1 0,5 0,75

P. baroniae 1 0,064 ND ND 0,25 ND ND

P. oris 1 1 ND ND 0,75 ND ND

P. pallens 1 ≥256 ND ND 128 ND ND

Prevotella spp. 100 0,016 a ≥256 1 ≥256 0,023 a ≥256 1,5 ≥256

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La reposición de un diente del sector anterior perdido por presentar una fractura vertical representa un reto ya que frecuentemente se acompaña de un defecto óseo. La aplicación del principio de la ROG ha demostrado su predictibilidad y perdurabilidad en el tiempo.

APLICACIÓN DEL PRINCIPIO DE REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA (ROG) MEDIANTE EL USO DE SYMBIOS®.JUAN CARLOS MATÉ, RUTH ESTEFANÍA, LUIS ANTONIO AGUIRRE.


Figura 1. Paciente remitido transcurridas 8 semanas tras la extracción de un 1.2 perdido por presentar una fractura vertical.

Figura 2. Imagen oclusal de la zona edéntula donde podemos observar un colapso de los tejidos que debe ser corregido.

Figura 3. Reconstrucción 3D donde se observa la pérdida total de la tabla ósea vestibular como consecuencia de la fractura radicular que el diente presentaba.

Figura 4. Imagen intraoral donde se confirma, tras la elevación de un colgajo de espesor total, la pérdida completa de la tabla vestibular correspondiente al incisivo lateral.

Figura 5. La preparación del lecho del implante, mediante el uso de osteodilatadores mecánicos, apoyándose en el hueso alveolar nos permite instalar un implante Astra Tech OsseoSpeed de 3,5 mm de diámetro por 13 mm de longitud y minimizar la dehiscencia que correspondería al defecto que presentaba.

Figura 6. Suturamos a palatino una membrana Symbios® Collagen Membrane SR, que previamente hemos plegado para conseguir un efecto de doble capa, y procedemos a aplicar Symbios® Biphasic BGM.

Figura 7. Imagen clínica donde se observa la adaptación de la membrana una vez conseguido el volumen deseado para corregir el defecto óseo.

Figura 8. La membrana es adaptada al lecho quirúrgico y sobre la misma suturamos un injerto de tejido conectivo tomado del paladar del paciente.

Figura 9. Sutura del colgajo. Podemos observar laganancia de volumen conseguida mediante el uso de Symbios®.

Figura 10. Transcurridos 6 meses, podemos observar la completa resolución del defecto óseo y el mantenimiento del volumen ganado.

Figura 11. Para aumentar el grosor de los tejidosblandos, en el diseño del colgajo se optó por la aplicación del colgajo denominado Modified Roll Tecnique.

Figura 12. Imagen clínica en el momento de retirar la sutura 14 días después de la segunda cirugía.

Figura 13. Imagen oclusal en el momento de retirar la sutura. Podemos observar la reconstrucción del volumen previamente perdido.

Figura 14. Imagen clínica final. Tanto la restauración protésica como el contorno de los tejidos blandos cumplen los criterios estéticos yde salud que deseamos para nuestros pacientes.

Figura 15. Control radiográfico al año de la instalación de la corona.

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EL DENTÍFRICO MERIDOL® PROPORCIONAUN EFECTO ANTIBACTERIANO DURADERO.

Participantes en el estudio24 (19 mujeres y 5 hombres) de entre 19 y 48 años con buena salud dental y con un mínimo de 20 dientes sin corona.

MétodosPara analizar la placa, se tiñeron muestras de placa (2 muestras de placa por punto temporal y por participante) y se determinó la flora de la placa vital (igual fluorescencia vital en porcentaje) con el uso de un microscopio de fluorescencia e imágenes digitales mediante un programa de análisis de imágenes (Zeiss AxioVision).

ConclusiónUna única aplicación del dentífrico Meridol® proporciona una reducción significativa de la vitalidad de la placa que dura más de 12 horas. El efecto antibacteriano del dentífrico Meridol® es más de 7 veces superior que el de una tecnología para los problemas de las encías de un competidor, lo que indica que el uso del dentífrico Meridol® proporciona beneficios superiores en la protección de las encías.

