Accesos  Vasculares  EEII  

Dra.  Karina  Toledo  Villegas  2014  

Vasos  Femorales  

•  La   arteria   femoral   da   el   principal   aporte  sanguíneo  a  la  extremidad  inferior.      

•  Punto   de   reparo   anatómico   para   su   localización  es  el  ligamento  inguinal.  

•  El  espacio  femoral  se  delimita  por:  -­‐Lateral:  músculo  iliopsoas.  -­‐Medial:  Ligamento  lacunar.  -­‐Posterior:  rama  superior  del  pubis.  -­‐Anterior:  Ligamento  inguinal.  

Vasos  Femorales  

•  La   art.   Femoral   Proximal   y   su   vena   están  envueltas  en  una  cobertura  fibrosa  llamada  vaina  femoral.  

•  La   vaina   femoral   es   un   repliegue   de   la   fascia  endoabdominal  (fascia  transversalis  +  fascia  iliaca  +fascia  pecOnea).    

•  Al   interior   de   la   vaina   se   encuentra   un   septum  que   separa   la   arteria   de   la   vena,   la   cual   es  estrecha  excepto  hacia  medial  (vasos  linfáTcos).  

Vasos  Femorales    

•   El  recorrido  de  los  vasos  femorales  en  el  1/3  proximal  del  muslo  es  en  relación  a  un  espacio  muscular  denominado  triángulo  de  Scarpa.  

•  Triángulo  de  Scarpa:  -­‐  Lateral:  m.  Sartorio.  -­‐  Medial:  m.  Aductor  largo.  -­‐  Superior:  Ligamento  Inguinal.  

Triángulo  de  Scarpa  

Trígono  Femoral  

•  La  Fascia  Lata  forma  su  hoja  anterior   la   cual   se   inserta  en  el  ligamento  inguinal.    

•  Esta  Tene  una  apertura  que  se   denomina   fosa   oval   a  través   del   cual   pasan   la  vena   sa fena   y   va sos  linfáTcos.  

Arteria  Femoral  Profunda  

Exposición  de  Art.  Femoral    y  sus  ramas  

•  A  causa  del  gran  número  de  ramas  colaterales  con   la   art.   Iliaca   y   art.   Femoral   profunda   las  Femorales   se   manTenen   permeables   incluso  en   casos   avanzados   de   EAO,   embolia   o  trauma.    

•  Es  por  esto  que  la  Art.  Femoral  se  uTliza  como  siTo  de  anastomosis  de  Bypass.  

Abordaje  Art  Femoral  Común  

•  Paciente  en  posición  supina.  •  Preparación   de   campo   desde   abdomen   inferior  hasta  las  piernas,  campo  desde  ombligo  a  rodilla.  

•  Se   realiza   incisión   verTcal   en   relación   al   pulso  femoral.    

•  1/3  sobre  ligamento  inguinal  y  2/3  bajo  éste.  •  Cuando   no   se   palpa   pulso   la   incisión   debe  trazarse   en   punto  medio   entre   EIAS   y   tubérculo  del  pubis.  

Abordaje  Art  Femoral  Común  

•  A  medida  que  se  profundiza  la  disección  se  encuentran  los  vasos  epigástricos  superficiales  y  circunflejos  iliacos  externos.  

•  Ligadura  meTculosa  de  vasos  linfáTcos.  •  Apertura   de   Fascia   Lata   a   lo   largo   del  margen  medial  del  Sartorio.    

•  Apertura  de  la  vaina  femoral.  •  Además  se  puede  acceder  a  la  Art.  Femoral  profunda  y  superficial.  

Exposición  Art.  Femoral    

Abordaje  Lateral  de  Art.    Femoral  Profunda  

•  Puede  ser  úTl  en  casos  en  que  se  necesite  entrada  directa  a  este  vaso.  

