ANATOMÍA DE PARED ABDOMINAL

LIMITES Superior: apofisis xifoides y bordes costales

Posterior: columna vertebral

Inferior: parte superior de crestas iliacas

CAPAS

FASCIA TRANSVERSAL•Capa continua que recubre la cavidad abdominal y continua en la cavidad pélvica

•Cruza la línea media en la parte anterior para unirse a a la fascia del otro lado.

•En la parte posterior es continua con la fascia profunda y se inserta en la fascia toracolumbar.

VAINA DE LOS RECTOS •Formada por una capa única de aponeurosis de los músculos oblicuo interno, externo y el transverso del abdomen.

•¾ partes superiores:Capa anterior:Aponeurosis del oblicuo externoMitad de la aponeurosis del oblicuo interno

Capa posterior:Otra mitad de la aponeurosis del oblicuo internoAponeurosis del transverso del abdomen.

FASCIA EXTRAPERITONEL •Se encuentra por debajo de la fascia transversal•Contiene una cantidad variable de grasa•Recubre la cavidad peritoneal y pélvica•Contiene la vasculatura

El abdomen se encuentra una gran bolsa serosa que delimita la cavidad peritoneal, dentro de la cual se insinúan las vísceras que forman la mayor parte del canal alimentario y sus glándulas anexas. El espacio situado por detrás de esta bolsa, contra la pared abdominal posterior, es el espacio retroperitoneal que contiene los riñones y la parte abdominal del uréter, las glándulas suprarrenales, la aorta abdominal, la vena cava inferior

IRRIGACIÓN •Superficie:Porción superior de la pared: Arteria musculofrénica: rama terminal de la arteria mamaria internaPorción inferior de la pared: Arteria epigástrica superficialPorción lateral: Arteria iliaca superficial rama de la arteria femoral

•Profundo:Porción superior de la pared: Arteria epigástrica superficial rama terminal de la arteria mamaria interna.Porción terminal de la pared: Arterias intercostales décima y undécima y arteria subcostalPorción inferior de la pared: Arteria epigástrica inferior: medialmente y arteria circunfleja iliaca profunda: lateralmente. Ramas de la arteria iliaca externa

ANATOMIA TORAX

REFERENCIAS ANATOMICAS

DIAMETROS

DIAMETROS

MÚSCULOS

CONTENIDO Corazón Aorta y sus ramas Venas cavas Tráquea Pulmones Serosas Esófago Nervio vago Cadena simpática

IRRIGACIÓN

Arteria subclavia Art. torácica media intercostales anterioresdos arterias por cada espacio

PAQUETE VASCULONERVIOSO

PERICARDIO FIBROSO: inervado por el nervio pericardico-frenico SEROSO: hoja visceral (ramas del nervio vago y cadena simpática) y hoja parietal ( nervio pericárdico frénico)

CORAZÓNCara Esterno-costal o anterior: se relaciona con el esternón y los cartílagos costales izquierdos. Presenta un surco para el trayecto de la arteria coronaria derecha e interventricular anterior. Cara PosteriorCara Inferior o Diafragmática: la mayor parte esta formada por el ventrículo derecho e izquierdo. La mayor parte del VI esta en contacto con el Pulmón izquierdo. En el centro frénico del Diafragma descansa el corazón.

VASOS SANGUÍNEOS

ABORDAJES QUIRÚRGICOS EN TÓRAX

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Toracotomía posterolateral

Es la incisión habitual para la mayoría de las operaciones de la cavidad torácica, la prolongación posterior es útil para mejorar el acceso a mediastino y a la cisura superior.

Es mal tolerada en paciente con baja reserva cardiorrespiratoria y con mayor frecuencia que otras incisiones se acompaña de dolor postoracotomía prolongado.

Ventajas: Buena exposición de casi toda la cavidad torácica

Desventajas:

Mala exposición de los tumores del mediastino anteriorEn condiciones inestables es mal tolerada Mayor sangramiento y disección muscular

Pasos

La incisión a 2 centímetros por debajo del ángulo de la escapula desde el ángulo de las costillas por detrás hasta el borde anterior de músculo dorsal ancho paralela a los EI, el cuerpo del dorsal ancho se secciona en el lecho de la incisión.

secciona de la aponeurosis y se localiza el espacio auscultatorio y se eleva el serrato mayor, se localiza el espacio intercostal adecuado identificando la segunda costilla que es la mas prominente.

La incisión del EI se realiza sobre el borde superior de la costilla por la orientación de los músculos intercostales la sección de los mismos debe ser de la zona posterior a la anterior. El ingreso a la pleura debe ser de forma roma

En pacientes de la tercera edad debe seccionarse una costilla por encima y otra por debajo en el borde de los músculos espinosos para evitar las fractura de las costillas al separar la herida.

Esternotomía media:

Es el abordaje torácico más frecuente, en cirugía torácica, los tumores de mediastino y la resección de metástasis pulmonares bilaterales son sus indicaciones más frecuentes.

