POSICIONES QUIRRGICAS

Los objetivos principales de una posicin quirrgica correcta son:

* Exposicin mxima del campo operatorio.* Facilitar la administracin de productos anestsicos.* Mantener la funcin respiratoria.* Minimizar el compromiso circulatorio.* Evitar lesiones en los nervios perifricos. * Ejercer presiones mnimas sobre la piel, zonas seas y/o articulaciones.* Mantener una correcta temperatura corporal.* Preservar la intimidad del paciente.* Disminuir las molestias postoperatorias.* Reducir el dolor y complicaciones postoperatorias.Posiciones quirrgicasa) decbito supino o dorsalb) decbito prono o ventralc) trendelemburgd) antitrendelemburge) litotoma o ginecolgicaf) decbito lateral simsA) DECBITO SUPINO O DORSAL

El paciente queda recostado sobre su espalda, con los brazos asegurados, las piernas rectas y paralelas, alineadas con la columna vertebral y la espalda. El paciente se coloca de espalda, la cabeza alineada con el resto del cuerpo, los brazos y manos alineados al lado del cuerpo o sobre un apoyabrazos en un ngulo no mayor de 90 grados con respecto al cuerpo, con abrazaderas de seguridad para evitar la cada del brazo y su consiguiente luxacin.

Si los brazos van alineados al cuerpo se deben sujetar mediante una sbana colocada bajo el trax del paciente, pasndola sobre el brazo e introducindola bajo la colchoneta.Las extremidades pueden ir sujetas con una banda colocada por sobre las rodillas del paciente, permitiendo la pasada de tres dedos bajo ella. Los pies deben descansar sobre la mesa y no colgando del borde de ella; adems, no deben estar cruzados para evitar lesiones del nervio peroneo, que est cerca del tendn de Aquiles. Como indicaciones principales se contemplan: Ciruga abdominal. Ciruga vascular, en cara, en cuello, as como para abordajes axilares e inguinales.Los principales efectos fisiolgicos de la misma en el enfermo son: -Reduccin de la ventilacin por compresin abdominal sobre el diafragma, acentuado si se administra anestesia general, por las modificaciones del tono muscular diafragmtico y abdominal. -Riesgo de atelectasia, al poderse cerrar la va area pequea. -A nivel circulatorio, slo se destacaran los efectos de la posicin en decbito supino en enfermos obesos, con ascitis, tumoraciones abdominales o embarazadas. En estos casos, se producira compresin de la vena cava inferior y consecuente disminucin del retorno venoso y gasto cardaco, apareciendo hipotensin. Cuando la cabeza no se almohadilla adecuadamente y el enfermo se hipotensa, hay riesgo de que sufra dolor, tumefaccin y alopecia por la presin en la zona occipital. -Dolor bajo de espalda al perderse la convexidad lumbar fisiolgica tras la relajacin de los msculos paraespinales (efecto de la anestesia). -Riesgo de pie equino y lcera de taln, en intervenciones largas.Principales cuidados a realizarEl apoyo del paciente sobre la mesa de operaciones de har en tres puntos: Una almohadilla bajo la cabeza que permita la relajacin de los msculos Pre-tiroideos del cuello Una almohadilla bajo la zona lumbar para dar mejor apoyo a la espalda y evitar lumbalgias Una Almohadilla bajo la rodilla para flexionarla. Vendaje compresivo ascendente o compresin neumtica, para mejorar el retorno venoso, dependiendo del enfermo e intervencin. En caso de que el paciente presente obesidad, ascitis, tumoracin abdominal o estar embarazada: requiere ladear la mesa unos 10 hacia la izquierda.

B) DECBITO PRONO O VENTRAL

Es la posicin quirrgica ms problemtica, tanto por su difcil Colocacin como por los efectos fisiolgicos que conlleva. Calificada como la posicin menos fisiolgica que existe, sobre todo por el manejo imposible de las vas respiratorias para el anestesista.Esta posicin consiste en colocar al paciente boca abajo con lateralizacin de la cabeza hacia un lado y tener un mnimo acceso y control de la va area. Como indicaciones principales se contemplan:Las intervenciones principales en esta posicin se realizan sobre el recto y columna vertebral. Tambin se puede usar en pacientes de neurociruga cuando requiere una craneotoma en zona occipital posterior (colocan el cabezal de Mayfield), Operaciones de piernas y Operaciones de coxis.

