2-transplante de organos

7/27/2019 2-Transplante de Organos

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Ttulo:

Transplante de Organos- Identificacin, seleccin y mantenimiento del

donante

- Labor de Enfermera

Autora: Grisel Daz BacallaoLicenciada en Enfermera

Hosp. Universitario General

Calixto Garca Iiguez


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Identificacin del Donante

El proceso de identificacin, seleccin y mantenimiento del

donante de rganos ha experimentado un salto cualitativo ya

que se realiza por el servicio de Urgencia durante las 24 horas

ha facilitado detectar precozmente al donante potencial y el de

contar con un intensivista para el mantenimiento del donante,la evolucin y el diagnstico de Muerte enceflica, favorece que

se haya reducido el nmero de casos que se pierden antes de

llegar al quirfano. Se continua realizando valoracin por

nefrologa y estudio de virus a todos los donantes potenciales.


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Valoracin clnica del donante de rganos.

1- Establecer de forma clara y precisa las causas de

Muerte, con el objetivo de determinar algunas

contraindicaciones:

Enfermedades infecciosas, neoplsicas, metastsica y

enfermedades sistmicas con repercusin a rganosseleccionados

2-Revisin completa del expediente mdico

Contraindicaciones absolutas

Contraindicaciones relativas


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Contraindicaciones absolutas

a)Infecciones generalizadas (bacteriana, vrica, etc.)

b)Neoplasias malignas de cualquier localizacin, salvo los tumores primitivos del

S.N.C (no operado, no erradicados), carcinoma vasocelular y carcinoma en

sitios del tero.

c)Enfermedad vascular arterioesclerotico generalizado

d)Enfermedades sistmicas con repercusin sobre rganos a transplantar(colgenas, vasculitis)

Caractersticas Relativas

a)Edad superior a 70 aos

b)Hipertensin arterial

c)Diabetes Mellitis

d)Tratamiento de larga evolucin con frmacos que lesionen algn rgano en

concreto.


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Criterio de Seleccin del DonanteCategora del Donante:

- Posible donante

- Donante potencial

Fuente para la obtencin del rgano

a) T.C.E ( trauma crneo enceflico)

b) A.V.E ( accidente vascular enceflico)

c)Tumores del S.N.C no operado, ni radiado, pero esta fuerte todava no

se ha profundizado ya que esta en proceso de estudio y representa 1% de

los donantes


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Organo Edad Centro Trasplantador

Corazn hasta 40 aos Hospital Hermanos Amejeiras

Rin hasta 65 aos Instituto de Neurologa

Relacin de criterios de seleccin para donantes Renales

1- Criterio de seleccin de los donantes renales

Edad: recin nacidos - menores 65 aos

Datos de la historia clnica

- No antecedentes de hipertensin arterial

-

No diabetes Mellitus- No antecedente de neoplasia reciente a excepcin de algunos del sistema nervioso central

- Ausencia de enfermedad renal primaria


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- No sepsis vrales, ni bacterianas no controladas

Mantenimiento del Donante en Muerte enceflica

La importancia del correcto mantenimiento del donante se

traduce en dos puntos fundamentales:1- La perdida del donante por parada cardiaca antes de su

pase al quirfano

2- El mantenimiento hemodinmico del donante est

ntimamente relacionado con la funcin primaria del rgano

trasplantado y por este motivo relacionado directamente con


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la morbi-mortalidad del trasplantado o sea calidad de los

rganos trasplantados

El mantenimiento y el manejo correcto del donante

1- Diagnstico precoz del estado de Muerte enceflica

2- Evolucin rpida y ajustada como donante3- Mantenimiento correcto y ajustado del estado fisiolgico del

cadver

4- Agilidad en la organizacin y procesos de distribucin

extraccin de rganos


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Los donantes de rganos en muerte enceflica deben someterse

a una monitorizacin estrecha y que habitualmente es la

misma a la que estaban sometidos antes de realizarse el

diagnstico

Monitorizacin

- Monitorizacin de los signos vitales de forma continua

- Monitorizacin cardiaca continua

- Monitorizacin continua de la saturacin de oxgeno por pulso oximetra

- Catter artificial para medicin de forma continua de la tensin arterial

-

Catter Venoso central para medir presin venosa central- Sonda Vescal para medir diuresis

- Temperatura central de forma continua


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- La utilizacin del catter de Swan Ganz no es necesario, salvo determinados

circunstancia.

-Exmenes complementarios cada vez que sean necesarios

Inicialmente hay que realizar una exploracin exhaustiva e historia completa.

