fÁrmacos en el embarazo

GINECO-OBSTETRICIA II “Fármacos en el Embarazo ” Grupo “A”

Est. Laura Carolina Tenorio Castillo

INTRODUCCIÓN

Imágenes de niños con FOCOMELIA y AMELIA todas

consecuencias del uso de talidomida durante el embarazo TALIDOMIDA fármaco usado

para tratar el insomnio, ansiedad, y hasta nauseas y vómitos matutinos

de la gestante.

Es así que en 1060 en Alemania “miles de bebes nacen con

malformaciones x culpa de la TALIDOMIDA “

80 – 90 % de las gestantes

toman medicamentos Según la OMS las gestantes

consumen un promedio de 3 – 4 fármacos durante el embarazo

Los fármacos más usados son Analgésicos, Antimicrobianos, antiácidos, antieméticos, antihistamínicos, tranquilizantes, hipnóticos, diuréticos y Corticoides

1) El embarazo desde una perspectiva farmacológica

Los cambios farmacocinéticos durante el embarazo deben considerarse en el contexto de

una unidad integrada de múltiples compartimentos: madre-placenta-membranas extraamnióticas-líquido amniótico- feto.

Cuando a la madre se le administran fármacos por vía intravenosa, la concentración en el plasma fetal se incrementa debido a que se establece un gradiente materno-fetal con tendencia al equilibrio, momento que coincide con el pico de la concentración fetal.

Conforme el fármaco se depura del plasma materno, el gradiente de difusión se revierte y la concentración fetal declina. Así, los niveles fetales de un fármaco dependen no sólo de

la transferencia placentaria sino también de la velocidad de eliminación materna del fármaco. Si la velocidad de transferencia placentaria es más lenta con relación a la velocidad en la que el fármaco se elimina de la madre, entonces las concentraciones del fármaco no alcanzarán niveles altos en el feto.



2) Cambios del embarazo que alteran la farmacologia

Tenemos :

a) Factores maternos b) Factores placentarios c) Factores fetales d) Factores del propio fármaco

a) FACTORES MATERNOS

En conclusión, con todos estos cambios maternos, hay menor nivel sérico de los fármacos en las gestantes. Se puede requerir una dosis de choque mayor (antibiotico, digoxina, antiepileptico)

Los cambios revierten semanas después del parto

b) FACTORES PLACENTARIOS

Flujo sanguíneo útero placentario superficie vellosa placentaria de 3. 7 m2 (25 sem) a 11 m2 (9° mes) superficie real de intercambio de 92 m2 (25 sem) a 67 m2 (9° mes) Distancia q separa sangre materna de fetal de 170 40 um Capacidad de transporte Capacidad enzimática – metabólica Capacidad excretora y de depósito



MECANISMOS DE

TRANSPORTE PLACENTARIO

c) FACTORES FETALES

Cambios en el pH

Al inicio : pH fetal > pH materno > absorción de fármacos ácidos x Tej. Fetales EJEMPLO : Aspirina, Acido valpróico, PEN, CFP

Al final : pH fetal < pH materno > absorción de fármacos básicos x Tej. Fetales EJEMPLO : Verapamilo, Antidepresivos triciclicos,

Anfetaminas

Unión a proteinas

Glucoproteína ácida alfa 1 fetal : 1/3 de [gp ac] materna progresivo de Albúmina fetal

Aparece a Tej. Fetales a la sem 12 – 15 Mayor en madre 3 – 4 n Conforme transcurre el embarazo [alb] fetal :

20% > [alb] materna .

Sistemas enzimáticos

Sist. enzimático de biotransformación aparecen desde las semanas 5° – 8°, y se incrementa hasta las semana 12° – 14° alcanza 30% de la actividad del adulto.

Citocromo p 450, alcohol deshidrogenasa Buena actividad enzimática de conjugación, excepto la

glucuronidación

d) FACTORES DEL FÁRMACO



3) Efectos en el embarazo

FACTORES FISIOLÓGICOS QUE CONDICIONAN LA RESPUESTA A FÁRMACOS

TERATOGENICIDAD TERATÓGENO Es cualquier sustancia que durante el desarrollo embrionario o

fetal origina una alteración permanente de la forma o de la función del producto. EFECTO TERATÓGENO Los efectos adversos morfológicos, bioquímicos o de la

conducta causados durante la vida fetal y detectados en el momento del parto o mas tardíamente.

Si el fármaco es administrado en el PERIODO DE PRE-IMPLANTACION se cumple la LEY DEL TODO O NADA pro lo tanto el fármaco evita la implantación y termina en aborto; o simplemente el fármaco no produce efecto alguno sobre nada del cigoto y continua el curso normal del embarazo O SE AFECTA TODO O NO SE AFECTA NADA .

