abordajes de las adicciones

7/23/2019 Abordajes de Las Adicciones

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Abordajes de las adicciones - Las etapas de larecuperación

Familia

La Motivación para el Cambio

Las Etapas de la Recuperación

Trastornos Relacionados con Sustancias

Este modelo está constituido por etapas, cada una de ellas inclue una

necesidad básica una serie de tareas para sostener el proceso de

recuperación!

"!- Transición# La tarea en esta etapa es lo$rar predominio de la necesidad

de control por sobre la necesidad del uso!

%!- Estabilización# En esta &ase la tarea esta diri$ida a recuperarse de los

e&ectos da'inos producidos por el abuso de sustancias!

(!- Recuperación Temprana# En esta &ase se producen los primeros

cambios internos, de pensamiento, sentimientos actitud con respecto al

uso!

)!- Recuperación Media# A*u+ se producen los cambios eternos!

Modi&icación del estilo de vida, incorporación paulatina de ábitos sanos!

.!- Recuperación Avanzada# Esta etapa se trabaja sobre la elaboración de

con&lictos personales &amiliares no resueltos!

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/!- Mantenimiento# Esta etapa se basa en la capacidad para mantener una

vida sana un crecimiento personal continuo!

Abstinencia Completa

La abstinencia completa es un importante paso para lo$rar la recuperación!0urante la adicción activa es di&+cil *ue el adicto lo$re concebir la

abstinencia completa! Se produce el &enómeno de sustitución# el adicto

cambia de sustancias pero contin1a usando! 2uede suceder *ue el adicto,

ten$a como objetivo controlar su adicción, disminue la cantidad 3o la

&recuencia del uso, pero vuelve al patrón compulsivo, con lo *ue el uso se

ace continuo!

La abstinencia es lo opuesto al uso a la sustitución! La naturale4a la

severidad del este s+ndrome de abstinencia depende del tipo de dro$a, la$ravedad de la adicción, la personalidad del adicto! Este s+ndrome es

pasajero, lue$o de un per+odo, *ue en $eneral es corto, se alivia,

$enerándose un estado de des$ano motivacional apat+a!

Cuando se lo$ra la abstinencia, se ace más &ácil manejar los deseos de

consumo el pensamiento obsesivo! Al tener un deseo abstenerse, se

produce una maor abilidad para manejar las situaciones de ries$o! La

recuperación no puede basarse sólo en la abstinencia, sino *ue debe ser

acompa'ada de cambios en el estilo de vida, *ue ase$uren una mejor calidad de vida!

Cambios en el Estilo de Vida

La recuperación inclue la abstinencia cambios, *ue promuevan

sosten$an un estilo de vida saludable, estos cambios son eternos e

internos!

Cambios Internos# a*uellas modi&icaciones en la &orma de pensar, sentir

actuar del adicto en recuperación!

"!- Aceptar la adicción como un problema# La ne$ación es parte de laadicción! La aceptación del problema es un proceso de suma importancia,

a *ue el adicto no se comprometerá a resolver un problema *ue considera

*ue no eiste!

%!- Reconocer las distorsiones del juicio# Reconocer manejar estas

distorsiones es una tarea &undamental de la recuperación!



(.- Perder la preocupación por el uso# Los pensamientos de consumo, van

disminuendo con la aceptación del problema la práctica de actividades de

recuperación! Estos pensamientos van perdiendo &uer4a con el tiempo!

)!- Desarrollar y nutrir una actitud de recuperación, el adicto en

recuperación debe ir aprendiendo a identi&icar situaciones de ries$o noeponerse a ellas5 buscando la auda necesaria de manera proactiva

asumiendo responsabilidad de sus propios pensamientos, emociones,

conductas decisiones!

.!- Alfabetización emocional # Aprender a manejar los sentimientos, poder

identi&icar poner en palabras emociones o sentimientos displacenteros!

/!- Desarrollo de la asertividad y comunicación, de modo *ue pueda aber

una maor coneión con las relaciones importantes, *ue se$uramente an

sido impactadas debido al comportamiento adictivo anterior! Aprender aponer l+mites adecuados, as+ como epresar las necesidades de manera

simple directa, son abilidades valiosas para una recuperación sostenida!

6.- Mejoramiento espiritual # El área espiritual es una de las más a&ectadas

en el desorden adictivo! El crecimiento espiritual es un &actor clave en el

mejoramiento de la calidad de vida! Es necesario entender la espiritualidad

como# la actividad del esp+ritu interior no necesariamente como práctica

reli$iosa!

Cambios Externos# están diri$idos a cambiar el entorno inmediato,

produciendo un medio ambiente acorde con el proceso de recuperación!

Mucas veces las reca+das ocurren por no tomar con la seriedad *ue

amerita, esta área de los cambios!

"!- Evitar personas, luares y cosas relacionados con el uso# Todos los

disparadores de los deseos pensamientos de uso, son instancias de

ries$o *ue deben ser evitadas de manera en7r$ica! Se entiende *ue es

di&+cil lo$rar no eponerse al$una ve4, pero no se trata de 8retar8 al ries$o,sino de evitarlo! Cambiar las relaciones interpersonales puede ser una tarea

di&+cil, especialmente el poner l+mites con a*uellas personas si$ni&icativas

para el adicto *ue todav+a están usando!

%!- Desarrollar una nueva red de contactos, asistiendo a reuniones de

autoauda o nutriendo relaciones anti$uas *ue sean sanas, o alejadas del



uso, libres de ries$o! Establecer una relación con un pro&esional de

tratamiento, asistir a servicios reli$iosos, involucrarse en servicio voluntario,

son todas actividades *ue pueden aumentar la nueva red de contactos!

(!- Elaborar un plan de actividades de recuperación, *ue pueda servir de

$u+a para el diario vivir para acomodar el tiempo necesario para lasactividades de recuperación! Además es más &ácil darse cuenta cuando uno

está &allando o descuidando la recuperación si eiste un plan concreto!

)!- Mejorar la alimentación y !"bitos de !iiene, es oportuno en el proceso

de recuperación, no solo por*ue es positivo para la salud en $eneral, sino

*ue además produce una maor lucide4 mental una maor resistencia a

los deseos de uso, as+ como una maor autoestima!

.!- Descansar y dormir adecuadamente, son cambios *ue audan a *ue

nuestro cuerpo mente ten$a el restablecimiento necesario, lue$o de cadad+a en recuperación! Al principio eiste estr7s *ue proviene de toda la

ener$+a *ue se invierte en los cambios personales!

/.- #eer y estudiar sobre la adicción y la recuperación, es una necesidad

*ue nunca acaba, debido a la amplitud de los cambios *ue se reali4an!

Conse$uir literatura un libro de pensamientos diario, para poder comen4ar

el d+a con una lectura inspiradora, se podr+a convertir en un ábito saludable

para la mente el alma!

6!- $rdenar las finanzas, *ue pueden aber *uedado en d7&icit producto dela adicción! Estar dispuestos a pa$ar las cuentas pendientes, de eco

saldar las *ue sean posibles, evitar tener muco dinero en el bolsillo, son

necesidades comunes en la recuperación! Es tan importante esta área *ue

al$unas veces se plantea la necesidad de reacer la relación con el dinero,

especialmente en las adicciones de jue$o o $asto compulsivo!

Todas estas necesidades de cambio plantean una situación *ue puede

$enerar con&usión o estr7s, debido a *ue se están abandonando las viejascostumbres, *ue todav+a no se etin$uen, se están desarrollando nuevos

patrones de conducta, *ue todav+a no se establecen5 desarrollándose la

sensación de ser 8etranjero en su propia tierra8! Esta sensación es

temporal se ace menos intensa con el pasar del tiempo con el avance

de la recuperación! Es sumamente recomendable *ue el adicto en



recuperación ten$a apoo asesor+a cali&icada para poder llevar estas

tareas adelante!

Espiritualidad y Recuperación

Las adicciones causan una desconeión con la realidad espiritual interior!Esto se vuelve un c+rculo vicioso, pues el vac+o interior resultante,

predispone más a1n al uso como &orma de llenar estos vac+os, pero esta es

una solución temporal, a$ravando la desconeión a lar$o pla4o re&or4ando

la dependencia!

9o con&undamos la espiritualidad con la reli$ión o la reli$iosidad! La

espiritualidad es la esencia del ser! La espiritualidad es lo *ue mueve a una

persona a buscar si$ni&icado en su vida! La reli$ión se re&iere más al

conjunto de do$mas, doctrinas rituales *ue sirven de base para un modelode relación espiritual! Cada persona desarrolla instintivamente una relación

especial con el elemento espiritual *ue es personal e +ntima!

Actividades relativas al arte, la vida &amiliar, la práctica de principios

espirituales en la vida diaria, son &ormas 1tiles de re&or4ar compartir el

crecimiento espiritual! En esencia la espiritualidad es un &enómeno +ntimo

trascendente *ue es vital para el desarrollo de una recuperación de calidad,

es además, &uente de motivación para nuestra misión b1s*ueda de

si$ni&icado en la vida!:na ve4 *ue el crecimiento espiritual se &ortalece se comien4an a notar

al$unos cambios en la vida diaria del adicto en recuperación!

Al$unos de las mani&estaciones del crecimiento espiritual son#

"!- Adecuada capacidad de relacionarse compartir, as+ como servir a los

demás!

%!- Serenidad interior *ue se re&leja en las actuaciones en la personalidad

individual!

(!- Capacidad de valorar lo cotidiano lo *ue aparentemente esintrascendente!

)!- Capacidad de ju$ar epresar sentimientos!

