15. cansancio y trastornos del sueÑo despuÉs de una lca

7/31/2019 15. CANSANCIO Y TRASTORNOS DEL SUEO DESPUS DE UNA LCA

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15. CANSANCIO Y TRASTORNOS DEL SUEO DESPUSDE UNA LCA


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Autores

Jo-Anne Aubut BA, Shawn Marshall MD MSc FRCPC,

Corbin Lippert BScN, Robert Teasell MD FRCPC

Supervisor de la versin en castellano

Manuel Murie-Fernndez MD

Unidad de Neurorrehabilitacin. Departamento de Neurologa. Clnica Universidad de Navarra(Espaa)


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ndice

Introduccin 4

Trastornos del sueo despus de una LCA 4

1. Cansancio despus de una LCA 51.1. Notificacin de cansancio despus de una LCA 51.2. Efecto sobre la participacin y calidad de vida (CdV) 71.3. Vigilancia y cansancio 7

1.4. Aprender a dosificarse 8

2. Tratamientos farmacolgicos para el cansancio despus de una LCA 92.1. Modafinilo 9

3. Trastornos del sueo despus de una LCA 103.1. Terapia cognitivo-conductual 10

4. Tratamientos farmacolgicos para los trastornos del sueo despusde una LCA 104.1. Metilfenidato 114.2. Lorazepam y zopiclona 11

5. Resumen 12

6. Conclusiones 12

Bibliografa 12


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CANSANCIO Y TRASTORNOS DEL SUEO DESPUS DE UNA LCA | 5

la Escala del coma de Glasgow (GCS), una mejor memoriainmediata, la presencia de cansancio antes de la lesin,los antecedentes de toxicomana, la edad y el sexo (Thax-ton y Patel, 2007). Hay pocos estudios en los que se hayaninvestigado los trastornos del sueo y su efecto sobre larehabilitacin despus de una LCA (Clinchot y cols., 1998;

Baumann y cols., 2007). Se ha propuesto que quizs quie-nes han sufrido un TCE ms grave refieran trastornos delsueo con menor frecuencia de la real, mientras queaquellos con una lesin leve son ms conscientes de loscambios que ha experimentado su patrn de sueo ypuede que notifiquen cualquier variacin ocurrida comoconsecuencia de la lesin (Elovic y cols., 2005). El 47%(41/87) de los participantes en el estudio de Castriotta ycols. (2007) comunicaron SDE. En un estudio reciente lle-vado a cabo en Canad, Ouellet y cols. (2006) observaronque cerca del 50% de los pacientes de la muestra (n=452en total) describan sntomas de insomnio y que los que no

padecan este problema dorman ms que antes de la le-sin. Los pacientes con insomnio tenan dificultad paradormir 5,7 veces por semana (Ouellet y cols., 2006). Tam-bin sealaron que ms de la mitad de los que decantener dificultades para dormir no recibieron tratamientopara este problema (Ouellet y cols. 2006).

En este captulo se abordan los problemas del can-sancio y los trastornos del sueo despus de una LCA,revisando primero los estudios en los que se identifica laincidencia y la prevalencia de estos sntomas tras un TCEy una LCA, y a continuacin resumiendo y evaluando los

estudios en los que se investigan las correspondientesintervenciones teraputicas.

1. CANSANCIO DESPUS DE UNALCA

1.1. Notificacin de cansancio despus de una LCA

Aunque se ha demostrado que el cansancio es un pro-blema despus de una LCA, este sigue siendo un temapoco estudiado. Para obtener informacin sobre la inten-sidad del problema se suelen recopilar datos medianteencuestas, entrevistas o cuestionarios (Ashman y cols.,2008; Bushnik y cols., 2008a; Ziino y Ponsford, 2005; Bor-garo y cols., 2005; Whiteneck y cols., 2004; LaChapelle yFinlayson, 1998). Los grupos de comparacin suelen estar

formados por personas que no han sufrido una LCA. Lasescalas que se utilizan en estos estudios son la Escala deintensidad del cansancio (Fatigue Severity Scale, FSS), laEscala de las consecuencias del cansancio (Fatigue Im-pact Scale, FIS), la escala analgica visual de cansancio(EAV-C), el ndice global de cansancio (Global FatigueIndex, GFI) y la Escala de cansancio, de Barroso (BarrosoFatigue Scale, BFS); sin embargo, ninguna de ellas estdiseada especialmente para la poblacin con LCA, sinopara las poblaciones con infeccin por el VIH o esclerosismltiple (Fisk y cols., 1994; Armutlu y cols., 2007).