Para que 1 fármaco produzca teratogénesis o alguna alteración en el feto, debe de haberse usado en los PERIODOS CRÍTICOS DEL DESARROLLO INTRAUTERINO. Es así que los fármacos tienen dos tipos de acción teratogénica con diferentes patrones teratogeno cada una :



EFECTO TERATÓGENO DEL FÁRMACO ACCIÓN

INESPECÍFICA El fármaco es capaz de actuar sobre cualquier

órgano o tejido fetal afectación sistémica del feto Esto quiere decir que en cualquier momento en que

se administre el fármaco (1°, 2° o 3° trim) va a producir alteración de los órganos que en ese momento se encuentren en desarrollo

Por lo tanto el patrón teratógeno puede variar si se administra en diferentes tiempos (incluso con diferencia de días)

ACCIÓN ESPECÍFICA SOBRE

DETERMINADOS TEJIDOS U

ORGANOS FETALES

El fármaco actua solo sobre determinados órganos o tejidos fetales

Esto quiere decir que si el fármaco se administra en pleno periodo de desarrollo de dicho órgano se alterara ese órgano específico

Y si el fármaco se administra cuando ya ha concluido el periodo de desarrollo de ese determinado órgano suceptible el fármaco ya no producirá efectos teratógenos.

EFECTOS TERAPÉUTICOS

No todos los efectos de los fármacos en el embarazo son negativos; En algunas ocasiones es necesario aplicar Farmacos a la gestante con el fin de conseguir EFECTOS TERAPÉUTICOS EN EL FETO.

4) CLASIFICACIÓN DE LA FDA

En 1980 la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos impuso a las empresas farmacéuticas la obligación de suministrar notas informativas acerca de todos sus nuevos medicamentos, utilizando para ello cinco categorías donde se indica EL RIESGO FETAL DE TERATOGÉNESIS DEL FÁRMACO

En CONCLUSION Categoría A SIN RIESGOS Categoría B RIESGO MÍNIMO Categoría C EVALUAR RIESGO/BENEFICIO Categoría D RIESGO COMPROBADO siempre evaluar riesgo/beneficio Categoría X CONTRAINDICADOS



5) Antibióticos en el embarazo

“La Infección es uno de los problemas mas comunes en las gestantes” “25 – 40 % de gestantes reciben al menos 1 ATB durante su embarazo” Tenemos una serie de infecciones en las embarazadas :

INFECCIONES FRECUENTES

o Infecciones del tracto urinario o Vaginosis Bacteriana o Enfermedades de transmisìón sexual o Infecciones respiratorias altas

Procesos Infecciosos Generales o TBC o Brucelosis o Fiebre tifoidea

Infecciones Parasitarias o Toxoplasmosis

Infecciones intrauterinas o RPM - Corioamnionitis

FDA RIESGO FETAL DE LOS ANTIBIOTICOS

a) antibacterianos

betalactámicos

Penicilinas – Pertenecen a la CATEGORIA “B” RIESGO MÍNIMO – Mecanismo de acción Inhibición de la síntesis de la Pared celular – Su espectro cubre principalmente a Gram (+) – Atraviesan la placenta – El Embarazo niveles séricos de las penicilinas naturales y

sintéticas – Se utilizan ampliamente en gestantes

Indicaciones :

– Sífilis Gestacional – Infecciones Respiratorias – Otitis – Infecciones de piel – Infecciones de tej. blandos

Cefalosporinas

– Pertenecen a la CATEGORIA “B” RIESGO MÍNIMO – Seguridad similar a penicilinas (cat.B). – Las de vía oral, y parenteral cruzan la placenta. – Su VM y la eliminación. – No se han señalado efectos adversos en el embrión ni en el feto.

Aztreonam

– Categoria B – Monolactamico usado en vez de los aminoglucosidos, no se acompaña

de efectos toxicos ni en riñones ni oídos. – no es teratogeno en roedores.

Imipinem

– Categoría C – Carbapenem eficaz contra aerobios y anaerobios, en infecciones

pélvicas e intraabdominales, así como a microorganismos resistentes a múltiples fármacos.

– al parecer no es teratogeno en roedores

MACROLIDOS

Eritromicina – En alérgicos a la penicilina. – contra la neumonía de origen comunitario



– no causan anomalías fetales porque llegan al nonato solo en mínimas cantidades

Azitromicina

– Eficaz para la neumonía de origen comunitario y cervicitis por clamidias.

– No se ha relacionado con anomalías del producto

QUINOLONAS – CIPROFLOXACINO, NORFLOXACINA, OFLOXACINA Y ENOXACINA – Útiles para tratar ITU. – estudios en animales no han mostrado efectos teratogeno. Pero no se

han hecho estudios en embarazadas. – no se recomienda su empleo

excepto para infecciones por gérmenes resistentes.

– La ACGO: recomienda inyectar 500mg de ciprofloxacina/12hs como profilaxis en embarazada que ah tenido contacto con carbunco

TUBERCULOSTATICOS – RIFAMPICINA, ISONIACIDA Y

ETAMBUTOL – Son los farmacos mas usados

Otros fármacos Clindamicina

– Categori B – Cruza fácilmente la placenta y puede alcanzar niveles importantes en

sangre del feto. – La experiencia clínica sugiere que es relativamente inocua

Vancomicina

– Categoría C – En profilaxis de endocarditis bacteriana en alérgicos a la penicilina, o

en la colitis seudomenbranosa por Clostridium difficile. – Se acompaña de efectos toxicos en riñones y oído de la embarazada,

pero no se han atribuido anomalías congénitas.