El efecto antibacteriano (igual reducción de la vitalidad de la placa) se midió después de una única aplicación de enjuague bucal (CHX) o de suspensiones de dentífrico sobre la placa estabilizada:• Beneficiosysuperioridad

del dentífrico Meridol® vs. una tecnología para problemas de encías de un competidor, demostrados en un estudio clínico sobre la vitalidad de la placa.

• La vitalidad de la placa se reduce significativamente 2 horas después del uso de cualquier producto.

• 12 horas después del uso del producto, solo el control positivo (CHX) y el dentífrico Meridol® siguen proporcionando una reducciónsignificativadelavitalidad de la placa.

Datos básicos del estudio clínico• Estudio doble ciego,

aleatorizado, cruzado y con 4 grupos.

• 24 participantes completaron el estudio.

• Realizado en el Departamento de Periodontología de la Philipps University (Marburgo).

• Publicado en Oral Health Prev Dent en 2018 (16: 175–181) por Arweiler NB, Grelle F, Sculean A, Heumann C, Auschill TM: “Antibacterial Effect and Substantivity of Toothpaste Slurries In Vivo”.

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA DEL ESTUDIO

Productos en investigación• Control positivo [enjuague bucal

Chlorhexamed® forte al 0,2 %, clorhexidina (CHX)].

• Control negativo [dentífrico Signal Caries Protection (1450 ppm F- a partir de fluoruro sódico)].

• Comparador: Parodontax®, 1400 ppm F- a partir de fluoruro sódico.

• Dentífrico Meridol® (1400 ppm F- a partir de fluoruro de amina/fluoruro de estaño).

Paraskevas S, Versteeg PA, Timmerman MF, Van der Velden U, Van der Weijden GA. (2005) The effect of a dentifrice and mouth rinse combination containing amine fluoride/stannous fluoride on plaque and gingivitis: a 6-month field study. Journal of Clinical Periodontology 32, 757-764.

Madléna M, Dombi C, Gintner Z, Bánóczy J. (2004) Effect of amine fluoride/stannous fluoride toothpaste and mouth rinse on dental plaque accumulation and gingival healt. Oral Diseases 10, 294-297.

Trombelli L, Scapoli C, Orlandini E, Tosi M, Bottega S, Tatakis D. (2004) Modulation of clinical expression of plaque-induced gingivitis. III. Response of “high responders“ and “low responders“ to therapy. Journal of Clinical Periodontology 31, 253-259.

Shapira L, Shapira M, Tandlich M, Gedalia I. (1999) Effect of amine fluoride-stannous fluoride containing toothpaste (Meridol) on plaque and gingivitis in adults: a six-month clinical study. The Journal of International Academy of Periodontology 1, 117-120.

Sgan-Cohen HD, Gat E, Schwartz Z. (1996) The effectiveness of an amine fluoride/stannous fluoride dentifrice on the gingival health of teenagers: results after six months. International Dental Journal 46, 340-345.

Bánóczy J, Szöke J, Kertész P, Tóth Z, Zimmermann P, Gintner Z. (1989) Effect of amine fluoride/stannous fluoride-containing toothpaste and mouthrinsings on dental plaque, gingivitis, plaque and enamel F- accumulation. Caries Research 23, 284-288.

OTRAS PUBLICACIONES SOBREESTE PRODUCTO:

Colaborador platino de SEPA

* p ≤ 0,001 con respecto al inicio• p ≤ 0,001 frente a comparativa (tecnología para problemas de encías de un

competidor)

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MICROFILTRACIÓN BACTERIANA EN LACONEXIÓN IMPLANTE-PILAR, ESTUDIO IN VITRO.


forma perpendicular al cilindro de fijación. A continuación, se aplicó un termociclado alternando sesiones a 5ºC y 50ºC cada 5 seg; una vez terminado se escogió una muestra de cada grupo de forma aleatoria para su estudio mediante Micro-CT. El resto de muestras se montó en unos dispositivos según el modelo de filtración bacteriana que constaba de dos cámaras conectadas por medio del implante, conteniendo caldo de tioglicolato; la cámara inferior se cargó con 50 µl de P. gingivalis, quedando los pilares sumergidos en medio del cultivo con la bacteria. Las muestras de cada grupo se incubaron durante 15 días a 37ºC y se dividieron en subgrupo A (sin agitación) y subgrupo B (con agitación). El dispositivo se observó diariamente con luz transversal y se consideró que había microfiltración cuando la cámara superior presentaba turbidez.