Las principales repercusiones fisiolgicas son:

-Dificultad para mover la caja torcica por su propio peso, con el consiguiente riesgo de insuficiencia respiratoria grave. -Dificultad para mover el diafragma por el contenido abdominal y por el propio peso del trax. -Compresin de la vena cava inferior, disminuyendo el gasto cardaco y aumentando la P.V.C. Este hecho va a provocar un estasis venoso abdominal,pudiendo quedar retenido gran cantidad de anestsico en todo el rbol vascular peritoneal. -Congestin a nivel de la cabeza. La rotacin de la misma y el cuello puede producir isquemia por oclusin de la cartida o las arterias vertebrales. Una rotacin de 80 de la cabeza, puede ocluir por completo la arteria vertebral contralateral.

Cuidados en la posicin prona: Es fundamental voltear al enfermo una vez que ha sido anestesiado en posicin supina y para ello, son necesarias al menos 6 personas que deben efectuar esta maniobra de forma coordinada y cooperativa. Es esencial evitar la torsin de los miembros y mantener la cabeza estrictamente alineada con el tronco durante el movimiento. Las manos del paciente deben protegerse del peso del cuerpo que cae sobre ellas. La cabeza hay que posicionarla correctamente; se ladea descansndola en una almohada, utilizar el soporte reposacabezas almohadillado en forma de herradura, que soporta la periferia de la cara sin presionar los ojos. Para aliviar la presin sobre el trax y abdomen pondremos dos rodillos almohadillados debajo a la altura de las axilas y otros dos a nivel de las palas ilacas sin comprimir los vasos femorales. Los brazos se colocan sobre 2 apoya-brazos con mximo cuidado, evitando hiperextensiones y cadas. Proteccin adecuada de los codos. En los miembros inferiores deben protegerse las rodillas y los pies, evitando el roce de los dedos con la mesa. Se elevar la parte inferior de las piernas, favoreciendo el buen drenaje Evitar presiones en las mamas de las mujeres y en el aparato genital masculino

C) TRENDELEMBURG

El paciente permanece tumbado sobre su espalda, al igual que en la posicin de decbito supino, pero su diferencia radica en la inclinacin de la mesa ya que sta se modifica hasta quedar la cabeza por debajo de la lnea de los talones sin arquear la estructura. Suele ser una inclinacin no superior a los 15 (aunque en ocasiones se puede forzar an una mayor inclinacin, hasta los 45 utilizando bandas de fijacin y sujecin para evitar el deslizamiento del paciente. Es recomendable flexionar las rodillas a nivel de la articulacin para prevenir presin sobre nervios y vasos.Las indicaciones son: Intervenciones en la parte inferior del abdomen o de la pelvis gracias al desplazamiento ceflico del contenido abdominal.Los efectos fisiolgicos de este posicionamiento son: -Descenso de la presin arterial en las extremidades inferiores, que en individuos sanos se compensar por la accin de los barorreceptores (vasodilatacin y bradicardia). -En pacientes cardipatas, esta posicin incrementa significativamente la P.A.M. (Presin arterial media) y la P.P.C. (presin pulmonar capilar), con mayor demanda de la oxigenacin cardaca. Si la reserva cardaca previa est muy disminuida, puede desencadenar una cardiopata congestiva aguda o isquemia miocrdica. -Elevacin de la presin venosa yugular y de la intracraneal, con el consiguiente descenso de la presin de perfusin cerebral. -Restriccin de la respiracin pulmonar por la compresin del contenido abdominal sobre la base pulmonar y por tanto, mayor trabajo respiratorio. Los cuidados a realizar son: Almohadillado y proteccin de las zonas de presin anteriormente citados. La faja de sujetacin se pone sobre las rodillas El apoyabrazos, la abrazadera de seguridad y los pies deben estar correctamente ubicados, tal como se indica en la posicin supina. Fijacin con bandas y sujecin efectiva del paciente a la mesa quirrgica para evitar su deslizamiento. Si lo requiere, se colocarn topes laterales que recosten en el paciente sobre sus hombros.

