Julio OlsenJulio OlsenR2 Medicina Familiar y ComunitariaR2 Medicina Familiar y ComunitariaCS Son Serra-La ViletaCS Son Serra-La ViletaJulio 2012Julio 2012

Embarazo & Fármacos en Patología Digestiva

ENFERMEDAD DE CROHN (EC)

-Enfermedad autoinmune, inflamatoria y crónica.

-Localización: puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca al ano.

-Evoluciona en brotes (fase activa) de intensidad y duración muy variable, alternando con remisiones (fase inactiva) de duración también variable.

Breve resumen…

EC: Clínica:

-Intestinal (+ frec.), depende de la localización y de las complicaciones: dolor, diarreas con o sin moco y sangre, a veces estreñimiento, fisuras y úlceras, astenia, anorexia, fiebre, pérdida de peso y distensión abdominal.

-Extra-intestinales: uveítis, artralgias, compromiso cutáneo, litiasis renal / vesicular.

Breve resumen…

COLITIS ULCEROSA: (CU)

-Enfermedad autoinmune, inflamatoria y crónica del colon.

-De causa desconocida, que evoluciona en brotes de intensidad y duración variable.

Breve resumen…

COLITIS ULCEROSA: (CU)

- Los síntomas más frecuentes son: diarreas, con moco y sangre, fiebre, dolor abdominal, pérdida de peso, debilidad. Ocasionalmente estreñimiento. También artralgias, litiasis renal / vesicular, uveítis, compromiso cutáneo.

Breve resumen…

Embarazo & EII

La EII afecta con frecuencia a pacientes en edad fértil.

Si es posible: informar a las mujeres (y varones) en edad reproductiva, antes de la concepción e intentar planificar el embarazo en el momento más adecuado.

Seguridad de los tratamientos

CATEGORIA SEGURIDAD DESCRIPCIÓN A

 Estudios controlados no han demostrado riesgo. Riesgo

remoto de daño fetal

 Estudios en embarazadas no han evidenciado riesgo

para el feto durante el primer trimestre de gestación ni existen

evidencias durante el resto del embarazo

  B

 No hay descritos riesgos en humanos. Se acepta su uso

durante el embarazo

 Estudios en animales no han evidenciado riesgo

pero no existen estudios adecuados en

embarazadas, o existen estudios en animales en los

que se detectan efectos adversos pero estos no han

sido confirmados en embarazadas

  C

 No puede descartarse riesgo

fetal. Su utilización debe realizarse valorando

beneficio/riesgo

 Estudios en animales han

demostrado efectos adversos pero no existen

estudios en embarazadas, o no se dispone de estudios ni en embarazadas ni en

animales 

 D

 Existen indicios de riesgo

fetal. Usarse solo en casos de no existencia de

alternativas

 Estudios en embarazadas han demostrado el riesgo de efectos adversos, pero existen ocasiones en las

que los beneficios pueden superar estos riesgos

  X

 Contraindicados en el

embarazo

 Estudios en embarazadas y

en animales han demostrado que los riesgos

potenciales superan claramente a los posibles

beneficios 

Seguridad fármacos en embarazo. Clasificación de la Food and Drug Administration (FDA).

Si la concepción ocurre durante un período de remisión, el riesgo de recidiva es el mismo que en mujeres no gestantes. Por el contario, si la enfermedad está en actividad empeora la evolución de la enfermedad.

% pacientes en remisión

% pacientes empeora o actividad crónica

CU EC CU EC

Remisión en la concepción 70-80% 70% 20-30% 30%

Actividad en la concepción 30% 33% 50-70% 67%

Heetun, Aliment Pharmacol Ther 2007

- Por interferencia con la fertilidad: NO.

- Por seguridad para el feto:

Sulfasalazina (SalazopirinaSalazopirina®®): Antiinflamatorio intestinal, inmunosupresivo y antibacteriano. Tto. de episodio agudo y mantenimiento de remisión de CU. Enf. de Crohn activa. Inhibe absorción y metabolismo del ác. fólico. Suplementos de folato pre y durante el embarazo.

CATEGORIA B, bajo riesgo.

Planificación familiar…¿Debo suspender alguno de los

tratamientos?

- Por seguridad para el feto:

Metotrexate (MetojectMetoject®®): Antineoplásico, antipsoriásico, antirreumático. Teratogénico (anomalías congénitas múltiples y abortos). Contraindicado si se considera la concepción. Medidas anticonceptivas seguras. Retirar el fármaco 6 meses antes de intentar la concepción.

CATEGORÍA X, contraindicado.

Planificación familiar…¿Debo suspender alguno de los

tratamientos?

