2011-terapia manual en la epicondilitis-una revisión sistemática de ensayos clínicos-revista...

5/23/2018 2011-Terapia Manual en La Epicondilitis-una Revisi n Sistem tica de Ensayos Cl...

http:///reader/full/2011-terapia-manual-en-la-epicondilitis-una-revision-sistema

Rev Iberoam Fisioter Kinesiol. 2011;14(1):20---24

www.elsevier.es/rifk

REVISIN

Terapia manual en la epicondilitis: una revisin sistemtica

de ensayos clnicos

C. Albacete-Garca a, M.C. Valenza b,, J.M. Bueno Sanchez c, L. Martin Martin b,M.A. Cobo Montejo d y S. Bonilla Martinez d

a Residencia- UED, Fundacin Divina Pastora, Fuentevaqueros, Granada, Espana

b Departamento de Fisioterapia, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Granada, Granada, Espanac Geriatric 21, Cullar Vega, Granada, Espanad Cabinet de Kinsithrapie du Vieux Pays de Villepinte, Villepinte, Francia

Recibido el 8 de marzo de 2011; aceptado el 28 de mayo de 2011Disponible en Internet el 6 de agosto de 2011

PALABRAS CLAVEEpicondilitis;Manipulacion;Fisioterapia

Resumen

Objetivo:El objetivo del presente estudio es verificar la existencia de evidencia cientfica queavale el uso de la terapia manual, en concreto la manipulacin, en el tratamiento conservadorde la epicondilitis.Estrategia de bsqueda y seleccin de estudios: Se ha llevado a cabo una bsqueda bibliogr-

fica en las bases de datos Cochrane, pubMed y PEDro.Resultado:Se obtuvieron 67 artculos; tras revisar los criterios de inclusin tan solo 6 artculosfueron seleccionados.Conclusiones:Se han encontrado evidencias cientficas que avalan el uso de la terapia manipu-lativa en el tratamiento de la epicondilitis. Recomendamos por tanto el uso de manipulacionesen combinacin con los tratamientos normalmente utilizados, para solapar sus efectos y obtenerun mayor efecto beneficioso en la epicondilitis. 2011 Asociacin Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos losderechos reservados.

KEYWORDSEpicondylitis;

Manipulation;Physiotherapy

Manual therapy in epicondylitis: a systematic review of clinical trials

AbstractObjectives:The purpose of this study has been to verify the existence of scientific evidencesupporting the effectiveness of manual therapy, specifically manipulation, in conservative treat-ment of epicondylitis.Search Strategy and Study Selection: A bibliographic search was carried out in the Cochrane,PubMed, and PEDro data bases.Results:A total of 67 articles were found. After reviewing the inclusion criteria, only six studieswere selected.

Autor para correspondencia.Correo electrnico:[email protected](M.C. Valenza).

1138-6045/$ see front matter 2011 Asociacin Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.rifk.2011.05.001
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_2/dx.doi.org/10.1016/j.rifk.2011.05.001http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_2/dx.doi.org/10.1016/j.rifk.2011.05.001http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_2/dx.doi.org/10.1016/j.rifk.2011.05.001http://www.elsevier.es/rifkmailto:[email protected]://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_2/dx.doi.org/10.1016/j.rifk.2011.05.001http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_2/dx.doi.org/10.1016/j.rifk.2011.05.001mailto:[email protected]://www.elsevier.es/rifkhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_2/dx.doi.org/10.1016/j.rifk.2011.05.001



Terapia manual en la epicondilitis: una revisin sistemtica de ensayos clnicos 21

Conclusions:Scientific evidence has been found that supports the use of manipulative therapyin epicondylalgia treatment. Therefore, we recommend using manual therapy in combinationwith the normally used treatments to overlap their effect and obtain a greater beneficial effectin the treatment of epicondylitis. 2011 Asociacin Espanola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rightsreserved.

Introduccin

Las epicondilalgias

Las epicondilalgias, durante mucho tiempo llamadas epicon-dilitis y epitrocletis, se manifiestan por dolores en el codo,que irradian a menudo hasta el puno.