RESULTADOSLos resultados del estudio muestran que en los grupos I y V se produjo una migración de bacterias desde la cámara inferior a la cámara superior del dispositivo desde el día 3 en adelante. Los grupos II, III y IV no mostraron microfiltraciones en ningún momento durante el experimento. La observación de las muestras de los grupos II, III y IV, por Micro-CT, no sugiere la presencia de desajuste en la interfaz pilar-implante en cualquiera de los ángulos.

DISCUSIÓNLos resultados de esta investigación presentan que no hubo microfiltración bacteriana en los implantes analizados con un torque de 20 y 30 N. Esto se refleja en las recomendaciones del fabricante (30 N). La colonización bacteriana de la AII depende de diferentes factores, como son el ajuste preciso entre los componentes, el torque aplicado entre ellos y la carga recibida por los implantes.

CONCLUSIONESEl torque aplicado condiciona la permeabilidad de la conexión a las bacterias, con cero permeabilidades a 20 y 30 N y evidente a torques de menos de 20 N. La Micro-CT demuestra la falta de ajuste en el grupo de <10 y 10 N, pero no en los de 20 y 30 N.

INTRODUCCIÓNLa mayoría de los sistemas de implantes actuales tienen dos componentes principales, una parte endósea (el implante) y la conexión transmucosa (el pilar). Cuando el pilar se coloca en el implante correspondiente crea un microespacio, la conexión pilar-implante (AII). Investigaciones han demostrado que la microbiota oral puede crecer en este espacio, afectando a los tejidos periimplantarios. La migración bacteriana a través de la AII se correlaciona con el torque aplicado entre el pilar y el implante, con los micromovimientos y con la precisión del ajuste entre el implante y el pilar.

OBJETIVOSEl propósito de este estudio fue determinar in vitro la presencia de filtración marginal bacteriana en la conexión implante-pilar, utilizando como variable el torque aplicado al pilar prostético.

MATERIAL Y MÉTODOEl estudio experimental contó con una muestra de 25 implantes Ticare Inhex 3,75 x 10 mm (Mozo-Grau, Valladolid, España). En la zona apical de cada implante se realizó un orificio de 1 mm de diámetro que traspasaba el eje más largo del implante, continuando con el lecho del tornillo para la fijación del pilar; cada implante llevaba un pilar MTA (Mozo-Grau Inhex MTA, Valladolid, España). Los implantes se colocaron a 30º de inclinación (ISO 14801:2008) en un soporte de resina, y de forma aleatoria se dividieron en 5 grupos, según el torque aplicado: grupo I:10 N; grupo II:20 N; grupo III:30 N; grupo IV:30 N + sellado de la interfase con cianoacrilato; grupo V:<10 N. Las diferentes muestras se sometieron a 2000 ciclos de 10 kg cada 0,5 seg de

Larrucea C, Conrado A, Olivares D, Padilla C, Barrera A, Lobos O. (2018). Bacterial microleakage at the abutment-implant interface, in vitro study. Clinical Implant Dentistry and Related Research 20, 360-367.

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INTRODUCCIÓN Debido a unos datos muy relevantes de prevalencia de enfermedades periimplantarias, el fracaso de los implantes dentales es un hallazgo cada vez más frecuente en el día a día clínico. La periimplantitis conlleva una reabsorción ósea que en muchas ocasiones compromete la posibilidad de colocación de implantes y hace necesaria la reconstrucción ósea previa.

OBJETIVOS El objetivo de este artículo es presentar la rehabilitación implanto-protésica de una zona edéntula asociada a una grave atrofia ósea horizontal y vertical, mediante: 1. reconstrucción ósea tridimensional con técnica de regeneración ósea guiada (ROG), y 2. reconstrucción de tejidos blandos mediante el uso de una matriz colágena.

MATERIALES Y MÉTODOS El paciente de 65 años, no fumador y con ningún antecedente médico, presentaba dos implantes perdidos en el sextante 5.