ANTITRENDELEMBURG

Partiendo del decbito supino, inclinamos la mesa en el sentido contrario del Trendelemburg, es decir, que la cabeza del paciente quede ms alta que los pies.Las principales indicaciones son: En cirugas del tiroides, vescula y vas biliares. No obstante, se utiliza raras ocasiones, ms bien en momentos concretos. Para las tiroidectomas basta con situar un rodillo almohadillado bajo los hombros para conseguir la hiperextensin del cuello. Puede tambin ser de ayuda en los procedimientos que comprometen el diafragma y la cavidad abdominal superior, ya que, permite que el contenido abdominal descienda en direccin caudal (hacia los pies). Indicar que a nivel fisiolgico no existen grandes diferencias con la posicin supinaLos cuidados fundamentales seran: Evitar un accidental deslizamiento del paciente utilizando soportes almohadillados en los pies y fijaciones correctas en la cadera y trax. Almohadillar la nuca, curvatura lumbar y las rodillas as como la planta de los pies. Se recomienda poner apoya pie para prevenir el deslizamiento del paciente hacia abajo. Las abrazaderas de seguridad de piernas y brazos deben estar en posicin correcta.

LITOTOMA O GINECOLGICA

Variante de la posicin de decbito supino en la que precisa elevar las piernas de forma gradual y conjunta para colocarlas en los apoyos correspondientes (perneras). El objetivo es dejar accesible el perin y el recto, as trabajar cmodamente en esa zona. Indicaciones: Se utiliza en ciruga perianal, rectal, vaginal y urolgica. Las consecuencias fisiolgicas seran: -Las repercusiones cardiopulmonares seran similares a las citadas para la posicin supina. Resaltar el hecho de que se pueda producir hipotensin al decrecer las piernas del paciente al final de la intervencin, debido al relleno sanguneo de las venas, todo ello se agravara en caso de hemorragia importante intraoperatoria o enfermedad cardaca previa. Cuidados en esta posicin: Colocar las piernas en las perneras a la vez, para evitar luxaciones de la cadera, el enfermo habr situado previamente la zona gltea en el extremo distal de la mesa, para prevenir tensin en msculos y ligamentos lumbosacros. Adecuado almohadillado de las perneras. Las piernas se fijan con las bandas de sujecin (las perneras se pondrn a la misma altura y en relacin con el tamao de las piernas del paciente). Despus se retiran los planos de la mesa. Comprobar que la pernera no hace presin sobre el hueco poplteo ni sobre el nervio citico poplteo externo. El brazo de la venoclisis descansar sobre un soporte y el contrario, bien sobre el arco de anestesia o bien bajo la zona lumbar con la palma de la mano mirando hacia abajo, para prevenir lesiones en la misma. Al terminar la intervencin, es importante bajar las dos piernas a la vez y lentamente.

DECBITO LATERAL O SIMS

El acomodo del paciente es ms difcil debido a que la alineacin del organismo queda alterada. De todas formas hemos de lograr una rectitud en el eje cabeza-trax-cadera. Se denominar derecha o izquierda segn el lado en el que est apoyado el enfermo.Sus indicaciones son: Ciruga torcica (toracotomas). Ciruga renal. Ciruga ortopdica (prtesis de cadera).