Estas patologas han sido recientemente renombradas,debido a que ahora se sabe que la reaccin inflamatoria noes el factor predominante. Por consecuencia, el sufijo itis,

que significa inflamacin, ha sido reemplazado por algia,que significa dolor. En las patologas que son objeto deeste artculo se observa en la mayora de los casos una dis-minucin de la calidad y propiedades del tejido conjuntivode los tendones.

Normalmente, las epicondilalgias sobrevienen a raz deuna repeticin frecuente de un mismo movimiento de lamano o del puno.

Tipos

Epicondilalgia internao codo de golfista(antes llamada

epitrocletis). Esta afeccin representa entre el 10 y el20% de las epicondilalgias1.Afecta a los golfistas y tam-bin a las personas que practican un deporte de raqueta,a los lanzadores de bisbol y a los trabajadores manuales.El dolor se ubica en la parte interna del antebrazo, en laregin epitroclear.

Epicondilalgia externa o codo de tenista. Afecta a entreun 1 y un 3% de la poblacin de los Estados Unidos2.Se conoce tambin bajo el trmino ingls tennis elbow,aunque el tenis no es la causa principal de una epicon-dilalgia externa. La palpacin dolorosa del epicndiloes caracterstica de la epicondilitis, y suele deberse alsobreuso por gran esfuerzo en episodios agudos, o almicro-traumatismo repetido de manera continuada en

los casos crnicos3. Tiene mucha vinculacin laboral ydeportiva4.

En pacientes con epicondilitis la mayor incidencia se pre-senta en deportistas e incide en la poblacin general entreun 1 y un 3%5---9.

Afecta con mayor frecuencia al varn entre 30-50anos, y con preferencia al brazo dominante; no suele serbilateral10,11.Tambin constituye una patologa de tipo labo-ral y de las amas de casa. En estudios generales predominacasi el doble en mujeres que en hombres, y en la actividaddeportiva predomina en los varones. En el aspecto depor-tivo entre un 40-50% de los profesionales han presentado

esta afeccin y corresponde al 75-80% de los problemas decodo12,13. Su etiologa no es bien conocida, aunque en sumayora se acepta que se produce por esfuerzos exageradosde prono-supinacin, con el codo en extensin ms o menoscompleta. Se explica as que padezcan esta enfermedadpreferentemente jugadores de tenis, amas de casa o den-tistas. Otros factores etiolgicos que pueden desempenarcierto papel en su aparicin son las enfermedades infeccio-sas (gripe), los traumatismos de codo, la distona vegetativa,etc.

Sintomatologa de la epicondilitis

La sintomatologa es caracterstica de la epicondilitis: algu-nas horas despus del esfuerzo comienza el dolor en la zonaepicondlea, que va aumentando poco a poco de intensi-dad, llegando en algunos casos a hacerse intolerable14.Seexagera con los movimientos y, sobre todo, con los de laextensin de la mano y de los dedos. Si se coloca el ante-brazo del enfermo sobre una mesa con el codo extendido enngulo recto y con el puno cerrado en pronacin y flexinpalmar pendiendo por fuera del borde de la mesa, al indi-carle que extienda la mano, oponindose el fisioterapeutacon la suya a ese movimiento, se desencadena dolor al niveldel epicndilo (signo de Thomsen). Suele existir cierta impo-tencia funcional, sobre todo para la extensin de la manoen pronacin. El estudio radiolgico muchas veces no revelalesin alguna; en otras puede observase al nivel del epicn-dilo una reaccin peristica en forma de sombra, gancho ohiperostosis2.

Opciones teraputicas

Hay diversos y variados tratamientos para la epicondilitiscon resultados dispares:

- Manipulaciones: con el paciente en decbito supino, y sinanestesia, se hacen movimientos de palanca del ante-brazo en extensin sobre el brazo, tratando de llevarloa aduccin para entreabrir la interlnea humerorradial,y manteniendo dicho antebrazo sucesivamente en pro-nacin, en posicin intermedia y en supinacin. A vecespuede percibirse un pequeno chasquido. Se repiten lasmanipulaciones de forma bisemanal15.

- Infiltraciones locales: pueden hacerse con novocana ensolucin al 1% o con acetato de hidrocortisona. Se infiltranlas inserciones epicondleas empleando una aguja gruesay procurando que el lquido infiltrado tome contacto con



22 C. Albacete-Garca et al

el ligamento lateral externo. Pueden anadirse las manipu-laciones con lo dicho anteriormente16.