Técnica quirúrgicaSe realizó una incisión crestal extendida hasta los premolares, reflejando un colgajo lingual y vestibular, poniendo particular atención al manejo cuidadoso del colgajo lingual por la complejidad anatómica que presenta. Una vez reflejados los colgajos, se colocó una membrana no reabsorbible con refuerzo de titanio (EPTF) BIO-MEM (B & Medi®) fijada con microtornillos. Se utilizó como material de relleno una mezcla de xenoinjerto (creos™ xenogain Nobel Biocare) y chips de hueso autógeno rascado (50 %-50 %). Finalmente se realizó una sutura por planos.

Tras 8 meses de cicatrización se colocaron dos implantes dentales (Nobel Biocare Parallel™ CC NP). Posteriormente, se realizó la técnica del strip colocando una banda de 2 mm de IGL, y el resto se cubrió con una matriz de colágeno (creos™ mucogain) que hace que la cicatrización del paladar sea mucho más confortable. Un mes más tarde se conectaron los implantes dentales realizando miniincisiones. Finalmente, se colocaron provisionales para “conformar” la encía y definitivos de zirconio.

RESULTADOS El resultado de este caso fue muy satisfactorio, consiguiendo una situación clínica ideal en cuanto a tejidos duros y blandos para la colocación de una prótesis implanto-soportada, con alguna zona donde se han conseguido hasta 14 mm

de regeneración ósea vertical. Hemos creado una banda de mucosa queratinizada adecuada. No presentó ninguna complicación inmediata ni a medio plazo.

DISCUSIÓNEl aumento de implantes dentales colocados en las últimas décadas, junto con una prevalencia relevante de las enfermedades periimplantarias, hacen que la pérdida de implantes dentales sea una situación clínica cada día más frecuente. Esto conlleva en muchas ocasiones una reabsorción ósea que compromete la colocación de nuevos implantes. Se han descrito varias técnicas regenerativas para la reconstrucción ósea vertical, y dentro de ellas, la ROG con membranas pasa a ser una de las más utilizadas, no solo por la cantidad media de hueso regenerado sino también por la amplia evidencia científica.

CONCLUSIÓNLa ROG vertical con membranas no reabsorbibles es una óptima opción terapéutica para solucionar los grandes defectos óseos provocados tras la pérdida de implantes dentales. Aunque la mayor complicación es la exposición de la membrana, si realizamos un buen manejo de tejidos blandos, combinado con nuevos biomateriales, podemos conseguir unos resultados muy satisfactorios con menor morbilidad para el paciente.

Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. (2009) Vertical Ridge Augmentation using Guided Bone Regeneration (GBR) in three clinical scenarios prior to implant placement: A retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after loading. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 24, 502-510.

REGENERACIÓN ÓSEA VERTICAL CON MEMBRANA NO REABSORBIBLE Y MATRIZ DE COLÁGENO PARA AUMENTO DE ENCÍA. A PROPÓSITO DE UN CASO. CÉSAR COLINA SANTAMARÍA.

Figura 1.Estado previo y la reentrada a los 8 meses para colocar implantes dentales.

Figura 2. Técnica del strip para crear encía queratinizada.

Figura 3. Colocación de implantes a los 8 meses.

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T0 T21

FASE EXPERIMENTAL FASE TRATAMIENTO

SEM. 1 SEM. 2 SEM. 4

RESULTADOS DE ABRASIÓNPuntuaciones medias generales de abrasióngingival en áreas marginales, interdentalesy medio gingivales.

*A las 4 semanas, la diferencia en AG entre los CI (14,81) y los PI (11,5) fue estadísticamente significativa (p = 0,001) a favor de los PI.

cepillos interdentales palillos interdentales

5,57

1.83

5,10

1.81

10.9

8.86

13.88

14.81

11.510.88

@gum_es @gum_profesionalesprofessional.sunstargum.es Gum España

0 1 2

cepillos interdentales

Encuentro el uso( 0= muy desagradable, 10= muy agradable)

palillos interdentales

3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2

cepillos interdentales

Me da reparo utilizarlo( 0= para nada, 10= sí, bastante)

palillos interdentales

3 4 5 6 7 8 9 10

(Hennequin-Hoenderdos 2018)

Estudios evidencian la eficacia del palillo interdental y del cepillo interdental en la reducción de la placa y del sangrado, aunque el palillo interdental parece estar asociado con un menor sangrado y una menor abrasión, así como con una mejor aceptación por parte del paciente.

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interdental, índice de sangrado, índice de sangrado interdental e índice de sangrado angular.