.!- 0isminución del e$ocentrismo de la necesidad de validación eterna!

/!- 0isminución de la necesidad obsesiva e irra4onable de control en las

relaciones personales!



6!- Maor dedicación al servicio desinteresado!

;!- Con&ian4a renovada en el provenir, percibiendo al universo como un sitio

amoroso se$uro!

<!- 0esape$o creciente a las &uentes materiales de se$uridad o satis&acción,

como el dinero, seo, presti$io o propiedades!"=!- Capacidad de maravillarse con la simplicidad!

Recuerde siempre *ue la ra4ón 1ltima o el si$ni&icado del desarrollo

espiritual es al$o mu personal, pero nunca debe ser visto como el &in en s+

mismo, sino como un don *ue debe ser compartido para poder conservarlo!

El Proceso de Recaída

La adicción, como en&ermedad crónica está asociada con una tendencia

natural a la reca+da! Eso no si$ni&ica *ue sea inevitable o apropiado tener

reca+das, sino *ue son una realidad, la mejor &orma de prevenirlas, es

aceptando el ries$o conociendo mejor el proceso de la reca+da! 9o debe

ser entendida como el volver a consumir!

Se le llama reca+da a todo el proceso >"? *ue lleva desde un estado deabstinencia sostenida >%?, asta el consumo o adicción activa >(?! Este

proceso ocurre a lo lar$o del tiempo >)? se mani&iesta como una serie de

s+ntomas o cambios, *ue son en realidad re$resiones a los anti$uos

patrones de conducta pensamiento *ue a se ab+an superado!

:sualmente este proceso esta &ormado por pe*ue'as decisiones ries$osas



>.? *ue la persona toma, *ue, enla4adas unas con otras, van llevando a

construir el camino de la reca+da! Estas pe*ue'as decisiones, llamadas

tambi7n 8decisiones de ries$o relativo8, son aparentemente sin importancia,

pero su e&ecto es acumulativo van llevando al adicto acia una situación

imposible de resistir >6?, donde será inevitable el uso, pues los már$enes desusceptibilidad se sobrepasan! Eiste una l+nea ima$inaria, o l+nea de no-

retorno >/?, lue$o de la cual no es posible dar marca atrás a la conducta de

b1s*ueda el uso es inminente! A1n as+ en la 4ona de transición entre la

l+nea de no retorno el uso, la reca+da es primariamente conductual de

actitud, sin *ue ubiese ocurrido a1n el uso!

e!inición de la Recaída

La reca+da se de&ine como el proceso de retroceso a los patrones decomportamiento pensamiento t+picos de la adicción activa, *ue a se

ab+an superado, *ue &inalmente llevan de vuelta al uso, retrocediendo

asta lle$ar de vuelta al estado de en&ermedad adictiva *ue eist+a antes de

comen4ar la recuperación!

2ara poder ablar de reca+da una persona debe aber estado previamente

en recuperación, o sea abstinente con cambios de conducta, por un

per+odo si$ni&icativo de tiempo! 2or el simple eco de no aber usado por

un tiempo, el volver a usar, no necesariamente es una reca+da! 2odr+atratarse de episodios de consumo alternos, dentro de un per+odo de

adicción activa!

A veces las reca+das tambi7n son per+odos de aprendi4aje! A pesar de estar

concientes de su problema de tener buena disposición para la

recuperación, un adicto puede recaer, sino maneja bien las situaciones de

ries$o o descuida su proceso de cambios! 9o es necesario recaer para

poder aprender o avan4ar en la recuperación!

"íntomas de una Recaída2oder identi&icar estos s+ntomas tratarlos a tiempo puede audar a

prevenir una reca+da#

"!- Retorno del pensamiento obsesivo con respecto al uso# pensamientos

relativos al uso, sue'os o deseos de usar *ue vuelven lue$o de *ue ab+an

desaparecido!



%!- Actitud de desa&+o con respecto al plan de recuperación# @olver a los

lu$ares de ries$o, volver a ver las personas relacionadas con el uso!

(!- 0escuidar el plan de recuperación# 0ejar de ir a reuniones, o &altar a las

citas con el terapeuta, dejar de leer o acer ejercicio!

)!- Aislamiento o p7rdida de contacto# con las nuevas relaciones derecuperación!

.!- rritabilidad# especialmente en las relaciones si$ni&icativas del adicto!

/!- Bbsesión con la ima$en o los de&ectos &+sicos# dietas ecesivas,

preocupación ecesiva acerca del peso!

6!- Sentimientos de depresión ansiedad &lotantes# sobrevienen estados

emocionales incómodos *ue no necesariamente se relacionan con nin$1n

evento eterno!

;!- Renacen o se ealtan los resentimientos acia otras personas!<!- 0iscusiones &recuentes en el o$ar la &amilia!

"=!- 0e&ensividad al ablar del tema de su recuperación o al ser

retroalimentados!

""!- nsomnio, intran*uilidad di&icultad para descansar!

"%!- 2reocupación obsesiva por el dinero por la se$uridad &inanciera!

Psicopatología de la adicción #osep "ol$ Pui%

&nidad de Patolo%ía ual' Centro de Atención a ro%odependencias()enito Menni Centro Asistencial en "alud Mental( "ant )oi de *lobre%at')arcelona( Recepción+ ,-./0./0 1 Aceptación+ ,2./3./0



RE"&ME4

*a psicopatolo%ía de la adicción apunta' en esencia' al estado motivacional morboso causado porsustancias psicotropas 5dependencias 6uímicas7 o com.por.tamientos 5dependencias conductualescomo ludopatía y otras7( El n8cleo !enomenoló%ico de la adicción no es sensoperceptivo 5psicosis7' nia!ectivo 5trastornos del estado de 9nimo7' ni sustancialmente co%nitivo+ es volitivo( En adicciones'psicopatolo%ía y saber popular coinciden en lo 6ue b9sicamente importa+ el problema :y la solución: es la voluntad( "e re!ormulan a6uí aspectos psicopatoló%icos clave como la motivación y la acción'la percepción y las necesidades ;umanas b9sicas' la intención y la evitación' el !uncionamientoconsciente y el implícito' o la solución de problemas y la clari!icación( "e abordan nuevos conceptospsicopatoló%icos como inconsistencia motivacional' autocat9lisis pató%ena o atractor1pauta de orden(*a psicopatolo%ía de las adicciones permite identi!icar tres !actores de cambio+ activación derecursos' intervenciones especí!icas de trastorno y elaboración de con!lictos( El conocimiento de estapsicopatolo%ía especí!ica y novedosa permite la me<or aproximación posible al tratamiento de lasadicciones(

Palabras clavePsicopatolo%ía' adicción' motivación' volición(

M=TIVACI>4 ? ACCI>4

:n campo poco conocido por los m7dicos sin embar$o bien asentado en psicopatolo$+a es el de las teor+assobre las epectativas valoraciones *ue tienen los individuos la relación con su comportamiento! En elconteto terap7utico es &ácil ver tanto actos problemáticos *ue emanan con total voluntariedad de la persona*ue los $enera, como tambi7n conductas de evitación, al$unas de ellas no deseadas en absoluto, como es elcaso de las $eneradas por sentimientos de an$ustia! Ricard La4arus, en "<<" sentó *ue las emocionesresultan de la interacción entre dos procesos valorativos, la apreciación primaria la secundaria! El procesode apreciación primario valora las situaciones se$1n lo *ue si$ni&i*uen para las motivaciones actuales, elproceso de apreciación secundario valora asta *u7 punto se estará a la altura de dicas situaciones lasemociones concernidas! La apreciación secundaria remite claramente a la autoe&icacia en el sentido de Albertandura, es decir, a la con&ian4a en s+ mismo! @7ase *ue estamos de lleno en el campo de la epectancia-

valor, pues la apreciación primaria de R! La4arus alude a la valoración la apreciación secundaria a lasepectativas!

En cl+nica está claro *ue valorarse, tener esperan4a, sentirse motivado con&iado en s+ mismo es el mejorcontrapeso al d7&icit de autoestima, a sentirse desmotivado a tener epectativas pató$enas como el miedoal miedo, tan t+pico de las crisis de an$ustia otros trastornos de ansiedad! D esto vale tanto paracomportamientos voluntarios como para los no deseados por patoló$icos! El valor *ue damos a las cosascorrelaciona con lo motivados *ue estamos para alcan4arlas5 la esperan4a *ue ponemos en ello correlacionatambi7n con la con&ian4a *ue ten$amos en conse$uirlo! @olviendo a la ansiedad, cuanto más aa maduradola intención de un a$ora&óbico por superarse, más rendimiento le sacará a la terapia de eposición! Es más,en cl+nica vemos pacientes ansiosos *ue en un momento dado muestran tal determinación en el propósito desuperar su miedo, *ue lo consi$uen sin necesidad de someterse &ormalmente a dica terapia5 ellos mismos seautoaudan! ue la intención de curarse madure a propósito &irme de no se$uir evitando más es la conditiosine *ua non para *ue una intervención terap7utica d7 resultados en patolo$+a ansiosa! En las etapas en *ue

las intenciones acia la salud se concretan &ati$osamente en propósitos es &ácil *ue otras intencionesintrusivas inter&ieran evitar a&rontar, p! ej! asta el punto de interrumpir e incluso abortar la motivaciónpositiva en ciernes!