Estudios especficos

Tabla 1. Notificaciones de cansancio despus de una LCA

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin D&B

Mtodos Resultado

Ashman y cols.(2008)Estados UnidosCasos y controles

D&B=12

N=275 Para participar en el siguiente estudiose seleccion a 202 pacientes con TCE ya 73 personas sin lesin. Los participantesrellenaron una serie de cuestionarios dela batera informatizada CANTAB en tres

puntos temporales.

En los resultados de los cuestionarios seobserv una diferencia significativa entrelos dos grupos en cuanto a la puntuacindel cansancio cotidiano y el cansanciocircunstancial (p


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6 | CANSANCIO Y TRASTORNOS DEL SUEO DESPUS DE UNA LCA

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin D&B

Mtodos Resultado

Ziino y Ponsford(2006a)AustraliaCasos y controlesD&B=12

N=92 Se pidi a personas con TCE (n=46)y sin TCE (n=46) que cumplimentaranuna encuesta con las siguientes escalas:Cuestionario sobre las causas del cansancio(Causes of Fatigue Questionnaire, COF),escala analgica visual de cansancio(EAV-C), Escala de intensidad del cansancio(FSS), Escala de ansiedad y depresin enel hospital (Hospital Anxiety and DepressionScale, HADS) y otras.

Los pacientes con TCE notificaron nivelesde cansancio significativamente mayoresque aquellos sin lesin (p


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tivas entre los dos grupos en cuanto a los resultados delas medidas subjetivas del cansancio (como la EAV-C). Enel estudio de casos realizado por Whiteneck y cols. (2004),el 41% de los que haban sufrido un TCE considerabanque el cansancio era un problema mayor despus de lalesin. Adems, aquellos con lesiones moderadas o leves

afirmaban necesitar menos ayuda para realizar diversasactividades que los que haban sufrido una lesin msgrave. Segn los resultados del estudio de Bushnik y cols.,(2008a), los niveles de cansancio eran mayores inmedia-tamente despus de la lesin pero se estabilizaban des-pus de seis meses.

Conclusiones

Los resultados de cuatro estudios de casos y controles

y dos series de casos indican que las personas que han

sufrido un TCE presentan un mayor grado de cansancio

despus de la lesin.

Los sntomas de cansancio parecen ser ms intensos

en las personas que han sufrido una LCA.

1.2. Efecto sobre la participacin y calidad de vida(CdV)

Existen muchos obstculos para el estudio del cansanciodespus de un TCE. Uno de ellos consiste en separar elcansancio del dolor, la depresin y otros problemas desalud. En diversas evaluaciones, como el DSM-IV (de laAmerican Psychiatric Association) y el Inventario de depre-sin de Beck (Beck y cols., 1996), se evala el cansanciocomo sntoma de depresin. Pocas son las escalas en lasque el cansancio se evala de manera aislada. Para ellohay que reducir las coincidencias existentes entre las di-versas escalas que se utilizan despus de los TCE (Cantory cols., 2008).

Estudio especfico

Tabla 2. El cansancio y su efecto sobre la participacin y la calidad de vida

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin D&B

Mtodos Resultado

Cantor y cols. (2008)Estados UnidosCasos y controlesD&B=12

N=308 En este estudio se incluyeron 223pacientes con una LCA y 85 personassin antecedentes de LCA. El estudioabarc el ndice global de cansancio(GFI), el Inventario de depresin de Beck(Beck Depression Inventory, BDI), elCuestionario e McGill para el dolor (McGillPain Questionnaire, MPQ), el Cuestionariodel sueo de Pittsburgh (Pittsburgh SleepQuestionnaire, PSQ), la Participacin objetivay participacin subjetiva (ParticipationObjective Participation Subjective, POPS), elCuestionario de salud SF-36 y el Life-3.