RESULTADOSDurante la primera semana (fase sucia T-7/T0), el índice de placa disminuyó significativamente en todos los grupos excepto en el grupo que usó hilo dental. El índice de sangrado angular se redujo en todos los grupos (P < 0,05).

En T28 se observó una disminución en el índice de placa en todos los grupos (P < 0,001), y en el índice de sangrado (P < 0,05) en todos los grupos menos en el que usó hilo dental (P < 0,001). El índice de placa interdental mostró valores significativamente más bajos en sujetos tratados con cepillos o palillos interdentales de goma frente al cepillado de dientes solo (P < 0,05). El uso de palillos interdentales se asoció con una reducción en el índice de sangrado en comparación con el hilo dental (P < 0,05).

CONCLUSIONESEn sujetos jóvenes, sin pérdida de inserción interdental, cepillarse los dientes o cepillarse los dientes junto con el uso de dispositivos de limpieza interdental complementarios, como el hilo dental, los cepillos o los palillos interdentales de goma, puede reducir significativamente tanto la placa como la inflamación gingival. Aun así, el uso de cepillos interdentales o palillos interdentales reduce más placa interdental en comparación con el cepillado más hilo dental o el cepillado manual solo.

Con respecto a la inflamación gingival, los palillos interdentales mostraron una mayor reducción si se compara con cualquiera de los otros dispositivos. Aunque este resultado no tenga una clara evidencia, se piensa que, debido a la naturaleza del material (goma) y estructura del palillo, se favorece un efecto de masaje en la zona de la papila, y por eso puede haber un efecto de drenaje y una mayor efectividad al tratar la inflamación gingival.

REDUCCIÓN DE LA PLACA INTERDENTAL DESPUÉS DEL USO DE DIFERENTES DISPOSITIVOS EN SUJETOS JÓVENES CON LA PAPILA INTACTA: ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO.FILIPPO GRAZIANI Y COLS. (2017)

OBJETIVOSDeterminar la eficacia de 4 rutinas de higiene bucal diferentes, que incluyen dispositivos de limpieza interdental complementarios, en sujetos jóvenes con la papila interdental completa.

MATERIAL Y MÉTODOS60 sujetos jóvenes periodontalmente sanos se asignaron en 4 grupos aleatorios siguiendo diferentes rutinas de higiene bucal (T-7): uso exclusivo de cepillo de dientes manual; cepillo de dientes manual e hilo dental; cepillo de dientes manual y cepillos interdentales; y cepillo de dientes manual y palillos interdentales. Se dieron instrucciones de cómo realizar una higiene bucal adecuada.

Una semana después (T0), se realizó un raspado y alisado supragingival profesional, y luego se volvió a ver a los sujetos cada 2 semanas (T14 y T28). En T-7, T0, T14 y T28, se tomaron los valores de: índice de placa, índice de placa

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El chitosán es un polímero biológicamente activo con acción cicatrizante (Ueno y cols. 2001), reepitalizante (Jin y cols. 2007; Alsarra 2009), hemostática (Recinos y cols. 2008), mucoadhesiva por su carga positiva (Patel y cols. 1999) y antimicrobiana (Singla y cols. 2001). Estudios clínicos avalan su eficacia y seguridad (Waibel y cols. 2011; Smith y cols. 2014). La clorhexidina al 0,2 % aporta una acción antiséptica de amplio espectro. El dexpantenol y la alantoína ayudan a reducir la inflamación y a reparar las encías y la mucosa epitelial. Gracias a su excipiente bioadhesivo se consigue una acción prolongada.


* Unidades vendidas de Bexident Post y de productos con efecto regenerador, antiséptico y antiinflamatorio en España, Portugal y México desde Sept. 2009 a Diciembre 2020. Estimación 1 unidad vendida = 1 paciente tratado.

Gargallo J y cols. (2009) Demostración in vitro del efecto cicatrizante y antiinflamatorio de un gel gingival. Póster presentado en el VII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cirugía Bucal. Almería.

López López J, Jan-Pallí E, González-Navarro B, Jané-Salas E, Estrugo-Devesa A, Milani M. (2015) Efficacy of chlorhexidine, dexpanthenol, allantoin and chitosan gel in comparison with bicarbonate oral rinse in controlling post-interventional inflammation, pain and cicatrization in subjects undergoing dental surgery.Current Medical Research and Opinion 31, 2179-2183.