2ero es en el campo de las adicciones donde más claramente se observa el n1cleo &enomenoló$ico tanto dela en&er-medad cuanto de la recuperación de la salud! 2uede denominarse eje motivacional e inclue ? lasnecesidades umanas básicas, *ue nos mueven a satis&acerlas, ii? por tanto, las motivaciones respectivas,e&ectoras de la satis&acción de dicas necesidades, iii? la volición resultante, *ue a su ve4 inclue intenciones*ue maduran a propósitos *ue &inalmente devienen decisiones, iv? la acción su &alta, esto es, tambi7n lano actuación u omisión! :n es*uema conocido siempre 1til para la comprensión psicopatoló$ica del



&enómeno de la adicción es el trián$ulo de las tres S, sustancia, sujeto, situación, *ue se muestra en la &i$ura"!

Aun*ue en cl+nica sea indispensable identi&icar cada sustancia de abuso es obvio *ue no es lo mismo seradicto al t7 o al ca&7 *ue a otros psicoestimulantes como la nicotina o la coca+na, o a depresores centralescomo alcool ero+na, en psicopatolo$+a el &oco de la atención a de recaer necesariamente en el sujeto su entorno, mu especialmente en el primero de ambos! As+, en aras de una comprensión verdaderamentepsicopatoló$ica de las adicciones, dentro del &actor sujeto debe di&erenciarse entre estado motivacional

personalidad! En esta l+nea, lo *ue caracteri4a psicopatoló$icamente al &enómeno adictivo es lo *ue puededenominarse estado motivacional disociado personalidad narc+sica! En psicopatolo$+a es pre&erible dicoadjetivo al usual GnarcisistaH por tres ra4ones# precisamente por ser más inespec+&ico va más allá deltrastorno narcisista de la personalidad >0SM-@-TR?, por acercarse a la idea $eneral de personalidadpsicopática, al mismo tiempo por*ue se lo$ra conservar as+ la alusión a los ras$os de impulsividad prepotencia *ue &enomenoló$icamente se atribuen a un se$mento poblacional considerado representativo de*uienes su&ren adicciones >&i$ura %?!



Con estado motivacional disociado, en &in, se alude al &orcejeo permanente entre la motivación por sanar, estoes, por IdejarloJ cambiar, la contramotivación, o sea Ise$uirJ no cambiar >el Imás de lo mismoJ deKat4laic, "<//?, tambi7n epresado como actitudes de consumo, de la calle u otras per+&rasis, siendo laterminolo$+a más t7cnica ben7vola la de GprecontemplaciónH, introducida por 2rocasa 0iClemente en"<;;! Se ace as+ abstracción del &actor sustancia o sustancias, lo *ue permite situar en el primer plano de laatención psicopatoló$ica a los dos componentes del sujeto *ue van a determinar su es&uer4o por sanar ,eventualmente, por conse$uir la abstinencia estable# la motivación del adicto, disociada por el con&licto entreconsumo abstinencia, su personalidad, *ue aun*ue no ten$a por*u7 recibir un dia$nóstico concreto detrastorno de la misma l+mite, narcisista, antisocial, etc! s+ *ue probablemente va a mostrar un per&il deras$os actitudes en el sentido de la desadaptación!

El entorno, además, tambi7n suele aparecer como &actor de precipitación perpetuación de la en&ermedadadictiva! Sin embar$o, en el v7rtice del trián$ulo de las dependencias sólo cabe ubicar al &actor principal# lamotivación! El campo volitivo del sujeto, parasitado por la adicción, muestra el tira a&loja entre se$uir con elconsumo abandonarlo resisti7ndose al mismo! La relevancia de la motivación es tal *ue constitue sin dudael principal objetivo de la psicopatolo$+a de la adicción! 2or eso vale la pena pro&undi4ar en la &enomenolo$+ade la es&era motivacional! 0esbro4ados los obstáculos volitivos *ue puedan sur$ir ante el acarreador deltrastorno adictivo , por tanto, de un estado de disociación motivacional, será &actible *ue entren en jue$ointenciones constructivas, propósitos personales acciones sostenidas capaces de $enerar cambios dealcance en el sujeto!

*a adicción es un trastorno persistente de la motivación

Todo psi*uiatra, *ui4á todo m7dico, deber+a conocer la psicopatolo$+a de la motivación sus 1ltimosdesarrollos, *ue ocupan un lu$ar central en el ámbito cotidiano, sanitario e incluso umanista, tal comodemuestra, p! ej!, NOr$en Pabermas su &iloso&+a de la acción! La motivación, por su importancia, deber+aentrar a &ormar parte del ámbito de trabajo de la metodolo$+a co$nitivo-conductual en $eneral de todos lostratamientos psicosociales! 0esde la perspectiva de la psicopatolo$+a de la motivación, la acción umanae*uivale a la prais resultante de una secuencia motivacional previa, eca de va$as intenciones al principio,resultantes a su ve4 del jue$o entre deseos temores *ue el proceso de elección decisión permite, *ue



eventualmente va cobrando &uer4a volitiva asta per&ilarse como propósito claro, *ue &inalmente aboca alacto3acción3actuación >u omisión? a su valoración!

El &ilóso&o mencionado contribuó al trabajo de uno de los más destacados psicólo$os alemanes del pasadosi$lo, Pecausen, *uien en la d7cada de los I;= teori4ó e investi$ó emp+ricamente lo *ue desi$nó comoImodelo del RubicónJ! Alude a *ue, en los albores de nuestra era, Nulio C7sar acampó sus tropas más acádel r+o Rubicón, *ue le separaba de su camino acia la luca por acerse con el poder en Roma! Cuando

ubo disipa-do sus dudas vacilaciones, cru4ó el r+o, Ipasó el RubicónJ, en epresión desde entoncesutili4ada! 2asar el Rubicón, decidir despu7s de dudar, conlleva por tanto una &ase previa, re&leiva, en la *uede-liberamos, sopesamos, es decir, ponderamos anelos temores en sus pros contras, de &orma *ue vanori$inándose as+ determinadas intenciones *ue poco a poco ad*uieren &uer4a volitiva asta tomar cuerpo enpropósitos decisiones! Esta &uer4a de voluntad, la intensidad volitiva, es el producto del $rado dedeseabilidad del objetivo perse$uido de su reali4abilidad esperable! Cuanto más pesan ambos &actores delproducto, más robusta es la probabilidad de alcan4ar la meta! Si 7sta es mu deseable pero &alta la con&ian4aen uno mismo para conse$uirla es el caso de *uien *uiere superar una a$ora&obia, p! ej!, entonces elpsicopatólo$o, en su prais terap7utica, deberá alentar las epectativas de autoe&icacia precisamente paraaumentar el sentimiento de reali4abilidad del propósito5 la creciente &uer4a de voluntad permitirá encararentonces eperiencias correctoras *ue sean eitosas, lo *ue a su ve4 alimentará las epectativas positivas ,por tanto, la autocon&ian4a5 al &inal del proceso, el paciente abrá superado sus temores patoló$icos# abrápasado su Rubicón! Es lo *ue, bastantes veces sin *ue el pro&esional sea mu consciente de ello, se ace alo lar$o de un buen tratamiento m7dico o psicoló$ico!

El tratamiento, por tanto, no sólo puede audar a *ue un paciente sienta una meta como más reali4able! Estaperspectiva vivencial tambi7n le puede audar a *ue la sienta más claramente deseable! Son los casos en los*ue el paciente desea, en un ejemplo de adicción de masas, la salud al mismo tiempo desea se$uir&umando tabaco! Pa a+ intenciones contrapuestas *ue no permiten *ue se &orme un propósito duradero enel tiempo como vector resultante! El psicopatólo$o deberá plantear, en tales casos, una labor de clari&icaciónmotivacional# se trabaja más acá del Rubicón, tomándose conciencia de deseos temores en con&licto enaras de ele$ir decidir de la manera más clara posible, de abri$ar intenciones lo más un+vocas posible! 0e lo*ue se trata en $eneral es, por lo tanto, de de-terminar en *u7 lu$ar de la secuencia motivación-acción sealla el paciente, es decir, si la atención psicopatoló$ica terap7utica debe diri$irse más acá o más allá delRubicón! Si el paciente, en relación a los objetivos terap7uticos, baraja motivos contrapuestos e intencionespoco claras, entonces lo indicado es, ante todo, permanecer más acá, en el terreno de la re&leión! 2ero enpresencia de objetivos un+vocamente deseados por el paciente compartidos por el psicopatólo$o, en *uelo *ue &alla son las epectativas de llevarlos a cabo, entonces a *ue moverse más allá del Rubicón, en elterreno de la acción! Lo normal es *ue los pacientes se nos presenten con problemas en ambas orillas del

Rubicón, es decir, *ue no se aclaren o se aclaren poco en su motivación *ue ten$an carencias en lacon&ian4a en ellos mismos al emprender la acción! 2or tanto, para la maor+a de en&ermos será 1til audarlestanto con la clari&icación de lo *ue les mueve a actuar o se lo impide, o sea la clari&icación motivacional,cuanto con la solución de los problemas *ue se topan cuando tratan de reali4ar sus propósitos!

2ara unos será más importante trabajar bajo la perspectiva motivacional, para otros bajo la perspectiva dedominar los problemas *ue sur$en cuando se entra en acción! 9o serán pocos los *ue se bene&iciarán deltrabajo en doble perspectiva, se$1n una primera &ase más centrada en la re&leión una se$unda &asealrededor de la reali4ación la superación de obstáculos! El ideal inte$racionista es precisamente 7ste# elpsicopatólo$o e&iciente deber+a ser capa4 de atender con competencia t7cnica ambos tipos de di&icultades!0eber+a aunar las capacidades deliberativas *ue nadie nie$a a psicodinámicos umanistas lascapacidades resolutivas *ue an situado lo co$nitivo-conductual como lu$ar de re&erencia en tratamientopsicosocial! En este sentido, el eclecticismo t7cnico por lo visto maoritario no es su&iciente# a *ue lo$raruna base teórica inte$radora, 7sta sólo la puede o&recer la psicopatolo$+a! 0e lo contrario, m7dicos psicólo$os continuarán instalados en el ses$o reduccionista de sus respectivos aprendi4ajes de escuela!

