1

2 3

Comité Asesor:Lic. Alejandra Cuevas Gonzales (México)

Lic. Gloria Cecilia Solano Rodríguez (Colombia)

Comité Organizador:

Mg. Ana María Arenas AnguloLic. Mery Soledad Montalvo LunaLic. Medardo Rafael Chucos Ortiz

Comité Editor:

Dr. Hugo César Arbañil HuamánDra. Rosa María Pando Álvarez

Dr. Dante Américo Gamarra Gonzáles Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Dra. Rosa Pinto Agüero ZamoraLic. Milagros Raquel Ambrosio Lázaro

Lic. Medardo Rafael Chucos Ortiz

4 5

PresentaciónRol del Profesional de SaludEducación TerapeúticaRetos Psicológicos Frente a las InyeccionesInsulinaSitios de InyecciónCuidados con el lugar de inyecciónAlmacenamiento y resuspenciónProceso de InyecciónUso correcto de los dispositivos tipo lapiceroUso correcto de JeringasLongitud de las AgujasTécnica del pliegueLipodistrofiaRotación de los sitios de InyecciónSangrado y HematomaInyección durante el embarazoBioseguridadBibliografíaComité de expertos

I Foro Peruano de Expertos en Técnicas de Inyección de Insulina

La necesidad de establecer prácticas consensuadas para la técnica de inyección de insulina que permita una mejor calidad de vida en la persona con diabetes ha sido una preocupación constante a lo largo de los años; considerando que esta enfer-medad es cada vez más recurrente en la población mundial y que su tratamiento es de largo aliento donde la calidad de vida de la persona que la sufre es un asunto primordial para evitar el rápido progreso de la misma. Tanto es así que en el año 2009 en la ciudad de Atenas Grecia, se realizó la tercera reunión sobre técnicas de inyección de insulina. Esta reunión promovida por la FIT (Forum for Inyec-tion Technique) y que es mundialmente conocida como TITAN (Third Injection Technique Workshop) congregó a 127 espe-cialistas de 27 países y fue el inicio para la mundialización de recomendaciones validadas y consensuadas para la correcta inyección de insulina y otros agentes en pacientes con diabe-tes.

Como experiencias internacionales surgidas a partir de TITAN, vale mencionar las iniciativas surgidas en países como Ecua-dor, México y República Dominicana que han dedicado esfuer-zos importantes en la difusión de las buenas prácticas para la correcta inyección de la insulina.

En nuestro país es Forti - Perú la institución creada bajo la iniciativa de la Liga Peruana de Lucha Contra la Diabetes, el Consejo Directivo Nacional del Colegio de Enfermeros del Perú y la Escuela Académico Profesional de Enfermería de la

PresentaciónÍndice

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101116212224262731363940444748495057

6 7

Universidad Nacional Mayor de San Marcos la responsable de intercambiar información, investigar y generar consensos para la aplicación correcta de la insulina en personas con diabetes. El objetivo de Forti - Perú es promover y establecer mejores prácticas en la técnica de inyección de insulina para todos los profesionales involucrados en la atención y cuidado de la per-sona con diabetes. En ese sentido la presente Guía elaborada por Forti Perú busca abarcar todos los aspectos relacionados con el tratamiento inyectable para la atención de la persona con diabetes desde tipos de insulina, mezclas, uso de agujas etc. Sin olvidar atender la parte humana que es vital para la consecución de objetivos positivos en el tratamiento con in-yectables.

“La guía para el personal de salud sobre técnicas de in-yección de insulina” está diseñada para que de forma ami-gable y práctica el lector tome conocimiento de las prácticas a observar para una buena atención y orientación de la persona con diabetes que lleva ya un tratamiento inyectable. Para la realización de la presente Guía, Forti Perú ha acudido a un amplio grupo de especialistas de la salud en diversas áreas, que de manera desinteresada y comprometida han apoyado en revisar y validar cada una de las recomendaciones. Para este selecto grupo de profesionales, expresamos nuestro más sincero agradecimiento así como el apoyo de Becton Dickin-son and Company, compañía interesada en apoyar iniciativas que permitan la difusión de información para el mejor trata-miento y calidad de vida de la persona con diabetes, asi como ayudando a las personas a vivir saludablemente. Forti Perú se compromete en seguir trabajando para la difusión, investigación y promoción de recomendaciones que permitan progresar en el bienestar de todas las personas con diabetes en nuestro país.

8 9

Orientación para la lectura de la guía:

Producto de la reunión TITAN Atenas 2009 se cuenta con un conjunto de valoraciones que permite al lector identificar el nivel de importancia o peso que cada experto brinda a las recomendaciones que se presentan en esta guía.

Así se cuenta con la siguiente valoración:

A Altamente RecomendadoB RecomendadoC Punto No Resuelto, sin consenso

Para un soporte científico se considera lo siguiente:

1 Al menos se hizo un studio aleatorio o controlado.

2 Al menos un estudio no aleatorio o no controlado o epidemiológico.

3 Consenso entre líderes de opinion basa-da en una amplia experiencia.

Entonces, cada representación es seguida de una letra y un número (ej. A1). La letra in-dica el peso que debe tener cada recomen-dación y el número el soporte que tienen en la literatura médica

El rol del profesional de la salud es fundamental para el uso óp-timo de la insulina y otros agentes, ya que la correcta técnica de inyección en las personas con diabetes es esencial para el logro del buen control de la diabetes, reducir la variabilidad de la absor-ción y lograr disminuir el abandono al tratamiento.

