InsulinasGeneralidades

Slide no 1 • •

Indicaciones de la insulina?

O Diabéticos tipo 1?O SI, es lo único que

podemos usar O O …transplante de

páncreas o células betaO Diabéticos tipo 2?

O SI!O 30-40% de los pacientes

necesitarán insulina por que la producción de insulina se deteriora con el tiempo

Slide no 2 • •

Slide no 3 • •

DM TIPO 1 – HISTÓRIA NATURAL

tiempo

masa d

e c

élu

las b

eta

DesencadeanteAmbiental

inespecífico

PR

ED

ISP

OS

ICIÓ

N

GEN

ÉTIC

A

DES

TR

UIC

CIÓ

N D

E C

ÉLU

LA

S B

ETA

PR

É-D

IAB

ETES

DIA

BETES

Adultos

Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003; Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004

Los sintomas aparecen candoel 90% de las células

beta fueron destruídas

Slide no 4 • •

EL TRATAMIENTO CON INSULINA ES VITAL

O El tratamiento con insulina debe ser iniciado inmediatamente

O DM1 era una enfermedad fatal antes del descubrimiento de la insulina

O Hoy la insulinoterapia salva mas de 10 millones de personas en el mundo

Slide no 5 • •

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Slide no 6

PÉRDIDA PROGRESIVA DE LA FUNCIÓNDE LA CÉLULA BETA

Adapted from UKPDS Group Diabetes 1995;44:1249–1258.

Fu

nci

ón

de

la C

élu

la B

eta

(%)

Años0 1 2 3 4 5 6

Dieta/terapia convencional (n=110)Metformina (n=159)Sulfonilurea (n=511)

100

75

50

25

00 1 2 3 4 5 6

Años

Hb

A1

c (%

)

Dieta/terapia convencional(n=297)Metformina (n=251)aInsulin o sulfonilurea (n=695)

10

9

8

7

6

5

Función de la Célula Beta asesorada por HOMA

HbA1c resultados demostrados por pacientes obesos

FISIOPATOLOGIA DE LA DM 2

Slide no 7

METAS DE CONTROL GLUCEMICO

Slide no 8

American Diabetes Association. Diabetes Care. 1999; 22(supp 1): S32-S41.Lebovitz HE, ed. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 3rd ed. ADA Clinical Education Series, 1998. Alexandria, VA: ADA, Inc.

ACE Consensus Conference on Guidelines for Glycemic Control. August 20-21, 2001, Washington, D.C

ADA AACE

HbA1c < 7% < 6.5%

Glucemia en ayunas (mg/dL) 80-120 < 110

Glucemia post prandial 100-180 < 140

Glucemia antes de dormir 100-140 100-140

Slide no 9

Consenso Algoritmo DM2 ADA-EASD

Intensificar insulina

+ SU

+ insulina

+ TZD

+ insulina

Futuro intensificar con insulina o agregar insulina + metformina + TZD

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA + Metformina

+insulina

+SU

+ TZD

HbA1c > 7%

HbA1c > 7%

HbA1c > 7%

Metformina

TRATAMIENTO DE LA DM2:

Slide no 10

PancreasPancreas

HígadoHígado MúsculoMúsculo

EstómagoEstómago

MiglitolAcarbose

Secreción de Insulina

disminuida

InsulinaDeficiencia

= Absorción de carbohidratos

Producción de glucosa hepática

Captación Glucosa

Insulina Resistencia=

SulfonilureasGlitinidesInsulina

HyperglycemiaHyperglycemiaHyperglycemiaHyperglycemia

Metformina Insulina

RosiglitazonePioglitazone

Insulina

OPCIONES TERAPÉUTICAS E IMPACTO EN LA Hb A1c

Slide no 11

-1.4%

1.5-2.0%

-0.8%-0.9%

Meta: 6.5% HbA1c

Metformina SUs TZDs Exenatide Insulina

AACE Medical Guidelines for the Management of Diabetes Mellitus: 2002.

ilimitado

Ejemplo:9.5% HbA1c

Antidiabéticos Orales

Slide no 12

QUE PACIENTES NECESITAN DE TERAPIA INSULÍNICA?• PACIENTES CON DM1

• Es el tratamiento indicado desde el momento del diagnóstico• PACIENTES CON DM2

• 30-40% de los pacientes necesitarán este tratamiento por la evolución natural de la enfermedad