Cloranfenicol – Categoría C – Cruza fácilmente la placenta y se acumula en niveles importantes en

la sangre en el feto. – se ah señalado aparición de síndrome de niño gris: cianosis, colapso

vascular y muerte

Nitrofurantoina – Para tratar ITU durante el embarazo. – Se ah vinculado al fármaco con la aparición de anemia hemolítica

en pacientes con deficiencia de deshidrogenasa de glu-6 fosfato

TERATOGENICIDAD Y REACCIONES ADVERSAS SOBRE LA GESTANTE Y FETO

TETRACICLINAS – toxicidad en gestantes; nefritis, hepatitis, necrosis grasa del

hígado, pancreatitis – efectos relacionados con la dosis, más comunes con el sumnistro

endovenoso. – atraviesan la placenta y se concentran y depositan en los

huesos y los dientes fetales, dando una decoloración amarillenta permanente de los dientes.

AMINOGLUCÓSIDOS – estreptomicina produce daño vestibular, subclínico

– no efecto diferencial sobre gestantes.

ISONIAZIDA – reportes no confirmados – retardo sicomotor, convulsiones y mioclonías.. – sulfonamidas

SULFONAMIDAS – Las sulfamidas dadas cerca del parto pueden provocar una ictericia.



b) antimicóticos

COTRIMAZOL, MICONAZOL Y NISTATINA

– La candidiasis vaginal es frecuente y estos son los fármacos mas usados.

– según estudios no se acompañan de malformaciones congénitas.

ANFOTERICINA B

– Se utiliza para combatir histoplasmosis sistémica, la coccidiomicosis, la criptococosis y la candidiasis.

c) ANTIVIRALES

ZIDOVUDINA – Disminuye la síntesis de DNA por inhibición de la transcriptasa

inversa. – se usa de manera especifica para tratar infecciones por VIH. – se ha corroborado su paso transplacentario. – pero la frecuencia de anomalías congénitas no aumenta.

ACICLOVIR, GANCICLOVIR Y VALACICLOVIR – Inhiben la producción de ribonucleotidos. – Eficaces para combatir el herpes primario y la varicela. – La administración tópica de aciclovir origina mínima absorción a

nivel sistémico.

AMANTADINA – para conbatir infecciones de influenza. – en dosis elevada es embriotoxica y teratogena en animales – en el 1° trimestre sugiere un posible vinculo con defectos cardiacos

OSELTAMIVIR – se utiliza para combatir la influenza – se presentaron estudios donde se encontraron efectos tóxicos y

malformaciones esqueléticas del feto.

IDOXURIDINA – analogo nucleosido eficaz contra adenovirus , CMV, virus de la

varicela y vaccinia. – en roedores: malformaciones de ojos paladar, cabeza y extremidades.

todos los antivirales mencionados son de categoría C

d) ANTIPARASITARIOS

METRONIDAZOL – eficaz para combatir tricomonosis vaginal y vaginosis bacteriana. – es carcinogeno en roedores.

LINDANO – para tratar pediculosis pubica y escabiosis. – cruza la placenta y se acumula en tejidos de madre y feto.

CLOROQUINA, QUININA Y MEFLOQUINA – antipaludicos de primera linea. – no evitan ni mitagan los efectos de la toxoplasmosis en el embrion o

el feto, a pesar de la terapia los neonatos infectados pueden sufrir coriorretinitis, hidrocefalea y calcificaciones.

MEBENDAZOL – eficaz para combatir hemiltiasis que comprenden: enterobiasis,

trichuriasis, ascaridiasis, uncinariasis y neurocisticercosis



6) Antiinflamatorios en el embarazo

A) ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Los AINES se definen como un grupo heterogéneo de fármacos con efecto analgésico, antitérmico y antiinflamatorio principalmente, siendo unos de los fármacos más utilizados en la actualidad. Reciben la denominación de AINES para diferenciarlos de otros antiinflamatorios; los corticosteroides.

MECANISMO DE ACCIÓN

EFECTOS DE LOS AINES 1. Analgésica 2. Antiinflamatorio 3. Antitérmico.

EN EL EMBARAZO El uso de los antiinflamatorios no esteroides también dependen de su

capacidad de bloquear la síntesis de prostaglandina. Se ha dicho que estas sustancias intervienen en la persistencia del conducto arterioso y se ha utilizado la indometacina y agentes similares en neonatos para cerrar dicho conducto cuando ha permanecido abierto. Por otra parte la administración de NSAID no selectivos a embarazadas puede originar contracción prematura del conducto arterioso en el feto. No se ha dilucidado que isoforma o isoformas participan en la persistencia del conducto fetal in utero en seres humanos, pero se necesita gran prudencia para usar los inhibidores selectivos de dicha sustancia, en embarazadas



EFECTOS EN EL EMBARAZO Prolongación de la gestación o del

trabajo de parto espontaneo. Cierre precoz (in utero) del ductos

arterioso con la consecuente persistencia de la circulación fetal en el neonato y el riesgo de una hipertensión pulmonar neonatal

SELECCIÓN DE UN ANTIINFLAMATORIO NO ESTEROIDEO EN

DIVERSOS CUADROS CLINICOS

En función de los efectos citados anteriormente los AINE estarán indicados en: dolores musculares, cefaleas de diversa índole, dolores postoperatorios cuando la dosis es adecuada, dolores postraumáticos y en cólicos renales, así como en dolores que participan de las prostaglandinas como en las dismenorreas.