Efectos fisiolgicos: -Efectos respiratorios: son importantes. Hay que tener en cuenta que por el peso del trax, menor capacidad de movimiento de las costillas que apoyan y por la presin de las vsceras abdominales que desplazan al diafragma hacia arriba, disminuye la capacidad vital del pulmn yacente. Los puntos de presin son: Lateral de la cabeza, por lo tanto, hay que vigilar el pabelln auricular, ojo y mandbula. Hombro y escpula yacente as como toda la parrilla costal. Cresta ilaca y articulacin femorocoxgea. Adems, cuidado con la cara interna de las rodillas ya que se entrecruzan y conviene protegerlos con una almohada. Tobillos y talones. Cuidados de la posicin: Soportes especficos protegidos en las zonas lumbar y abdominal. Cabeza y cuello colocados de forma neutra, es decir, alineados con el eje del cuerpo, apoyados sobre almohadas. La extremidad superior no yacente se colocar en el arco de anestesia acolchado o bien se deja caer sujeto a una almohada. La extremidad superior yacente debe colocarse en abduccin, situando un rodete bajo la axila, que permita reducir el peso sobre el hombro y la compresin sobre el paquete neurovascular axilar. Vigilar el ojo que queda abajo, ya que pueden producir lesiones de diferente gravedad, incluyendo la ceguera. Las extremidades inferiores deben posicionarse de una forma caracterstica: el miembro que queda en la parte superior se extiende y el inferior o yacente se flexiona en la cadera y rodilla, entre ellos se coloca una almohada. Tambin protegeremos los pies y tobillos. La oreja que apoya la colocamos sobre una superficie blanda.

Posicin de Kraske o de navaja sevillana

Es otra variante del decbito ventral en la que la articulacin central de la mesa se hace coincidir con la caderadel paciente, y con una flexin que casi se acerca a los 90 se inclina la cabeza en un sentido y las extremidades inferiores en el otro para elevar la pelvis. Las rodillas semiflexionadas se protegen con almohadillas y debajo de los pies se coloca un cojn. La cabeza se voltea hacia un lado y las extremidades superiores se ponen a los lados de la cabeza. En esta posicin se opera el rea rectal para extirpar hemorroides y quistes pilonidales.

Posicin de laminectoma

Las operaciones de la columna vertebral y de los discos intervertebrales son de las ms usuales de los cirujanos ortopedistas y de los neurocirujanos, al grado de que paulatinamente van configurndose como una nueva subespecialidad. Para acceder al conducto raqudeo, el cirujano debe seccionar las dos lminas y resecar la apfisis espinosa correspondiente; a esta maniobra quirrgica se le llama laminectoma. Para ello el enfermo debe estar boca abajo y con diversos grados de flexindel dorso. En las posiciones de laminectoma se procura exponer en forma ptima el nivel de la columna en el que se pretende trabajar, de manera que cuando se tiene que operar en la porcin cervical, la cabeza se fija y el cuello se flexiona, y cuando la regin que se requiere es la lumbar, se coloca un almohadn blando bajo la pelvis y las rodillas se flexionan ligeramente.

La incisin clsica debe reunir requisitos: simplicidad de ejecutar respeto de los elementos anatmicos, vasos, nervios exposicin adecuada molestias posoperatorias mnimas cicatriz cosmtica aceptable.

clasificacin de las incisiones Segn la direccin:

Verticales: siguen el eje del abdomen, del miembro o del segmento anatmico a operar. Transversas Horizontales: comprometen el plano musculo aponeurotico con o sin seccin de los msculos rectos mayor del abdomen. Oblicuas: paralelas al reborde costal o perpendiculares a este Curvas: atraviesan los dos hemiabdomen con su convexidad hacia arriba o hacia abajo.

Incisiones en crneo y cara

En las craneotomas, las incisiones son semicirculares y adoptan la forma de una herradura o de un arco su concavidad es inferior y la incisin rodea el rea en la que se proyecta efectuar la trepanacin del hueso. Las incisiones en la cara son muy variadas y siempre se procura hacer coincidir la direccin de la herida con la que tienen las arrugas o pliegues normales de la piel (lneas de Langer o Kraissl). Cuando el corte se hace paralelo a estas lneas se obtiene una cicatriz delgada y ntida porque la direccin que siguen las incisiones es la misma que tienen los fascculos fibrosos del tejido conectivo del corion y, de este modo, la herida sufre poca tensin durante el proceso de cicatrizacin. Las incisiones en la cara tienen mucha importancia por las alteraciones estticas y permanentes que produce una incisin mal ejecutada.Incisiones en cuello Una de las incisiones ms comunes en el cuello es la de la traqueostoma; se prefiere una incisin transversa, abajo de donde se palpa el cartlago cricoides, y abarca del borde interno de un msculo esternocleidomastoideo al otro. En el adulto es aproximadamente de 4 cm de longitud. La incisin para traqueostoma en condiciones de urgencia puede ser longitudinal. Otra incisin frecuente en el cuello es la que se hace para una tiroidectoma; se hace transversal, en forma de arco de concavidad superior, y se sita 4 cm arriba de la horquilla esternal Las incisiones oblicuas que siguen el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo izquierdo o derecho se utilizan para realizar las operaciones de los vasos del cuello, en especial, de las arterias cartidas y otras estructuras laterales, o bien de la faringe y el esfago.