- Masoterapia con la aplicacin de onda corta en eseorden17.

- En casos rebeldes puede recurrirse a la radioterapiaprofunda, en sesiones espaciadas y de acuerdo con la tole-rancia de la piel18.

- El tratamiento quirrgico estar indicado cuando ante-

riormente se hallan recurrido a tratamientos incruentosy hallan transcurrido 3 o 4 meses sin mejora aparente 19.

En estos casos la intervencin quirrgica consistir enrealizar una pequena incisin, o por va subcutnea serealiza la tenotoma de las inserciones tendinosas y ligamen-tarias del epicndilo20. Otras tcnicas utilizan abordajes msamplios, llegando hasta a seccionar el ligamento anular delradio de forma vertical. Tras la ciruga es conveniente conti-nuar con los ejercicios de estiramiento y potenciacin paraprevenir recidivas. La recuperacin completa se consiguegeneralmente entre 6 semanas y 4 meses.

A pesar de todo esto, hemos observado que el trata-miento con manipulaciones es cada vez ms frecuente, loque nos lleva a la pregunta sobre la eficacia de estas ala hora de tratar la epicondilitis, o si podran combinarsecon algunos de los tratamientos anteriormente expuestoscon eficiencia. Para ello nos planteamos si existe evidenciacientfica al respecto.

El objetivo de la bsqueda es encontrar la mejor evi-dencia cientfica disponible sobre la efectividad de lasmanipulaciones en epicondilitis.

Material y mtodos

Se realiz una revisin sistemtica de la literatura cientfica.Las bases de datos consultadas fueron: Pubmed, Cochrane,National Guideline Clearinghouse, Guidelines finder de NHSy CMA infobase.

La estrategia de bsqueda incluy como palabras clave:epicondilalgia, (physiotherapy OR rehabilitation)

(manual therapyOR manipulation) (epicondylitis OR epi-condilalgia) en el resumen, y los parmetros establecidosde antigedad fueron limitados a los 10 ltimos anos.

El resultado fueron 63 artculos, de los cuales se elimina-ron 7 por solapamiento entre resultados.

Se procedi a la exclusin de aquellos artculos que meto-dolgicamente no fuesen ensayos clnicos aleatorizados, porlo que qued una muestra final de 7 artculos.

La revisin de las bases de datos fue desarrollada por

dos investigadores de modo independiente, procedindoseal cotejo de los resultados para reducir las posibilidades deprdida de informacin.

Resultados

Tras realizar la bsqueda bibliogrfica en las bases de datos,para la obtencin de ensayos clnicos de intersrespecto a laterapia manual en el tratamiento de la epicondilitis de codo,se encontraron 4 artculos con informacin relevante sobrela utilidad de las manipulaciones en epicondilitis en la basede datos Cochrane. El buscador PubMed ofreci otros tresensayos clnicos de utilidad sobre el tema, y la base PEDro

Tabla 1 Estudios seleccionados para la revisin. Autores,ano de publicacin y revista

Autor Ano Revista

Struijs PA, Damen PJ,Bakker EW, BlankevoortL, Assendelft WJ, vanDijk CN

2003 Phys Ther

Slater H, Arendt-Nielsen L,Wright A,Graven-Nielsen T

2005 J Man Manip Ther

Cleland JA, Flynn TW,Palmer JA

2001 Man Ther

Vicenzino B, Paungmali A,Buratowski S, Wright A

2008 J Hand Ther

Marik T, Valdes K 2008 J Hand TherNourbakhsh MR, Fearon FJ 2008 J Manipulative

Physiol TherFernndez Carnero J,

Fernndez de las PenasC, Cleland JA

2006 Man Therapy

no aport informacin distinta a la ya encontrada previa-mente. En total han sido 7 artculos de ensayos clnicos coninformacin til sobre la eficacia de las manipulaciones encasos de epicondilitis (tabla 1).

Struijs PA et al.15 estudiaron las diferencias entre lamanipulacin osteoptica de la muneca versus ultrasonido,masaje de friccin, estiramiento muscular y los ejerciciosde fortalecimiento en el tratamiento de la epicondilitis,encontrando datos significativos a favor del grupo de lamanipulacin.