El objetivo de todo profesional de la salud frente a las personas con diabetes se detallan a continuación:

1. Enseñar a la persona con diabetes y a otros profesionales de la salud acerca de la técnica correcta de inyección y el cómo hacer frente a los obstáculos psicológicos y técni-cos que el paciente enfrenta cuando se inyecta, sobre todo, en el inicio de su tratamiento. A3

2. Tener gran comprensión de la anatomía (piel y anexos) y conocer los sitios de inyección para ayudar a la persona con diabetes a asegurar la inyección en el tejido subcu-táneo de manera consistente y a evitar la inyección intra-muscular, las fugas, el reflujo u otras complicaciones. A3

3. Conocer los diferentes perfiles de absorción de los agen-tes en los diferentes tejidos (inicio de absorción, pico y término de acción). A3

1. Rol del Profesional de Salud

10 11

El profesional de la salud debe tomar su tiempo para la mi-nuciosa exploración del paciente, así como la detección del niv-el de ansiedad derivado del proceso de inyección.1, 2, 33, 44, 40 A3

1. Al principio del tratamiento con insulina u otro medicamento inyectable (y por lo menos cada año después de haber em-pezado la terapia) el profesional de la salud debería discutir:

• El régimen de inyección.• Elección y manejo del dispositivo de inyección usado.• Selección, cuidado y auto exploración de los sitios de in-

yección.• Técnica de inyección correcta (incluyendo rotación del

sitio, ángulo de aplicación y el uso de pliegue o pellizco).• Complicaciones de la inyección y como evitarlas.• Largo óptimo de la aguja.• Desecho seguro de punzocortantes usados. 32,35, 38,41

Es muy importante que los tópicos arriba señalados hayan sido totalmente entendidos.34 A3

2. La educación sobre la técnica de inyección debería evalu-arse y ser revisada regularmente y registrada en el plan indi-vidual de cuidado. A3

3. Con regularidad se debe discutir la práctica de la inyección y, si es posible debería ser supervisada. Los puntos de inyec-ción deben ser examinados y palpados, si es posible en cada visita o por lo menos una cada mes. 38, 40, 41 A3

4. Se recomienda el uso de materiales educativos con más gráfi-cos y menos textos. B3

2. Educación Terapeútica

3.1. Niños Los niños tienen un menor umbral al dolor en comparación

con los adultos por lo que algunas veces encuentran a las inyecciones incómodas. El profesional de la salud deberá hablar sobre el dolor, ya que muchos niños con diabetes no tocarán el tema de manera espontánea.18, 20 A2

A los niños más pequeños les pueden ayudar técnicas de distracción (siempre y cuando no impliquen engaños) o la terapia de juego (por ejemplo, inyectar a un muñeco de pe-luche) mientras que niños mayores pueden responder mejor a terapias cognitivo conductuales (TCC) cuando estén con la edad apropiada y disponibles.19 A2

Las Terapias Cognitivos Conductuales pueden incluir entre-namiento de relajación, visualización guiada, la exposición gradual, ensayo conductual activo, modelado y reforzamien-to, así como la programación de incentivos.19 A2

3. Retos Psicológicos frente a las Inyecciones

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3.2. Adolescentes

Para efectos de estas nuevas recomendaciones denomi-naremos adolescencia entre los 11 y 18 años de edad. Es importante reconocer la rebeldía como signo característico de esta etapa de la vida. Esta situación podría llevar a que el adolescente con diabetes sea reacio a inyectarse por temor a la opinión del grupo o por el temor de ser visto como diferente17

De otro lado también es importante resaltar que algunos adolescentes sobre todo mujeres asocian la insulina con aumento de peso. El profesional de salud debe estar alerta ante esta realidad para romper los mitos con información veraz, oportuna y pertinente.

En ese sentido se recomienda lo siguiente: • Hay que tranquilizar al adolescente y explicarle que na-

die controla su diabetes a la perfección todo el tiempo, y que una equivocación aislada (siempre que no sea habitual) no es señal de fracaso.

• Cualquier pauta que suponga facilitar al adolescente el mejor control de su terapia (horario flexible de inyección para los fines de semana y vacaciones) tendrá conse-cuencias positivas.

• Debemos vigilar las no aplicaciones de insulina con el objetivo de perder peso por parte del adolescente; un indicio sería la discrepancia entre la dosis reportada y los registros de niveles de glucemia, o cuando detecta-mos una pérdida de peso inexplicable.

• Es importante involucrar al círculo de amigos del ado-lescente en el entrenamiento para el manejo de la dia-betes.