Investigaciones a realizar al donante

- Grupo sanguneo y RH

- Serologa, HIV, antgeno B y C

- S donante cardiaco: CK MB y ultrasonido bidimensional

Diarias

- Hemograma completo

- Coagulacin

- Homocultivo

-Urocultivo

- Cultivo de secreciones bronquiales

- Radiologa de trax

- Electrocardiograma (E.C.G)


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Segn criterio

- Calcio

-

Fsforo- Magnesio

- Funcin Renal

- Funcin Heptica

Cada 4 o 6 horas

- Ionograma: Si diuresis> 500ml/h cada 2 horas

- Gasometra Arterial

- Glicemia

Parmetros Ideales a conseguir en el donante

Frecuencia Cardiaca 100 latidos por minuto Tensin Arterial sistolgica 100 mmHg Presin venosa central entre 10 y 15 mmHg

Ppresin capilar pulmonar entre 10 y 15 mmhg

Diuresis > 1ml/kg/hora y < 300ml/hora en adultos


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>2ml/kg/hora en nios

Temperatura > 35 celcius Gasometra Arterial PH:7.35 7.45

PaCO2: 35 45

PaO2 100 mmHg Hemoglobina 100g/l Gasto Cardiaco 4.8 l/mto Saturacin Venosa mezclada 75%

Manejo de los problemas del Donante

1- Mantenimiento hemodinmico:

a) Hipotensin Arterial

-Hallazgo muy habitual en el paciente con muerte enceflica

- Origen multifactorial


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Causas Hemodinmicas

1- Hipovolemia Secundaria a:

Deshidratacin Restriccin de lquidos

Administracin de diurticos y agentes hiperosmolares para el tratamiento del edema cerebral

Aparicin de hipoglicemia con glucosuria y diuresis Osmtica

Aparicin de diabetes inspida, lo que provoca aumento de las prdidas de agua

2- Deterioro de la funcin miocardica secundaria o contusiones

(politraumatizado, microinfacto, alteraciones hormonales, aumento del metabolismo anaerobio y disminucin de

las reservas de A.T.P)

3- Prdida del tono simptico arterial y venoso por lesin del Centro vasomotor y la consiguiente vasodilatacin

progresiva ms la disminucin de las resistencias perifricas4- Hipotermia

5- Tambin se ha sugerido herniacin amigelalar, se producira un shock medular que contribuye a disminuir las

resistencias vaculares perifricas

Manejo hemodinmico del donante

1- Lquidos

Es necesario expandir el volumen intramuscular previamente se deben calcular el aporte y las perdidas de lquidos que se han

producido en el perodo inmediato anterior al desarrollo de la muerte enceflica. Para reponer lquidos se utiliza la presin VenosaCentral (P.V.C) como gua, pero se deben considerar otros parmetros que resulten de ayuda:

Catecolaminas


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Se utilizan para brindar apoyo circulatorio

a) Dopamina (ampula 200mg)

2-3 mg/kg/mto (dosis dopaminergica) vasodilatacin Renal y mesenterica mejorando el flujo sanguneo a ese nivel facilitando la

diuresis

Dobutamina (dobutrex Bulbo 250mg)

5-15 mg/kg/mto aumenta el volumen minuto con lo que disminuye la presin venosa central (P.V.C) y la presin capilar pulmonar

(P.C.P) (efecto 1 adrenergico) y un moderado efecto vasodilatador perifrico por lo que disminuyen las resistencias vasculares

sistmicas (efecto 2 adrenergico) y a dosis elevadas su accin es similar a otros catecolaminas

Nor epinefrina ( ampula = 1mg) produce vasoconstriccin que invalidar la medida de la presin venosa central

Vasoconstriccin disminuyendo el flujo sanguneo en higado, pancrea y rion.

Puede originar hiperglicemia, por tanto vigilar niveles sricos de glucosa e instaurar tratamiento con insulina si fuera necesario

Dosis 0.05 0.3 mg/kg/mtoSi no resuelve tensin arterial entonces sustituirla por:

Epinefrina (ampula = 1mg) baja dosis en perfusin < 0.1 mg/kg/mto

Ambos asociados con Dopamina a dosis Dopaminergica

Hipertensin

Antes o durante la fase inicial ( primeras tres horas) de la

instauracin de la Muerte enceflica, como consecuencia de lahipertensin endocraneal con la consiguiente isquemia cerebral


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progresiva, puede presentarse un cuadro hipertensivo y se debe al

incremento de la actividad simptica, el exceso de catecolaminas

circulantes y la evidencia de microinfartos en el corazn

Manejo de Donante con Hipertensin

Bloqueadores de corta duracin (osmolal) permitirn mitigar esta

respuesta hipertensiva y arritmognica durante la herniacincerebral

Arritmias

Se puede presentar arritmias de origen auricular y ventricular as

como diversos grados de bloqueos auriculo-ventricular


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Causas de donantes con arritmias

Trastornos electrolticos (potasio, calcio, magnesio, fsforo)

Hipotensin arterial con isquemia miocardica

Hipotermia

Infusin de inotropos

Contusin miocardica

Hipertensin intracraneal

Las bradicardias tienen su origen en la falta de

transmisin de estmulos simpticos. La destruccin del

ncleo ambiguo del Tronco Cerebral produce una


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abolicin del tono Dogal en reposo, por lo que la atropina

no mejora la bradicardia.