Los pacientes con TCE presentaron mayorgrado de cansancio, depresin y dolor,peor calidad del sueo y peor calidad devida relacionada con la salud que el grupo

de control. Se observaron diferenciassignificativas entre los dos grupos enaquellos que tuvieron una puntuacin mayorde 21 en el GFI (p


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man, 1984). Las personas que han sufrido un TCE tienenuna menor reserva cognitiva y a menudo son incapacesde mantener el mismo nivel de vigilancia o de atencinprolongada que antes de la lesin (Ziino y Ponsford,

2006b). Se ha propuesto que esta diferencia del rendi-miento podra ser consecuencia del cansancio (Cohen ySparling-Cohen, 1993).

Estudio especfico

Tabla 3. Vigilancia y cansancio despus de un TCE

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin D&B

Mtodos Resultado

Ziino y Ponsford(2006b)AustraliaCasos y controlesD&B=14

N=92 Se pidi a pacientes (n=46, TCE)y a controles (n=46) que rellenaran uncuestionario. Aproximadamente el 64% de lospacientes haban sufrido un TCE moderadoo grave. Una vez contestado el cuestionario,se solicit a todos que cumplimentaranvarias medidas de atencin como parte de

un estudio ms amplio: la EAV-C, la tareacompleja de atencin selectiva (C-SAT) yla tarea de vigilancia. La tarea de vigilanciaduraba 45 minutos y estaba concebida paraaumentar la probabilidad de que disminuyala sensibilidad a las seales. Realizar lastareas requera un esfuerzo mental. La tareacombinaba una presentacin con estmulosde ritmo rpido, una frecuencia objetivo bajay una sobrecarga de memoria. Se registraronel tiempo de reaccin (TR), el tiempo dedecisin (TD) y el tiempo de movimiento (TM).

Los resultados del estudio indican que:1) el tiempo de decisin en la pruebade ejecucin de tareas de vigilancia fuesignificativamente ms lento (p


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2. TRATAMIENTOSFARMACOLGICOS PARA ELCANSANCIO DESPUS DE UNALCA

Aunque se sabe que el cansancio y los trastornos delsueo intervienen en la recuperacin de una LCA, se handesarrollado muy pocas intervenciones para tratar estosproblemas. Se han evaluado muchas medidas farmacol-gicas en otras poblaciones (narcolepsia, esclerosis mlti-ple [EM], enfermedad de Parkinson, etc.) (Rao y cols.,2006), pero pocas en la poblacin con LCA. Se ha deba-tido acerca de los posibles beneficios teraputicos de laadministracin de metilfenidato, dextroanfetamina, carbi-dopa, amantadina y modafinilo para tratar el cansanciodespus de un TCE (Rao y cols. 2006).

2.1. Modafinilo

El modafinilo, un frmaco que estimula la vigilia, fue auto-rizado inicialmente para el tratamiento de los pacientescon somnolencia diurna excesiva (SDE) (Jha y cols. 2008).El frmaco fue aprobado posteriormente en los pacientescon narcolepsia y en los que tienen problemas de somno-lencia relacionados con el trabajo por turnos (US Modafinilin Narcolepsy Multicenter Study Group, 2000; US Modafinilin Narcolepsy Multicenter Study Group, 1998). Se ha de-mostrado que este medicamento mejora la calidad de vidade los pacientes con narcolepsia (Beusterien y cols.,1999). La eficacia del modafinilo en la poblacin con LCAse ha investigado en un estudio.