Con el paciente en decúbito supino y los brazos pegados al cuerpo, se realiza una incisión desde la escotadura esternal hasta el xifoides. Tras separar la fascia de ambos pectorales, se diseca el ligamento interclavicular situado bajo la escotadura, con cuidado de no lesionar troncos innominados, y a continuación se efectúa una disección digital en la cara posterior del esternón. Previamente, y durante la utilización de la sierra mecánica, se debe mantener al paciente en apnea con el fin de evitar lesiones pleuropulmonares.

El separador se colocará lo más caudalmente posible con el fin de disminuir el riesgo de daño, tanto en el plexo braquial como en la vasculatura. El cierre se suele realizar con puntos metálicos del n.º 6, 2 en el manubrio y 4 en el cuerpo, existiendo múltiples variantes según las características del paciente y preferencias del cirujano: a través o alrededor del hueso, alambres simples o dobles, placas, etc. Abordaje quirúrgico estándar para la mayoría de los procedimientos cardiacos a cielo abierto.

• Exposición de la aorta y grandes vasos

• Neoplasias del mediastino anterior

• Cirugía cardiaca y de la traquea

• Procedimientos bilaterales sobre los pulmonesIndicaciones

• Menor dolor postoperatorio.

• No interfiere con los músculos de la cintura escapular.

• Permite el acceso simultáneo a ambos espacios pleurales.

Ventajas

• Mala exposición de las partes posterior de los pulmones.

• Mala visualización de los nervios frénicos y vagos.

• Infección de estereotomía en las operaciones contaminadasDesventajas

Pasos

La incisión se realiza desde la horquilla esternal hasta el apéndice xifoides.Se profundiza a lo largo de la decusación del músculo pectoral mayor.El ligamento ínter clavicular se secciona con electro cauterio.El esternón se secciona con una sierra esternal de arriba hacia abajo, otras alternativas son el uso de una sierra de Gigle o del esternotomo.Se elevan los bordes del esternón y se realiza hemostasia son electro cauterio.Al terminar la operación los bordes del esternón se unen con sutura de alambre que se pasan a través del esternón en los pacientes mas pequeños o alrededor del mismo en pacientes de más edad, otras alternativas incluyen placas ancladas o bandas que lo circunden, la aponeurosis y la piel se cierran en planos separados.

Posición supina con los brazos a los lados

Toracotomia transversal  .

paciente en decúbito supino, con brazos extendidos y codos flexionados suspendiendo los antebrazos sobre

la cabeza

se realiza de forma bilateral y se une en el centro mediante esternotomía transversa. Previamente a dicha estereotomía, se ligan ambos paquetes vasculares mamarios y a continuación se realiza la esternotomía con una sierra de Gigli, a una distancia adecuada de la apófisis xifoides para facilitar su posterior cierre. Habitualmente se accede al tórax por el 4.º-5.º EIColocando un separador de Finochietto a ambos lados conseguimos una excelente exposición del mediastino anterior y medio y ambos pulmones.

Se utiliza :

• la metastasectomía pulmonar bilateral,• la cirugía cardiaca y los tumores extensos del

mediastino.

Indicaciones- Trasplante de pulmón doble (muy utilizada)-Operaciones pulmonares bilaterales-Tumores mediastinicos bilaterales -Cáncer de pulmón que involucran el mediastino

Ventajas -Lesiona menos los nervios intercostales.-Mejora los resultados estéticos.-Mejora la exposición de los nervios frénicos, vagos y laríngeo recurrente

Desventajas Difícil acceso al mediastino superiorCierre menos estable.

Pasos

Incisión curvilínea desde la línea axilar anterior siguiendo el pliegue mamario y el esternón

Se secciona los músculos pectorales mayores se aborda la cavidad pleural y se ligan las mamarias interna.

Se secciona el esternón

Toracotomía anterolateral:

La incisión se extiende desde el borde esternal por arriba del 4º espacio intercostal hasta la línea axilar media.

Requiere seccionar los músculos pectorales mayor y menor y el serrato anterior.

Permite abordar el tórax con rapidez, es la preferida en pacientes traumatizados y hemodinámicamente inestables.

Brinda exposición adecuada para cirugía mediastínica, para algunos procedimientos cardiacos y extirpación de lóbulo medio y superior de pulmón.

Indicaciones Lesión cardiaca por

taponamientoPara realizar biopsia

pulmonarMasaje cardiaco

abiertoOperaciones

seleccionadas de lóbulo inferior y

medio

Ventajas Ejecución rápida sin

instrumentos especiales

Desventajas Exposición limitada del

corazón Exposición

insuficiente del vértice de pulmón

y mediastino superior

No se visualiza el mediastino superior

Pasos

Se extiende desde el borde esternal hasta la línea axilar anterior siguiendo el pliegue submamario.

Se eleve un colgajo supra aponeurotico en dirección superior hasta el quinto EI, se seccionan los músculos pectorales e intercostales y se ingresa en el espacio pleural.

Si es necesario una exposición adicional se secciona el cartílago de la costilla superio0r en su extremo medial.

Toracotomía axilar:

Su uso es muy limitado. Solo es útil en las enfermedades de vértice, porque el acceso al resto de la cavidad torácica es muy limitado. Desplazado por la cirugía endoscopica.