3.3. Adultos

Respecto a los adultos diagnosticados con diabetes se les recomienda lo siguiente:

El profesional de la salud deberá preparar a todas las per-sonas con diabetes tipo 2 para un futuro tratamiento inyect-able, explicando la progresión normal de la enfermedad, señalando que puede incluir el tratamiento con insulina, lo cual no es signo de falla por parte del paciente, medicación o del propio médico.30 A3

Se debe hacer énfasis en los beneficios a corto y largo plazo del buen control glucémico. El objetivo debe ser en-contrar la combinación correcta de diferentes terapias in-cluyendo medicamentos inyectables que lleven a un buen control de la glucosa. 31, 32 A3

A través de imágenes e historias culturalmente apropia-das, el profesional de la salud debería mostrar como la terapia con insulina puede mejorar tanto la duración como la calidad de vida.31 A2

14 15

El profesional de la salud debe reflexionar sus propias per-cepciones de la terapia con insulina y evitar usar cualquier término que implique que dicho tratamiento es signo de fracaso, una forma de castigo o amenaza. 33, 34 A3

Los dispositivos tipo lapicero de insulina tienen ventajas psicológicas sobre las jeringas y por eso suelen ser mejor aceptados. 31, 35-37 A2

Los estudios demostraron mayor facilidad para los dispos-itivos del tipo lapicero debido a que su uso es fácil, se-guro, discreto y preciso. Esta condición facilita su uso en mayores de 50 años ya que se comprobó que el vial con jeringa tiene una gran probabilidad de error. Además hay mayor facilidad en dosificación en pacientes mayores que pueden tener problemas de visión, artritis o coordinación motora reducida.

Frederick Grant Banting, Charles Best, James Collip, y J.J.R. Macleod de la Universidad de Toronto, Canadá, descubrieron la insulina en 1922. El Doctor Banting recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina.

16 17

4.1. Definición.

Respecto a la insulina disponible en el mercado vale de-stacar que es una sustancia similar a la insulina produci-da en nuestro cuerpo y que por lo tanto produce las mis-mas funciones. Recordemos que la insulina es producida por las células beta del páncreas llamadas hormonas y cumple tres funciones principales:

• Permite que la glucosa ingrese a las células del cuerpo donde se utiliza como energía.

• Limita el exceso de producción de glucosa en el híga-do y los músculos.

• Limita la utilización de grasa como energía.

Podemos resumir que las formas de insulina disponible en nuestro medio son: insulina humana, análogos de in-sulina e insulinas premezcladas. Respecto a la aplicación de la insulina se debe de ten-er en cuenta que cada insulina es diferente. Además se debe de conocer el horario, la dosis y el alimento a inger-ir para disminuir la variabilidad de la acción misma; tal como se señala en el siguiente cuadro:

4. Insulina

Farmacocinética de las preparaciones disponibles de insulina

Insulina, Nombre Genérico (Marca)

Inicio de acción Pico de Acción Tiempo de Dura-ción

De acción ultra rápidaAspart (Novorapid) 5 a 15 Min 30 a 90 Min 3 a 5 hr

Lispro (Humalog®) 5 a 15 Min 30 a 90 Min 3 a 5 hr

Glulisina (Apidra) 5 a 15 Min 30 a 90 Min 3 a 5 hr

De acción rápidaRegular-Cristalina

30 a 60 Min 2 a 3 hr 5 a 8 hr

Intermedia Basal

NPH o Isofana 2 a 4 hr 4 a 10 hr 10 a 16 hr

De acción Prolongada, Basal

Glargina (Lantus) * 2 a 4 hr Sin pico 20 a 24 hr

Detemir (Levemir) * 3 a 8 hr Sin pico 5,7 a 23,2 hr

Precombinada

75% Lispro Protamina / 25% Lispro Protamina (Humalog®Mix 75/25)

5 a 15 Min 30 a 90 min 10 a 16 hr

50% Lispro Protamina / 50% Lispro Protamina (Humalog®Mix 50/50) **

5 a 15 Min 30 a 90 min 10 a 16 hr

70% Aspartato Protamina / 30%

aspart (NovoLog® Mix 70/30) **

5 a 15 Min 30 a 90 min 10 a 16 hr

70% NPH / 30% Regular 30 a 60 Min 2 a 3 hr 10 a 16 hr

* Algunos pacientes podrían requerir 2 inyecciones al día. ** No Disponible en el Perú

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4.2. Tasas de Absorción

4.2.1. Insulina Humana

• La inyección intramuscular de cualquier tipo de insuli-na humana debe evitarse debido a que una absorción más rápida puede provocar hipoglucemia. 95, 96 A1

• De ser necesario su uso el abdomen es el sitio recomendado para este tipo de insulinas, debido a que la absorción en esta zona es más estable. 16, 44, 46,

98,100 A1

• Otras zonas sugeridas son: la región anterolateral externa de muslo, 5 a 6 centímetros sobre la rodilla hasta 5 a 6 centímetros antes del pliegue inguinal y el cuadrante superior externo de la nalga (acción in-termedia) como insulina basal, ya que la absorción es más lenta de estos sitios.43, 97 A1Tener precaución al realizar ejercicio porque se puede incrementar la probabilidad de hipoglucemia.