Cleland et al.21 cotejaron las diferencias entre trata-miento local manipulativo (TLM) en el codo versus TLM msmanipulaciones en la columna cervicotorcica en un grupode 10 sujetos epicondillgicos, con resultados a favor delgrupo con manipulacin osteoptica cervicotorcica.

Vicenzino B et al.22 clasificaron a los sujetos en tres gru-pos, tratando a uno con manipulacin osteoptica de lacolumna cervical, a otro con placebo y otro fue el grupocontrol. La mejora fue ms significativa en el grupo de mani-pulados.

En el estudio de Tambra Marik et al.23,de 23 sujetos, seobserv el beneficio de las inyecciones de corticoides versusejercicios excntricos, terapia manual de energa oscilante(TMEO) y acupuntura para el tratamiento a corto plazo dela epicondilitis.

Por su parte, Nourbakhsh MR24,en su investigacin con24 sujetos, trat con TMEO a un grupo y al otro con placebo,con resultados favorables a la terapia manual.

Fernndez de las Penas et al.25, en la muestra de10 sujetos tratados con manipulacin osteoptica cervical,obtuvieron un beneficio en el aumento del umbral del dolora la presin bilateral, al igual que del agarre del lado afecto.

Tan solo en el estudio llevado a cabo por Slater H et al.26

estos no encontraron evidencia de que las manipulacionesosteopticas en el codo fueran efectivas en la epicondili-tis, aunque cabe resaltar que dicha patologa en todos lossujetos de estudio fue inducida por una solucin salina.



Terapia manual en la epicondilitis: una revisin sistemtica de ensayos clnicos 23

Tabla 2 Descripcin de las variables de estudio y de los resultados de los artculos seleccionados

Autor Variable independiente Variable dependiente Resultados

Struijs PA, Damen PJ, Bakker EW,Blankevoort L, Assendelft WJ, vanDijk CN15

N=131, pero seperdieron 3.Manipulacinosteoptica de lamuneca. Ultrasonido,masaje de friccin yestiramiento muscular ylos ejercicios defortalecimiento

Medida global de mejora(MGM) en una escala de6 puntos. Escalanumrica del dolor de 11puntos (EN)

2 puntos en EN afavor de lasmanipulaciones demuneca

Slater H, Arendt-Nielsen L, WrightA, Graven-Nielsen T26

Manipulacionesosteopticas, n= 12.Placebo, n = 12

Escala analgica visual(EAV)

No hay diferenciassignificativas

Cleland JA, Flynn TW, Palmer JA21 N = 10. Tratamiento local(TL). Manipulacincodo+ manipulacionesosteopticas en columnacervicotorcica(TL+MCC)

Escala de calificacinnumrica del dolor.Cuestionario dediscapacidad de hombro,codo y mano.Calificacin global del

cambio

Mejores resultados entodas las escalas enTL+MCC

Vicenzino B, Paungmali A,Buratowski S, Wright A22

N = 24. Manipulacinosteoptica de lacolumna cervical (MCC).Placebo Control

Umbral del dolor a lapresin. Umbral deldolor trmico. Prueba defuerza sin dolor. Pruebade tensin de laextremidad superior 2b

Diferenciassignificativas a favorde la MCC, en cuantoal efecto analgsico ysimpaticoexcitatoriose refiere

Marik T, Valdes K 23 N = 23. Inyeccin decorticoides. Ejercicios(excntricos). Terapiamanual de energaoscilante

Fuerza de presin.Intensidad del dolor.Nivel funcionalLimitacin del dolor a laactividad

La literatura apoya ams corto plazo:inyeccin decorticoides,acupuntura, terapiamanual y ejerciciospara aliviar el dolor ymejorar la fuerza

Nourbakhsh MR, Fearon FJ24 N = 23. Terapia manualde energa oscilante(TMEO). Placebo

Escala funcionalespecfica de pacientes.Escala de calificacionesnumricas

Mejora significativaen ambas escalas afavor del grupo detratamiento (TMEO)

J Fernndez Carnero, Fernndez delas Penas C, Cleland JA 25

N = 10. Intervencincontacto manual (MCI).Manipulacinosteoptica cervical

Umbral de dolor a lapresin (PPT). Umbraltrmico para dolor.Agarre sin dolor (PFG).Umbral de dolor a lapresin caliente y fra(HPT- CPT)

Aumento de PPTbilateral conmanipulacincervical. No cambiosen HPT y CPT.Aumento de PFG dellado afecto con MCpero no del lado sano

Las variables de estudio de los artculos seleccionados ysus resultados se encuentran reflejados en la tabla 2.

