revision sistematica tratamiento epicondilitis

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EPICONDILITIS MEDIAL. REVISIÓN DEL ESTADO ACTUAL DE LA ENFERMEDADVol. 18 Núm. 4 - 2011

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Epicondilitis medial. Revisión del estadoactual de la enfermedadMedial epicondylitis. Current concepts

Diego Mauricio Muñoz1, Fabio Vela Rodríguez1, Enrique Vergara Amador2

Resumen

La epicondilitis medial tiene menor incidencia que la lateral, patología que ha sido principalmentedescrita en estudios anatómicos y clínicos. La información sobre la epicondilitis lateral ha sidoextrapolada a la epicondilitis medial. Se ha denominado a la epicondilitis medial como “codo degolfista”, debido a la asociación con este deporte; sin embargo, se asocia mucho más a actividadeslaborales específicas.

Es una patología que compromete el origen de los músculos de la parte medial del codo, conocidoscomo músculos flexopronadores, organizados así: pronator teres, flexor carpiradialis, palmarislongus,flexordigitorumsuperficialis y flexor carpiulnaris. El diagnóstico principalmente es clínico y se puedeapoyar mediante imágenes diagnósticas. El manejo conservador es el más frecuente (85-90%), y losobjetivos son mejoría del dolor y rehabilitación para una reincorporación a las actividades. En casosresistentes a tratamiento conservador, la cirugía es el último paso, preferiblemente resecando la zonaafectada.

Palabras clave: epicondilitis medial, codo de golfista.

Summary

The medial epicondylitis has a smaller impact that the lateral, pathology that has mainly been describedin anatomical study and clinical trials. The information on the lateral epicondylitis has been extrapolatedto the medial epicondylitis. It has been called to the medial epicondylitis as “golfer’s elbow”, due to theassociation with this sport, however joins much more to labor activities. It is a pathology that commits theorigin of the muscles of the medial elbow, known as flexopronator muscles, organized like this: pronatorteres, flexor carpi radialis, palmarislongus, flexordigitorumsuperficialis, flexor carpi ulnaris. The diag-nosis is mainly clinical and can be supported by diagnostic images. The treatment conservative is morefrequent (85-90%) and the objectives are: improvement of the pain and rehabilitation for a return tothe activities, if not achieved the improvement is performed surgery preferably with resection theaffected area.

Key words: medial epicondylitis, golfer´s elbow.

REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍAVol. 18 Núm. 4, diciembre 2011, pp. 295-303© 2011, Asociación Colombiana de Reumatología

1. Residente de Ortopedia y Traumatología, Universidad Nacional deColombia.

2. Profesor asociado de Ortopedia y Traumatología, Universidad Nacionalde Colombia. Unidad de Ortopedia, Departamento de Cirugía, Facultadde Medicina, Ciudad Universitaria, Universidad Nacional de Colombia,Bogotá, Colombia.Correspondencia, Dr. Enrique Vergara: [email protected]

Recibido: 7 de junio de 2011Aceptado: 10 de octubre de 2011

Los autores declaran no presentar ningún conflicto de interés al momento dela redacción del manuscrito.

Introducción

La epicondilitis es una de las patologías quecon mayor frecuencia genera síntomas doloro-sos en el codo. También es llamada epicon-dilalgia, tendinosis del codo o tendinopatía delcodo. En gran medida es causada por una alte-ración en los orígenes músculo-tendinosos en loscóndilos humerales. En la mayoría de los casos

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Rev.Colomb.Reumatol .DIEGO MAURICIO MUÑOZ & COLS.

se encuentra en población laboralmente activa,por lo cual tiene alto impacto en la reducción dela productividad por ausencias laborales que deacuerdo con la severidad pueden ir de días has-ta semanas. La patología es preponderante so-bre el epicóndilo lateral con rangos que vandesde 4:1 hasta 7:1 respecto al epicóndilomedial y prevalencias totales de 1,3% y 0,4%,respectivamente, según las series1,2.

En el argot médico las entidades se han deno-minado como “codo de tenista” para referirse ala afectación lateral y “codo de golfista” en aque-llos con patología medial3,4, esto debido a la altaasociación del cuadro con los practicantes de es-tas actividades deportivas; sin embargo, en lospaíses industrializados el reporte de la entidad estáasociado a actividades laborales específicas5-7,que se podrían traspolar a la población colom-biana; no obstante, en el momento de escribir esteartículo, no se encontraron estudios que reportenla situación en nuestro medio. Dentro de la litera-tura actual se encuentra un mayor número de es-tudios encaminados a la descripción del “codo detenista”, debido a la mayor prevalencia de la en-tidad; sin embargo, no se debe olvidar el “codode golfista” que, pese a que los reportes presen-tan baja incidencia, debe tenerse en cuenta sobretodo por las implicaciones laborales que acarrea.