• En períodos de descompensación aguda o contra-indicación de los AO

Slide no 13

DESCUBRIMIENTO DE LA INSULINA

Investigaciones en la Universidade de Toronto

FG Banting, cirujanoCH Best, estudiante de

medicina

1921

Slide no 14

LA VIDA ANTES y DESPUES DE LA INSULINA

Slide no 15

1923: PREMIO NOVEL PARA BANTING Y MACLEOD

FG Banting

JJR Macleod

CH Best JB Collip

Slide no 16

PROBLEMAS DESPUÉS DEL DESCUBRIMIENTO

• jeringas

• varias inyecciones al día

• solución ácida

• insulinas impuras, alto grado de contaminantes

Slide no 17

A EVOLUCIÓN DE LA INSULINA

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 19902000

Desc

ub

rim

ien

to d

e la

insu

lina

PZ

I

Insu

lina L

en

ta

Insu

lina P

uri

fica

da

Insu

lina H

um

an

a

Lisp

roD

CC

T

Insulina aspart, Insulina glargina

Insu

lina N

PH

2010

Detemir

Slide no 18

PREPARADOS DE INSULINA• Origen

– Animal (extraída)– Humana (bio-ingenieria)– Análogo (bio-ingenieria)

• Duración de Acción – Rápida– Lenta– intermedia– Prolongada– Bifásica

• Concentración– 100 IU/ml

• Presentación– Frascos: 10 ml– Refiles: 1.5 ml and 3 ml– Plumas o Sistemas de aplicación : 1.5 ml y 3 ml

INSULINA. ORIGEN• Animal

• Bovina o porcina: alergénica, diferente a la humana por 1 a 3 aminoácidos

• Humana:• Tecnología recombinante• Saccaromyces cerevisiae (levadura del pan)

• Análogos• Tecnología recombinante +• Modificaciones a la cadena de aminoácidos

Slide no 19

Qué significa análogos de insulina?• Insulina producida por tecnología recombinante +• Modificaciones a la cadena de aa para:

• Acortar el inicio de acción y duración de acción (insulinas de uso prandial)

• Alargar la duración de acción y abolir picos (insulinas de uso basal “peakless”)

Slide no 20

Slide no 21

INSULINA HUMANA

Thr

Lys

ThrTyr

Phe Phe Gly ArgGlu

Gly

Glu

Cys

Val

Leu

Tyr

Leu

Ala

Val

Leu

His

Ser

GlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1

B28B30

Pro

Asn CysTyr

Asn

Glu

Leu

Gln

Tyr

LeuSer

CysIleSerThrCysCys

Gln

Glu

Val

Ile

Gly

A21

A1

Slide no 22

INSULINA PORCINA

Ala

Lys

ThrTyr

Phe Phe Gly ArgGlu

Gly

Glu

Cys

Val

Leu

Tyr

Leu

Ala

Val

Leu

His

Ser

GlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1

B28B30

Pro

Asn CysTyr

Asn

Glu

Leu

Gln

Tyr

LeuSerCysIleSerCys

Cys

Gln

Glu

Val

Ile

Gly

A21

A1

Thr

Slide no 23

ASPART

Thr

Lys

ThrTyr

Phe Phe Gly ArgGlu

Gly

Glu

Cys

Val

Leu

Tyr

Leu

Ala

Val

Leu

His

Ser

GlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1

B28B30

Pro

Asn CysTyr

Asn

Glu

Leu

Gln

Tyr

LeuSer

CysIleSerThrCysCys

Gln

Glu

Val

Ile

Gly

A21

A1

Asp

Asp

Pro

Slide no 24

INSULINA DETEMIR

A1

Cadeia de ácido graxo Cadeia de ácido graxo ((C14)C14) (Ácido mirístico) (Ácido mirístico)