EN EMBARAZO Casi nunca se recomienda un antiinflamatorio no esteroideo en embarazadas;

si es necesario utilizarlo, en ellas quizás las dosis pequeñas sean las más inocuas. Las dosis toxicas de salicilatos causan efectos teratogenos en animales, pero no hay pruebas que sugieran que dichas sustancias a dosis moderadas posean los mismo efectos en el feto humano. Sea como sea, hay que interrumpir la utilización de aspirina y otros NSAID antes de la fecha calculada para el parto para evitar las complicaciones, prolongación del trabajo de parto, mayor peligro de hemorragia posparto y cierre del conducto arterioso en el feto.

B) GLUCOCORTICOIDES

Las acciones de los corticosteroides son muchas y están difundidas. Sus efectos diversos

incluyen: alteraciones del metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos; conservación del equilibrio de líquidos y electrolitos, y preservación de la función normal de los sistemas cardiovascular e inmunitario, riñones, músculo estriado, así como los sistemas endocrino y nervioso.

Además, por mecanismos que no se entienden por completo, los corticosteroides permiten al organismo resistir circunstancias que generan estrés, como estímulos nocivos y cambios ambientales. Los corticoides también tienen efecto a nivel de la absorción y excreción de calcio, produciendo una disminución de las reservas de calcio en el organismo

AGRUPACION DE LOS CLUCOCORTICOIDES

Mecanismo intracelular de acción del receptor de glucocorticoides. Tomado de Goodman y

Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica.



EFECTOS SOBRE EL METABOLISMO

USO DE CORTICOSTEROIDES DURANTE EL EMBARAZO



CORTICOIDES SISTEMICOS Varios estudios han sugerido una asociación entre fisuras orales y el uso de

corticosteroides sistémicos, pero un control de casos y varios estudios prospectivos de cohorte no mostró tal asociación.

Un meta-análisis realizado por el programa Motherisk de 123 175 las mujeres que recibieron corticoesteroides orales durante el primer trimestre mostró un ligero aumento del riesgo de fisuras orales.

Porque la mayoría de los estudios en humanos del uso de corticosteroides sistémicos durante el embarazo han analizado las drogas en combinación con otros medicamentos, es difícil evaluar el riesgo de corticosteroides individuales. Si bien los corticosteroides sistémicos no parecen plantear un riesgo importante para los seres humanos teratogénico, no hay un riesgo pequeño pero significativo aumento de las fisuras orales durante el primer trimestre de la exposición. These results are consistent with results of extensive studies in animals. Estos resultados son consistentes con los resultados de amplios estudios en animales

CORTICOIDES INHALATORIOS El mal control del asma crónica y exacerbación de asma aguda durante el

embarazo puede resultar en adversos fetales y los resultados maternos, como hipoxia, bajo peso al nacer y retardo del crecimiento intrauterino. Un estudio controlado aleatorio demuestra que el uso a largo plazo de la baja dosis de budesonida-disminuye el riesgo de exacerbaciones graves y mejora el control del asma en pacientes con, asma leve persistente de reciente aparición. Los esteroides inhalados también han demostrado reducir el riesgo de hospitalización por asma

Un estudio retrospectivo de las mujeres tratadas con triamcinolona, beclometasona y teofilina oral para el asma durante el embarazo no encontró anomalías congénitas en ningún grupo de tratamiento.

Los corticosteroides inhalados se recomienda actualmente como parte del manejo rutinario de crónica y severa de asma moderada en el embaraz

Los efectos sistémicos de los corticosteroides tópicos son generalmente limitados, ya que sólo alrededor del 3% de la medicación en los preparados tópicos se absorbe sistémicamente después de 8 horas de contacto con la piel normal.

Los datos epidemiológicos fetal seguridad de los corticosteroides tópicos son escasos. Two population-based studies found that treatment with topical corticosteroids during pregnancy did not increase risk of congenital abnormalities in humans. 35,36 Dos estudios basados en población-encontró que el tratamiento con corticosteroides tópicos durante el embarazo no aumentan el riesgo de anomalías congénitas en los seres humanos.

EFECTOS DE USO DE CTC EN EL EMBARAZO El uso de corticoides durante el embarazo puede

producir hendiduras palatinas en la descendencia. No hay evidencias de que cause insuficiencia suprarrenal en la infancia de los hijos cuyas madres fueron tratadas con corticoides durante la gestación. Los

corticoides son el tratamiento de elección en mujeres embarazadas con amenaza de parto prematuro las semanas 24 y 33 de gestación.

ADMINISTRACION ANTENATAL DE CORTICOIDES La Betametasona y la Dexametasona son los corticoides de elección porque

cruzan fácilmente la placenta, su acción inmunodepresora es débil, carecen de actividad mineralocorticoide y tienen una acción más prolongada que el Cortisol.