Epidemiología

La frecuencia de patologías o síntomas delmiembro superior relacionados con el trabajoha tenido un aumento significativo en los últi-mos años. En Francia, por ejemplo, el aumentode reclamaciones por patologías laborales demiembro superior pasó de 3.165 casos en 1993a 11.095 casos en 1999, es decir, un incrementodel 350%6; sin embargo, los estudios epidemio-lógicos para epicondilitis se enfocan principal-mente en la patología lateral, lo cual es en granmedida por la frecuencia de la misma que osci-la entre siete y diez veces de mayor presenta-ción3,8. La presentación del cuadro según laliteratura es igual en hombres que en mujeres;sin embargo, algunos estudios mencionan ma-yor riesgo en el género femenino7,9. La edad depresentación está entre 12 y 80 años con lamayoríade reportes en personas laboralmente

activas (45 y 64 años)6. La prevalencia es varia-ble según las series y va desde 0,4% hasta1,9%1,3,6,7. Se asocia con actividades repetitivasque requieren flexión de la muñeca y/o prona-ción de antebrazo, asociándose clásicamentecon deportes como el golf, tenis, bolos, arque-ría, raquetball, fútbol americano, lanzamientode jabalina, entre otros3,4,10; sin embargo, cadavez más las ocupaciones no deportivas han to-mado auge en la presentación de la patología,tales como carpintería, plomería y en manipu-ladores de alimentos como los carniceros6,7,9.

Se ha mencionado como factor de riesgo elconsumo de cigarrillo, tanto para epicondilitis la-teral como medial. Se estima que el 75% de lossíntomas se presenta en el brazo dominante7,9,11.

Anatomía

La epicondilitis medial es una patología quecompromete la porción proximal de los múscu-los que se originan en la parte medial del codo,comúnmente conocidos como músculos flexo-pronadores, que orientados de radial a ulnar seorganizan así: pronator teres (PR), flexor carpira-dialis (FCR), palmarislongus (PL), flexor digitorum-superficialis (FDS) y flexor carpiulnaris1.

El origen de esta masa muscular en elepicóndilo medial del húmero se organiza for-mando una V invertida (vértice proximal y expan-sión distal) conformada por PT del lado radial,el FCR centralmente y el PL más el FDS del ladocubital, estructuras que se originan de un tendónconjunto (TC) en el epicóndilo (Figura 1).

El músculo pronator teres junto con el flexorcarpiradialis conforman en gran parte las fibrasdel tendón conjunto. Esta estructura se encuentralocalizada anterior e inferior al epicóndilo mediale inmediatamente anterior al ligamento.

El PL se mezcla con la parte posteromedial delpronator teres y puede estar ausente en un 13% delas personas de manera bilateral o unilateral12,13.

El FDS se origina de dos cabezas, una húme-ro-cubital teniendo algo de origen en el tendónconjunto, y una radial originada de la parte an-terior del radio; entre estas se forma un arco fi-broso debajo del cual transcurre el nerviointeróseo anterior, rama del nervio mediano1.

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Figura 2. Se observa el FCU con una cabezamedial que se origina de la porción más medialdel tendón conjunto y la segunda cabeza origi-nada del olecranon. Entre ellas se encuentra unarco fibroso por el que transcurre el nerviocubital. O: olecranon, FCU: flexor carpi ulnaris,E: epicòndilo; Flecha: señala el nervio cubital.

Figura 3. Se aprecia el nervio cubital (NC),llegando posterior al epicóndilo medial

y pasando a través del arco fibroso formadoentre las cabeza del origen del FCU.

E: epicóndilo medial; T: tríceps

Figura 1. El origen de la masa muscular en elepicóndilo medial del húmero se organiza forman-do una V invertida (vértice proximal y expansióndistal) conformada por PT del lado radial, el FCRcentralmente y el PL más el FDS del lado cubital,estructuras que se originan como un tendón conjunto(TC) y divergen desde el epicondilo en forma de V.

