FISIOLOGIA DE LA FISIOLOGIA DE LA HEMOSTASIAHEMOSTASIA

Dr. Oscar Ruiz Franco

Profesor Asociado UNMSM

Hemostasia: Fenómeno dinámico, constante

y permanente para mantener la sangre en estado líquido circulando por los vasos sanguíneos, sin producir sangrado o trombosis.

Componentes:

Vaso sanguíneo - Endotelio vascular

Plaquetas Proteínas.

Endotelio Vascular

Intima Subendotelio Endotelio

Intima Subendotelio Endotelio Capa media: Músculo

liso con acción constrictora y dilatadora.

Vasos pequeños Vasos medianos y grandes

Acciones del endotelio:

Tono vascular Presión arterial Flujo sanguíneo

Acción vaso-constrictora

Produce: Renina Endotelina ECA

Acción vaso-dilatadora Adenosina Prostaciclina I-2 Factor relajante vascular

Acción antiplaquetaria

Las células intactas no son trombogénicas, pues las plaquetas no estimuladas no se adhieren a sus paredes.

Sustancias Mediadoras:1) Prostaciclinas: PG I-2

- Potente vasodilatador - Inhibe la función plaquetaria: inhibe la adhesión plaquetaria.

2) Factor Endotelial de Relajación Vascular (ERDF) - Vive en promedio 6 segundos - Su acción antiplaquetaria es potenciada por la PG

I-2 (inhibe la adhesión y agregación).

3) 13 – HODE (Hidroxioctadecanoico)- Potente inhibidor de la adhesión y agregación

plaquetaria. - Inhibe la producción de tromboxano A-2. - Estimula la producción de prostaciclina I – 2.

4) Adenosina (ADP) - Antiagregación plaquetaria ADP: favorece la agregación ATP: inhibe la agregación

Acción anticoagulante

1) Antitrombina III Inactiva la trombina formando el complejo

Trombina – AT III. El endotelio acelera la inactivación de la

trombina por la AT III por acción del Heparan Sulfato de la membrana.

AT III : inactiva factores IX , X , XI.

2) Trombomodulina

- Mejora la activación de la proteina C por la

trombina.

3) Proteina “S”

- Activa la proteina C

- Proteina C inactiva factores V y VII

Acción procoagulante

1) Factor Von Willebrand

Media la adhesión plaquetaria del subendotelio. El endotelio sintetiza y secreta fVW

funcionalmente activo. Requiere del receptor plaquetario II b – III a . Gen del fVW: cromosoma 12.

2) Factor de activación plaquetaria (PAF):

Potente activador de plaquetas, neutrófilos y monocitos.

Induce adhesión plaquetaria y de neutrófilos. Aumenta la permeabilidad vascular: puede causar

hipotensión.

PLAQUETAS Son fragmentos celulares sin nucleo,

adaptados para adherirse al vaso dañado. V.N.: 150-450000/mm3. 1/3 de la producción se almacena en el bazo. Viven 7-10 días Producción: Médula ósea. Destrucción: Bazo

Membrana plaquetaria

- Fosfolípidos:

Acido araquidónico: TX A2

PG I2- Glicoproteinas:

- II b – III a : v.W. y Fibrinógeno.

- I b : v.W. y Fibrinógeno

Citoplasma

Cuerpos densos: ADP ATP Calcio Serotonina Pirofosfatos

Gránulos Alfa

Factor 4 plaquetario B-tromboglobulina Proteoglicanos Trombospondina

FACTORES DE LA COAGULACION

Aproximadamente, el 25% de las proteínas del organismo constituyen el sistema de coagulación.

Además de los factores de coagulación, tanto las superficies de membranas así como metales iónicos juegan roles importantes

Aunque se considera al calcio como el principal, otros metales como Mg2+ y Zn2+ también lo son.

FACTORES DE LA COAGULACION

El sistema de la coagulación se halla integrado con el sistema de la inflamación. Así, tanto IL1β como TNFα poseen efectos pro-coagulantes e inducen la expresión de Factor Tisular y producen una disminución de trombomodulina.

Por otro lado, la proteína C activada posee también propiedades anti inflamatorias. La activación de la fase de contacto también inicia al vía del complemento.

Vías procoagulantesVia intrínseca Inicio: activación del Factor XII Produce liberación de bradiquinina. Termina en la formación del “Complejo de

tenazas” (Factor IXa , VIIIa y Ca), que activa al Factor X.

Rol importante: sepsis, genera sustancias vasoactivas, activa la vía del complemento y la fibrinolisis.

GENERACION DEL COMPLEJO TENAZA Y ACTIVACION GENERACION DEL COMPLEJO TENAZA Y ACTIVACION DEL FACTOR XDEL FACTOR X

Via extrínseca Inicio: Factor tisular que activa al Factor VII

y ambos activarán al Factor X. Factor tisular: tejidos exógenos, endotelio,

leucocitos. Se agota rápidamente. Actualmente: complejo VIIa – TF inicia la

coagulación. La vía intrínseca mantiene la respuesta coagulante.

FACTORES DE LA COAGULACIONFACTORES DE LA COAGULACION

Aunque los pacientes que presentan deficiencias congénitas de los factores de contacto (Factor XII, prekalicreína, kininógeo HMW) suelen mostrar prolongación de los tiempos de coagulación, usualmente no presentan sangrados de importancia. Esto contrasta con la magnitud del sangrado que presentan aquellos pacientes con deficiencias de otras factores como XI, IX, VIII, X, II y fibrinógeno.

Esto lleva a la conclusión errónea que los factores de contacto no cumplirían ninguna función de importancia. La vía de contacto juega un rol importante durante la sepsis, básicamente por su rol de la activación de la fibrinolisis, generación de sustancias vasoactivas y activación de la vía del complemento y no por su rol en la coagulación en sí.

Sistema fibrinolítico

Inicio: activación de la plasmina. Objetivo: lisar la fibrina. El plasma normal no lisa la fibrina. La degradación del fibrinógeno es mas rápida que

la de la fibrina. La activación de la plasmina se dirige a los

dominios D y E de la molécula de la fibrina, para formar al final el DIMERO D.

Sistema fibrinolítico: t-PA (activador del Plasminógeno tisular). u-PA (activador del Plasminógeno

urocinasa).

SISTEMA FIBRINOLITICO.

La plasmina es una enzima semejante a la tripsina y es capaz de reaccionar con diferentes sustratos. Su función fisiológica está limitada a la degradación de fibrina así como a las proteínas de la matriz extra celular.

El aspecto más interesante del sistema fibrinolítico radica en que el plasma normal no posee la capacidad para lisar fibrina a menos que el plasma o los tejidos aporten un activador del sistema fibrinolítico.

ESQUEMAESQUEMA

DE LADE LA

ACTIVACIONACTIVACION

DELDEL

SISTEMA SISTEMA

DE LA DE LA

FIBRINOLISISFIBRINOLISIS

REGULACION DE LA ACTIVACION REGULACION DE LA ACTIVACION DE LA PLASMINADE LA PLASMINA

SISTEMA FIBRINOLITICOSISTEMA FIBRINOLITICO La degradación del fibrinógeno difiere del de la

fibrina. En primer lugar, la degradación de la fibrina es más lenta debido a la extensión de la red que forman los monómeros con el Factor XIIa, el cuál oculta los sitios de ruptura de la plasmina.

En segundo lugar, cuando el coágulo de fibrina es degradado, la actividad de la plasmina esta dirigida entre los dominios D y E de la molécula, de los que en última instancia se desprenderá el dímero-D.