•  Infección  Protésica,  RDT  inguinal,  Fibrosis  postoperatoria.  •  Incisión  verTcal  a  lo  largo  del  borde  lateral  del  Sartorio.  •  Incisión  Fascia  Lata.  •  Retracción   lateral   del   recto   femoral   expone   ramos  

circumflejos  laterales.    •  División   de   la   vena   circumfleja   femoral   lateral   permite   la  

exposición  de  la  AFP.  •  Disección  se  puede  prolongar  hacia  proximal  o  distal  según  

necesidad.    

 Vasos  Poplíteos  

•   La  arteria  Poplítea  se  exTende  desde    el  hiato  del  aductor  hasta  el  borde  inferior  del  musculo  popliteo.  

Fascia  Lata  

Abordajes  Art.  Poplítea  

•  DisTntos   abordajes   pueden   considerarse   según  zonas:   supragenicular,   infragenicular   y   poplítea  media.    

•  Las  secciones  supra  e  infragenicular  se  abordan  en  casos  de  obstrucciones  de  bypass  proximales.  

•  Habitualmente   para   acceder   a   estas   zonas   se  ingresa  por  vía  medial.  

•  Para   tener   acceso   a   la   región   polplitea  media   se  uTliza   abordaje   posterior,   se   uTliza   en   casos   de  atrapamientos,   quistes   de   la   advenTcia   ,flaps  inTmales  o  aneurismas.    

Abordaje  medial  Art.  Poplítea  Supragenicular  

•  UTlizado   para   anastomosis   distal   de   bypass  femoropopliteo.  

•  Es  la  forma  más  cómoda  de  acceder  a  esta.    •  Paciente   en   posición   supina   con   la   pierna  externamente  rotada  y  la  rodilla  flectada  en  30°.  

•  La  pierna  debe   ser  preparada   completa  por  si  se  requiere  ampliar  la  disección.  

Abordaje  medial  Art.  Poplítea  Supragenicular  

•  Se  incinde  fascia  del  Sartorio  y  el  músculo  se  retrae  hacia  posterior.    

•  El  tendón  del  aductor  magno  puede  dividirse  para  lograr  mejor  exposición.  

•  No  lesionar  arteria  geniculada  ni  ramo  safeno  del  nervio.  •  La  arteria  está  medial  a  la  vena  a  este  nivel  por  lo  que  al  

abrir  la  vaina  esta  se  expone  en  forma  inmediata.  •  En  general  hay  2  venas  acompañantes  con  ramos  que  es  

necesario  ligar  para  obtener  mejor  exposición.    

Abordaje  medial  Art.  Poplítea  Supragenicular  

Abordaje  medial  Art.  Poplítea  Supragenicular  

Abordaje  Lateral    Art.  Poplítea  Supragenicular  

•  Paciente  en  decúbito  dorsal  con  la  pierna  rotada  hacia   medial   y   rodilla   flectada   sobre   la   otra  pierna.  

•  Incisión   longitudinal   entre   bíceps   femoral   y   el  tracto  ilioTbial.    

•  Se   incinde   la   fascia   lata   posterior   a   la   unión   del  tracto  ilioTbial  y  lateral  al  septum  intermuscular.  

•  Los  vasos  se  encuentran  en  relación  al  tendón  del  bíceps  femoral  y  cara  posterior  del  fémur.  

Abordaje  Medial  Art.    Poplítea  Infragenicular  

•  Vía  de  abordaje  más  uTlizada.  •  Paciente   en   posición   supina   con   la   pierna   en   rotación  

externa  y  la  rodilla  flectada  en  30°.  •  Incisión   longitudinal   más   menos   a   un   cenOmetro   del  

borde  posterior  de  la  Tbia.  •  Evitar  dañar  vena  safena.  •  Se  incinde  fascia  crural  1  cm  posterior  a  la  Hbia  .  •  Se  retrae  cabeza  medial  del  gastrocnemio  hacia  posterior.  •  La   primera   estructura   que   se   idenTfica   al   ingresar   al  

paquete   vasculonervioso   es   la   vena   Poplítea,   disección  cuidadosa.  