Ueno H, Mori T, Fujinaga T. (2001)Topical formulations and wound healing applications of chitosan. Advanced Drug Delivery Reviews 52, 105-115.

Jin Y, Ling PX, He YL, Zhang TM. (2007) Effects of chitosan and heparin on early extension of burns. Burns 33, 1027-1031.

5. Alsarra IA. (2009) Chitosan topical gel formulation in the management of burn wounds. International Journal of Biological Macromolecules 45, 16-21.

Recinos G, Inaba K, Dubose J, Demetriades D, Rhee P. (2008) Local and systemic hemostatics in trauma: a review. Turkish Journal of Trauma & Emergency 14, 175-181.

Patel D, Smith AW, Grist N, Barnett P, Smart JD. (1999) An in vitro mucosal model predictive of bioadhesive agents in the oral cavity. Journal of Controlled Release 61, 175-183.

Singla AK, Chawla M. (2001) Chitosan: some pharmaceutical and biological aspects. An update. The Journal of Pharmacy and Pharmacology 53, 1047-1067.

Waibel KH, Haney B, Moore M, Whisman B, Gómez B. (2011) Safety of chitosan bandages in shellfish allergic patients. Military Medicine 176, 1153-1156.

Smith A, Perelman M, Hinchcliffe M. (2014) Chitosan: a promising safe and immune-enhancing adjuvant for intranasal vaccines. Human Vaccines & Immunotherapeutics 10, 797-807.


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Gargallo-Albiol J, Barootchi S, Tavelli L, Wang HL. (2019) Efficacy of Xenogeneic Collagen Matrix to Augment Peri-Implant Soft Tissue Thickness Compared to Autogenous Connective Tissue Graft: A Systematic Review and Meta-Analysis. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 34, 1059-1069.


EFICACIA DE LAS MATRICES DE COLÁGENO PARA AUMENTAREL GROSOR DEL TEJIDO BLANDO PERIIMPLANTARIO. REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METAANÁLISIS.

Colaborador oro de SEPA

INTRODUCCIÓNExisten diversos materiales para aumentar el grosor de la mucosa periimplantaria. Entre ellos, el más efectivo parece ser el injerto de tejido conectivo. Pero se ha reportado una serie de complicaciones relacionadas con la extracción del tejido.

Por otro lado, estudios centrados en parámetros relacionados con el paciente han mostrado unos mejores resultados en sustitutos de tejido blando.

Por lo que el objetivo de esta revisión ha sido determinar si las matrices xenógenas de colágeno son alternativas viables al injerto de tejido conectivo en aumentos de tejido blando periimplantario.

MATERIAL Y MÉTODOSLa pregunta PICO (Patient, Intervention, Comparison, Outcome) de esta revisión sistemática fue la siguiente: ¿los pacientes con necesidad de un aumento de tejidos blandos asociada a una terapia de implantes (P) podrían beneficiarse más de una matriz de colágeno xenógeno (I) respecto a un injerto de tejido conectivo (C), considerando el grosor de la mucosa, la anchura de mucosa queratinizada, la morbilidad del paciente, el consumo de analgésicos y el tiempo de cirugía (O)?

Para contestar a esa pregunta, se analizaron los estudios publicados desde enero de 2013 hasta febrero de 2018 y los siguientes criterios: ensayos clínicos aleatorizados, con comparativa directa entre el tejido conectivo (control) y una matriz de colágeno (test), un seguimiento mínimo de 3 meses y medición del aumento de encía queratinizada o del aumento de grosor de tejido blando.

El objetivo primario fue el grosor de la mucosa y los cambios en la mucosa queratinizada, mientras los objetivos secundarios fueron la morbilidad del paciente, el consumo de analgésicos y el tiempo de cirugía.

RESULTADOSSegún los criterios establecidos, se seleccionaron 7 estudios, incluyendo 218 implantes (108 implantes con injerto de tejido conectivo y 110 implantes con matriz de colágeno).

Con relación al grosor de mucosa tanto vestibular como crestal, no se observaron diferencias significativas. El aumento de mucosa queratinizada tampoco presentó diferencias significativas entre los casos tratados con injerto de tejido conectivo y matriz de colágeno.