P"IC=PAT=*=@A ? 4E&R=I=*=@A

El &uncionamiento mental proviene de la complej+sima interacción ecitatoria de $rupos neurales! Qrandesneurobiólo$os actuales como Qerald Edelman as+ nos lo pretenden demostrar, o d+a es imposible pensaren una teori4ación psicopatoló$ica *ue no parta de dica realidad *ue no intente anclar sus eplicaciones en



la neurobiolo$+a, a pesar del carácter sin duda especulativo de tal empresa! En este sentido, se abla o d+ade conceptos tales como atractor en el sentido de la dinámica de sistemas, como posible sustrato neuralen el sentido de los $rupos neuronales del mencionado Edelman de lo *ue en psicolo$+a co$nitiva seconoce como es*uema! Se propone la eistencia no sólo de es*uemas co$nitivos, sino tambi7n emocionales,motivacionales, relacionales conductuales! Pablamos de es*uemas $racias a nuestra capacidad de abstraer al l+mite los distintos &enómenos pertenecientes a los campos citados, asta lle$ar a las pautas repetitivas, lasinvariantes, *ue caracteri4an a las personas, tanto desde el punto de vista $en7rico el discurso psi*uiátrico

como de comprensión del individuo , por tanto, psicopatoló$ico! La apuesta de la psicopatolo$+a modernaes la de ima$inar *ue allá en lo más pro&undo de constructos como atractor o es*uema se vislumbran circuitosde neuronas en acción! As+, los es*uemas *ue a en la base de nuestras eperiencias nuestras conductasdescansan en los atractores, es decir, a*uellos $rupos neuronales *ue alcan4an un predominio relativo sobrelos demás asta determinar el &uncionamiento ps+*uico! Los distintos es*uemas3atractores interaccionanespontáneamente entre s+ ora ecitándose ora inibi7ndose! Todo buen tratamiento consiste, precisamente,en saber ver este interjue$o e intervenir de tal manera *ue resulten &avorecidos los es*uemas sanos,adaptativos, obstaculi4ados los desadaptativos, patoló$icos! 0i$amos, en &in, *ue un importante re&erente deestos aspectos es la obra de Killiam 2oers, un in$eniero de sistemas, &+sico astrónomo *ue aportóvaliosas ipótesis de control de sistemas a la biolo$+a psicolo$+a!

Pa *ue a'adir *ue la investi$ación con modelos animales tambi7n intenta dilucidar el e&ecto motivacionalimputable al s+ndrome de abstinencia, el ansia de consumir >cravin$? la abstinencia protra+da! Qeor$e oob,en alcoolismo, a introducido el concepto de alostasis por el *ue el abuso de la sustancia psicotropamodi&ica los circuitos cerebrales de la recompensa tendiendo acia un nuevo e*uilibrio *ue va más allá del de

la omeostasis &isioló$ica! Se abla entonces de mecanismos nero*u+micos espec+&icos en circuitoscerebrales concretos e implicados en la recompensa el estr7s, de *ue 7stos van siendo objeto dedesre$ulación a medida *ue evoluciona la dependencia! El sistema cerebral de recompensa implicado enmodelos murinos de alcoolismo comprende elementos clave del córte pre&rontal, de la am+$dala basolateral del n1cleo acc1mbens! M1ltiples neurotransmisores conver$en en esta am+$dala etendida, los cuales sedesre$ulan al desarrollarse la adicción al alcool! Son el ácido $amaaminobut+rico, los p7ptidos opioides, el$lutamato, la serotonina la dopamina! A este sistema de recompensa se une el sistema del estr7s, ambosdan lu$ar al estado alostático *ue parece caracteri4ar al alcoolismo demás adicciones! En este sentido, ladependencia altera las concentraciones del &actor liberador de corticotropina del neurop7ptido D, con lo *uelos mecanismos antiestr7s *uedan comprometidos! Son estos cambios en los sistemas de recompensa deestr7s los *ue parecen estar en la base de la estabilidad edónica en un estado alostático, concebido comoopuesto al omeostático *ue lo rebasa! Son tales alteraciones las *ue parecen estar en la base de lavulnerabilidad de las reca+das en los alcoólicos en recuperación en $eneral en los en&ermos portrastornos adictivos!

El alostático es un modelo traslacional de animal a umano *ue pretende inte$rar la neuroadaptaciónproducida por in$esta crónica de alcool en todos los niveles de los sistemas motivacionales cerebrales#$en7tico, molecular, celular de proecciones >neurocircuitos?! En estado adictivo, tanto el individuo animal deun dise'o eperimental cuanto la persona umana en&erma tienden a recaer a presentar dis&uncionescorporales conductuales# no lo$ran controlar el consumo compulsivo pierden, visiblemente, elementos delrepertorio operativo relacional! Además, el &enómeno de la abstinencia, si bien no es de&initorio de laadicción recu7rdese *ue el meollo de la dependencia es la b1s*ueda uso del objeto del *ue se depende,sea una o unas sustancias o bien una o unas conductas espec+&icas >jue$o o internet, p! ej!?, s+ lo suele serde la reca+da! As+, la deprivación >abstinencia? suele conllevar dis&unción &isioló$ica a&ecto ne$ativo! 2eroson los aspectos emocionales de la abstinencia los *ue suelen demostrar ser determinantes en el ansia>cravin$? de consumir, puesto *ue los si$nos s+ntomas &+sicos abstinenciales se sabe *ue no correlacionanmu intensamente con las reca+das! 0e eco, los en&ermos adictos inicialmente motivados admiten *uepueden lle$ar a tole-rar el malestar &+sico de deprivación en cambio reconocen maor di&icultad en resistiraspectos emocionales ne$ativos durante el periodo de recuperación! La alostasis indica *ue la estabilidad

acaba por tener *ue mantenerse &uera de los l+mites omeostáticos mediante variaciones del medio internodestinadas a *ue las demandas del entorno encajen! D es as+ como los adictos si$uen consumiendosustancias para mantener su estado psicoló$ico3a&ectivo dentro de l+mites percibidos como omeostáticospero *ue no lo son! La alostasis alude entonces a un nuevo e*uilibrio más allá de la omeostasis previa pero*ue intenta remediarla! En relación al distr7s por alcool, a se a dico *ue son dos los neurop7ptidosimplicados# el &actor de liberación de la corticotropina, asociado a una maor respuesta de estr7s a a&ectone$ativo, el neurop7ptido D, el cual muestra propiedades ansiol+ticas! Pipótesis actuales de&ienden la ideade *ue es precisamente la desre$ulación de ambos sistemas neurop7ptidos lo *ue está en la basemotivacional de la b1s*ueda de sustancias como alcool, lo cual e*uivale a decir *ue estar+a en la base de ladependencia misma! Los incrementos en la actividad del &actor de liberación de corticotropina contribuen alestado a&ectivo ne$ativo *ue tanto correlaciona con la abstinencia de alcool u otras sustancias! Al mismo



tiempo, el neurop7ptido D muestra un papel determinante en el e&ecto ansiol+tico de un depresor central comoes el alcool! Se$1n la investi$ación actual, ser+a 7ste uno de los componentes motivacionales básicos de larecibida!

0i$amos, para terminar, *ue en los 1ltimos estudios $en7ticos se su$iere la implicación de los $enesencar$ados de codi&icar a cuantos elementos neuro*u+micos interact1an en los circuitos cerebrales del estr7s de la recompensa *ue están en la base de la vulnerabilidad a la adicción! Tambi7n parecen aberse

identi&icado las mol7culas *ue intervienen como &actores de transducción transcripción en la desre$ulaciónde la recompensa *ue la dependencia induce! Los estudios de neuroima$en, por su parte, están revelando laeistencia de neurocircuitos implicados en intoicación a$uda, dependencia crónica de sustancias vulnerabilidad a la reca+da! En el momento presente de la investi$ación cient+&ica, todo apunta a *ue las basesneurobioló$icas de la motivación se allan da'adas en el a&ectado, con un sistema cerebral de recompensacomprometido, un sistema de estr7s sobreactivado un córte orbito&rontal pre&rontal &uncionalmentealterado! Todav+a no se dispone de marcador bioló$ico al$uno para los trastornos adictivos, pero en los datosneurobioló$icos actuales parecen vislumbrarse desarrollos prometedores tanto desde la vertiente dia$nósticacomo terap7utica!