Discusin

Tras la revisin crtica de los resultados obtenidos, la mayo-ra de los estudios evaluados apoyan la hiptesis de laefectividad de la terapia manual en varias modalidades encasos de epicondilitis, mientras que el artculo restante noda resultados concluyentes para defender la hiptesis.

Sin duda, aunque el objetivo de este estudio era hallar laevidencia del uso de la manipulacin osteoptica en la epi-condilitis, nuestros parmetros de bsqueda nos han llevadoa la inclusin de otras tcnicas que pueden ser incluidas en ladefinicin de terapia manual. Adems, una importante limi-tacin en los resultados encontrados ha sido la imposibilidadde taxonomizar el tipo de manipulacin, vindonos obliga-dos a considerarlas todas por igual, ya sea manipulacionescervicales, de la muneca, etc.

De los 7 ensayos clnicos revisados en 6 de ellos sedemuestra la eficacia de la terapia manual en epicondilalgia



24 C. Albacete-Garca et al

frente a uno, en el que no se consigue la mejora esperadaen los sujetos. Sin embargo, los resultados de este ensayopodran ser cuestionables si nos planteamos el hecho de quese indujo enfermedad en sujetos sanos de manera artificial(inyectable de solucin salina), lo cual, aparte de generarun dilema de tipo tico, no nos asegura que los efectos de lamanipulacin sean los mismos que en una patologa natural.

Por lo tanto, las manipulaciones deberan ser integradas

como una terapia conservadora para tratar la epicondili-tis, al igual que la electroterapia (ultrasonidos, lser, ondacorta, etc.), las infiltraciones con corticoides o el fortale-cimiento muscular. Sin embargo, se hacen necesarios msestudios comparativos sobre cul de los distintos tratamien-tos es ms efectivo.

De la revisin bibliogrfica se concluye que la terapiamanipulativa es efectiva para el tratamiento de la epicon-dilitis. Han de reconocerse las limitaciones de este estudiodebido a la falta de ensayos clnicos disponibles para consul-tar sobre el tema, por lo que sera recomendable y necesarioun estudio de mayor envergadura, con poblacin de mayorpeso representativo para que las conclusiones pudieran serms extensibles y se pueda seguir avanzando en esta lneade investigacin que apunta a derivaciones positivas.

Al mismo tiempo, son muchas las herramientas teraputi-cas que posee la fisioterapia y que pueden complementar lastcnicas manipulativas no solo en el caso de la epicondilitis,sino en muchas patologas.

Financiacin

Los autores declaran que la presente investigacin no haobtenido financiacin ni parcial ni total.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

1. Nirsche H. Soft-tissue injuries about the elbow. Clin SportsMed.1986;5:637.

2. Levin D, Nazarian LN, Miller TT, OKane PL, Feld RI, Parker L,et al. Lateral epicondylitis of the elbow: US findings. Radiology.2005;237:230---4.

3. Rineer CA. Ruch DS. Elbow tendinopathy and tendon ruptures:epicondylitis, biceps and triceps ruptures. J Hand Surg Am.2009;34:566---76.

4. Van Rijn RM, Huisstede BM, Koes BW, Burdorf A. Associa-

tions between work-related factors and specific disordersat the elbow: a systematic literature review. Rheumatology.2009;48:528---36.

5. Banks KP, Ly JQ, Beall DP, Grayson DE, Bancroft LW, Tall MA.Overuse injuries of the upper extremity in the competi-tive athlete: magnetic resonance imaging findings associatedwith repetitive trauma. Curr Probl Diagn Radiol. 2005;34:127---42.

6. Struijs PAA, Smidt N, Arola H, Van Dijk CN, Buchbinder R,Assendelft WJJ. Orthotic devices for the treatment of tenniselbow. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002.Issue 1.