Se deben administrar a todas las mujeres con riesgo de parto pretérmino, entre

las 24 y 34 semanas ya que están asociados con una disminución significativa de la mortalidad neonatal y también del síndrome de distress respiratorio, hemorragia interventricular y periventricular en recién nacidos prematuros.

(Crowley. P, 2000; National Institute of Health, NIH, 2000). Los efectos beneficiosos de los corticoides sobre la maduración pulmonar se han

comprobado entre 24 horas y 7 días del tratamiento. No se han publicado efectos beneficiosos después de la administración de corticoides antes de las 28 semanas o después de 7 días de iniciado el tratamiento (Slattery MM, 2002).

Además, el pequeño número de neonatos de embarazos gemelares incluidos en los estudios, no permite afirmar con seguridad el efecto de la profilaxis con corticoides en el embarazo múltiple (Slatery MM, 2002).

Ante la falta de evidencia sobre la eficacia de administrar dosis de recuerdo semanales de corticoides y el desconocimiento de los efectos potencialmente peligrosos asociados con cursos múltiples de corticoides: aumento de la incidencia de infección neonatal, bajo peso y disminución de la circunferencia cefálica (Bernstein, 2001; National Institue of Health, 2000. Slatery MM, 2002), se recomienda actualmente un curso único: 2 dosis de Celestone IM separadas por 24 horas.

Igualmente se puede emplear Dexametasona: 6 mg IM/12 h (4 dosis). En caso de rotura prematura de membranas y sin signos de corioamnionitis

también deben administrarse.



7) Fármacos del Sistema cardiovascular

a) DIURÉTICOS

Uso como en mujeres no gestantes. No se deben de indicar profilácticamente ni para el edema pédico, a menos que halla congestión vascular.

Pueden exacerbar la preeclampsia reduciendo el flujo sanguíneo uterino

Aunque no producen malformaciones congénitas, no es recomendable la administración ya que en ocasiones desencadenan en la embarazada hipocalemia, alcalosis y disminución de la perfusión útero-placentaria.

El ácido etacrínico puede producir sordera en el feto y las tiazidas trombocitopenia.

b) AGENTES INOTROPICOS:

Glicósidos (digoxina): no teratógenos, pero puede acumularse en hígado fetal.

El embarazo no modifica las indicaciones de tto digitálico. A veces se necesita una dosis mas alta para alcanzar niveles séricos

aceptables. Pueden disminuir potencialmente el flujo. En mujeres medicadas con digital, el trabajo de parto es potencialmente,

más corto y precoz (A)

c) AGENTES DOPAMINERGICOS:

Los agentes beta-estimulantes o dopaminérgicos se deben reservar para situaciones potencialmente fatales.

Pueden disminuir potencialmente el flujo uterino.

d) VASODILATADORES:

Vasodilatadores coronarios: Se puede administrar la nitroglicerina y la nifedipina.

Agentes reductores de la poscarga. Agentes reductores de la precarga: nitratos misma indicación que en estado no gestacional. La hipotensión puede poner en peligro el flujo uterino; y anomalías en flujo uterino fetal

e) AGENTES ANTIARRITMICOS:

El embarazo no modifica las indicaciones del tratamiento: arritmias fetales: adenosina (B), lincaína (B), quinidina (B), disopiramida (C), procainamida (C) anomalías fetales: flecainida (C), propafenona (C), amiodarona (D)

La quinidina (B) es segura a dosis terapéuticas, por el contrario la amiodarona (D) estaría contraindicada.

f) AGENTES BETABLOQUEANTES:

El propanolol puede producir abortos o partos prematuros por lo que no se recomienda su administración.

Se pueden indicar para tratar la HTA, la angina de pecho, y las taquiarritmias supraventriculares cuando no hay alternativas razonables.

Se requiere monitorización estricta del feto y del recién nacido. Los bloqueantes beta 1 selectivos pueden provocar menos efectos adversos

fetales



g) ANTIHIPERTENSIVOS

La droga de elección es alfa metildopa ya que no compromete el flujo plasmático renal ni placentario. De elección la hidralacina junto con metildopa.

El labetalol puede ser utilizado.

IECAs Y ARAs II Captopril, enalapril, están totalmente contraindicados durante el

embarazo ya que pueden causar: – graves daños renales sobre el feto – Oligohidramnios – anuria neonatal – muerte fetal por insuficiencia renal – deformaciones craneofaciales – RCIU – hipotensión neonatal grave – hipoplasia pulmonar.

8) Fármacos del aparato respiratorio

a) ANTIHISTAMINICOS:

Las recomendaciones para el uso de antihistaminicos durante el embarazo son: 1. Usar cromoglicato o corticosteroides nasal tópico y solución salina normal o hipertónica como primera línea. 2. Usar clorfeniramina o tripelennamina, con loratadina o cetirizina que son reservados para pacientes en que la sedación debe evitarse o minimizarse 3. Evitar utilizar antihistamínicos orales durante el primer trimestre, a menos que existan problemas sustanciales de calidad de vida. 4. Los datos disponibles son muy limitados con las nuevas drogas antihistamínicas, y por consiguiente el análisis riesgo-beneficio se reserva para las circunstancias especiales.



b) DESCONGESTIONANTES:

Evitar las asociaciones medicamentosas (limitar la duracion de administr-rinitis medicament).