• Masajear el sitio de inyección antes o después de la aplicación puede acelerar la absorción por lo que NO ES RECOMENDABLE. 5, 6, 70 C3

4.2.2. Insulina premezcladas

• La premezcla de insulina (humana o análoga) debería aplicarse en el abdomen por la mañana para aumen-tar la velocidad de absorción de la insulina de acción rápida con la finalidad de cubrir los niveles de glucosa después del desayuno. 12 A1

20 21

• Cualquier mezcla que contenga NPH, debería apli-carse en los muslos o caderas antes de la comida de la noche ya que provoca una absorción más lenta y disminuye el riesgo de hipoglucemia nocturna. 93, 97 A1

• Masajear el sitio de inyección antes o después de la aplicación puede acelerar la absorción por lo que no es recomendable. 5, 6, 70 C3

4.2.3. Análogos de insulina• La inyección intramuscular de cualquier tipo de análo-

go de insulina debe evitarse debido al riesgo de hipo-glucemia severa. 95,96 A1

• Los análogos de insulina pueden aplicarse en cualqui-er sitio de inyección ya que la tasa de absorción no varía en función de la zona. 81,85 A1

• Los pacientes que realizan algún deporte después de inyectarse insulinas análogas prolongadas deben ser advertidos sobre los riesgos de hipoglucemia. 4,2,3 A1

4.2.4. Agonistas de GLP-1

• Están pendientes estudios, las personas con diabetes que se inyectan agentes GLP-1 (por ejemplo, la exen-atida, Byetta® liraglutida, Victoza®) deben seguir las instrucciones del fabricante. 72 A2

• Análogos de GLP1 se pueden inyectar en cualquiera de las zonas habituales de inyección ya que su far-macocinética y farmacodinamia no parece variar en la función de la zona en que se inyecte. 91 A1

El diagrama muestra los sitios más comunes recomendados para la terapia inyectada es muy importante señalar que los sitios por evidencia médica son:

4.1 Brazo:La inyección se administrará en la región tricipital, y no en la deltoidea, e inmediatamente por debajo de la cabeza del húmero, cuatro dedos abajo del hombro y cuatro dedos arriba del pliegue del codo.

4.2 Abdomen:Toda la región abdominal y no periumbilical, no en cicatrices ni cerca al ombligo ni alrededor de él; dejar espacio de 3 centímetros a partir de estos sitios para aplicar (lateral de abdomen flanco derecho e izquierdo).

4.3 Muslo:Anterolateral externa de muslo, 5 a 6 centímetros sobre la rodilla hasta 5 a 6 centímetros debajo del pliegue in-guinal.

4.4 Glúteos:Considerar el cuadrante superior o todo el plano anatómico de los glúteos, como podemos observar en el grafico siguiente:

5. Sitios de Inyección

22 23

• Los sitios deberán ser revisados y palpados por el individ-uo antes de la inyección. 5, 6 A3

• Evitar utilizar el sitio si muestra signos de lipohipertrofia, in-flamación, edema o infección hasta que el problema haya sido resuelto. 15, 49, 50 -55 A2

• Las inyecciones deben aplicarse en un sitio aseado y con las manos limpias. 56 A2

• El sitio debería lavarse con agua y jabón cuando no esté limpio.56 A3

• Desinfectar el sitio de inyección del centro hacia afuera, se pueden usar algodón o gasa con alcohol antes de la inye-cción dejando secar pasivamente para que el paciente no tenga ninguna molestia. 6, 57,60 B2

• Rotar el sitio permanentemente

6. Cuidados con el Lugar de Inyección

24 25

• Para fijar la temperatura óptima de almacenamiento es importante observar la posología del producto; general-mente, las insulinas deben almacenarse bajo una cadena de frío de 2 a 8 °C hasta la fecha de expiración y una vez abierto el producto pueden estar en un rango de 2 °C a 25 °C por lo menos 30 días, pasado este tiempo su activ-idad biológica puede ir disminuyendo con el paso de los días. Por tal razón es muy importante almacenar los me-dicamentos inyectables de uso corriente según la tem-peratura requerida (para un máximo de un mes después de su uso inicial, y dentro de la fecha de caducidad). A3

• Evitar la exposición directa a la luz del sol y lugares con temperaturas extremas.

Almacenar la insulina que no han sido abiertas o que es-tén a mayores temperaturas de 25 °C en el refrigerador y no en el congelador. 66, 67 A2

• Para el tipo de insulina de aspecto lechoso (ej. NPH y pre-mezclas) se recomienda, previo al proceso de medición para la inyección, rodar suavemente veinte veces o inver-tirla diez a más veces (no agitar) entre las manos hasta que los cristales se resuspendan y la solución se vuelva de color blanco.

18

7. Almacenamiento y resuspención

R o ta r 1 0 ve ce s In ve r tir 1 0 ve ce s O b se rva r e l a sp e c to

26 27

Las recomendaciones para hacer una inyección menos dolorosa son las siguientes:

• Mantener el medicamento inyectable en uso a tempera-tura ambiente 66, 67 A2

• Al desinfectar la zona previamente con alcohol, esperar a que este se halla evaporado completamente. B3

• Evitar inyectar en cicatrices o cerca de ellas o en el na-cimiento de vello.