Exposición  Lateral  Art.  Poplítea  Infragenicular  

•  Paciente   en   posición   supina   con   la   pierna  rotada  hacia  medial  y  rodilla  flectada.  

•  Incisión  se  exTende  desde  la  cabeza  fibular  por  su  tercio  proximal.  

•  Importante  localizar  el  n.  peroneo  común.  •  Escindir  músculo  peroneo.  •  Resección  de  tercio  proximal  de  la  ebula  .  •  La   arteria   poplítea   se   encuentra   justo   bajo   el  lecho  de  este  hueso.      

Exposición  de  Art.  Poplítea  media,    Abordaje  posterior.  

•  Se   uTliza   en   síndrome   de   atrapamiento  poplíteo  ,  flaps  inTmales  y  aneurismas.  

•  Paciente   en   posición   prona   con   la   rodilla  ligeramente  flectada.  

•  Incisión   en   S   à   disminución   contractura  cicatricial.  

•  Trazo   superior   es   posteromedial,   trazo  horizontal   en   pliegue   de   la   rodilla,   trazo  inferior  lateral.  

Abordaje  Posterior    Art.  Poplítea    

•  La   primera   estructura   que   se   idenTfica   es   la  vena  safena  menor  la  cual  debe  ser  ligada.  

•  Se  incinde  la  fascia  profunda  en  forma  verHcal  y   se   secciona  el  nervio   sural  medial  para  una  m e j o r   v i s i ó n   d e   l a s   e s t r u c t u r a s  neurovasculares.  

•  Los   vasos   poplíteos   se   localizan   medial   al  nervio  Tbial.  

•  La  arteria  se   localiza  medial  en   la  vaina  y  algo  más  profunda  que  la  vena.    

Abordaje  Posterior  Art.  Poplítea  

Arterias  de  la  Pierna  

Músculos  de  la  Pierna  

Abordaje  Medial    Art.  Tibial  Posterior  

•  ÚTl  para  la  realización  de  bypass  con  Safena  in  situ.  

Exposición  de  Art.  Tibial  Posterior    en  región  proximal  

•  Permite  acceso  a  la  zona  distal  al  tronco  Tbioperoneo.  •  Se   uTliza   en   Bypass   en   caso   de   obstrucción   de   art.   Poplítea  

cuando  la  art.  Tibial  posterior  está  permeable.  •  Paciente   en   posición   supina   con   la   pierna   ligeramente   rotada  

hacia  lateral  y  flectada  a  nivel  de  la  rodilla  en  60°.    •  Incisión  2cm  del  borde  posterior  de  la  Tbia  desde  la  arTculación  

de  la  rodilla  extendiéndose  10  a  15  cm.  •  Cuidado  de  no  dañar  vena  safena    •  Incisión  de  fascia  profunda  con  separación  de  Gastrocnemio.  •  Se  dividen  fibras  del  Soleo    

Abordaje  de  la  Art.  Tibial  Posterior  en  zona  media  de  la  pierna  

•  Incisión  medial  2  cms  posterior  al  margen  Tbial  y  se  exTende  aprox.  10  cms.  

•  Apertura  de  fascia  •  División  del  Soleo  •  Los  vasos  Tbiales  posteriores  están  bajo  el  m.   Tbial   posterior   en   relación   al   flexor  largo  de  los  dedos.  

Exposición  Art.  Tibial  posterior    a  nivel  del  tobillo  

•  Incisión  aprox.  1  cm  posterior  a  borde  Tbial.  •  División   del   reTnáculo   de   los   flexores  expone  el  paquete  neurovascular.  

•  La   art.   Tibial   posterior   está   anterior   al  nervio  Tbial  a  este  nivel.    

•  El  aislamiento  de  la  arteria  se  ve  favorecido  por   la   tracción   hacia   anterior   del   flexor  largo  de  los  dedos.      