En cambio, se observó una morbilidad posquirúrgica menor en el grupo de las matrices de colágeno respecto al de tejido conectivo, según la escala analógica visual.El tiempo de sillón también fue significativamente diferente entre los dos grupos, siendo la media 15,46 minutos inferior en el grupo de las matrices de colágeno.

DISCUSIÓNLos resultados demuestran que las matrices de colágeno son igual de eficaces que el injerto de tejido conectivo para el aumento del grosor de la mucosa periimplantaria.

Los aumentos de grosor conseguidos con las matrices varían en función de los estudios. Estas diferencias podrían atribuirse al tipo de matrices de colágeno utilizadas: la primera generación de matrices de doble capa (Geistlich Mucograft®) o la segunda generación de matrices de colágeno volumétricamente estable (Geistlich Fibro-Gide®).

Las matrices de colágeno son también igual de eficaces que el injerto de tejido conectivo para aumentar la banda de encía queratinizada alrededor de los implantes.

Por otro lado, se ha visto que las matrices reducen significativamente el tiempo de sillón, la morbilidad del paciente y el consumo de analgésicos, al evitar una segunda zona quirúrgica. La extracción del tejido autólogo del paladar puede ser la causa principal de morbilidad posquirúrgica después de la cirugía de aumento en sí, pudiendo afectar la percepción del tratamiento por parte del paciente.

CONCLUSIONESEste metaanálisis demuestra que el uso de matrices de colágeno es igual de efectivo que el injerto de tejido conectivo para el aumento de grosor del tejido blando periimplantario y la mucosa queratinizada. Sin embargo, es necesario realizar más estudios para evaluar la eficacia a largo plazo de los aumentos de tejido blando realizados con matrices de colágeno.

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Bibliogra�a:1- Cardaropoli, D. et al. IJPRD 2014;34:631-637. (estudio clínico)

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ConclusionesPeriodoncia ClínicaNUEVOS ABORDAJES EN REGENERACIÓN ÓSEA

NUEVOS ABORDAJES ENREGENERACIÓN ÓSEA.ALBERTO ORTIZ-VIGÓN Y LUCA DE STAVOLA DIRECTORES INVITADOS DE PERIODONCIA CLÍNICA N.º 19

LAS INNOVACIONES EN LOS PROCESOS PARA LA RECONSTRUCCIÓN DE LA CRESTA ÓSEA ALVEOLAR tienen como objetivo reducir la

morbilidad y las complicaciones para los pacientes y aumentar la predictibilidad y la eficiencia de los procedimientos. El abordaje más apropiado para el tratamiento con implantes dentales es, primero, planificar la restauración prostodóncica idónea para el paciente y, posteriormente, la colocación de los implantes en la posición que permita alcanzar el objetivo terapéutico. Las atrofias óseas de la cresta alveolar van a condicionar dicha posición idónea de los implantes y, por lo tanto, será necesario corregir las deficiencias mediante procedimientos de aumento, simultáneos y/o previos a la colocación de los implantes dentales.

La finalidad de este número 19 de Periodoncia Clínica es ilustrar, mediante diversos casos clínicos y un artículo de revisión, nuevos abordajes en regeneración ósea para la colocación exitosa de implantes dentales.

El tipo de defecto óseo es uno de los factores clave que condiciona nuestro abordaje quirúrgico. En situaciones en las que podamos colocar el implante en una posición tridimensional adecuada para su restauración, se puede realizar el procedimiento de aumento de forma simultánea con membranas no reabsorbibles, teniendo en consideración que el manejo de los tejidos blandos es un factor crítico para el éxito del tratamiento (Calzavara y cols. 2021).