• Usar agujas más cortas y más delgadas.157 A1

• De ser posible utilizar una aguja nueva en cada apli-cación. 5, 6, 17, 36, 68 A2

• Insertar la aguja con un movimiento suave y rápido a través de la piel. 69 A3

• Inyectar lentamente y asegurarse que el émbolo (jerin-ga) o el botón del pulgar (dispositivo tipo lapicero) haya sido totalmente presionado. 69 A3

• Masajear la zona antes o después de la inyección po-dría acelerar la absorción del medicamento, por lo tanto NO SE RECOMIENDA 5, 6, 70 C3

• Todos los dispositivos tipo lapicero se les debe hacer la prueba de seguridad que consiste en observar por lo menos una gota en la punta de la aguja antes de cada in-yección. Una vez que se verifica el flujo de medicamento, se debe marcar la dosis deseada y posteriormente aplicar la inyección. 36, 68 A3

• Las agujas para dispositivo tipo lapicero, el aplicador y car-tuchos deben ser usados por una sola persona y NUNCA deben compartirse debido al riesgo de una contaminación cruzada 37, 57 A2

• Se recomienda que las agujas para dispositivo tipo lapice-ro deben ser usadas una sola vez, ya que así se reduce el riesgo de ruptura de la aguja dentro de la piel, que se “tape” la aguja, dosificación inexacta y costos indirectos (ej. abscesos). 3, 5, 6, 17, 59, 76, 77 A2

• Después de oprimir el botón del pulgar por completo, la persona con diabetes debe contar lentamente por 10 se-gundos antes de retirar la aguja con la finalidad de admin-istrar la dosis completa y prevenir la fuga de medicamento. En caso de aplicar dosis mayor a 30 unidades es necesa-rio contar por más de 15 segundos previo al retiro de la ajuga. 61, 69, 71, 74, 78, 79 A1

8. Proceso de Inyección 9. Uso correcto del dispositivo tipo lapicero

28 29

• La aguja debe ser desechada inmediatamente después de usarla y no se debe dejar colocada en el dispositivo de insulina. Esto previene la entrada de aire (u otros contam-inantes) dentro del cartucho así como la fuga de medica-mento, lo cual afecta la exactitud en la dosis subsiguiente. 71-75 A2

1 . Ve rifique la fechade caduc idad y t ipode insu lina .

2 . A segú rese de quehay su fic ien te insu li-na pa ra una dos is .

3 . R esuspenda s ies necesa rio .

4 . C o loque unaagu ja nueva .

5 . Ve rifique e lpaso de la insu lina ,hac iendo la p ruebade segu ridad .

6 . M a rque la dos isdeseada .

7 . S e lecc ione e l s it iode inyecc ión .

8 . Inse rte la agu ja enun ángu lo de 90 º ó45 º, según e l la rgode la agu ja .

9 . O p rim a e l bo tónde l pu lga r com p le -tam en te y cuen tehasta 10 o s iga lasrecom endac ionesde l fab rican te .

10 . R e t ire la agu jade la p ie l.

11 . Q u ite la agu jade la lap ice ra .

12 . D eseche la agu jacon segu ridad .

30 31

No se recomienda utilizar jeringa con aguja desprendible para la inyección de insulina; las jeringas con aguja integrada garan-tizan una mayor precisión de dosis y reducen el espacio muerto, permitiendo al paciente mezclar insulinas cuando sea necesa-rio.

a. Deseablemente una jeringa debe ser usada una sola vez y desecharse de forma segura. 3, 5, 6, 17, 59, 76, 77 A2

b. Es muy importante que el profesional de la salud recomiende a la persona con diabetes la capacidad de la jeringa que debe adquirir según las unidades ordenadas. Por ejemplo:• Si le ordenan al usuario más de 50 UI, la jeringa conveni-

ente es la de 100 UI, tomando en cuenta que su escala de medición va de 2 en 2 unidades.

• Si le ordenan al usuario en una dosis de insulina más de 30 unidades pero menos de 50 unidades se recomienda la jeringa de 50 UI, donde la escala va de unidad en unidad.

• Si el usuario consume menos de 30 unidades se recomien-da la jeringa de 30 UI, que puede tener escala de medias unidades o de unidad por unidad.

10. Uso correcto de las Jeringas

4 mm32G

5 mm31G

8 mm31G

32 33

c. Medición correcta de la insulina:

• Para cargar la jeringa con insulina, se debe inyectar primero aire equivalente a la dosis en el vial y después inyectarlo dentro del vial para facilitar la extracción de la insulina. A3

• Si se ven burbujas de aire en la jeringa, proceda de la siguiente forma: sujete la jeringa con la aguja hacia arriba, luego golpee el cilindro del vial para llevar las burbujas hacia arriba y finalmente expulse las burbu-jas de aire empujando el émbolo. A3

d. Medición correcta de la mezcla de la insulina:

Con la aguja de 6mm x 31G hay menor riesgo de la aplicación intramuscular

12.7mm 8mm 6mm

34 35

Se recalca que la mezcla de la insulina se realiza para aquellas personas a las que para efectos de su trata-miento se les ordena NPH y alguna insulina de acción rápida. Así mismo es preciso señalar que NO recomen-damos esta técnica cuando existe el riesgo de error por parte del paciente.Esta mezcla consiste en juntar dosis de insulina NPH y la insulina R (cristalina). El procedimiento de mezcla es como se específica a continuación: • NPH se debe rodar suavemente veinte veces o inver-

tirla veinte veces (no agitar) entre las manos hasta que los cristales se resuspendan y la solución se vuelva de color blanco lechoso es decir, una suspensión perfec-ta.