Incisiones en trax

En el trax, las incisiones ms frecuentes se hacen para abordarlos rganos internos: la incisin media longitudinal, que se inicia en la horquilla esternal y termina en el vrtice del apndice xifoides, se usa para el abordaje del corazn y del mediastino anterior; las incisiones anterolaterales o posterolaterales son oblicuas, en forma semicircular y siguen la direccin de los arcos costales; a travs de ellas se practican las toracotomas por las que se opera la pleura, el pulmn, los rganos contenidos en el mediastino y los abordajes laterales al corazn. Las incisiones del trax suelen prolongarse al abdomen cuando se ingresa a las dos grandes cavidades y se llaman toracolaparotomas. En la operacin de la glndula mamaria, la incisin ms comn se hace en forma de huso cuando se desea resecar tejidos, y es arciforme cuando no se planea efectuar una intervencin mutilante.Incisiones abdominales

Una gran parte de los abordajes quirrgicos se hacen en el abdomen, en donde se describen varias incisiones

Incisin media Es la que sigue la lnea media abdominal; puede ser supraumbilical o infraumbilical. La incisin supraumbilical e infraumbilical brinda una va de abordaje mucho ms extensa con la cual se acostumbra rodear el ombligo sin interesarlo. En las incisiones de la lnea media abdominal se tiene la ventaja de que los planos fibroaponeurticos estn fusionados en el rafe medio conocido como lnea blanca que, si se corta a lo largo, da rpido acceso al contenido abdominal. Mediante esta incisin se exponen ampliamente los dos lados de la lnea media.Incisin paramedia derecha o izquierdaSon las incisiones longitudinales que se hacen a la derecha o a la izquierda de la lnea media. La incisin paramedia derecha infraumbilical tiene nombre propi,se conoce como incisin d Jalaguier y se usa para alcanzar el apndice ileocecal. Con esta va se pasa a travs de la vaina aponeurtica de los msculos rectos anteriores, y se obtiene una exposicin igualmente amplia, pero ligeramente de lado para abordar rganos especficos. Incisin transversa suprapbicaLa incisin transversa y suprapbica suele hacerse en forma de arco de concavidad superior y tiene el nombre de incisin de Pfannenstiel; se utiliza para intervenir los rganos genitales internos de la mujer.Incisin de McBurneyEs una incisin oblicua que sigue la direccin del ligamento inguinal a 4 cm. por arriba y por dentro de la espina iliaca anterosuperior derecha. Por esta incisin se separan cada uno de los msculos abdominales en el sentido de sus fibras y al seccionar el peritoneo se aborda el ciego y el apndice ileocecal.

Incisin subcostal derecha de KocherEs una incisin diagonal que se hace en el hipocondrio derecho, paralela al reborde condrocostal y que se utiliza con frecuencia en intervenciones del hgado y de las vas biliares.Incisin de lumbotomaReciben este nombre una variedad de incisiones oblicuas en los flancos derecho o izquierdo que se emplean para el abordaje del rin y del urter.Incisiones en las extremidadesLas incisiones en las extremidades pueden tener trazo muy variado, dependiendo del objetivo que persigue el acto quirrgico . La mayor parte de las intervenciones se utiliza para corregir problemas ocasionados por traumatismos con lesin del plano seo, otras para corregir fisiolgicamente las secuelas dejadas por el traumatismo y el tercer grupo es para tratar las enfermedades vasculares. En general, las incisiones se hacen siguiendo el eje de la extremidad; de esta manera se exponen los elementos anatmicos en la mayor longitud posible: msculos, huesos, articulaciones, elementos vasculares o nerviosos y, al mismo tiempo, se corre un menor riesgo de seccionarlos en un abordaje transversal.