4ECE"IAE" B&MA4A" )"ICA"

Se debe a Abraam Maslo la lista más conocida de necesidades propias del ser umano! Como se sabe, su jerar*u+a de necesidades, *ue propuso ace más de sesenta a'os en I:na teor+a de la motivación umanaJ,suele ilustrarse >&i$ura (? como una pirámide consistente en cinco niveles, con las necesidades más primitivasen la base otras necesidades $radualmente más so&isticadas en estratos superiores! La selección de estasnecesidades no &isioló$icas &ue criticada por demasiado subjetiva! Tambi7n es discutible el concepto *uesubace a la jerar*u+a masloiana, por el *ue las necesidades superiores nunca entran en jue$o sin *ueantes aan sido completamente satis&ecas las in&eriores! Se a criticado este concepto simplemente por*ueno siempre es as+! La tercera cr+tica *ue recibió Maslo es *ue su teori4ación partió del ser umano en todasu plenitud estudió a personas ejemplares de su tiempo, como Albert Einstein o Eleanor Roosevelt,siendo por tanto al$o ajena a la persona doliente! Sorprende la etrema rude4a con *ue lle$ó a epresarlotard+amente, por ejemplo en un teto menor, de "<;6 >Motivation and personalit?# Iel estudio deespec+menes cojos >crippled?, acacosos >stunted?, inmaduros en&ermos sólo puede o&recer una psicolo$+acoja una &iloso&+a tambi7n cojaJ!



La &i$ura ( ilustra la pirámide jerár*uica de necesidades umanas básicas de Maslo, con cinco niveles veintioco +tems especi&icados!

La aportación de Maslo si$ue siendo considerada clásica por*ue reconoce al$o &undamental en la condiciónumana# el esp+ritu de superación! D esto es al$o *ue las personas en recuperación de su en&ermedadadictiva eventualmente prota$oni4an! Cuando lo$ran sumar d+as, meses a'os de salud recuperada irradianbienestar e inspiración en *uienes les rodean! En las primeras &ases de la desintoicación, suelen ser las

necesidades &isioló$icas de sue'o nutrición las *ue deben ser satis&ecas! Recu7rdese la denominadaanemia del alcoólico, *ue no es más *ue d7&icit de emat+es &alta de ierro por la malabsorción intestinal la desnutrición imputables a la $astroenteropat+a enólica, *ue en maor o menor $rado siempre está a+independientemente *ue eista o no a&ectación epática5 con abstinencia de alcool alimentación sueleresolverse! Las siete necesidades de se$uridad >corporal, de empleo, de recursos, de 7tica, de salud, de&amilia de propiedad? en el se$undo nivel tambi7n suelen allarse escasamente satis&ecas en laen&ermedad adictiva suelen re*uerir auda t7cnica! Tambi7n las del tercer nivel, amorosas de $rupoprimario de pertenencia >amistad, &amilia, intimidad sentimental seual?, re*uieren ser a&rontadas en elperiodo de desabituación reabilitación, as+ como las del cuarto nivel, de estima >autoestima, con&ian4a,consecuciones lo$ros, respeto por3de los demás?! El *uinto nivel del dia$rama masloiano es el *uepopulari4ó ace d7cadas el concepto de autorreali4ación >moralidad, creatividad, espontaneidad, solución deproblemas, &alta de prejuicios aceptación de los ecos?, es evidente *ue en la práctica abla de unasnecesidades umanas *ue acaban siendo el $ran propulsor motivacional de los adictos plenamentereabilitados!

Btra &uente clave de la psicopatolo$+a de la adicción es Semour Epstein su visión de las necesidadesbásicas de los umanos! Es autor de un inventario de pensamiento constructivo, *ue pretende evaluar lallamada inteli$encia eperiencial, similar a la conocida como inteli$encia emocional, es tambi7n conocidopor aber desarrollado un modelo de s+ mismo >sel&? co$nitivo-eperiencial, debi7ndose entender el se$undot7rmino del binomio como *ue en$loba lo emocional lo relacional! Es obvio, pues, el punto de partidainte$rador de Epstein, considerado práctico por*ue sólo tiene en cuenta cuatro necesidades umanasbásicas#

La necesidad de control orientación!

La necesidad de obtener placer evitar displacer!

La necesidad de ape$o vinculación!

La necesidad de aumentar prote$er la autoestima!

Bbs7rvese cómo en psicopatolo$+a es obli$ado rele$ar al se$undo puesto el principio com1n a la teor+apsicodinámica eca abstracción del instinto de muerte &reudiano3leiniano a la del aprendi4aje#re&uer4o positivo3re&uer4o ne$ativo suele correlacionar con placer3displacer! La psicopatolo$+a, al contrario delpsicoanálisis, no se &undamenta en el panseualismo como primado edónico! La psicopatolo$+a al4a comoprimera necesidad umana básica la necesidad de controlar orientarse, en este sentido conectalejanamente con escuelas psicoló$icas de inspiración umanista eperiencial, cuos contenidos a *uereconocer *ue se allan mu presentes en bastantes terapias de apoo en no pocas psicoterapias enprincipio tenidas como co$nitivas o psicodinámicas!

A partir de estas cuatro necesidades umanas básicas parece poder cubrirse la maor+a de las principaleseventualidades *ue puedan sur$ir en el campo vivencial de los pacientes! Si en un momento dado ubiera

*ue a'adir una o más necesidades umanas básicas p! ej! la necesidad de moverse o de ju$ar en los ni'os, no por ello se resentir+a la teor+a! La psicopatolo$+a considera *ue los es*uemas motivacionales sedesarrollan para satis&acer prote$er las necesidades umanas, determinando los objetivos de la actividadps+*uica! 2ara ase$urar su buen &uncionamiento estos procesos se re$ulan se$1n el principio de coerencia oconsistencia! Al respecto puede in&erirse una inconsistencia eterna, *ue es la no satis&acción de lasnecesidades por causa del entorno *ue permite ablar de una psicopatolo$+a relacional, unainconsistencia interna, *ue es su obstaculi4ación por causas propias de la persona *ue permite ablar deuna psicopatolo$+a individual!



2 necesidades b9sicas de "( Epstein

"! 0e control y orientación(

%! 0e obtener placer evitar displacer !

(! 0e ape%o vinculación!

)! 0e aumentar prote%er la autoestima!

La motivación, como instancia e&ectora de la satis&acción de las necesidades, se vale de las &unciones capacidades *ue caracteri4an al aparato ps+*uico# acción, co$nición, emoción, relación!!! Su importancia estal *ue al$unas de ellas an sido adoptadas como eje conceptual de escuela psicoló$ica# la co$nición por lapsicoterapia co$nitiva, la acción por la psicoterapia conductual, la relación por las psicoterapias dinámicas e

interpersonal, el a&ecto por las psicoterapias umanistas eperienciales! 2ero &altaba la percepción, &ueKilliam 2oers >"<<%? *uien se eri$ió en valedor de la percepción como &unción mental aial, encrucijada sinla *ual las demás no ser+an posibles ni!il est in intellectu %uod prius non fuerit in sensu *ue contribue aeplicar el ser umano como un todo en interacción con los demás el medio ambiente alopercepción tambi7n consi$o mismo autopercepción! Siendo as+ *ue para la escuela conductual el comportamiento eslo nuclear, para la co$nitiva lo es la co$nición, para la psicodinámica o la umanista lo es la es&era a&ectivo-relacional, para la psicopatolo$+a todos estos ámbitos clave an de ser considerados conjuntamente,pudiendo ser la percepción pero no siempre ni eclusivamente el ilo conductor! Al respecto, a *ueconceder *ue en el d+a a d+a cl+nico se vuelve una otra ve4 a cómo ve las cosas el paciente, *ue en todarelación terap7utica es &undamental el modo en *ue ambos interlocutores se perciben mutuamente! ue laperspectiva &enomenoló$ica del d+a a d+a desta*ue la percepción al$o por encima del resto de &uncionesps+*uicas es se'al de *ue con ello se intenta privile$iar lo concreto-sensorial lo neurobioló$ico por encimade lo metapsicoló$ico! Sin *ue por ello *uede rele$ada la in&erencia abstracta, tan cara a la re&leiónpsicopatoló$ica# el t7rmino insi!t resulta práctico por*ue si$ni&ica a la ve4 introspección mirar dentro de lascosas! A la &unción perceptiva no sólo la acen posible los ór$anos de los sentidos, sino tambi7n la

conciencia!

Como es sabido, esta percepción en sentido amplio es la apercepción de los &ilóso&os, *ue a su ve4 nodesde'a recientes desarrollos constructivistas# es a la ve4 recepción sensorial construcción de realidad! Lamotivación como sistema e&ector de las necesidades umanas básicas se vale de cuantas &unciones capacidades posee el psi*uismo, de las cuales sólo emos mencionado al$unas! Entre ellas, la auto alopercepción ace las veces de un aut7ntico ór$ano de los sentidos de dico sistema, lo *ue le con&iere unprimado &enomenoló$ico *ui4á no su&icientemente reconocido en la literatura, pero *ue destaca en la prácticacl+nica cotidiana! En la relación m7dico-en&ermo, la auto alopercepción correlaciona con la auto-relación deles*uema si$uiente, debido a 0avid Brlins >"<<)? *ue da idea de la complejidad de dica d+ada! Enes*uema, el modelo $en7rico de Brlins identi&ica seis elementos &undamentales en toda relación paciente-terapeuta#

"! El compromiso o contrato terap7utico# en el tratamiento, aspectos &ormales como el rol de paciente

terapeuta an de estar epl+citamente claros de antemano!

%! Las medidas terap7uticas# constituen los aspectos t7cnicos e incluen la presentación *ue da el paciente desus problemas, su cooperación, las in-&erencias e intervenciones del terapeuta!

(! La relación terap7utica, es decir, el aspecto relacional!



)! El aspecto intrapersonal# cómo se relaciona el paciente consi$o mismo durante la terapia >autopercepción,autorrelacionalidad, self-relatedness?! El terapeuta debiera autopercibirse más, por supuesto# su obli$aciónpro&esional es alcan4ar la maor autorrelacionalidad posible!