• Verificar el contenido.

• Desinfectar ambos tapones de los viales de las insu-linas.

• Inyectar aire a los viales de acuerdo a la dosis que se va ha extraer.

• Mida primero la insulina regular.

• Mida luego la NPH.

• Proceder a aplicar en el usuario

Tipos de Mezclas de Insulina

a) Mezcla de Insulina (50/50) 100U

Se requiere obtener una mezcla de 50U de Insulina Regular más 50U de Insulina NPH, para obtener esta concentracion debe extraer 5ml(R)+5ml(NPH). (ver gráfico)

b) Mezcla de Insulina (70/30) 100U

Se requiere obtener una mezcla de70U de Insulina NPH más 30U de Insulina R, para obtener esta concentracion debe extraer 3ml(R)+7ml(NPH). (ver gráfico)

Pueden sacarse otras mezclas de acuerdo a la indicación del médico tratante.

36 37

Las agujas recomendadas antiguamente para la inyección subcutánea en la actualidad son consideradas demasiado largas para la mayoría de los personas con diabetes. Como ejemplo se puede mencionar que han quedado obsoleta la recomendación en adultos de agujas 12.7 mm y en niños la aguja de 8 mm, ya que recientes estudios demuestran que estas incrementan el riesgo de inyección intramuscular.

Tipos de aguja para según la edad y el peso de la persona con diabetes:

a. En niños y adolescentes:

• No hay ninguna razón clínica para recomendar agujas más largas de 6 mm para los niños y adolescentes. 118 A2

• Niños menores de 6 años que utilizan agujas de 4 mm requieren realizar pliegue en cada inyección. B3

• En la mayoría de los casos, la aguja de 4 mm puede insertarse en ángulo de 90 grados sin hacer pliegue.9 A1

• Niños y adolescentes que utilizan agujas de 5 ó 6 mm deberían hacer pliegue en cada inyección. 9, 83, 86, 110,

112-117, 156, 157 A1

• Si solo hay disponible la aguja de 8 mm, es indispens-able hacer pliegue para aplicar la insulina. 111, 118, 119 A1

• Las inyecciones en los brazos deberán hacerse con la ayuda de otra persona y es necesario hacer pliegue. A3

• Evite introducir el dispositivo del aplicador de insuli-na, también conocido como PEN o pluma, haciendo presión para evitar por un lado el sangrado de la piel durante la inyección y por otro que la aguja pueda pen-etrar más de lo previsto y entrar en el músculo. B3

b. En Adultos:

• No existe ninguna razón clínica para recomendar agu-jas de más de 8 mm de largo en personas con diabe-tes adultas. 105, 119, 132 A2

11. Longitud de las Agujas

4 -5 m m 6 -8 m m 1 2 .7 -1 3 m m

38 39

• Las agujas de 4, 5 y 6 mm son adecuadas para to-das las personas con diabetes sin importar el índice de masa corporal - IMC; además no se requiere hacer pliegue, particularmente en casos de uso de agujas para el dispositivo tipo lapicero de 4 mm. 9, 74, 104, 106 – 108,

156, 157 A1

• Las inyecciones con agujas más cortas (4, 5 ó 6 mm) deberían hacerse en ángulo de 90 grados. 9, 74, 106-108,

130 A1

• Para prevenir posibles inyecciones intramusculares se puede justificar el uso de pliegue sobre todo cuando el usuario presenta muslos o abdomen muy delgados. Para estos casos incluso con agujas cortas es decir de 4,5 y 6 mm. se justifica el uso de pliegue. 9, 105, 106, 131 A2

• Para usuarios que utilizan agujas mayores a 6 mm de largo, se recomienda hacer uso de pliegue previo a la aplicación de la inyección para evitar la inyección intra-muscular. 105, 131 A2

La recomendación internacional recalca la importancia de que todas las personas con diabetes deberían ser entrena-dos sobre la técnica correcta de la aplicación de insulina con pellizco, desde el inicio de la terapia inyectable. A3

Así mismo es importante recalcar que el pliegue de la piel no debe doler, ni dejar hematomas. La sujeción debe ser firme pero sin presionar demasiado de tal forma que provo-que palidez de la piel o dolor. A3

La secuencia óptima debería ser:

• Realizar el pliegue en la piel, mantenerlo firme pero sin excesiva presión.

• Insertar la aguja en ángulo de 90° o de 45° según el largo de la aguja y la cantidad de tejido subcutáneo de cada paciente.

• Administrar la insulina.

• Dejar la aguja dentro de la piel por al menos 10 segun-dos después de haber presionado el émbolo completa-mente.

• Retirar la aguja de la piel y luego suelte el pliegue.

12. Técnica del Pliegue

La rgo de agu ja

Inyecc ión

4 y 5 m m

90º (ángu lo rec to )

6 y 8 m m

C on pe ll izco a 90 º

13 m m

C on pe ll izco a 45 º*

* N o recom endab le en n iños y ado lescen tes.