El FCU también posee dos cabezas: una de lo-calización medial unida a la porción más medialdel tendón conjunto y la segunda originada delaspecto medial del olecranon, y entre estas se en-cuentra un arco fibroso por el que transcurre el ner-vio cubital y se ha denominado de varias maneras,entre ellas: “ligamento arcuato”, “Banda de Osbor-ne” y “retinaculum del túnel cubital” (Figura 2).

La descripción anatómica de esta zona generadatos que son de suma importancia en el manejoquirúrgico o conservador por medio de infiltra-ciones, logrando evitar el daño de estructurascomo la banda anterior del ligamento colateralcubital o el aumento del daño del tendón conjun-to que podrían ser debilitados por la acción delos corticoesteroides comúnmente usados10.

Es importante el conocimiento de la relaciónde contigüidad en que se encuentra el nerviocubital con el epicóndilo, donde puede encon-trarse neuritis por atrapamiento, confundiéndosemuchas veces con la epicondilitis, o producirselesión directa al nervio en el manejo quirúrgicode la epicondilitis o de una infiltración. El trayec-to del nervio se describe desde proximal transcu-rriendo a través de un septum intermuscular del

tríceps, cruzando por un surco en la cabeza medialdel tríceps el cual forma a 8 cm proximal alepicóndilo medial una capa de fascia llamadaarcada de Struthers (presente en el 70% pobla-ción). El nervio desciende posterior al epicóndilomedial a través de un túnel osteofibroso entre lacabeza humeral y epicondilar del flexor carpiul-naris1 (Figuras 2 y 3).

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Nirschl2 divide el surco epicondilar en treszonas:

1. Proximal al epicóndilo medial

2. Epicóndilo medial

3. Distal al epicóndilo medial

En los pacientes que sufren de epicondilitismedial con síntomas neurológicos y requierencirugía se encuentra que la zona más afectadaes la 3, exactamente entre los vientres del flexorcarpiulnaris1.

Fisiopatología

La epicondilitis medial involucra alteracionespatológicas del origen musculotendinoso de losflexopronadores en el epicóndilo medial. El diag-nóstico adecuado requiere un conocimiento ana-tómico, fisiopatológico y epidemiológico. Se hadescrito poco acerca de este tema ya que lamayoría de conceptos inicialmente se extra-polaban a los encontrados en el epicóndilolateral1.

Etimológicamente su nombre corresponderíaa una inflamación local, pero el análisishistológico ha demostrado que existe degenera-ción tendinosa seguida de proceso reparativoincompleto, por lo que se debería denominar conel término tendinosis para representar realmenteesta patología.

La mayoría de la literatura coincide en rela-cionar procesos de trauma repetitivo a la etiolo-gía de esta patología (contractilidad excéntrica yconcéntrica) aunque también se ha documenta-do en pacientes con un trauma simple y único,justificado como el resultado de una contracciónexcéntrica súbita y extrema que en términos ge-nerales correspondería al mismo mecanismodescrito inicialmente.

Los movimientos repetitivos o de origen súbi-to involucrados son la pronación y la flexión, ycomo ejemplo muy representativo se toma la dis-tensión que presenta el tendón del pronator teresy del flexor carpiradialis (tendón conjunto) en lafase de aceleración del lanzamiento. Confirman-do este hecho se ha observado como en depor-tistas profesionales se nota hipertrofia de estegrupo muscular así como un 30% de ellos, incre-

mento del ángulo en valgo en comparación consu extremidad contralateral1.

Muchas afirmaciones acerca de la fisio-patología se han hecho en los últimos años perolo aceptado en la actualidad consiste en la pre-sencia de un proceso inflamatorio que involucrauna disrupción de la arquitectura del colágenonormal que posteriormente es reemplazado portejido fibroblástico y vascular inmaduro (hiper-plasia angiofibroblástica) en etapas tempranas,que progresa a microrrupturas y gran degenera-ción del tendón con o sin calcificación, produ-ciendo la sintomatología específica2,3,14.

Basado en los hallazgos histológicos, Nisrschlpropuso una clasificación descriptiva de lafisiopatología de la enfermedad1:

Etapa 1: lesión que incluye inflamación noasociada con tejido patológico que resuelve sa-tisfactoriamente.

Etapa 2: lesión asociada con cambios pato-lógicos tales como degeneración angiofibro-blástica o tendinosis.

Etapa 3: tendinosis con falla estructural.