DEs TrEonina

Thr

Glu

Lys

ValPhe

Asn

Glu

Leu

Gln

Tyr

LeuSerCysIleSerCys

Cys

Gln

Glu

Val

Ile

GlyTyr

CysAsn

ProThr

Tyr Phe Phe ArgGly

GluGly

Cys

Val

Leu

Tyr

Leu

Ala

Val

Leu

His

Ser

GlyCys

Asn Gln LeuHisB1

A21B29LysThr

MIRístico

Slide no 25

TIPOS DE INSULINA

Insulinas Início de Acción Pico de AccionDuración de Acción

NPH

Tipo

Humana 2 - 4 horas 4 - 10 horas 12 - 18 horas

Regular Humana 30 - 60 minutos 2 - 3 horas 8 - 10 horas

Lispro Análogo 5 - 15 minutos 30-90 minutos 4 - 5 horas

Asparto Análogo 5 - 15 minutos 30-90 minutos 4 - 5 horas

Glargina Análogo 2 - 4 horas ------ 20 - 24 horas

Detemir Análogo 2 - 4 horas ------ 20 - 24 horas

Slide no 26

RÁPIDAS Y ULTRA-RÁPIDAS

Slide no 27

INSULINA DE ACCIÓN INTERMEDIA

Slide no 28

CapilarCapilar

MonomeroMonomero

DímeroDímeroHexameroHexameroCristal o partícula Cristal o partícula

de insulina de insulina

Insulinas de Insulinas de duración prolongadaduración prolongada

Insulina de cortaInsulina de corta duración (soluble) duración (soluble)

MonomeroMonomero

ABSORCIÓN DE INSULINA

Slide no 29

Perfil del tiempo de acción

Início: de 10-20 minutos

Máximo: entre 1 a 4 horas

Duración: > 24 horas

PRE-MEZCLAS INTERMEDIÁRIA + ASPART 70/30

Slide no 30

PRÉ-MEZCLAS DE INSULINAS

• Análogos de insulina• Bifásica (Novomix 30)• 30% aspart/70% NPA• Provee insulina prandial y basal en 1 dosis• Esquema de conveniencia

• Insulina humana 70/30• 30% regular/70% NPH

Slide no 31

ESQUEMAS DE TRATAMENTO INSULÍNICO• 1 x al dia• 2 x al dia

– Inyecciones separadas– Pré-Mezcla

• Múltiples Inyecciones (basal-bolus)• Infusión Contínua (bomba)

Slide no 32

Esquema Una vez al día con NPH

Inyección Basal de Insulina

• Insulina Basal falla en reproduzir los picos de insulina

• Perfil fisiológico de la insulina:

– componente basal

– Picos relacionados con la alimentación

Inyección Basal de Insulina

Slide no 33

SECRECIÓN FISIOLÓGICA DE INSULINA

El intento de reproduzir la secreción fisiológica normal de insulina en una persona en terapia insulínica es llamada de Terapia Insulínica Intensiva (Basal-Bolus)

Terapia Insulínica Intensiva:

• Puede ser hecha con Múltiples Inyecciones Diárias o con Bomba de Insulina

• La monitorización de glucemia es escencial en este esquema.

• Requiere educación, seguimiento y motivación

Slide no 34

REGIMEN o ESQUEMA BASAL-BOLUS

Inyección Basal-Bolus

Inyección Basal-Bolus

Bolus

Análogos de Insulina

Slide no 35 • •

Gly

Arg Arg

Insulina Glargina

Insulina Lispro

Insulina Aspart

Insulina Glargina

DETEMIR

Pro

Thr

Asn2015105

A-Chain

Asn 5 10 15 20 25 Pro Lys Thr

B-Chain

Fatty AcidLys

Asp

Lys

Slide no 36 • •

Secreción basal y picos de secreción

Polonsky et al.1988

0

pm

ol/

min

00:0002:0004:0006:0008:0010:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0000:00

200

400

Tiempo

Desayuno

Comida Cena

INSULINAO Fases de insulina

O PrandialO Basal

O Tipos de insulina exógena subcutánea disponiblesO PrandialO Basal

Slide no 37 • •

Tiempos de acción de las Tiempos de acción de las insulinasinsulinas

Slide no 38 • •

Acción rápida• Regular R

Acción intermedia• NPH N

Acción ultracorta• Aspart• Lispro• Glulisina

Acción basal• Detemir• Glargine

4 8 12 16 20 24 28 32 362 6 10 14 18 22 26 30 34

0Horas

Preparaciones actualmente

disponibles de insulinaO De acción corta: inicio de acción dentro de los 30 min, efecto máximo en 2–4 h,

duración 6-8 horasO Insulina corriente, rápida, regular o cristalina.