.! El aspecto cl+nico, o sea los e&ectos más inmediatos del tratamiento# comprensión e introspección, catarsis,sensación de mejor+a o de di&icultad, etc!, por parte del paciente, tambi7n lo eperimentado por el terapeuta,como su maor o menor satis&acción pro&esional, su cercan+a o distanciamiento emocional, etc!

/! El aspecto temporal# una relación m7dico-en&ermo suele ser un proceso secuencial en las consultas, e inclueinteracciones acontecimientos de si$ni&icación subjetiva, tanto para el paciente como para el terapeuta!

El encuentro cl+nico entre el terapeuta el en&ermo portador de trastornos adictivos se caracteri4a por unacomplejidad *ue el es*uema de Brlins intenta re&lejar >&i$ura )?! La sociedad, con su cultura sussubculturas, sus valores contravalores, sus instituciones sus $rupos mar$inales, es el marco de dicoencuentro! Factores como los distintos interlocutores de la red social del paciente, su adaptabilidad, elcompromiso terap7utico *ue pueda desarrollar, la calidad cantidad de las intervenciones abilidades dele*uipo terap7utico, sus actitudes de e&icacia pro&esionalidad, por no ablar de cómo se adapta el paciente alsistema asistencial a la vida cotidiana , en &in, los resultados a lar$o pla4o, son sólo al$unos elementosclave de un proceso todo menos *ue &ácil!



Las cuatro necesidades umanas básicas de Semour Epstein necesidad de control orientación,

necesidad de obtener placer evitar displacer, necesidad de ape$o vinculación, necesidad de aumentar prote$er la autoestima cubren, pues, prácticamente todas las posibilidades *ue puedan sur$ir en el d+a ad+a de los pacientes! Si los es*uemas motivacionales están a+ para se satis&a$an se protejan lasnecesidades umanas, entonces los objetivos de la actividad ps+*uica allan su determinación, en 1ltimainstancia, en una o varias de las necesidades postuladas! Los trastornos adictivos no cancelan el primado delas necesidades umanas básicas de la motivación como su dispositivo e&ector! Más bien parasitan su&uncionamiento, a costa, claro está, del ospedante! Sur$e as+ una simbiosis asim7trica, por la cual seconserva el sistema de necesidades motivaciones propias de la condición umana, pero conun novum a'adido, sumado a la persona es lo *ue si$ni&ica adicto! Resulta a la ve4 etra'o está tambi7nliteralmente incorporado al individuo, se$1n un e*uilibrio interno e*uivalente al mismo tiempo di&erenciado,con la cualidad neurobioló$ica de ser *uasi-omeostático al mismo tiempo describible como alostático, pero



*ue sobre todo alude a la a veces trá$ica indisolubilidad adicto-sustancia! 2or tanto, es evidente *ue losprocesos del sistema necesidades-motivación tambi7n se re$ulan se$1n el principio de coerencia oconsistencia en personas con trastornos adictivos! Tambi7n a*u+, la inconsistencia eterna provendrá de la nosatis&acción de las necesidades en relación al entorno, la inconsistencia interna por los obstáculos barreras *ue la persona a&ectada pueda interponer! Lo *ue tambi7n está claro es *ue *uien acarreadependencias de sustancias o de conductas adictivas a*ueja una intensa etensa psicopatolo$+a relacionale individual, con su&rimiento del sujeto de *uienes le rodean!

*A 4E@ACI>4 ? *= IMP*CIT=

Siempre en t7rminos de psicopatolo$+a actual, la principal &uente de inconsistencia interna son los es*uemasmotivacionales de evitación! Sur$en como protección ante la amena4a de *ue las necesidades umanasbásicas resulten lesionadas! Cuanto más aa podido ser vulnerado un individuo en estas necesidades, tantomás diri$irá su campo vivencial al objetivo de blindarse evitar nuevas lesiones! Si, p! ej!, la necesidad deape$o resulta lesionada, suele desarrollarse un estilo evitativo de vinculación! Entonces situacionesrelevantes para dica necesidad activan al mismo tiempo es*uemas de aproimación d7bilmentedesarrollados, o sea conatos intencionales, es*uemas de evitación &uertemente desarrollados! stos inibena los primeros, como resultado se blo*uean las eperiencias destinadas a satis&acer la necesidad de

vincularse! Este tipo de necesidades *uedan permanentemente activadas precisamente por no satis&acersenunca! Las tendencias contrapuestas de aproimación evitación *uedan trabadas en un es*uema deactivación3ecitación neuronal persistente, *ue se autoperpet1a# es el con&licto! Su activación es &uente deinconsistencia ps+*uica constitue otro ejemplo de la asimilación de conceptos neurobioló$icos *ue lapsicopatolo$+a moderna debe proponer!

Los es*uemas de evitación >co?determinan los comportamientos las co$niciones! 0e las *ue son evitadasno suele tenerse conciencia, a *ue, tal como parece aber demostrado la investi$ación de las disonanciasco$nitivas, la conciencia tolera poco la inconsistencia! Contenidos poco consistentes con lo *ue a a en laconciencia no tienen acceso a ella# el ejemplo llamativo es la ne$ación, tan ubicua entre los seres umanos!2or ello si a intensa evitación, de sus objetivos tampoco se suele tener conciencia# de lo contrario, al evitarse tendr+a conciencia de lo *ue se evita! 2or consi$uiente, suele ocurrir *ue las personas no sean conscientesde elementos importantes *ue las determinan! Es en este punto donde la psicopatolo$+a actual pueda *ui4áinte$rar la palabra ImalditaJ represión, entendida entonces como proibida-la-entrada a la conciencia! D es

*ue, en puridad, la @erdrUn$un$ &reudiana es uno de los mecanismos más importantes de ase$uramiento dela consistencia ps+*uica! 0espu7s de todo, el propio padre del psicoanálisis intercambiaba a voluntad t7rminos*ue i4o más o menos sinónimos, como represión >@erdrUn$un$?, evitación >@ermeidun$?, ne$ación>@ernei$un$? repudiación >@erleu$nun$?! En psicopatolo$+a no se suele ablar de inconsciente por*ue serconsciente de al$o no alude a una locali4ación, sino a un modo de &uncionamiento ps+*uico, entonces lametá&ora tópica está &uera de lu$ar, literalmente! Los contenidos ps+*uicos *ue evitamos suelen permaneceractivos en la memoria impl+cita, inaccesibles al control consciente voluntario! El jue$o entre lo consciente lo impl+cito ad*uiere, en la actual psicopatolo$+a, un ran$o importante en la eplicación del con&licto umano,sin *ue en nin$1n momento se nos antoje sobredimensionado, tal como a veces el jue$o del consciente elinconsciente podr+a parecerlo en manos de autores 1nica eclusivamente psicodinámicos! La ne$ación deser adicto a sustancias psicotropas o a ciertas conductas suele ser consubstancial a la en&ermedad adictiva!El $rado con *ue el sujeto a&ectado nie$a su dependencia suele correlacionar de &orma inversa con la &uer4avolitiva con *ue encara la recuperación, todav+a poco robusta en las primeras &ases de la m+sma! 0e a+ *ueen trastornos adictivos se acumulen las reca+das durante los primeros meses de la desabituación a lo lar$odel primer a'o de reabilitación!

0urante la vi$ilia a dos modos de &uncionamiento ps+*uico, el consciente el impl+cito! Po d+a se considera*ue no tenemos consciencia de la maor+a de procesos mentales, automatismos destinados a mantener laomeostasis! La pre$unta *ue precisamente se ponen o d+a los investi$adores es por*u7 cómo unaminor+a de contenidos mentales pueden acceder a la consciencia, no al rev7s, *ue es lo *ue a preocupadotradicionalmente al psicoanálisis! mpl+cito, por tanto, *uiere decir no consciente, aludiendo al mismo tiempo ala memoria impl+cita, un tipo de rendimiento mn7sico del *ue no nos damos cuenta *ue la investi$aciónemp+rica a demostrado *ue es potente a la ve4 resistente al deterioro co$nitivo! Estos ecos memoriaimpl+cita, memoria declarativa o conceptual, etc! están disponibles en cual*uier manual sobre psicolo$+a dela memoria! Lo importante es retener *ue sólo podemos ser conscientes de los contenidos de la memoria



conceptual no de la memoria impl+cita! En 7sta es donde se almacenan nuestras pautas de reacciónemocional, nuestra epresividad no verbal! La maor+a de s+ntomas psicopatoló$icos se $uarda en la memoriaimpl+cita! Lo cual determina *ue los s+ntomas otros contenidos impl+citos de la memoria sean pocoaccesibles desde la consciencia abstracta *ue pueda ser di&+cil evocarlos o diri$irlos voluntariamente! Suactivación re*uiere, pues, vivencias concretas# la interlocución Iconcien4adoraJ propia de la relaciónterapeuta-paciente las eperiencias correctoras, principalmente! 2ara *ue procesos de los *ue no se ten$aconsciencia pasen del &uncionamiento impl+cito al consciente a de aber una activación mental-cerebral

previa de abajo arriba, de lo vivido a lo pensado, *ue es lo *ue permite poner bajo el &oco de la atenciónconsciente a dicos procesos! Se les li$a as+ a una nueva pauta de ecitación neural dotada de la cualidad delo consciente! A medida *ue se repita, se ampl+e se diversi&i*ue esta nueva pauta mental, aumentará la&acilitación neuronal *ue la ace posible, estabili4ándose en el repertorio de conductas! Con ello se abrálo$rado *ue procesos de los *ue antes se carec+a de consciencia pasen al control consciente! Si antes seab+a evitado activamente tener consciencia de dicos procesos, es decir, si antes el sujeto se ab+a ne$adoa tomar consciencia de ellos, para el lo$ro de la plena vivencia de concienciación el a&ectado abrá tenido *uesuperar sus propias barreras!