Etapa 4: estadio 2 ó 3 más calcificación.

Diagnóstico

El diagnóstico de la epicondilitis medial comoen la mayoría de las patologías se configura através de la interacción de una completa historiaclínica, haciendo énfasis en la anamnesis labo-ral y deportiva del paciente, un examen físico yestudios imagenológicos que ayuden en el diag-nóstico al tiempo que descarten patologías dife-rentes y/o coexistentes15.

En la valoración clínica se evidencia comocaracterística principal el dolor en la palpacióndel epicóndilo medial y en el origen del tendónflexo pronador aproximadamente 1 cm distal yanterior al epicóndilo medial16; al realizar ma-niobras de estrés con resistencia de la muscula-tura flexo-pronadora de la muñeca y el codo en25-30° de flexión se desencadenan los sínto-mas17,18. En la mayoría de los casos la sintoma-tología se desencadena durante la actividad;aunque los rangos de movilidad en general per-manecen intactos, en algunos casos severos se

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pueden presentar contracturas en flexión3. En lamayoría de los casos la valoración neurovasculares normal en epicondilitis medial, sin embargose debe sospechar lesiones asociadas como elatrapamiento del nervio cubital que en algunosreportes van hasta en el 23%19.

La prueba de tinel es positiva en la neuropatíadel cubital. Otra prueba es el test de flexión delcodo, en la cual se realiza flexión máxima delmismo, con pronación del antebrazo y extensiónde la muñeca, por aproximadamente 30 a 60segundos, desencadenándose dolor medial delcodo, con parestesias en el territorio del nerviocubital (cuarto y quinto dedo)3.

El punto máximo de dolor a la palpación seproduce generalmente en el origen del pronatorteres y el flexor carpiradialis que clínicamente esaproximadamente 5 mm distal y anterior al pun-to medio del epicóndilo. Se puede presentar ede-ma en la zona según sea el compromiso1,20.

En la evaluación se debe tener en cuenta,además de la neuropatía primaria del nerviocubital, alguna patología del ligamento colate-ral medial, principalmente en deportistas de altorendimiento o en trabajos de alta demanda fun-cional en los cuales se apliquen altas fuerzas envalgo del codo y sobrecarga funcional del grupoflexopronador3.

Durante el examen físico se debe incluir la eva-luación de la columna cervical, el hombro y lamuñeca para descartar otras patologías causan-tes del cuadro clínico21. Dentro de las ayudasdiagnósticas está la radiología del codo, quepuede ser normal; sin embargo, entre el 20% y el25% de los pacientes pueden presentar calcifica-ciones de los tejidos blandos alrededor delepicóndilo1. La Rx sirve para descartar diagnósti-cos diferenciales como artritis u artrosis, entreotros.

La ultrasonografía, a pesar de que no existenmuchos estudios, muestra una sensibilidad de95,2% con especificidad del 92%; esto en manosde un radiólogo experto en aparato músculo-es-quelético22, que se consideraría como una limi-tante en nuestro medio, se pueden encontrarheterogenecidad ecográfica o engrosamiento deltendón común con colección líquida subyacente

y calcificación intratendinosa23,24. La ecografíapese a ser costoefectiva no es tan sensible comola RMN25.

La resonancia (RMN) se considera el están-dar de oro de los estudios imagenológicos deepicondilitis26. Existen pocos estudios enfocadosen epicondilitis medial (además de muestraspequeñas en los mismos). Sirve para valorar lasestructuras músculo-tendinosas y la lesión de lasmismas, como desgarros en el origen de losflexopronadores; además en pacientes de altademanda física como los deportistas de alto ren-dimiento o en pacientes con trauma repetitivosen valgo es útil en la valoración del ligamentocolateral medial, sin embargo en la mayoría delos casos el diagnóstico y posterior manejo seconfiguran por la clínica del paciente y la RMNrara vez modificará la conducta3. La electromio-grafía se indica en aquellos pacientes con cam-bios o hallazgos neurológicos a la evaluaciónclínica, y los exámenes de laboratorio son útilesúnicamente pensando en descartar patologíasreumatológicas1.

Tratamiento

El manejo conservador funciona en el mayorporcentaje de los casos (85%-90%), donde los ob-jetivos del mismo se resumen básicamente enlograr la mejoría del dolor, reducción de la infla-mación, y una adecuada rehabilitación en prode una recuperación y reincorporación a las ac-tividades diarias de los pacientes27.