Si arritmia Supraventricular amiodarona (ampula

150mg) y si son ventriculares entonces lidocaina (frasco

50cc al 5%).

Paro CardiacoResucitacin inmediata habitual

Labor de Enfermera en el Donante

a)Mantenimiento hemodinmico

- Medir P.V.C


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- Toma de los signos vitales enfatizando en la T.A.

- Medicin de la presin capilar pulmonar.

-Administrar soluciones segn indicacin (albumina, solucin salina 0,95)

b)Mantenimiento hidroelectroltico

- Si hipopotasemia, suplemento de potasio en las soluciones a perfundir

- Hiponatremia

Restablecer volemia

Restaurar osmolaridad con suero salino isotnico y restriccin de agua

- Hipomagnesemia


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< 0.5 mmol/L reposicin introvenosa lenta en (perfusin 6-8

horas diluida en 500 ml de solucin salina 0,9%

dextrosa al 5%, Sulfato de magnesio (1 ampula =1g)

- Hipofosfatemia

Severa


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Mantenimiento de la temperatura

La muerte enceflica provoca la disposicin de los mecanismos centrales

hipotalamica de la termoregulacin

La hipotermia es peligrosa ya que da origen a mltiples alteraciones.

Vasorestriccin progresiva y depresin miocardica con el consiguiente deterioro

hemodinmico

Arritmias:

-Retraso de la conduccin

- Inversin de la Onda T

- Alargamiento del Q T

- Fibrilacin ventricular

Manejo:

1-Elevacin de la temperatura ambiental a 24 grados celcius2-Manta trmica Bolsas de agua caliente

3-Infusin Introvenosa de fluido caliente


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4-Ventilacin con gases hmedos y calientes

Mantenimiento endocrino

Alteraciones del eje hipotlamo adenohipofisorio Tiroides

Causa: rpida deplesin de niveles sricos de hormonas tiroides

Manejo:

Controles seriados de glicerina y electroltica 1-2 h

Mantener glicemia entre 144 y 234mg /dl

Insulina en perfusin continua, inicindose a un ritmo de 0.5 a 2 UI/h

Mantenimiento de la coagulacin

La coagulacin intravascular diseminada es frecuente en el trauma craneoencfalico grave, en los

politraumatizados y politransfudidos

Manejo:

Concentrado de hematiesConcentrado de plaquetas

Plasmafresco congelado- 1.5 ml/kg


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Antitrombina III 70 UI/kg en bolo y continuar con 74 UI/kg, cada 4 o 6 horas segn titulo de

antitrombina III

Mantenimiento Ventilatorio

El transporte de oxgeno depende del contenido arterial de oxgeno y el gasto cardiaco, por

tanto, para mantener una oxigenacin tesicular ptima, es necesario corregir los valores de

hemoglobina, hematrocito y gasto cardiaco.

Suprimir la hiperventilacin teraputica del edema cerebral

El respirador debe ajustarse de forma que mantenga un PH de 7.40, un PCO 2 entre 35-45mmHg (volumen tidal 10-12 ml/kg) y una PO2 superior a 100 mmHg ( con la menor FIO2posible y el menor nivel de presin positiva final espiratoria (PEEP) y se pueden utilizar

modalidades con suspiro.

En caso de hipotermia (temperatura menor de 34 C) reducir PaCO2 para aumentar Ph0.015 unidades por cada grado de temperatura de 37 CLa saturacin de O2 en sangre arterial a de ser mantenida a un nivel igual o superior al

90%


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El edema pulmonar neurogenico aparece con frecuencia en los donantes menores de 30 aso

(aumento brusco de catecolaminas circulantes. En estos casos monitorizacin con catter de

Swan-Ganz

En caso de donantes pulmonares, mantener relacin PaO2 /FiO2 mayor de 350 y ventilacin

mecnica por menos de 24 horas.

Mantenimiento de la funcin renal

Mantener diuresis horaria de 1ml/kg1-Poliuria

Diuresis > 4ml/kg/h con repercusin hemodinmica (diabetes

inspida y diuresis osmtica por hiperglicemiantes)

2- Oliuria

3- Diuresis < 0.5 ml/kg/h con tensin arterial y presin venosacentral normal entonces, administrar diurticos


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Furosemida (ampula = 20mg)

20-60 mg IU

Mantenimiento de otros rganos y sistema

Complicaciones infecciosas en donantes secundarios

1- Broncoaspiracin, ventilacin mecnica prolongada, traumatismo

torcico2- Traumatismo de extremidades y abdomen

3- Ulcera por presin

4- Sondas (vesical y nasogastrica)

5- Catter (venoso, arteriales, presin intracraneal, swan-ganz)

Es necesario realizar cultivo frecuente de todo lo que se puede cultivarpara determinar grmenes especficos e instaurar la teraputica


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Las revoluciones deben siempremarchar de prisa, porque el

progreso no tiene tiempo queperder


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