I4C=4"I"TE4CIA M=TIVACI=4A* ? A&T=CAT*I"I" PAT>@E4A

La evitación *ue &orma parte del con&licto conduce a la disonancia entre contenidos impl+citos conscientes!El &uncionamiento mental a no va entonces un+vocamente diri$ido a satis&acer necesidades umanasbásicas! Los sustratos neurales en con&licto, es decir, la activación de ambos en presencia de inibiciónrec+proca, da lu$ar a tensión por la inconsistencia $enerada! Como nin$una de las pautas de ecitaciónneuronal predomina claramente, se lle$a a un estado &luctuante entre tendencias contrapuestas de laactividad ps+*uica, a un elevado nivel de tensión mental! D en t7rminos de dinámica de sistemas, esto abocaal mecanismo de autocatálisis propio de las &luctuaciones por el cual salen re&or4adas nuevas pautas deorden en un sistema dado! stas, a di&erencia de las *ue están en la base de las motivaciones, no se diri$en asatis&acer necesidades, sino al mal menor de reducir la tensión por inconsistencia! Emer$en as+ las pautas deorden pató$enas, o sea las pautas de ecitación neural *ue están en la base de los s+ntomaspsicopatoló$icos! Son pautas mentales3neuronales de un nuevo orden, es decir, cualitativamente di&erentes delas anteriores *ue las ori$inaron *ue bien pueden ser conceptuali4adas como atractores de trastorno! Lostrastornos mentales se desencadenan, en esta l+nea de pensamiento, por interacciones motivacionalescontrapuestas *ue $eneran alta inconsistencia! 9o lle$an a determinar el tipo de trastorno *ue sur$irá, *uemás bien depende de la predisposición $en7tica lo epi$en7ticamente ad*uirido, condicionado por lasdiversas situaciones! 0e a+ *ue personas con con&lictos motivacionales parecidos lle$uen a desarrollartrastornos mentales bien di&erentes, *ue aa *uien es a priori vulnerable por diátesis $en7tica evoluciónepi$en7tica pero se libra de su&rir trastornos $racias a la protección *ue le brindan sus es*uemasintencionales, con robuste4 su&iciente para llevarle a la satis&acción de sus necesidades!

0ec+amos *ue para la dinámica de sistemas, mediante autocatálisis de &luctuaciones las nuevas pautas deorden *ue resultan re&or4adas se convierten en atractores capaces de esclavi4ar 7ste es el t7rmino *ue seemplea cuantos eventos neuroecitatorios cai$an en su órbita! 2! ej!, si el ata*ue de pánico es un atractorde trastorno, una epectativa relacionada con 7l pensar en la posibilidad de *ue sobreven$a el ata*ue*ueda atrapada de tal modo *ue lle$a a desencadenar por s+ misma el ata*ue de pánico! El trastorno, comoatractor o pauta de orden, se a eco &uncionalmente autónomo! Bbs7rvese *ue el n1cleo conceptual de laautocatálisis es, para la psicopatolo$+a, el si$uiente# *ue el trastorno a acabado siendo independiente de loscondicionantes ori$inarios! En su eistencia a no depende aora, necesariamente, de *ue aa &uertetensión por determinada con&lictiva motivacional de ori$en! El trastorno mental a ad*uirido as+ una dinámica

propia, espec+&ica para cada entidad dia$nóstica! Ejemplo relacionado con el anterior es la a$ora&obia, *uecomo atractor de trastorno muestra sus componentes# conducta de evitación, aprensión ansiosa, epectanciacatastro&ista, insu&iciente autoe&icacia o sensibili4ación a indicadores &isioló$icos! Estos componentes se anconvertido en parámetros &uncionalmente independientes capaces de activar, mediante una cascadaretroactiva positiva, el atractor en su totalidad! Son aora estos parámetros los *ue controlan el atractor detrastorno, a no el parámetro inicial, es decir, la tensión por inconsistencia motivacional!

Son estos parámetros espec+&icos de cada trastorno las v+as por las *ue abrá *ue abordar terap7uticamentela sintomatolo$+a! 2ara la psicopatolo$+a sólo podrá vislumbrarse al$1n resultado en la medida en *ue surja laposibilidad de desestabili4ar el atractor de trastorno, la pauta de orden sindrómica! En buena re&leión



&enomenoló$ica lo *ue vale es lo si$uiente# si > sólo si? la tensión motivacional a es residual o ineistente,son los diversos parámetros *ue componen controlan el atractor los *ue an de ser terap7uticamenteabordados, es decir, tiene *ue concentrarse todo el es&uer4o terap7utico en *ue *ueden inter&eridas lascondiciones de persistencia *ue mantienen la dinámica propia del trastorno! A+ está el &undamentopsicopatoló$ico *ue avala tratar cada trastorno se$1n una metodolo$+a espec+&ica! 0escendiendo a la arenade la psicoterapia, a *ue reconocer *ue *uienes an avan4ado más en este campo de la indicaciónespec+&ica son los autores de orientación co$nitivo-conductual, no los de procedencia psicodinámica o

eperiencial! A los manuales de los primeros, por tanto, *ui4á aa *ue recurrir para abordar, de una &ormat7cnicamente di&erenciada, los distintos trastornos5 los parámetros condicionantes de la sintomatolo$+aterminan por &uncionar independientemente de los parámetros motivacionales! 0e las ideas de los se$undosabrá de venir la inspiración necesaria para tratar el intrincado ovillo de los con&lictos motivacionales *uevemos en la cl+nica en la condición umana!

C=R=*ARI= P"IC=PAT=*>@IC=

Es evidente *ue una persona *ue padece un trastorno puede alber$ar inconsistencias tensionesmotivacionales capaces de eri$irse en la condición de persistencia del trastorno! En t7rminos de lapsicopatolo$+a moderna diremos *ue junto a los parámetros espec+&icos del trastorno *ue acabamos de ver,

tenemos tambi7n los parámetros motivacionales individuales! Ambos $rupos de parámetros condicionan controlan el trastorno como atractor! En estos casos el psicopatólo$o pretenderá desestabili4ar ambos tiposde parámetros! Bptará por un m7todo $eneral de abordar terap7uticamente los con&lictos mo-tivacionales, enaras de disminuir la inconsistencia volitiva por ellos $enerada! uerrá, en suma, &avorecer los vectoresintencionales neutrali4ar el e&ecto de blo*ueo proveniente de la evitación dis&uncional! Ante el paciente *ueno tiene o no parece tener consciencia de alber$ar un es*uema de evitación *ue le está blo*ueando, debeintentarse clari&icar estos aspectos! El objetivo es *ue el paciente se d7 cuenta, es decir, se vuelva conscientede lo *ue está ne$ando o evitando! Cuando el paciente a es consciente de los es*uemas de evitación *ue leobstaculi4an la satis&acción de sus necesidades, entonces a *ue trasladar el peso de la intervenciónterap7utica a la solución de los problemas! Con tal tipo de reali4aciones concretas tambi7n se estarán&acilitando las asociaciones mentales-neuronales *ue &avorecen lo intencional, lo propositivo, se estaráinibiendo el componente de evitación *ue a en los con&lictos!

En psicopatolo$+a, el nivel de inconsistencia de la actividad ps+*uica es el criterio de evaluación más

importante! Ante un trastorno espec+&ico sin indicios de elevada inconsistencia en la actividad mental, tienebuen pronóstico tratar los s+ntomas! Es el caso, por ejemplo, de una dependencia de alcool $rave perorelativamente breve, menos de cinco a'os, de aparición tard+a, en la edad media de la vida! Entoncesprobablemente bastará la desintoicación >&armacoterapia? la desabituación >se$uimiento con medicación consejo m7dico? para estabili4ar al paciente! Si en cambio a indicios de un campo motivacionalinconsistente, además de lo anterior abrá de abordarse la con&lictiva psicosocial mediante intervencionesclari&icadoras resolutivas de problemas *ue, lejos de estar contraindicadas para el trastorno, pueden&avorecer $lobalmente el bienestar del paciente por medio de una mejor satis&acción de sus necesidades , ende&intiva, contribuir a la mejor+a cl+nica! Es el caso del tratamiento de la maor+a de trastornos adictivos $ravesasistidos en los dispositivos ambulatorios ospitalarios especiali4ados, en los *ue es obli$ada laintervención de m7dicos, psicólo$os, trabajadores sociales, en&ermeros, educadores monitores!

En la perspectiva psicopatoló$ica, la presencia de comorbilidad siempre deber+a acer pensar en laposibilidad de inconsistencia motivacional en el a&ectado! D viceversa, esta tensión motivacional puededevenir terreno abonado para *ue surjan trastornos comórbidos! Los trastornos concurrentes &uncionancomo constraints, t7rmino in$l7s *ue en la literatura especiali4ada puede aludir a condiciones de eistencia deuno o sucesivos trastornos! En esta sentido se entiende *ue la presencia de trastornos ansiosos predispon$aacia la aparición de tras-tornos depresivos *ue el distr7s emocional sea *ui4á el principal &actor de ries$ode reca+da en dependencia de sustancias! La aparición de cada nuevo trastorno obedece a *ue el sistemapretende reducir un nivel de tensión ecesivo! Es un tipo de pato$enia *ue puede sinteti4arse as+# se produceun re&uer4o di&erencial de una nueva pauta de orden, de un nuevo atractor el s+ntoma, el s+ndrome *ue&unciona como válvula de escape de la tensión acumulada por ecesiva inconsistencia motivacional! Seresuelve entonces el eceso de tensión a corto pla4o, pero no constitue una buena solución a lar$o pla4opor*ue en el sistema sur$en proli-&eran s+ntomas s+ndromes parcial o totalmente reactivos a dicapato$enia! Se $enera as+ una aut7ntica espiral de comorbilidad psicopatoló$ica, en cua presencia siempre



a *ue poner atención a indicadores de un posible estado motivacional inconsistente! Si se conclue *ue s+eiste dico estado, entonces la comprensión psicopatoló$ica de la tensión motivacional será tan necesariacomo el tratamiento espec+&ico de cada s+ntoma o s+ndrome de cada trastorno!