Estudio especfico

Tabla 4. Tratamiento con modafinilo para el cansancio despus de una LCA

Autor / Ao / Pas / Diseo

del estudio / Puntuaciones

PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Jha y cols. (2008)Estados UnidosECAPEDro=8D&B=26

N=51 Se separ a los participantesen dos grupos: uno (n=27) se tratcon modafinilo y el otro (n=24) conun placebo. Al final de la fase 1 seintercambiaron los grupos. En el grupode intervencin se administr modafinilo

100 mg una vez al da durante tresdas. La dosis se increment a 100 mgdos veces al da durante 11 das. Ladosis de mantenimiento fue de 200 mgdos veces al da. El control de losparticipantes se realiz mediante laEscala de intensidad del cansancio(FSS), la Escala de consecuenciasdel cansancio modificada (ModifiedFatigue Impact Scale, MFI) y la Escalade somnolencia de Epworth (EpworthSleepiness Scale, EPS)

Segn la Escala del coma de Glasgow, el 51%y el 23,5% de los participantes haban sufrido untraumatismo craneal grave o moderado. En la cuartasemana del estudio, las puntuaciones de la FSSmejoraron en 6,7 puntos con el placebo, pero solo5,8 puntos con modafinilo. Con ambos tratamientos

se observ un efecto placebo, manifestado por unamejora en varias escalas entre el momento basaly otros momentos. Aunque hubo una diferenciade 10,9 (p


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despus de una LCA (Jha y cols. 2008). Estos resultadosson similares a los observados en el tratamiento del can-sancio con modafinilo en otras situaciones, como la enfer-medad de Parkinson o la esclerosis mltiple (Jha y cols.2008).

ConclusinHay datos cientficos de nivel 1, basados en un ECA, de

que el modafinilo no resulta eficaz para tratar el cansan-

cio ni la somnolencia diurna excesiva despus de una

LCA.

No se ha demostrado que el modafinilo sea eficaz

para tratar el cansancio o la somnolencia diurna

excesiva despus de una LCA.

3. TRASTORNOS DEL SUEODESPUS DE UNA LCA

3.1. Terapia cognitivo-conductual

Aunque se ha demostrado que los trastornos del sueo

son un problema frecuente despus de una LCA, se hanrealizado pocas investigaciones cientficas sobre este as-pecto (Ouellet y Morin, 2004). Los trastornos del sueo,como el insomnio, afectan a la calidad de vida, la familiay los compromisos sociales de la persona y a su capaci-dad para reincorporarse al trabajo (Ouellet y Morin, 2004).En un estudio de casos realizado por Ouellet y cols.(2004), la terapia cognitivo-conductual (TCC) mejor lostrastornos del sueo.

Estudio especfico

Tabla 5. Terapia cognitivo-conductual para el tratamiento del insomnio

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin D&B

Mtodos Resultado

Ouellet y Morin(2007)CanadAntes y despusD&B=15

N=11 Los pacientes recibieronterapia cognitivo-conductual(TCC) para el insomnio (8 o10 sesiones, una por semana,de una hora de duracin). LaTCC consisti en control delos estmulos, restricciones delsueo, educacin cognitiva para

reestructurar la higiene del sueoy tratamiento del cansancio.

En la fase posterior al tratamiento se observ unadisminucin significativa del tiempo total de vigilia encomparacin con la fase anterior al tratamiento (p


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4.1. MetilfenidatoDe los neuroestimulantes utilizados en el tratamiento po-sagudo de los pacientes con un TCE, el metilfenidato esuno de los ms frecuentes, ya que mejora la memoria, laatencin, la fluidez verbal y la velocidad de procesamiento;sin embargo, apenas se han descrito los efectos del me-

tilfenidato en el ciclo de sueo-vigilia de los pacientes conuna lesin cerebral (Al-Adawi y cols., 2006). En un estudiodoble ciego y controlado con placebo sobre los efectos

del metilfenidato, la sertralina o el placebo en pacientescon TCE leve o moderado, Lee y cols. (2005) observaronque los tratados con metilfenidato, junto con los del grupoplacebo, notificaron un grado significativamente menor desomnolencia diurna en comparacin con los del grupo desertralina. En este estudio, todos los medicamentos se ad-

ministraron durante el da durante un total de cuatro sema-nas, lo que pudo haber influido en la eficacia de la sertra-lina (Lee y cols. 2005).

Estudio especfico

Tabla 6. Tratamiento de los trastornos del sueo con metilfenidato

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin D&B

Mtodos Resultado

Al-Adawi y cols.(2006)Omn/EEUU

Ensayo nocontrolado, noaleatorizadoD&B=11

N=30 Los pacientes del grupotratado con metilfenidato(n=17) recibieron la

medicacin a las 8 de lamaana y las 2 de la tarde.El resto de sujetos (n=13) norecibieron medicacin.