Fármaco Categoría FDA Gestación5-ASA B Riesgo bajo

Corticoides C Riesgo bajoAZA/6-MP D Riesgo bajo

Ciprofloxacino C Contraind.1er trim.Budesonida C No datosCiclosporina C Riesgo bajoAdalimumab B Riesgo bajo

Infliximab B Riesgo bajoMetotrexate X ContraindicadoMetronidazol B Contraind.1er trim.Sulfasalazina B Riesgo bajoTacrolimus C Riesgo bajo

- Continuar con el tratamiento de mantenimiento de la remisión.

- Tratar agresivamente los brotes de actividad.

¿Tratamiento durante el embarazo?

Mesalazina / 5-ASA (ClaversalClaversal®®, Lixacol, Lixacol®®, Quintasa, Quintasa®®): acciones antiinflamatorias (inhibidor de la prostaglandinsintetasa) en el nivel de la mucosa ileal, colónica y rectal. La mesalazina es la fracción activa de la molécula de salazosulfapiridina. Los comprimidos poseen una capa especial que impide que se disuelvan en el estómago, para llegar al íleon y al colon ascendente donde se produce la liberación del 5-ASA y su absorción. Fase aguda y mantenimiento de CU y EC.

CATEGORIA B, bajo riesgo.

Otros fármacos…

Corticoides: Prednisona (DacortinDacortin®®, Prednisona Alonga, Prednisona Alonga®®)6-metil-prednisolona (UrbasonUrbason®®))Deflazacort (DezacorDezacor®®, Zamene, Zamene®®) Budesonida (EntocordEntocord®®)

CATEGORIA C.

Meta-análisis aumento labio leporino OR 3.3. Park-Wyllie; Birth defects after maternal exposure to corticosteroids: Prospective cohort study and meta-analysis of epidemiological studies. Teratology; 385-392, December 2000.

Otros fármacos…

Mercaptopurina / 6MP: antimetabolito de tipo análogo de la purina, es específica de la fase S del ciclo de división celular. Actúa mediante la activación en los tejidos y puede inhibir la síntesis de DNA, con menor efecto sobre la de RNA.

CATEGORIA D.

Otros fármacos…

Azatioprina (ImurelImurel®®): inmunosupresor. Atraviesa placenta pero no se convierte en metabolitos activos por falta fetal de la inosinato pirofosforilasa. Niveles fetales indetectables.Amplia literatura en pacientes transplantadas, sin evidencia de riesgo.

En EII varias series sin evidencia de riesgo. Francella. Gastroenterology 2003; Khan. Digestion 2000; Moskovitz. Am J Gastroenterol 2004.

Serie danesa: tendencia a aumento de malformaciones congénitas OR 1.8 (95%CI: 0.7-5.0); 7.4% vs 4.1% (controles). Norgard. Aliment Pharmacol Ther 2004.

CATEGORÍA D.Alstead, EM, y col; Safety of azathioprine in pregnancy in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1990;99: 443-446.

Otros fármacos…

Terapias biológicas

Infliximab (previamente conocido como antiTNF) Inhibe la actividad funcional del TNF alfa. (RemicadeRemicade®®). Anticuerpo monoclonal quimérico humano derivado de ratón que se une con alta afinidad tanto a la forma soluble como a la de transmembrana del TNF alfa pero no a la linfotoxina alfa.

Opción en EC activa grave corticorresistente; o que sean intolerantes al tto. habitual o presenten contraindicaciones a dichas terapias. También en CU activa grave corticorresistente y/o con respuesta inadecuada a la terapia convencional, incluidos 6-MP o azatioprina (AZA), o que presentan intolerancia o contraindicaciones a dichas terapias.

Terapias biológicas

Los Anti-TNF: IgG1 atraviesan la placenta en el tercer trimestre.

Niveles de fármaco en el niño hasta los 6 meses.

No parecen tener riesgo aumentado de infecciones en 1er año.

Respuesta normal a vacunas de virus muertos.

No administrar vacunas de virus vivos durante 6 meses: Rotavirus, varicela, triple vírica.

Terapias biológicas

Se aconseja mantener el tratamiento en 1er y 2do trimestre.

Última dosis antes de la semana 30.

Infliximab no alcanza la leche materna; y si pasara no se absorbe por el tubo digestivo del neonato.

Niveles de IFX en leche materna indetectables en tres

pacientes. Kane S. J Clin Gastro 2009.

Asociación de pacientes• ACCU• Existe una asociación de pacientes en la que

puede encontrar apoyo y ayuda para solucionar algunos problemas que otros han tenido antes que usted. Tiene delegaciones en muchas ciudades y mantiene una página web en la que puede usted encontrar información (http://www.accuesp.com).

Información adicional…

- Hay que informar a los pacientes en edad reproductiva a cerca del embarazo y la EII.

- Intentar planificar la gestación durante un período de remisión: concepción, gestación y parto normales.

- El mayor riesgo para el embarazo es la enfermedad activa.

- La mayoría de fármacos son seguros durante la gestación y lactancias, con excepciones bien establecidas.

Conclusiones