40 41

Existen dos tipos de lipodistrofia: la lipohipertrofia y la li-poatrofia, que a continuación pasamos a detallar:

A. La lipohipertrofia. Es un engrosamiento, lesión, bulto o alteración del te-jido subcutáneo (causado por un aumento de la grasa subcutánea en forma local). La absorción de insulina en una lipohipertrofia puede ser lenta o irregular, situ-aciones que dificultan el control de la diabetes. 15, 50-55.

Para prevenir este tipo de lesiones se recomienda:• Examinar los sitios de inyección; al aparecer cualquier

anormalidad ésta debe ser documentada por el profesion-al de la salud dentro de su plan de cuidado individual. Por lo menos, cada sitio debe ser revisado anualmente (de preferencia en cada visita en el caso de los niños). Si ya existen lipodistrofias los sitios deben ser monitoreados en cada visita. 41, 138 A2

• Se debe capacitar a la persona con diabetes para que el-los mismos examinen los sitios de inyección y cómo detec-tar lipodistrofia. 41, 138 A2

• Es recomendable utilizar herramientas que permitan el registro y medición de estas lesiones. Como por ejemplo marcar con tinta los bordes opuestos de la lipohipertrofia. Si está visible el área de la lipodistrofia también podría ser fotografiado con la misma finalidad. A3

• Se debe advertir al paciente no inyectarse en áreas en donde hay lipohipertrofia hasta que el tejido regrese a la normalidad (lo cual puede llevar meses a años). 139, 140 A2

• Cuando se encuentren las lipohipertrofias antes de indi-carle cambio de lugar al paciente es necesario retitular do-sis de insulina para el dispositivo tipo lapicero. 136, 137, 139,

141-143 A2

• Al cambiar el área de inyección de lipohipertrofia a sitios en donde el tejido es normal a menudo requiere una dis-minución en la dosis de insulina inyectada 20-40%. La can-tidad de cambio varía de un individuo a otro y debe estar guiada por el resultado del monitoreo de glucosa evaluado por su médico. 50, 140 A2

• Se debe tener precaución, debido a que una excesiva re-ducción de la dosis podría conducir a un mayor riesgo de cetoacidosis diabética en personas con diabetes tipo 1. Sin embargo, una disminución poco adecuada de la dosis podría resultar en hipoglucemia. B3

• La mejor medida preventiva para las lipodistrofias son: la rotación del sitio de aplicación en cada inyección y no re-utilizar las jeringas o agujas para el dispositivo tipo lapice-ro. 136, 137, 139, 141-143 A2

13. Lipodistrofia

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B. Lipoatrofia

La lipoatrofia, a pesar de ser menos frecuente, es una disminución del tejido graso subcutáneo en los sitios de inyección. En caso de suceder se debe evitar la inyección en la zona presentada.

Epidermis

Dermis

Hipodermis

3 mm máximo

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Se ha demostrado que la mejor manera de proteger el teji-do subcutáneo normal es rotar las zonas de inyección. (66, 143,144)

Hay que tomar en cuenta las siguientes consideraciones:

• A la persona con diabetes se le debe enseñar un esque-ma de rotación que sea fácil de seguir desde el inicio del tratamiento con inyecciones. 146, 147 A2

• Se aconseja dividir el sitio de la inyección en cuadrantes (o mitades cuando se trata de los muslos o las nalgas), usando un cuadrante por semana y siempre en movi-miento en la misma dirección, ya sea en sentido de las manecillas del reloj o al contrario o en línea vertical u horizontal o utilizando la letra M como patrón. 148 A3

• Se recomienda utilizar cada semana un cuadrante dif-erente con el fin de asegurar una óptima rotación en la aplicación de la insulina, optimizando así cada zona de inyección.

• Las inyecciones deben estar espaciadas por al menos 1 cm con la finalidad de evitar producir trauma en el tejido. A3

• El profesional de salud debe verificar que el esquema de rotación se esté siguiendo en cada visita y en caso necesario brindar alguna recomendación. A3

• El profesional de salud debe presentar una variación de los enfoques educativos y las herramientas disponibles para explicar la forma de detectar una lipodistrofia. A3

14. Rotación de los Sitios de Inyección

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Las personas deben estar seguras de que el sangrado y hema-tomas no parecen tener consecuencias adversas clínicas en la absorción o la acción de las terapias inyectables. 149, 150 A2

Si persiste la aparición de hematomas se deberá revisar la técni-ca de inyección. B2

15. Sangrado y Hematoma

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Las mujeres embarazadas con diabetes (de cualquier tipo) y que continúen inyectándose en el abdomen deberán aplicarse la insulina haciendo pellizco. También se recomienda usar las otras zonas como el muslo, brazos y nalgas 151 B2

• Evitar la zona de inyección abdominal en la especialmente en la zona del periumbilical durante el último trimestre.C3

• No es recomendable dar masaje antes o después de la in-yección ya que puede acelerar la absorción de la insulina. 5, 6, 70 C3