Indicaciones

• Exposición limitada de las estructuras intratorácicas• Para la simpatectomía cervico dorsal• Enfermedad bulosa del vértice• Biopsia de lesiones del vértice

  

Pasos Incisión de 6 -8 cm. por debajo de línea vellosa axilar y la disección se realiza entre los músculos dorsal ancho y pectoral mayor, teniendo cuidado de preservar el nervio torácico largo

Se ingresa a la pleura a través de tercer espacio intercostal al resecar la costilla

POSICIONES QUIRÚRGICAS.

La cabeza del paciente debe ser asegurada.

La mesa se pone en una posición que brinde seguridad. Uso del freno.

Movilización cuidadosa para evitar desequilibrios en el sistema circulatorio.

La movilidad y la posición adoptada no deben impedir funcionamiento o desconectar catéteres, equipo de venoclisis y monitores.

Las tablas para los brazos se protegen para evitar la hiperextensión, lesiones musculares o nerviosas.

-

La exposición del cuerpo será mínima para prevenir hipotermia.En decúbito dorsal tobillos y piernas no deben cruzarse, para evitar oclusión en los vasos sanguíneos y nervios.En decúbito ventral el tórax debe liberarse de presión para facilitar la respiración.En posición lateral, debe colocarse una almohada a lo largo y entre las piernas para prevenir la presión de vasos y nervios.

POSICIÓN SUPINA O DORSAL

Intervenciones en el abdomen, ginecológicas, urológicas, de cara y cuello, de tórax, de hombros vasculares y ortopédicas.

Variaciones de la posición supinaA) TrendelemburgB) Trendelemburg invertidoC) Litotomía

A) TRENDELEMBURG — El paciente reposa en la mesa en posición

supina.

— La mesa emergerá para que la cabeza quede más baja que el tronco.

— Las rodillas reposan a la altura la articulación de la mesa esta se fractura

en la parte inferior de tal modo que los pies caen sin obstáculos. Se debe de colocar una faja para

fomentar la fijación de las rodillas.

B) TRENDELENBURG INVERTIDO

Apoyo en pies para prevenir el deslizamiento del paciente.

Las abrazaderas de seguridad de

piernas y brazos deben

estar en posición correcta

Usos:• Cirugía de cabeza

y cuello• Procedimientos

que comprometen el diafragma y la cavidad abdominal superior (el contenido abdominal desciende en dirección caudal)

C) POSICIÓN DE LITOTOMÍAEs una posición

indicada en cirugía vaginal, perineal, urología y rectal.

El paciente se encuentra en

posición supina, los glúteos deben restar alrededor de 3 cm

del límite de la mesa.

Las piernas reposan en los estribos o piernas de mayor

grosor, siendo protegidas con una almohadilla para

evitar la fricción de las mismas con el

metal.

POSICIÓN DECÚBITO PRONA O VENTRAL

• Operaciones de la parte superior del tórax, piernas, columna, coxis y cráneo.

Una vez anestesiado

decúbito supino, se

voltea sobre el abdomen (con

lentitud y cuidado).

Se flexionan los brazos

hacia adelante por encima de

la cabeza, bajo el tórax y

hacia los costados.

los pies y tobillos se

apoyan sobre un cojín para

evitar la presión sobre

los dedos.

Vigilar que las vías

respiratorias estén

permeables

POSICIÓN DE SIMS O LATERAL

posición con más dificultad para lograr la seguridad.

El paciente reposa sobre el costado no afectado, la espalda limita con la mesa,

los brazos extendidos apoyados. La pierna de la parte baja se flexiona y la otra se

conserva igual, se coloca un cojín o sábana para evitar la presión.

Se coloca una correa de seguridad

Uso de la posición de sims La posición básica lateral se cambia  en intervenciones específicas de tórax, riñón y uréteres. 

La colocación  de los brazos se modifica según el sitio y la extensión de la incisión torácica. 

Para mejorar el estado de la posición se utilizan de apoyos extras  como cojines en intervenciones que involucran el tórax y riñones. 

POSICIÓN DE FLOWER O SENTADO

Cirugías a nivel de columna cervical

Craniotomia posterior

Procedimientos de cara o boca

Poco utilizada, es difícil tanto como para el paciente, como para el manejo de la anestesia, ya que debe disponerse de muchos implementos para su estabilidad y control.se mantiene a través de un soporte de la cabeza, que consiste en unas tenazas estériles que rodean el cráneo y estabiliza la cabeza

Los brazos se cruzan suavemente sobre el abdomen y se sujetan con una cinta o descansan sobre una almohada.Un apoya pie ayuda a mantener firme la posición, este debe estar cubierto con cojines. Sobre las rodillas del paciente se pone una faja de sujeción.

POSICIÓN PARA CRANEOTOMÍA

Usado cuando el cirujano necesita que el paciente esté con el rostro dirigido hacia abajo.

La cabeza queda sobresaliendo del borde de la mesa y la frente apoyada en un soporte especial.

Los brazos a lado y lado son protegidos con sabanas y las piernas con almohadas suaves.