FARMACOS Y DROGAS EN EL EMBARAZO

Mateo Bover LarroyaCarlos Cubero CastilloLaura Fernández del Cotero SecadesSara López de Rego ArquinbauCarmen Martín VarasMaría Palop Otaegui

Índice

1) INTRODUCCIÓN

2)TERATÓGENOS

3) CLASIFICACIÓN FDA

4)FARMACOCINÉTICA

5) FACTORES DE RIESGO

6) FÁRMACOS

7)DROGAS

1) Introducción

Uso de Fármacos en el Embarazo

Defectos

A. Irreversibles presentados al nacer.

B. Manifestaciones tardías

o 8 primeras semanas de gestación: MAYOR RIESGO . (período de organogénesis)

o El riesgo permanece durante todo la gestación.

o Efectos cancerosos → manifiestan años más tarde (inducción cancerígena del dietilestilbestrol)

1) Introducción

1) Introduccióno 50% de las embarazadas toman al

menos un medicamento durante el primer mes.

o En el primer mes consumen fármacos sin saber que están embarazadas.

o De todos los fármacos ingeridos durante el embarazo, solo el 30% están bajo control médico.

1) Introduccióno Algunos fármacos no sólo son inocuos para el

feto, sino que son necesarios.

o En la gestación se deben administrar los medicamentos imprescindibles y SIEMPRE bajo

control médico.

o Para el manejo de los fármacos con seguridad es importante conocer la farmacocinética en:

madre, feto y placenta.

2) TeratógenosCualquier agente Anomalía congénita (o incrementar la incidencia de una) en embrión tras la exposición de la

madre

•Anomalías estructurales•Conducta•Funcionales•Metabólicas

•Químicos: Talidomida (antiemético y sonífero), Aminopterina (Antineoplásicos), algunos anticonvulsivantes, anticoagulantes, IECAs, litio, drogas•Hormonales: Agentes androgénicos y el dietilestilbestrol•Infecciosos: Virus rubeola, CMV, VHS•Físicos: Exposición Rayos X, hipertermia

Consecuencias1. Malformación: Defecto morfológico de un órgano o

región mayor del cuerpo Proceso de desarrollo intrínsecamente

anómalo2. Alteración:

Interrupción extrínseca de un proceso de desarrollo inicialmente normal (teratógenos)

3. Deformación: Una forma o posición anómala de una parte del cuerpo

Fuerzas mecánicas (oligohidramnios por compresión)

4. Displasia: Dishistogenia

• Antagonismo por inhibición competitiva:• Antagonistas de las purinas y pirimidinas (Sustancias

alquilantes)• Antagonistas del ácido fólico (Aminopterina y talidomida

• Disminución nivel de folato:• Alcohol y anticonvulsivantes

Mecanismo de acciónEfecto teratogénico depende:

• Intensidad (dosis)• Duración de la acción• Fase desarrollo en que actúa

Incidencia10:1000

8:1000

4:1000

2:1000

6:1000

3) Clasificación FDAIngesta medicamentos en embarazo Evitarse siempre

que sea posible

Embriotóxicos Teratogénicos

Dificil precisar efectos perjudicialesNORMA GENERAL:

Solo prescripción cuando sea estrictamente necesario

• Investigar a mujer embarazada si toma algún medicamento• Patología crónica

• Informar que especialmente se debe evitar automedicación• Por inocuo que parezca el medicamento

• Tomar contraceptivos junto con determinados medicamentos• 1º tmt es especialmente crítico y en las 3-4 semanas iniciales se puede

desconocer embarazo

• Escoger medicamento Riesgo beneficio• Utilizar Mayor experiencia clínica• Evitar Comercialización reciente• Evitar Preparados con múltiples principio

activos

PRESCRIPCIÓN MEDICAMENTO

DEFINICIÓN USO

A Estudios en mujeres no demuestran riesgo para el feto en el 1er trimestre (y no existe riesgo evidente en los trimestres posteriores)

Puede usarse

B a)Estudios realizados con animales no indican riesgo parael feto, pero no existen estudios controlados sobre mujeres embarazadasb)Estudios de reproducción en animales han mostrado efectos adversos

Probablemente seguro

C a)Estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto y no existen estudios controlados en mujeres, o b)No se dispone de estudios en mujeres y animales.