7. Nha Q, Durand M, Loisel P. Treatment of lateral epicondy-litis: where is the evidence? Joint Bone Spine. 2004;71:369---73.

8. Berglund KM, Persson BH, Denison E. Prevalence of pain anddysfunction in the cervical and thoracic spine In personswith and without lateral elbow pain. Man Ther. 2008;13:295---9.

9. Smidt N, Assendelft WJJ, Arola H, Malmivaara A, Green S,Buchbinder R, et al. Physiotherapy and physiotherapeutical

modalities for lateral epicondylitis (Protocol). The CochraneLibrary. 2007. Issue 4.

10. Buchbinder R, Green S, Youd JM, Assendelft WJJ, Barnsley L,Smidt N. Shock wave therapy for lateral elbow pain. CochraneDatabase of Systematic Reviews. 2005. Issue 4.

11. Shiri R, Viikari-Juntura E, Varonen H, Heliovaara M. Prevalenceand Determinants of Lateral and Medial Epicondylitis: A Popu-lation Study. Am J Epidemiol. 2006;164:1065---74.

12. Smidt N, Assendelft WJJ, Van der Windt DAWM, Hay EM,Buchbinder R, Bouter LM. Corticosteroid injections for tenniselbow (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews.1999. Issue 4.

13. Wood WA, Stewart A, Bell-Jenje T. Lateral epicondilalgia: anoverview. Phys Ther Rev. 2006;11:155---60.

14. Fairbank SM, Corlett RJ. The Role of the Extensor DigitorumCommunis Muscle in Lateral Epicondylitis. J Hand Surg Eur.2002;27:405---9.

15. Struijs P, Damen PJ, Bakker EW, Blankevoort L, Assendelft WJ,van Dijk CN. Manipulation of the Wrist for Management ofLateral Epicondylitis: A Randomized Pilot Study. Phys Ther.2003;83:608---16.

16. Nepple JJ, Matava MJ. Soft Tissue Injections in the Athlete.Sports Health: A Multidisciplinary Approach. 2009;1:396---404.

17. Nimgade A, Sullivan M, Goldman R. Physiotherapy, SteroidInjections, or Rest for Lateral Epicondylosis? What the EvidenceSuggests. Pain Pract. 2005;5:203---15.

18. Walz DM, Newman JS, Konin GP, Ross G. Epicondyli-tis: Pathogenesis, Imaging, and Treatment. Radiographics.2010;30:167---84.

19. Nirschl RP, Pettrone FA. Tennis elbow, The surgical treatmentof lateral epicondilitis. J Bone Joint Surg. 1979;61:832---9.

20. Baker CL, Jones GL. Arthroscopy of the Elbow. Am J SportsMed.1999;27:251---64.

21. Cleland JA, Flynn TW, Palmer JA. Incorporation of manual the-rapy directed at the cervicothoracic spine in patients withlateral epicondylalgia: a pilot clinical trial. J Man Manip Ther.2005;13:143---51.

22. Vicenzino B, Paungmali A, Buratowski S, Wright A. Specificmanipulative therapy treatment for chronic lateral epicondy-lalgia produces uniquely characteristic hypoalgesia. Man Ther.2001;6:205---12.

23. Marik T, Valdes K. Clinical Commentary in Response to:The Effects of oscillating- energy manual therapy on lateralepicondylitis: A randomize, placebo-controlled, and Double-

blinded study. J Hand Ther. 2008;10:15---7.24. Nourbakhsh MR, Fearon FJ. The effect of oscillating-energy manual therapy on lateral epicondylitis: a rando-mized, placebo-control, double-blinded study. J Hand Ther.2008;21:4---14.

25. Fernndez C, Fernndez J, Cleland JA. Immediate hypoalgesicand motor effects after a single cervical spine manipulationin subjects with lateral epicondylalgia. J Manipulative PhysiolTher. 2008;31:675---81.

26. Slater H, Arendt-Nielsen L, Wright A, Graven-Nielsen T. Effectsof a manual therapy technique in experimental lateral epi-condylalgia. Man Ther. 2006;11:107---17.

2011-terapia manual en la epicondilitis-una revisión sistemática de ensayos clínicos-revista...

Documents