No se observaron diferencias significativas en laspuntuaciones de las escalas de actividades cotidianas,movilidad y funcin cognitiva. Las puntuaciones FIM fueron

ms bajas en los pacientes del grupo de metilfenidato(30,0 puntos) que en los que no recibieron metilfenidato(34,9 puntos). No se observaron diferencias significativasen el tiempo total de sueo entre los dos grupos.

D&B = puntuacin obtenida en la escala de evaluacin de la calidad de Downs y Black (1998).

Discusin

En este estudio realizado por Al-Aldawi y cols. (2006) no seencontraron diferencias significativas entre los dos grupos(los tratados con metilfenidato y los que no recibieron estemedicamento) en las puntuaciones de diversas escalas deevaluacin (actividades cotidianas, movilidad y funcin cog-

nitiva, FIM). Tampoco se observaron diferencias significati-vas entre los dos grupos en cuanto al tiempo de sueo.

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 2, basados en un estudio

de cohortes, de que el metilfenidato no mejora el ciclo de

sueo-vigilia de los pacientes que han sufrido un TCE.

El metilfenidato no mejora el ciclo de sueo-vigilia de

los pacientes que han sufrido un TCE.

4.2. Lorazepam y zopiclona

El insomnio es un problema frecuente, aparece en el 27%-56% de los pacientes que sufren un TCE (Thaxton y Patel,2007). El lorazepam, una benzodiazepina (tambin cono-cido como Ativan o Temesta), es fundamentalmente un

ansioltico; sin embargo, debido a sus efectos secunda-rios, tambin se ha utilizado para el tratamiento de lostrastornos del sueo (Thaxton y 2007 de Patel). La zopi-clona, un frmaco no benzodiazepnico que acta en losmismos receptores que las benzodiazepinas, se ha utili-zado en el tratamiento del insomnio en pacientes que pre-sentaban uno de los siguientes problemas: retraso delinicio del sueo, dificultades para mantener el sueo odespertar temprano (Thaxton y Patel, 2007; Hair y cols.,2008).

Estudio especfico

Tabla 7. Lorazepam y zopiclona para el cansancio despus de un TCE

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin D&B

Mtodos Resultado

Li Pi Shan y Ashworth(2004)ECACanadPEDro=10D&B=24

N=18 En el siguiente estudio se incluyeron pacientes que habansufrido un ictus o una lesin cerebral. Los pacientes se asignarona uno de dos grupos: el grupo de lorazepam (n=9) y el grupode zopiclona (n=9). Los del grupo de lorazepam recibieronentre 0 y 1 mg al da, segn las necesidades. Los del grupo dezopiclona recibieron entre 3,75 y 7,5 mg, segn las necesidades.Los participantes decidieron cunta medicacin iban a recibir.Cada medicamento se administr durante una semana. En lasegunda semana se inverta el orden en que se administrabala medicacin. Al final de cada perodo se cumpliment elMiniexamen del estado mental (Mini Mental Status Exam, MMSE).

No se observarondiferencias significativasentre los dos grupos ni entrelos frmacos en la duracindel sueo, el estado dealerta, la sensacin dedespertarse renovado,la calidad del sueo, laprofundidad del sueo ni lasensacin de cansancio olos resultados del MMSE.

PEDro = puntuacin de la escala de valoracin de la Physiotherapy Evidence Database (Moseley y cols., 2002).D&B = puntuacin obtenida en la escala de evaluacin de la calidad de Downs y Black (1998).


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Discusin

En un estudio aleatorizado, de grupos cruzados y dobleciego realizado por Li Pi Shan y Ashworth (2004), se divi-di en dos grupos a una serie de pacientes con ictus yTCE. Para facilitar el sueo, un grupo recibi lorazepampor va oral (0 a 1mg/da segn las necesidades) por la

noche, mientras que el segundo grupo recibi zopiclonapor va oral (3,75 a 7,5 mg/da segn las necesidades)por la noche. Al final del periodo de dos semanas, Li PiShan y Ashworth (2004) apenas observaron diferenciasentre los dos grupos. No se hallaron diferencias en laduracin del sueo de cada grupo. Tampoco se consta-taron diferencias en la calidad del sueo, la profundidaddel sueo, la sensacin de despertarse renovado ni elestado de alerta entre los dos tratamientos. Las puntua-ciones de la funcin cognitiva en el Miniexamen del es-tado mental no fueron significativamente diferentes entrelos dos periodos.