Este manejo se puede dividir en tres fases; enla primera fase se debe reducir la actividad físi-ca desencadenante de la sintomatología, sin lle-gar a una inmovilización completa debido a laposible atrofia y retracción que causaría. Comomedios analgésicos y antiinflamatorios se reco-mienda aplicación de frío local (hielo) por quin-ce a veinte minutos tres a cuatro veces al día28,29.Se puede administrar de manera concomitanteanalgésicos antiinflamatorios por periodos dediez a catorce días. En los pacientes que pre-sentan pobre respuesta se puede implementarel uso nocturno de férulas, asociado a la inyec-ción de esteroides en el sitio de origen del ten-dón. No existen estudios que determinen la dosis

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y el tipo de esteroide óptimo en la aplicación ysu uso sigue a discreción de la experiencia deltratante27,30,31.

La técnica de aplicación de corticoide requierela colocación del mismo en el receso grasosubaponeurótico, profundo a la masa flexopro-nadora; se debe tener cuidado con la infiltraciónsuperficial que puede resultar en atrofia subcutá-nea, o dentro del tendón que generaría cambiosestructurales irreversibles en el mismo. Otra im-portante consideración es la información en aque-llos pacientes con tez oscura respecto al riesgo dedespigmentación de la zona de infiltración3,27.

Se han realizado varios estudios respecto a laeficacia de las inyecciones de esteroides; comoconclusiones principales documentan el aliviotemprano de los síntomas posterior a la aplica-ción, sin embargo con recurrencia de la sinto-matología del 18% al 54% de los pacientes quepresentaron un alivio inicial27,31. Otros mediosterapéuticos como estimulación galvánica de altovoltaje y ondas de choque se han utilizado en elmanejo de los síntomas; pese a que se recomien-dan como posibles manejos de primera línea, enla actualidad no se dispone de estudios prospec-tivos randomizados que avalen su eficacia. El usode sustancias tópicas no ha mostrado mejoría delos síntomas en estudios randomizados respectoal placebo3,27.

Suresh et al. reportan mejoría tanto clínica comosonográfica en veinte pacientes con epicondilitismedial refractaria al manejo conservador, median-te aplicación de sangre autóloga previo aspiradoen sitio de mayor lesión identificado por ecografía,con mejoría de la sintomatología en diecisiete delos pacientes32; sin embargo, otros autores difie-ren de este manejo. Peerbooms33 comparó la apli-cación de plasma rico en plaquetas (PRP) ycorticoide inyectado en epicondilitis lateral conaplicación de escala DASH con resultados satis-factorios al año de 73% en el grupo de PRP y 49%en el grupo de corticoide, siendo estadísticamen-te significativo (P < 0,001) en escala visual análo-ga. La literatura al respecto es escasa en patologíamedial, pese al advenimiento de estudios terapéu-ticos encaminados a la aplicación de plasma ricoen plaquetas con diferentes técnicas y equipos34,35.

El manejo con ondas de choque y terapia láser noha demostrado eficacia en el manejo de epicon-dilitis36,37; sin embargo, debido a que la mayoríade los resultados son en epicondilitis lateral, sepueden considerar estas opciones terapéuticaspara la patología medial.

El uso de férula tipo codo de tenista puede serindicado en los estadios iniciales en aquellos atle-tas con síntomas durante su actividad con el finde reducir la fuerza muscular intrínseca de la uni-dad músculo-tendinosa; se debe tener precauciónen el uso de la férula debido a la posibilidad decompresión del nervio interóseo anterior y/o pos-terior. Si la sintomatología no cede con el uso dela misma se debe descontinuar su uso27.

En caso de que los síntomas persistan a pesarde la primera fase de tratamiento, se debe pasara la segunda fase que consiste en un programade rehabilitación guiada. El proceso debe serdirigido de manera inicial con movimientos deflexo extensión completando arcos de movilidadademás de los estiramientos de la musculaturaflexora y pronadora, con posterior realización deejercicios isométricos. Se debe configurar un plande rehabilitación orientado a la actividad decada individuo con el objetivo de retornar al mis-mo a su actividad diaria con mantenimiento dela extensión y la condición de la musculatura delantebrazo y del hombro3,27.