En aquellas situaciones donde no es posible la adecuada colocación de los implantes, es imprescindible realizar un procedimiento reconstructivo previo. En estos casos, la estabilidad mecánica del área a regenerar pasa a ser un factor clave en el éxito del tratamiento reconstructivo. Por ello, en este número se proponen diversos nuevos abordajes que buscan aumentar las propiedades mecánicas de las áreas a reconstruir, como, por ejemplo, mediante el uso de placas de osteosíntesis fijadas al lecho receptor en combinación con una membrana reabsorbible y una mezcla de hueso autólogo y un xenoinjerto (Merli y cols. 2021). La utilización de xenoinjertos particulados está ampliamente testada en regeneración ósea, y aunque sus limitadas cualidades mecánicas hacen que su uso se considere en defectos leves y

moderados, la posibilidad de combinarlos con L-PRF parece ofrecer resultados prometedores en defectos en horizontales severos (Castro y cols. 2021). En caso de defectos críticos, el uso de xenoinjertos en bloque en combinación con membranas reabsorbibles puede ser una alternativa válida para reducir la morbilidad de los procedimientos de aumento, aunque es necesaria más evidencia sobre el uso de este tipo de injertos, y los autores concluyen que el manejo de los tejidos blandos y su cicatrización sumergida son factores clave en el éxito del tratamiento (Bollain y cols. 2021). La utilización de injertos óseos autólogos ha representado históricamente el gold standard para los procedimientos regenerativos óseos, con excelentes resultados aunque con la contrapartida de la morbilidad para el paciente. Las nuevas técnicas de toma de injerto propuestas en este número tienen como objetivo reducir las complicaciones y la morbilidad de los pacientes tratados (Barbieri y cols. 2021; De Stavola 2021). Pese a todo, es nuestro deber seguir intentando mejorar la predictibilidad de nuestros tratamientos, reduciendo a su vez las complicaciones y las molestias de los pacientes. Por ello, la utilización de aloinjertos particulados y en lámina que eviten la necesidad de un segundo lecho donante ofrece prometedores resultados, erigiéndose como una nueva vía de investigación para la reconstrucción de defectos de la cresta ósea (Regidor y cols. 2021). En esta línea, se resalta la necesidad de más investigación con materiales funcionalizados (bioactivados) con moléculas que promuevan la diferenciación celular, o que incluso repelan selectivamente estirpes celulares (Caballé-Serrano y cols. 2021).

Los procedimientos de aumento óseo propuestos han demostrado su efectividad para la reconstrucción de los defectos de la cresta alveolar. Sin embargo, algunos procedimientos son exigentes y conllevan un alto riesgo de complicaciones intra y postquirúrgicas. Por ello, en el proceso de planificación terapéutica, se deben seleccionar los procedimientos más eficientes, que conlleven una menor morbilidad y una mayor predictibilidad. No debemos olvidar que el objetivo último de nuestra actividad profesional es la satisfacción a largo plazo de nuestros pacientes.

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- Muñoz-Basagoiti J, Pérez-Zsolt D, León R, Blanc V, Gispert J, Clotet B, Izquierdo-Useros I. Cetylpyridinium chloride-containing mouthwashes reduce in vitro SARS-CoV-2 infectivity. bioRxiv 2020.12.21.423779; [preprint]doi: https://doi.org/10.1101/2020.12.21.423779

- Komine A, Yamaguchi E, Okamoto N, Yamamoto K. Virucidal activity of oral care products against SARS-CoV-2 in vitro. J Oral Maxillofac Surg Med Pathol. 2021 Feb 22. doi: 10.1016/j.ajoms.2021.02.002.- Ellinger B, Bojkova D, Zaliani A, Cinatl J, Claussen C, Westhaus S, Keminer O, Reinshagen J, Kuzikov M, Wolf M, Geisslinger G, Gribbon P, Ciesek S. A SARS-CoV-2 cytopathicity dataset generated by high-content

screening of a large drug repurposing collection. Sci Data. 2021 Feb 26;8(1):70. doi: 10.1038/s41597-021-00848-4.- Seneviratne CJ, Balan P, Ko KKK, Udawatte NS, Lai D, Ng DHL, Venkatachalam I, Lim KS, Ling ML, Oon L, Goh BT, Sim XYJ. Efficacy of commercial mouth-rinses on SARS-CoV-2 viral load in saliva: randomized control

trial in Singapore. Infection. 2020 Dec 14:1–7. doi: 10.1007/s15010-020-01563-9.- Koch-Heier J, Hoffmann H, Schindler M, Lussi A, Planz O. Inactivation of SARS-CoV-2 through Treatment with the Mouth Rinsing Solutions ViruProX® and BacterX® Pro. Microorganisms. 2021; 9(3):521.

https://doi.org/10.3390/microorganisms9030521

nuevos abordajes en regeneraciÓn Ósea

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