Abordaje  Art.  Tibial  Anterior  

•  La  mayor  parte  de  su  recorrido  pasa  por  el  comparTmento   anterior   por   lo   que   se  accede  a  ella  por  incisiones  anteromediales.  

•  Puede  abordarse  a  nivel  de  la  mediapierna,  distal  o  en  el  pie.  

Abordaje  de  la  Art.  Tibial  Anterior  en  zona  media  de  la  pierna  

•  Paciente  en  posición  supina  con  pierna  rotada  a  medial  y  rodilla  flectada  en  30°.  

•  Incisión   en   cara   anteromedial   entre   Tbia   y  ebula.  

•  Se  incinde  la  fascia  a  lo  largo  del  músculo  Tbial  anterior.  

•  Se   separa   el   músculo   Tbial   anterior   del  extensor   largo  de   los  dedos  y   se  Tene  acceso  al  paquete  neurovascular.  

Abordaje  de  la  Art.  Tibial  Anterior  en  el  tercio  distal  de  la  pierna  

•  Paciente  en  posición   supina   con  pierna  rotada   a   medial   y   rodilla   flectada   en  30°.  

•  Incisión   verTcal   a   lo   largo   del  comparTmento  anterior.  

•  Los  vasos  Tbiales  se  encuentran  entre  el  m.  Tbial  anterior  y  m.  extensor  largo  del  hallux  .  

Exposición  de  la    Art.  Pedia  Dorsal  

•  Paciente   en   posic ión  supina.  

•  Incisión  a  nivel  del  espacio  e n t r e   e l   1 e r   y   2 do  metatarsiano.  

•  Se  incinde  fascia.  •  Separación  del  m.  extensor  

corto  y  largo  del  pulgar.  •  Arteria   está   lateral   al  

nervio  peroneo  profundo.  

Exposición  Art.  Peronea  

•  Diecil  de  aislar.  •  Comunicación  indirecta  con  arterias  del  pie.  •  Art.  Peronea  se  encuentra  en  la  profundidad  de  la  cara  lateral  de  la  pierna  en  relación  a  la  ebula.    

•  Puede  accederse  a  ella  por  vía  medial  o  lateral.  •  Abordaje  Lateral  se  prefiere  en   individuos  obesos  y   by   pass   secundarios   pero   requiere   la   resección  de  la  ebula.  

Abordaje  Medial  de  Art.  Peronea  

•  Paciente   en   posición   supina   con   la   pierna   rotada  hacia  lateral  y  la  rodilla  flectada  en  30°.  

•  Incisión   verTcal   2cm   posterior   al   borde   Tbial,   en  tercio  medio  de  la  pierna.  

•  Incisión  en  fascia.  •  División  fibras  del  m.  Soleo  y  retracción.  •  Se   expone   el   flexor   largo   de   los   dedos   la   art.  Peronea  está  localizada  en  su  cara  anterior.    

Abordaje  Lateral  Art.  Peronea  

•  Paciente   en   posición   supina   con   la   pierna   en  rotación  interna  y  rodilla  flectada  en  60°.  

•  Incisión  de  10  a  15cm  sobre  la  ebula.    •  Incisión  en  fascia.  •  Se   idenTfica   n.   peroneo   el   cual   debe   ser  cuidadosamente  disecado.  

•  La  ebula  se  separa  de  sus  inserciones  musculares.    •  Resección  de  la  ebula.    •  Art.  Peronea  se  encuentra  en  el   lecho  de  resección  fibular.    

Referencias  

•  H o b a l l a h ,   J .   2 0 0 0 .   V a s c u l a r  ReconstrucHon:  Anatomy,  Exposure  and  Techniques.  Capt.    

•  Lumley,   J.S.,   Hoballah,   J.   2009.   Vascular  Surgery.  Capt  26.  

•  Wind,   G,   ValenTne   R.J,   Anatomic  Exposures   in   vascular   surgery.   Capt.  15-­‐16  y  17