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 1, procedentes de un

ECA, de que el lorazepam y la zopiclona son igualmente

eficaces para aliviar los sntomas del insomnio despus

de una LCA.

El lorazepam y la zopiclona son eficaces para

aliviar los sntomas de insomnio despus de una

LCA.

5. RESUMEN

Los resultados de esta revisin ofrecen a los mdicospoca orientacin sobre el tratamiento del cansancio y lostrastornos del sueo, problemas frecuentes despus deuna LCA. El cansancio es un sntoma de gran trascenden-cia por su elevada prevalencia y porque afecta no solo alproceso de rehabilitacin al principio de la recuperacin,sino tambin a la calidad de vida a la larga, ya que enmuchos pacientes los sntomas son persistentes. No sehan publicado datos de investigaciones que respalden laeficacia de las estrategias cognitivo-conductuales quesuelen recomendar los profesionales sanitarios, como laconservacin de la energa y la dosificacin. Las medidasfarmacolgicas para el tratamiento del cansancio tambinparecen basarse, segn los mdicos estudiados, en laexperiencia clnica personal o en las investigaciones diri-gidas a otros problemas mdicos. Los trastornos delsueo despus de una LCA abarcan problemas como elinsomnio, la alteracin de los ciclos del sueo y la hiper-somnolencia. De nuevo, las investigaciones actuales sehan centrado en estudiar e identificar los problemas delsueo tras una LCA y hasta ahora no han abordado deforma importante las intervenciones teraputicas. Es evi-dente que se necesitan ms investigaciones sobre el tra-tamiento de los sntomas de cansancio y trastornos delsueo despus de una LCA.

6. CONCLUSIONES

1. Los resultados de cuatro estudios de casos y contro-les y dos series de casos indican que las personasque han sufrido un TCE presentan un mayor grado decansancio despus de la lesin.

2. Hay datos cientficos, procedentes de un estudio, queindican que un mayor grado de cansancio puede em-peorar la calidad de vida.

3. Segn los resultados de un estudio, las personas quehan sufrido un TCE presentan mayor cansancio ymenor vigilancia que aquellas sin lesin.

4. Hay datos cientficos de nivel 4, basados en un estu-dio, que indican que la terapia cognitivo-conductuales til en el tratamiento del insomnio y del cansanciodespus de una LCA.

5. Hay datos cientficos de nivel 1, basados en un ECA,de que el modafinilo no resulta eficaz para tratar el

cansancio ni la somnolencia diurna excesiva despusde una LCA.

6. Hay datos cientficos de nivel 2, basados en un estu-dio de cohortes, de que el metilfenidato no mejora elciclo de sueo-vigilia de los pacientes que han sufridoun TCE.

7. Hay datos cientficos de nivel 1, procedentes de unECA, que indican que el lorazepam y la zopiclona sonigual de eficaces para aliviar los sntomas de insomniodespus de una LCA.

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INDICE DE TABLAS

Tabla 1. Notificaciones de cansancio despus de una LCA .......................................................................................... 5Tabla 2. El cansancio y su efecto sobre la participacin y la calidad de vida .............................................................. 7Tabla 3. Vigilancia y cansancio despus de un TCE ...................................................................................................... 8Tabla 4. Tratamiento con modafinilo para el cansancio despus de una LCA ............................................................. 9

Tabla 5. Terapia cognitivo-conductual para el tratamiento del insomnio ....................................................................... 10Tabla 6. Tratamiento de los trastornos del sueo con metilfenidato ............................................................................... 11Tabla 7. Lorazepam y zopiclona para el cansancio despus de un TCE ...................................................................... 11

15. cansancio y trastornos del sueÑo despuÉs de una lca

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