O Acción rápida: inicio de acción dentro de los 15 min; efecto máximo en 1-2 h, duración hasta 4-5 h

O NovoRapid® ( insulina aspárica)O Humalog® (insulina lispro)

O Apidra® (insulina glulisine)

O Acción intermedia: inicio de acción 2 hs después de aplicada, efecto máximo en 4–8 h, duración 12-18 h

O NPHO Acción prolongada: inicio de acción en 2 hs, duración 20-24 h

O Levemir® (insulina detemir)O Lantus® (insulina glargina)

O Premezcla: contiene tanto insulina de acción rápida o inmedita y de acción intermediaO 30% acción corta / 70% NPH (insulina humana bifásica - Mixtard® 30)O 30% insulina aspártica / 70% (insulina aspártica protamina (NovoMix® 30)O 25% insulina lispro / 75% insulina lispro protamina (Humalog® Mix 25)

Slide no 39 • •

Insulinas de acción cortaO Insulinas de acción

corta:O Actrapid

O Novolin R

O Humulin R

O Insuman R

Slide no 40 • •

Pickup. Biotechnology of Insulin Therapy. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1991:1–23

INSULINAO Dosis de insulina

O Recordar que la producción de insulina TOTAL en 24 hrs es 0.3-0.5 ui/kg/día (en personas sanas)

O Para iniciar recordar queO Grado de resistencia a insulinaO Grado de déficit de secreción de

insulinaO Efecto de hipoglucemiantes orales

Slide no 41 • •

CONTRAINDICACIONES (RELATIVAS)

O Hipoglucemia (precaución en poblaciones especiales: malnutrición, insuficiencia renal o cirrosis)

O Alergia al productoO Sin interacciones a medicamentos

O Recordar: Si el paciente esta tomando otros medicamentos hipoglucemiantes su efecto se puede potenciar

Slide no 42 • •

INSULINA. EFECTOS ADVERSOSO Hipoglucemia

O Ganancia de pesoO La insulina es anabólica, promueve el almacén de

nutrientesO Si existe hipoglucemia frecuente puede generar

más apetitoO Reacciones locales

O LipodistrofiaO Alergia

Slide no 43 • •

INDIVIDUALIZARO Previo a inicio de insulina

O Entendimiento básico de su enfermedadO Técnica de aplicación (y uso de glucómetro)O Sitios de aplicaciónO Almacenamiento de insulina

O Viales en refrigeración (2-8 grados, no congelar)O FlexPen: cuando se usa la pluma se puede mantener

a temperatura ambiente

O Identificar síntomas de hipoglucemia y saber como corregirla

Slide no 44 • •

Regímenes de insulina: desde la conveniencia al suministro fisiológico de

insulinaO Regímenes de 2 aplicaciones

diariasO Regímenes de 3 aplicaciones

diariasO Regímienes de múltiples

inyecciones diariasO Infusión subcutánea continua de

insulina

Slide no 45 • •

Más conveniente para pacientes específicos

Más flexible y cercano al suministro

fisiológico de insulina

Efectos colaterales de la terapia con insulina:

hipoglucemia

Slide no 46 • •

Tasa d

e h

ipog

lucem

ia

severa

(p

or

10

0 p

acie

nte

s

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os)

Tasa d

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resió

n d

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reti

nop

atí

a (

por

10

0

pacie

nte

s a

ños)

Adapted from: N Engl J Med 1993; 329:977–86

0

2

4

6

8

10

12

0 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 10.5

120

60

0

HbA1c (%)

Riesgo de retinopatía

Hipoglucemia severa

Regímenes 2 veces por día

O Dos inyecciones diarias de insulinas de acción corta e intermedia

O Administradas antes del desayuno y de la cena

Slide no 47 • •

Inyecciónpremezcla

Inyecciónpremezcla

• No alentada en la mayoría de los diabéticos tipo 1

• Usado por su mayor conveniencia en aquellos que no pueden adaptarse a regímenes fisiológicos más complejos

Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003;

Regímenes de múltiples inyecciones diarias

(Basal-bolo)O Insulina de acción

corta antes de la comida

O Con insulina basal 1 o 2 veces por día

O Control más fisiológico de la glucemia

O Regímenes más flexibles

Slide no 48 • •

Basal+ inyección

bolo

Inyección bolo

Inyección bolo

Inyección basal

(al acostarse)

Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003;

Terapia con bomba de insulina

O La terapia de reemplazo de insulina más flexible disponible

O La bomba provee un flujo constante de insulina basal

O Los pacientes activan bolos de insulina a la hora de la comida cuando es necesario

Slide no 49 • •

Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003; Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004

ICIS: Infusión continua de insulina subcutánea