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DEFINICIÓN

La epicondilitis, o codo de tenista, es la enfermedad delcodo más frecuente. Se trata de una tendinosis crónica1 de losmúsculos extensores del antebrazo sin que se presenten signosinflamatorios, es decir, su causa no se debe a la tendinitis dedichos músculos.

Aunque la epicondilitis es conocida por su relación con lapráctica de determinados deportes, como el tenis, es más fre-cuente en la población general en relación con trabajosmanuales o actividades domésticas habituales2.

Se caracteriza por dolor en la cara lateral del codo, que seirradia hacia el antebrazo y la muñeca y ocasiona discapacidady sensación de pérdida de fuerza. El dolor es más intenso des-pués de un uso intenso o repetitivo de la extremidad. Las acti-vidades que suponen prensión fuerte o rotaciones del antebra-zo lo agravan especialmente; también puede doler en reposo ypor la noche.

El diagnóstico de dicho cuadro es clínico y se caracteriza porla reproducción del dolor a la palpación en el epicóndilo, elempeoramiento al coger pesos con el brazo estirado y el ante-brazo pronado, y dolor a la dorsiflexión bajo resistencia de laarticulación de la muñeca.

El proceso clínico suele ser autolimitado, aunque el dolorpuede persistir durante más de 1 año; la duración habitual esde entre 6 meses y 2 años.

El tratamiento suele ser conservador y consigue buenosresultados hasta en un 90% de los casos; sus objetivos son dis-minuir el dolor y restaurar la funcionalidad.

No se dispone de una guía de actuación clara en el mane-jo de esta entidad clínica, ya que las técnicas y los trata-mientos empleados sólo manifiestan resultados positivos acorto plazo.

Se suelen recomendar antiinflamatorios no esteroideos(AINE) orales y tópicos. Existe evidencia que apoya el uso deAINE tópicos para aliviar el dolor en la parte lateral del codo acorto plazo3; sin embargo, esa misma eficacia no ha sidodemostrada con el uso de AINE orales4. Las comparaciones deAINE orales y tópicos en otras patologías demuestran que los

AINE tópicos no poseen prácticamente efectos secundariosgastrointestinales. Además, el perfil de efectos secundarios delos AINE tópicos es mucho mejor que el de los AINE orales (anivel general) y las preferencias de los pacientes se inclinan alAINE tópico. Por este motivo, valorando las diferentes opcio-nes, parece claro que la indicación de AINE tópicos parecesegura y eficaz en la epicondilitis.

La epitrocleítis o codo de golfista es una patología similar ala epicondilitis, pero en este caso se afecta la porción medialdel codo. La lesión se localiza en la zona de inserción de losmúsculos flexores del carpo y flexores de los dedos y/o del pro-nador redondo, en la epitróclea.

Es bastante menos frecuente que la epicondilitis y se asociacon poca frecuencia al deporte.

Se caracteriza por originar dolor en el codo a la flexión con-tra resistencia de la muñeca y a la pronación; el dolor se puedeirradiar hasta la cara palmar de la muñeca.

El signo exploratorio más característico es el dolor a la fle-xión resistida de la muñeca y los dedos con el codo en exten-sión. La pronación del antebrazo también puede resultar dolo-rosa.

Un 50% de los casos puede asociar neuropatía compresi-va del nervio cubital, que empeora el pronóstico del cuadro.Se debe indicar al paciente que evite los movimientos de flexión mantenida del codo –por ejemplo, al hablar por telé-fono– y se recomienda la utilización de una férula nocturnaque bloquee la flexión. A pesar de ello, en ocasiones es nece-sario el tratamiento quirúrgico descompresivo del nerviocubital.

SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN. ORTESIS

Durante la actividad física se suelen adoptar medidas deprotección (ortesis), que actúan reduciendo la tensión ejercidapor la musculatura cercana a la inserción ósea5 creando otropunto de origen reorientando la fuerza muscular. Para conse-guir dicho objetivo, en el mercado se dispone de distintos tiposde ortesis, como el brazalete corto y la codera; esta última limi-ta más la movilidad del codo (figura 1).

Miembro superior

Codo

EPICONDILITIS Y EPITROCLEÍTIS

El vendaje funcional también podría aplicarse, ya que tiene lamisma función biomecánica que los brazaletes cortos. Se aplicaponiendo tiras activas unos centímetros por debajo de la inser-ción de los músculos epicondíleos para limitar la expansión de lasfibras musculares y disminuir la tensión proximal de las mismas6

(figura 2).

A pesar del uso generalizado de estas ortesis, una revisiónCochrane concluye que no se conocen estudios que pruebenque el uso de dichos dispositivos consiga disminuir la intensi-dad del dolor o la duración del proceso7.

FISIOTERAPIA BÁSICA

Desde atención primaria se pueden recomendar una serie demedidas generales, como el reposo relativo y la higiene postu-ral, indicando al paciente que realice las actividades manualescon el antebrazo supinado y que evite actividades deportivas ydomésticas en momentos agudos de dolor intenso.

Existen pocas pruebas científicas que demuestren la posibleeficacia del masaje transverso profundo para poder recomen-dar su utilización incluso cuando es asociado a otras técnicas,como los estiramientos y ejercicios, según concluye una revi-sión Cochrane8.

Los ejercicios de estiramiento y reforzamiento muscularaportaron eficacia en disminuir el número de recidivas del cua-dro clínico9-11.