El postulado *ue se in&iere de todo lo epuesto es el si$uiente# la comprensión &enomenoló$ica del estado en*ue se alla la motivación del paciente es 1til para *ue 7ste pueda recobrar un m+nimo de consistencia&uncional, para *ue pueda vivir más en consonancia con sus necesidades! Esta v+a re$ia del discurso

psicopatoló$ico actual se tri&urca as+#

"! 2ermite la activación el re&uer4o de los recursos preeistentes, esto es, promueve la &acilitación dees*uemas intencionales adaptativos en el a&ectado!

%! Contribue a la reducción de la inconsistencia por desestabili4ación de los atractores de trastorno5 recu7rdese*ue 7stos an desencadenado una dinámica propia por aberse lesionado una o más necesidades umanasbásicas! 0esestabili4ar el trastorno *uiere decir dejar libre el camino para *ue lo *ue determine el&uncionamiento mental sean los es*uemas intencionales li$ados a las necesidades, no el blindaje evitacionalde las necesidades vulneradas!

(! Contribue a la reducción de la inconsistencia por inibición de lo evitacional &acilitación simultánea de lointencional5 recu7rdese *ue ambos componentes constituen, en es*uema, el con&licto nuclear de la es&eravolitivo-motivacional! 2or esta v+a se puede lle$ar a satis&acer mejor las necesidades umanas básicas!

2or lo tanto, el análisis &enomenoló$ico de la motivación *ue se acaba de e&ectuar o&rece un triple acceso alpaciente, *ue a t7rminos cl+nicos usuales puede traducirse as+#

"! Activación de recursos# los es*uemas intencionales preeistentes, es decir, los recursos del paciente, debenser activados con la maor intensidad &recuencia posible, para &avorecer su in&luencia en el &uncionamientomental esto es lo si$ni&ica el t7rmino &acilitación! En la &i$ura . es lo ilustrado en su tercio superior!

%! ntervenciones espec+&icas en cada trastorno# de lo *ue se trata es de debilitar las pautas de ordenproblemáticas *ue a en el &uncionamiento ps+*uico del paciente! Lo *ue podemos abordar de dos maneras#comen4ando por los atractores de trastorno o por los es*uemas de evitación! 2uede disminuirse la in&luenciade dicos atractores sobre el &uncionamiento mental modi&icando los parámetros *ue controlanespec+&icamente los trastornos, es decir, mediante intervenciones terap7uticas espec+&icas para cada

trastorno! Es lo *ue ilustra el tercio medio de la &i$ura .!

(! Elaboración de con&lictos# Las otras pautas de orden problemáticas son es*uemas de evitación dis&uncionales!Bcupan el campo motivacional del individuo contribuen a &uncionar como parámetros *ue controlantambi7n la sintomatolo$+a! 2uede debilitarse su in&lujo mediante intervenciones terap7uticas de tipo soluciónde problemas 3o clari&icación! lustrado en el tercio in&erior de la &i$ura .!



En la &i$ura . se es*uemati4an estos aspectos! As+, un paciente en recuperación de sus trastornos adictivos*ue se muestra colaborador su&icientemente activo recibe intervenciones m7dicas, psicoló$icas de trabajosocial *ue tienden a su mejor+a! Tanto las eperiencias del en&ermo, al$unas con valor autocorrector, cuantolos propios intentos de solucionar problemas contribuen a la reducción de s+ntomas, as+ lo lo$ran tambi7nlas intervenciones t7cnicas, *ue deben acompa'arse siempre de un discurso clari&icador! Los parámetros delos distintos trastornos dependencia, trastornos comórbidos inducidos primarios >patolo$+a dual? semodi&ican acia la salud! Finalmente, en la base se libra el con&licto volitivo nuclear en trastornos adictivos# los

componentes intencionales en insidioso &orcejeo con los evitativos! :n ejemplo diá&ano# la intención positivade se$uir es&or4ándose por continuar abstinente versus la evitación dis&uncional de las responsabilidadespersonales! Los vectores inibidores de las inercias desadaptativas los activadores de las &uer4asadaptativas redundarán en *ue la reabilitación del paciente se manten$a de &orma es-table!

El análisis &enomenoló$ico indica *ue los mejores resultados terap7uticos se lo$rarán activandosimultáneamente los tres componentes más arriba mencionados, esto es, la activación de los propiosrecursos del paciente, las intervenciones t7cnicas espec+&icas para cada problema, la elaboración delcon&licto motivacional! Tambi7n puede re&ormularse esta ve4 se$1n un modelo bimembre como *ue lomás e&ica4 en el tratamiento es combinar sin7r$icamente intervenciones activadoras de recursos



elaboradoras de problemas! Bbs7rvese la importancia *ue para el psicopatólo$o tiene la activación de losrecursos preeistentes en cada en&ermo tambi7n cómo el análisis &enomenoló$ico a$lutina en uno solo losconceptos de elaboración de con&lictos solución de problemas5 en 7l tambi7n está impl+cito el deactuali4ación de problemas! Cuanto más se activen los es*uemas intencionales del paciente, menor será suin&luencia en las pautas de orden problemáticas! Cuanta menor in&luencia ten$an los atractores de trastorno de evitación, tanto maor espacio abrá para el desarrollo de es*uemas intencionales positivos, es decir, para*ue se produ4can, con e&icacia pro$resiva, intentos de satis&acer las necesidades básicas propias de todo ser

umano!

2uede decirse, por 1ltimo, *ue a partir de postulados conocimientos etra+dos de la psi*uiatr+a lapsicolo$+a, la psicopatolo$+a actual propone el uso sin7r$ico de la solución de problemas la clari&icación, delabordaje espec+&ico de los trastornos la elaboración de los con&lictos individuales! 0esde la psicopatolo$+a,la separación de orientaciones todav+a imperante en al$unos entornos a no se sostiene! Los conocimientosactuales de proveniencia emp+rica son tambi7n una ra4ón aplastante para adoptar un monismopsicopatoló$ico avalado por la investi$ación en psi*uiatr+a, psicolo$+a neurociencias! A la vista del crecienteinter7s por inte$rar las escuelas tradiciones psicoló$icas co$nitiva, conductual, eperiencial,psicodinámica, multicultural, etc! puede decirse *ue la aproimación de posturas a empie4a a ser uneco! Cuando las personas acercan posturas ocurre a veces *ue sur$e una realidad nueva# es lapsicopatolo$+a moderna, *ue renace con ras$os propios al mismo tiempo ilustra sobre *uienes la an$enerado! D entre ellos si$ue destacando con lu4 propia arl Naspers, *uien con su 2sicopatolo$+a Qeneral de"<"( nos le$ó los conocimientos la inspiración *ue si$uen aciendo posible el análisis &enomenoló$ico delos trastornos mentales en $eneral de los trastornos adictivos en particular! Naspers publicó esta piedra

miliar de la psicopatolo$+a a los treinta a'os de edad, para su abilitación como pro&esor universitario! Susep+$onos, enanos a ombros del $i$ante, están llamados a tra4ar nuevos caminos para comprender nuevasrealidades!

)I)*I=@RADA

"! Edelman Q! >%==)? Kider tan te S# Te 2enomenal Qi&t o& Consciousness! Dale :niversit 2ress!

%! Epstein S!>"<<;?! Constructive tinin$# Te e to emotional intelli$ence! Kestport, CT# Qreenood2ublisin$!

(! Epstein S, Morlin$ ! >"<<.? s te sel& motivated to do more tan enance and3or veri& itsel&V En ernis,M!P! >ed? E&&icac, a$enc and sel&-esteem! 9ueva Dor# 2lenum 2ress!

)! Qreenber$ LS, Rice L9, Elliot R! >"<<(? Facilitatin$ emotional can$e# te moment-b-moment process!9ueva Dor# Quil&ord!

.! Qrae ! >%===? All$emeine 2scoterapie! En Sen&, K!, roda, M! >eds? 2rais der 2scoterapie!Stutt$art# Tieme!

/! Pecausen P, Qollit4er 2M, Keinert FE! >eds? >"<;6? Nenseits des Rubion! 0er Kille in denPumanissensca&ten! erlin# Sprin$er!

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"=! 9orcross NC, Q, MR! >"<<%? Pandboo o& pscoterap inte$ration! 9ueva Dor# asic!



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"%! 27re4 de los Cobos N, @alderrama NC, Cervera Q, Rubio Q! >%==/? Tratado SET de trastornos adictivos!Sociedad Espa'ola de Toicoman+as! Madrid# Ed! 2anamericana!

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")! 2rocasa NB, 9orcross NC! >"<<<? Sstems o& pscoterap# a transteoretical approac >)! ed?!2aci&ic Qrove >CA?# roos3Cole!

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abordajes de las adicciones

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