Todos los profesionales de la salud y las personas/cuidadores deben ser conscientes de las regulaciones locales en relación con el desecho de objetos cortopunzantes y de las consecuen-cias del desecho inadecuado de objetos punzantes por ejemplo, lesiones por pinchazo de aguja para trabajadores, niños, per-sonal de limpieza etc. 154 A3

Bajo ninguna circunstancia, se debe reenfundar agujas usa-das, lo recomendable es utilizar ya sea jeringas o agujas de seguridad. 153 B1

Es importante resaltar las siguientes recomendaciones:

• A las personas con diabetes se les debe instruir sobre el correcto desecho de cortopunzantes desde que emp-iezan con tratamiento inyectable. A3

• Cuando sea posible, se puede utilizar un dispositivo que recorte la aguja. Se puede llevar en el kit de inyección. A3

• Los contenedores de cortopunzantes están disponibles. Sin embargo, se debe eliminar según la regulación local. B3

• Bajo ninguna circunstancia materiales cortopunzantes deben ser enviados a la basura doméstica. A3

• Los dispositivos tipo lapicero vacíos pueden ser coloca-dos junto con los residuos domésticos, siempre y cuando se le haya removido la aguja. B3

16. Inyección durante Embarazo 17. Bioseguridad

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18. Bibliografía

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Dr. Luis Humberto Zapata RincónDra. Rosa Esperanza Lissón AbantoDra. Olga Cristina Núñez Chávez Dra. Ivonne Edith Cuadros Rivera Dra. Viviana Nair Ulloa Millares Dra. Karina Lissette Maique Sánchez Dra. Carla Figueroa MercadoDra. Rosa María Pando ÁlvarezDr. Juan Carlos Lizarzaburu RoblesDra. Paola Marianella Pinto IbarcenaDr. Jorge Jara MamaniDra. Karen Evelyn Ramos RodríguezDr. Andrés Eugenio Albitres GamarraDr. Max Carlos Acosta ChacaltanaDra. Cecilia Edith Dedios AlegríaDra. Agueda Sotomayor Huanqui Dra. Luz Victoria Paredes ReáteguiDr. Franco Ortiz ChávezDra. Laura Ríos BarbaranDra. Vega Ventura María LuisaDra. Luz Victoria Paredes ReáteguiDra. Castillo Visa, ElizabethDra. Shary Stella Castro SalasDra. Laura Benita Ponce SanzLic. Medardo Rafael Chucos OrtizLic. Ángela Roncal VergaraLic. Alicia Sofía Zárate AntónLic. Luzmila Arainga MoraLic. Soledad Rodríguez Galindo Lic. Raquel Milagros Ambrosio LázaroLic. Guillen Martínez Yenny MagariLic. Villanueva Brañez YeniMg. Pérez Pérez Carlos Lic. Armas Palacios TeófilaLic. Eva Jesús Rojas ZavaletaLic. Montalvo Valencia Nathaly Ross

19. Comité de Expertos

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Lic. Lluncor Lluncor Esperanza Lic. Silva Vásquez LuisaLic. Rodríguez Encina LilianaLic. Jerí Carranza Ada ElviraLic. López Abanto NoraLic. Chumbes Nicho Marlene Lic. Cahui Ramírez PamelaLic. Huamán Ojeda Patricia RoxanaLic. López Abanto Nora AngélicaLic. Bocanegra Vergaray Blanca Lic. Mendieta Corzo CarolinaLic. María del Carmen Taquía CuevaLic. Montalvo Luna Mery Lic. Cuellar Florencio María JackelineLic. Chuchón García YesiLic. Callupe Chávez Juana RosarioLic. Leticia Corali Acuña AnticonaLic. Chahuas Rodriguez EulaliaLic. Taquia Cueva María Lic. Boulangger Bayona AnaLic. Doris Evelia Chávez CamposLic. Díaz Díaz Patricia GiulianaLic. Mallma Vilchez Ana Catterinne Lic. Vargas Coronel Katia OlenkaLic. Liliana Rodríguez Encina Lic. Rojas Romaní PetronilaLic. Reyes Portilla Jessica del CarmenLic. Javes Aramburu Rency CaridadLic. Ramírez Tuesta NoraLic. Lady Karina Rojas CollazosLic. Mendoza Juárez, Concepción Lic. Francis Patricia Gadea Guzmán Lic. Yaranga Abregu SilviaLic. Salamanca Carhuarina MilagrosLic. Eulalia Marina Chahuas RodriguezLic. Luisa Margarita Silva VásquezLic. Mendoza Ríos Carmen DoraLic. Bautista Flores ElizabethLic. Zegobia Mazgo Magali Lic. Barrios Vidalon RocíoLic. Arainga Mora LuzmilaLic. Sedano Vásquez Magali Lic. Carla Paola Rodriguez FigueroaLic. Gonzales Quispe Mariela JustinaLic. Díaz Campos Sheyla GiulianaLic. María Bernales HerreraLic. Vicky Motta MontoyaLic. Sotomayor Huanqui AguedaLic. Sayers Rodríguez Flor

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Colegio de Enfermeros del Perú

Liga Peruana de Lucha Contra la Diabetes

60

BECTON DICKINSON AND COMPANY

DIS

TRIB

UC

IÓN

GR

ATU

ITA