Dextrometorfano seguro durante el embarazo, siempre que se eviten las soluciones orales que contengan alcohol.

La pseudoefedrina, que es considerada una droga segura durante cualquier período del embarazo, se ha implicado junto con la fenilpropanolamina como causa de un raro defecto de nacimiento (gastrosquisis). La pseudoefedrina sigue siendo el descongestivo oral de elección después del primer trimestre de embarazo.

c) BRONCODILATADORES:

la teofilina, aunque se encuentre dentro de la categoría C.

9) Fármacos del sistema digestivo

a) ANTIEMETICOS:

La asociación doxilamina + piridoxina es considerada una alternativa relativamente segura durante la gestación.

El dimenhidrinato (derivado de la difenhidramina) alternativa bastante segura, aunque no debe utilizarse al final de la gestación ya que puede producir un efecto oxitócico y originar hiperestimulación fetal (bradicardia) y posible ruptura uterina

b) ANTIACIDOS:

De elección hidróxido de aluminio y magnésico. Los antiulcerosos se consideran menos seguros que los antiácidos y el sucralfato;

y dentro de ellos el omeprazol (C) parece menos seguro que los antihistamínicos H2 para su uso durante el embarazo.

El SUCRALFATO (B) es igualmente seguro, ya que por su elevada solubilidad en ácidos fuertes, se absorbe escasamente en el tracto gastrointestinal. No existen evidencias de que el aluminio contenido en los medicamentos (p. ej., sucralfato) origine efectos teratógenos; además, el aluminio no se absorbe activamente en el tracto gastrointestinal.

Elección son los antiácidos orales no absorbibles: hidróxido de aluminio, hidróxidode magnesio o magaldrato.

También es seguro el uso de sucralfato y los antiulcerosos cimetidina, ranitidina y omeprazol.

Está contraindicado el uso de misoprostol por aumentar el tono uterino y riesgo de aborto



c) ANTIDIARREICOS:

Subsalicilato de bismuto: Uso controvertido xq el salicilato aminora la agregacion plaquetaria y tiende al cirre precoz del ductus arterioso(= a AINES)

Loperamida : poco riesgo

10) FÁRMACOS DEL SISTEMA NERVIOSO

a) SISTEMA NERVIOSO : Anticonvulsivantes

Muchos anticonvulsivantes de uso común son teratógenos. Es probable que los nuevos productos sean mas inocuos para el feto. En la mayoría de las mujeres con tratamiento por epilepsia, los eventos

convulsivos permanecen bien controlados durante el embarazo y la mayoría de los casos culminan con bebés saludables.

Los cambios en procesos metabólicos y excretores propios del embarazo pueden afectar las condiciones plasmáticas de los anticonvulsivantes, situación ante la que debemos estar alerta y que nos obliga a un control prenatal más estricto en las mujeres Embarazadas.

1.9 % sin anticonvulsivantes, 5.5% con dos fármacos, 11% si reciben tres y 23% si consumen 4 fármacos.

BENZODIAZEPINAS – Se utilizan en mujeres embazadas con trastornos de ansiedad o que son

psicóticas, violentas o agitadas. – Diazepam: Mas usado, no hay consenso si es o no teratógeno en humanos,

pero es probable que el efecto sea mínimo. – Lorazepam, Midazolam y alprazolam(transtorno de panico); no han sido

relacionados con anomalías congénitas. – Puedes originar depresión y somnolencia del neonato así como síndrome de

abstinencia. SALES DE LITIO

– Se relacionaba con la anomalía de Ebstein. – El litio puede tener efectos tóxicos en el feto que comprenden diabetes

insípida, hipotiroidismo e hipoglucemia – No es prudente consumir litio en el embarazo como mínimo hasta que hayan

transcurrido mínimamente 8 semanas, hasta que se hayan formado las estructuras cardiacas.

VALPROATO:

– se utiliza como antiepiléptico, como analgésico y como antimaníaco. Inhibe los canales de sodio, facilita la acción del GABA aumentando su síntesis y reduciendo su degradación y bloquea la vía caudado-tálamo-cortical.

FENITOÍNA: – Inhibe los canales de sodio, bloqueando selectivamente las descargas de alta

frecuencia . Además, regula la actividad de la ATPasa-Na+/K+ y tiende a restablecer el desequilibrio iónico provocado por un exceso de despolarización. A concentraciones altas inhibe la entrada de calcio durante la fase de despolarización. Carece de acción sedante.

FENOBARBITAL:

– Es un barbitúrico de acción prolongada. Ta,bien tiene actividad sedante, hipnótica anestésica, A concentraciones terapéuticas facilita la acción del GABA, uniéndose al canal de cloro que se encuentra en el receptor GABAa.