El ejercicio terapéutico y las medidas físicas que el médicode atención primaria puede recomendar al paciente compren-den:

• Crioterapia/termoterapia.• Estiramiento de los músculos extensores de la muñeca, con

y sin prensión de la muñeca (figuras 3 y 4).• Estiramiento de los músculos flexores de la muñeca. Su

objetivo es restablecer la longitud normal de la unidadmusculotendinosa. El estiramiento de la muñeca debe

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Figura 1

Brazalete corto

Figura 2

Vendaje funcional

A B

C D

reproducir una sensación de tirantez en el antebrazo. Si elpaciente nota dolor en el codo significa que el estira-miento es demasiado intenso. Los estiramientos debenrealizarse tres veces antes y después de los ejercicios defortalecimiento muscular y la posición de estiramiento

pasivo se debe mantener 30 s, descansando 30 s entrecada repetición.

• Ejercicios de fortalecimiento muscular. En función de lossíntomas se debe comenzar con contracciones muscula-res isométricas y posteriormente realizar ejercicios con-

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Estiramiento con prensión de muñeca

Figura 3

Fortalecimiento con banda elástica

Figura 5

Estiramiento sin prensión de muñeca

Figura 4

Fortalecimiento con peso libre

Figura 6

céntricos y excéntricos dinámicos con pesos libres o ban-das elásticas. Al principio el fortalecimiento de la muñe-ca se debe realizar sin asociar prensión y avanzar de for-ma gradual hasta asociar los dos movimientos (figuras 5y 6).

Para aumentar la resistencia muscular se hacen muchasrepeticiones del ejercicio con poca resistencia y períodos dedescanso apropiados entre series y repeticiones.

Es importante dar al paciente consejos ergonómicos para lasactividades laborales:

• Levantar pesos con el antebrazo en supinación para reducirla carga en los músculos extensores de la muñeca.

• Limitar en lo posible el movimiento repetitivo de la muñecay el codo.

• Asegurar una buena estabilización proximal y un correctomantenimiento de la postura en las actividades repetitivasdistales.

Otras técnicas empleadas en el tratamiento de la epicondi-litis son las que se comentan a continuación:

• La acupuntura: según las evidencias tiene beneficios conrespecto al dolor, pero la duración del efecto beneficioso esde menos de 24 h según los ensayos clínicos estudiados, porlo que no se puede recomendar como terapia12.

• Las ondas de choque: en una revisión Cochrane13, trasvalorar nueve ensayos existentes, se llegó a la conclusiónde que este tipo de tratamiento no aportaba ningún bene-ficio en la mejora de los síntomas de la epicondilitis y ade-más podía producir efectos secundarios, tales como doloro enrojecimiento en la piel.

• Los ultrasonidos no han demostrado clara eficacia. Pareceque pueden producir mejoría leve del dolor al cabo de 3 me-ses14; sin embargo, no han demostrado ser más eficaces quela terapia de ejercicios15.

• En cuanto a la cirugía, sólo se aplica en casos de resisten-cia al tratamiento conservador, cuando han fallado otrasintervenciones16. La técnica quirúrgica que se usa conmayor frecuencia es la liberación del extensor corto delcarpo, que es el más afectado en la epicondilitis; sinembargo, no se ha publicado ningún ensayo clínico queavale la técnica quirúrgica más adecuada para el controldel dolor en dicha patología.

TÉCNICAS DE INFILTRACIÓN

Las infiltraciones con corticoides también son efectivas enel tratamiento a corto plazo (2-6 semanas) de la epicondilitis17,y en dicho período mejoran los síntomas de dolor y de capaci-dad funcional18.

Sin embargo, a largo plazo no hay diferencias con respec-to a la mejoría sintomática comparada con otras interven-ciones, como la fisioterapia, el tratamiento con AINE o sim-plemente la ausencia de intervención19. Así, en comparacióncon placebo, la inyección local de glucocorticoides dio lugara una mejoría de síntomas en un plazo de 2 a 6 semanas,mientras que después de este plazo no hubo diferencias encomparación con otro tipo de intervenciones20. En otrosensayos clínicos realizados se han obtenido resultados simi-lares: en un ensayo clínico multicéntrico se comunicó que, alas 4 semanas de seguimiento, los sujetos que habían recibi-do una inyección local de metilprednisolona tuvieron unmayor porcentaje de remisión que aquellos que recibieronnaproxeno o placebo21. Sin embargo, al año de seguimientono hubo diferencia entre los grupos de tratamiento. En otroensayo clínico, el uso de inyección de glucocorticoides másfisioterapia como tratamiento aleatorio en uno de los gruposcon epicondilitis aguda obtuvo mejores resultados en cuan-to al dolor a las 8 semanas que los que recibieron fisiotera-

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Infiltración de epitrocleítis

Figura 8

Infiltración de epicondilitis

Figura 7

pia y una inyección de placebo; sin embargo, a los 6 mesesno hubo diferencias entre ambos grupos22.

El material que se requiere para la técnica de infiltración esel siguiente:

• Aguja subcutánea.• Jeringa de 5 ml.• Alguno de los siguientes corticoides en solución de acción

prolongada (depot) en cantidad de: – Parametasona 20 mg/1 ml. – Triamcinolona 20 mg/0,5 ml. – Betametasona 6 mg/1 ml.

• Anestésico local, sin vasoconstrictor, en cantidad de 1 ml.

Técnica para la realización:

• Con el codo apoyado en ángulo recto para la epicondilitis oa 120-180° para la epitrocleítis con el antebrazo en supina-ción completa.

• La inyección se realiza en el punto de máximo dolor a la pal-pación (figura 7).

• Se marca el punto de inyección y se desinfecta la piel.• Se inserta la aguja perpendicular, se aspira y se procede a la

inyección de la mezcla del corticoide y del anestésico.• Se realiza la infiltración «en abanico». • Hay que evitar la lesión del nervio cubital cuando se hace la

infiltración en la epitrocleítis (figura 8).

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