Por último, en el manejo conservador de laepicondilitis es de gran importancia la modifica-ción de las técnicas y los elementos de protec-ción necesarios para el desempeño de lasactividades del paciente con el objetivo de dis-minuir las posturas desencadenantes de los sín-tomas. En las actividades deportivas se hanestudiado y modificado elementos deportivostales como las raquetas en los practicantes pro-fesionales con el fin de disminuir las fuerzasestresantes en valgo del codo.

Con el manejo conservador se reporta persis-tencia de síntomas en el 12% a 30% de los pa-cientes38,39, en la mayoría de los casos porinadecuadas medidas de protección o por inicioacelerado de la actividad desencadenante de lapatología; sin embargo, a lo largo de la literatu-ra el manejo conservador continúa siendo el pi-lar terapéutico del cuadro.

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El manejo quirúrgico se reserva a aquellos pa-cientes con persistencia de síntomas que limiten oimposibiliten la realización de actividades, poste-rior a un manejo conservador óptimo de al me-nos tres a seis meses. En aquellos pacientes comolos atletas de alto rendimiento, en los que se do-cumenta por RNM ruptura miotendinosa, el ma-nejo quirúrgico puede ser más precoz, procurandoun temprano nivel de recuperación y reduciendola falta de acondicionamiento generado por lossíntomas40.

Dentro del manejo quirúrgico se mencionanprocedimientos que van desde la liberaciónepicondilar percutánea hasta la epicondilectomíamedial, sin que una de éstas se perfile comoestándar de oro del manejo abierto. En la actua-lidad el manejo quirúrgico se enfoca en la resec-ción de la porción patológica, estimulación dela cicatrización mediante sangrado local, ade-cuada unión del origen miotendinoso al epicón-dilo, reparación del defecto resultante y manejode patología de nervio cubital y/o de ligamentocolateral coexistentes40.

Se realiza un abordaje oblicuo de 5 a 7 cmanterior al epicóndilo medial, teniendo comocentro el sitio de mayor dolor en la evaluaciónprequirúrgica; en la disección se debe tener es-pecial cuidado con el nervio cutáneo antebraquialmedial y sus ramas, se debe identificar el origende la masa flexopronadora a nivel del epicóndilo,de igual manera se debe identificar y proteger elnervio cubital. Se realiza una incisión longitudinalo transversal a nivel del intervalo entre el pronatorteres y el flexor carpiradialis, puesto que es el áreade lesión más común. Se diseca entre el intervaloy se identifica el tejido patológico que en la ma-yoría de los casos es limitado y se encuentra cu-bierto por tejido sano, se realiza una incisiónlongitudinal en el tendón del flexor común a ni-vel del intervalo descrito, proximal en el epicón-dilo medial y 2 a 5 cm distal teniendo en cuentala magnitud de la lesión; se debe tener cuidadocon la profundidad de la incisión, no mayor de 2a 3 mm, por el riesgo de lesión del ligamentocolateral cubital.

El tejido patológico se describe clásicamen-te como un tejido friable, opaco, de color grisá-

ceo, ocasionalmente roto en contraparte a untendón sano color blanco nacarado brillante yconsistente. Una vez identificado el tejido pato-lógico se procede a resecar mediante una inci-sión elíptica desde el sitio de origen en el cóndilo,acto seguido se procede a realizar algunas per-foraciones en el cóndilo que tienen la finalidadde generar estimulación de cicatrización me-diante sangrado, se repara con materialabsorbible el defecto generado por la resecciónquirúrgica y se cierra la herida, se deja férulaposterior con el codo a 90 grados y antebrazoen neutro por 7 a diez días de tiempo en el quese retira e inician ejercicios suaves activos y pa-sivos del codo con implementación de ejerciciosisométricos a las tres semanas, con un estimadode retorno a la actividad normal entre los tres yseis meses postquirúrgicos. La tasa de recupe-ración posterior al manejo quirúrgico se sitúaentre el 87% y el 88% en seguimientos a seis ysiete años respectivamente19,41.

La artroscopia de codo es un procedimiento téc-nicamente demandante que se contempla comoopción terapéutica en epicondilitis lateral recalci-trante, presentando como ventajas un periodo derehabilitación más corto, preservación del origencomún de los extensores y evaluación intrarticulardel codo42,43. Sin embargo, en manejo de epicon-dilitis medial no se reportan estudios clínicos parael manejo de la entidad con esta técnica; Zonno44

reporta un estudio en piezas cadavéricas con des-cripción y posible aplicación de la técnica en pa-cientes con epicondilitis medial.

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revision sistematica tratamiento epicondilitis

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