CARBAMAZEPINA: – Es un iminoestilbeno relacionado con los antidepresivos tricíclicos del tipo de la

imipramina. Se utiliza como antiepiléptico, como analgésico y como antimaníaco.

b) ANESTÉSICOS

ANESTÉSICOS GENERALES:

– Cruzan en alguna medida la placenta. – Ninguno de los utilizados hoy en día es teratógeno corroborado. – Curara y succinilcolina (mio-relajantes) no se sabe de efectos teratógenos en

humanos. – No se han publicado estudios con respecto a isoflurano, enflurano o

metoxiflurano. – Anestésicos

ANESTÉSICOS LOCALES:

– La malformación fetal no se ha con sea vinculado con la exposición a la lidocaína u otros anestésicos de tipo “-caina”

– La preocupación es la bradicardia fetal y por su efecto en la despolarización diastólica o de hipertermia fetal, por hipertermia maligna en la embarazada.

11) OTROS FÁRMACOS EN EL EMBARAZO

a) Alcohol

El alcohol etílico es uno de los teratógenos mas potentes que s e conoce. Se identificaron como mínimo desde el siglo XIX. SÍNDROME DE ALCOHOLISMO FETAL (una de las causas de retardo

psíquico). 1. Alteraciones de la conducta 2. Defectos encefálicos 3. Defectos cardiacos y articul. 4. Defectos raquídeos 5. Anomalías cráneo faciales 6. Retraso de crecimiento y desarrollo 7. Tetardo psiquico 8. Paralisis cerebral y epilepsia

EFECTOS DE LA DOSIS. – No se ha definido una dosis limite. – Mas riesgo as que ingieren en mayores cantidades por mas tiempo. – No se puede dx en fase prenatal el sd de alcoholismo fetal. – Complicaciones gravídicas como hemorragia intra ventricular y daño de la

sustancia blanca del encéfalo en neonatos pre término. – La interrupción temprana puede mejorar algunos de sus efectos teratógeno. – Retinoides

b) Vitamina A:

ISOTRETINOÍNA: (ACIDO 13-CIS-RETINOICO),

– para tratar el acné quístico. – Teratógeno mas potente de uso común. – La exposición en el primer trimestre se acompaña en un índice elevado de

perdida fetal y el incremento de 26 veces la frecuencia de malformaciones(tiempo de vida media 12 h).

– Se ha descrito anomalias solo en el primer trismestre.



– Se afecta cualquier organo, de preferencia craneo y la cara (microtia y anotia, agenesia o atresia del conducto auditivo externo, paladar endido), el corazón (defectos conotruncales o del infundíbulo de salida), el SNC (hidricefalia) y el timo (aplasia, hipoplasia y posiciones defectuosas).

RETINOIDES ETRETINATO:

– retinoide para la psoriasis – Anomalias graves semejantes a isotretinoina. – Se diferencia, puede observarse la anomalías si la mujer concibe después de

dejar el fármaco. – Lipofílico, t/v ½ de 120 días y se detecta en suero hasta los tres años después

del tratamiento. – Se han descrito malformaciones hasta después de 51 semanas de

interrumpirlo. – En lo posible no consumir el fármaco en una mujer que desea concebir de lo

contrario esperar dos años.

c) Hormonas

La exposición a hormonas exógenas antes de las 7 sem. no tienen ningún efecto. De 7 a 12 semanas los genitales femeninos reaccionan a los andrógenos exógenos

y generar masculinización total. Hasta las 20 semanas, generar masculinización parcial o ambigüedad de

genitales. Las hormonas programas al SNC, en aspectos como la identidad de genero, el

comportamiento sexual, los niveles de agresión y los comportamientos lúdicos específicos de genero.

ANDRÓGENOS

– Por exposición temprana puede generar hiperplasia suprarrenal congénita autonómica recesiva, hay deficiencia de enzimas especificas impide que dicha glándula hidroxilen los precursores del cortisol.

– Masculinización de genitales externos femeninos y producen un crecimiento anormal de genitales masculinos.

– A diferencia de la hiperplasia suprarrenal congénita, la masculinización por parte de los andrógenos exógenos no continua después del nacimiento.

TESTOSTERONA Y ESTEROIDES ANABÓLICOS.

– La exposición a esteroides sintéticos, en el feto hembra causa grados variables de verificación que comprenden fusión labio-escrotal en le primer trimestre

– Agradamiento del falo si la exposición se hace posterior ala vida fetal – Corrección en la puerta con cirugía para dar un aspecto mas femenino a los

genitales.

DIETILESTILBESTROL(DES) – El riesgo de cáncer en mujeres expuestas en fase prenatal a DES había

aumentado a 1 caso por cada 1000. – Carcinógeno incompleto. – Provoca anormalidades estructurales y funcionales:

interrumpe la transición del epitelio vaginal (ectropión y adenosis). anormalidades estructurales de cuello y vagina (cavidad uterina

hipoplasia en forma de T; en cuello uterino collares, capuchones, tabiques, tramas en panal y trampas de Falopio esmirriadas)

en hombre expuestos (quiste de epidídimo, microfalo, criptorquidia e hipoplasia testicular)

d) TALIDOMIDA

Ansiolitico y sedante. Ocasiona malformaciones del 20% de los fetos expuestos, durante el lapso

especifico que va de 34 a 50 días de embarazo por FUR. Los defectos se centran en estructuras derivadas de la capa mesodérmica como

extremidades. Oídos, aparato cardiovascular y músculos del intestino Se afecta con mayor intensidad las extremidades superiores. Los defectos óseos varias desde la forma o el tamaño anormales, hasta la

agenesia total de un hueso o segmentod e extremidad. Los defectos por reducción de extremidades puede deberse a dismorfogénesis o

de interrupción vascular. Se distribuyo en el comercio de 1956 a 1960. Hay relación entre la exposición y el tipo de defecto. En el ultimo decenio se ha identificado diversas propiedades

inmunomoduladoras.



e) DROGAS ILÍCITAS

La cocaína y el alcohol son teratógeno potentes y de uso frecuente, pero no se cuenta con datos sólidos en cuanto a los riesgos que genera otras drogas de ese tipo.

Cerca del 15% de embarazadas consumen marihuana en USA, el ingredienet activo es delta-9-tetrahidrocannabinol, a dosis elevadas es teratógeno en animales.

Las anfetaminas barias de ellas son teratógeno en dosis muy altas en ratones y conejos.

Drogas ilícitas Con heroína la frecuencias de malformaciones no es diferente a las

embarazadas no adictas, son frecuente otro tipo de complicaciones como restricción del crecimiento fetal, muerte perinatal y otras complicaciones perinatales.

Las aminas de ácido lisérgico (LSD), no hay pruebas de que sea teratógeno para seres humanos.



¿Cómo se deben administrar los medicamentos en la embarazada ¿?

David comenta : según la bibliografía hasta el 2003 recomiendan disminuir la dosis de los fármacos en un 50 – 75%...... peor según bibliografías posteriores al 2003 se recomienda mantener la misma dosis.

1° Se recomienda NO administrar fármacos durante la gestación, menso aun en el 1° trimestre (x precaucion), sin embargo de ser necesario se pueden administrar los fármacos ALA MISMA DOSIS QUE UNA MUEJR NO EMBARAZADA, NO DISMINUIR LA DOSIS….

o NO SE DEBE DISMINUIR LA DOSIS DE LOS MEDICAMENTOS EN LAS GESTANTES es mas, en realidad el fármacos a iguales dosis s e encuentra en menos concentración en la gestante debido a la hemodilución x volumen intravascular , y x mayor metabolismo y excreción del fármaco.

o Perooo muchos médicos x temor deciden disminuir la dosis de los fármacos en la embarazada (erróneamente)

2° LOS FÁRMACOS DEBEN ADMINISTRARSE RESPETANDO LA CLASIFICACION DE LA FDA (clasificación del riesgo fetal de los fármacos durante el embarazo)

SE PREFIERE USAR FÁRMACOS DE VIDA MEDIA CORTA y x periodos cortos (no prolongados)

¿Se debe tratar farmacológicamente a una gestante con IRA alta, en el 1°

trimestre??

1° tener en cuenta que LA MAYORIA DE IRAS SON DE CAUSA VIRAL x lo que no necesitan tratamiento antibiobico y ni siquiera tratamiento siontomático. solo se necesita cuidados

En caso de ser necesario el tratamiento EVALUAR EL RIESGO / BENEFICIO …siempre se debe evaluar esto …si es que utilizando un fármaco voy a obtener leve mejoría, casi el mismo efecto q si no lo uso mejor NO usar el f´ramacos y no exponer al feto a un riesgo innecesario…….. si el hecho que la gestante no tome el fármaco no ke va a producir nada grave mejor no arriesgar

SEGÚN LA FDA PUEDEN UTILIZARSE FÁRMACOS EN EL PRIMER TRIMESTRE, según la clasificación de la FDA, ya que dichos estudios han sido realizado en gestantes y animales en el 1° trimestre del embarazo (donde hay mayor riesgo de teratogénesis)

¿ Cómo se usan los anticoagulantes??

1° si la mujer recibe un tratamiento establecido con anticoagulantes x determinada patología NO debería embarazarse , se le aconseja que se cuide y NO se embarace.

Si la paciente con tratamiento regular de ANTICOAGULACION queda embarazada NO PUEDE USARA ANTICOAGULANTE ORALES porque son TERATÓGENOS y están contraindicados en el embarazo.

En caso de que la anticoagulacion sea necesaria deberá utilizarse HEPARINA …usar con cuidado

RECORDAR TODOS LOS FÁRMACOS QUE SE ADMINISTRAN X TIEMPOS PROLONGADOS CRUZAN LA PLACENTA Y LLEGAN EN CIERTA PROPORCION AL FETO (excepto al insulina y la heparina … nos e xq ¿? Juaz peor asi lei….peor el hehco de q no llegue al feto no quiere decir q no produzco efectos indirectos sobre el ahh) x lo que NINGUN FÁRMACO SE CONSIDERA INOCUO A PRIORI nooooo.

Doc : “Muy buen enfoque el de la 1° expositora” ..oxea yoooo juaz =) …bueno estudien

byecillo........... GINECO-OBSTETRICIA ES XEVEREEEEEEE =)

fÁrmacos en el embarazo

Documents