Evitarlos si existe alternativa

D Existe evidencia positiva de riesgo para el feto humano.

Usar solo si es indispensable

X a)Estudios en animales o humanos han demostrado alteraciones fetales o b)Existe evidencia de riesgo fetal basándose en la experiencia humana, oEl riesgo de su uso en embarazadas sobrepasa claramente cualquier posible beneficio.

Contraindicados

Clasificación FDAClasificación FDA: 5 categorías para clasificar el riesgo que comporta el feto la ingesta de los

administrados a la madre durante el embarazo

SE ACEPTA• Categoría A• Categoría B en ausencia de alternativas más

seguras

4) FARMACOCINÉTICA A. MATERNAB. PLACENTARIAC. FETAL

A. MATERNAa) Absorciónb) Distribuciónc) Biotransformaciónd) Excreción

a) Absorción

• ↓ pH de la saliva afecta Vía Sublingual

• Hipoacidez del estómago↑ionización↓Reabsorción . Gástrica

• ↓ Motilidad intestinal (progesterona)↑Reabsorción . (y vaciamiento gástrico) Intestinal

• Hipervent.+↑flujo sang. pulm. ↑Absorción Vía Pulm.

• ↓Retorno venoso EEII ↓Absorción Vía Intramuscular

• ↑Vascularización Cutánea ↑Absorción Vía Subcutánea

b) Distribución

• ↑ GC y Flujo Sanguíneo ↑Velocidad de perfusión

• ↑Liq.extracelular + ↑grasa corp. ↑Vol. de distribución

• ↓ Unión a prot. plasma (hipervolemia) ↑Fracción Libre

c) Biotransformación

• Progesterona ↑actividad enzimas microsomales hígado

• Estrógenosinhiben oxidasaseliminación biliar + lenta

d) Excreción

• ↑ flujo sanguíneo renal y ↑ Filtrado Glomerular

• ↓ pH de la orina ↑ excreción fármacos ácidos

B. PLACENTARIA- > Dificultad si↑ Peso molecular, ↓Liposolubilidad y

↑Ionización, Poco básicos, Unión a proteinas- Grosor y superficie- Activ.Metabólica placenta

C. FETAL- Unión a prot. plasma < niño- Facilidad llegada SNC ! 1) Parte sangre v.umbilical directa corazón 2) Desmielinizado- Metabolismo diferente1ªEtapa:1/2 Oxidacíón, notable Reducción, poca Hidrólisis2ªEtapa: poca Glucoronización, Metilación y Sulfoconjugación; Conjugación por Glutatión es la más importante

5) FACTORES DE RIESGOA. ETAPAS DE DESARROLLOB. SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICAC. ESTADO FISIOLÓGICO DE LA MADRED. TOXICIDADE. DOSIS

A. ETAPAS DE DESARROLLO

1) PREIMPLANTACIÓN max. Embriotoxicidad TODO O NADA

2) EMBRIOGÉNESIS max. Vulnerabilidad MALFORMACIONES

3) FETAL ACCIÓN TÓXICA Y MALFORMACIONES MENORES (ej. afect. diferenciación genitales ext. y la histogénesis SNC)

B. SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA (ej.<20%mujeres talidomida tuvieron hijos con deformidades)

C. ESTADO FISIOLÓGICO DE LA MADRE Fact.fisiológicos Edad (demasiado jóvenes o mayores),

estado nutrición, situación socioeconómica….

Fact.patológicos Pueden potenciar la acción tóxica

(sobretodo enf. crónicas y metabólicas ej. Diabetes, HTA,

Toxemia o lupus)

D. TOXICIDAD (propia y farmacocinética, interacciones…)

E. DOSIS (dosis total y tiempo de administración)

6) FÁRMACOS1. ANALGÉSICOS2. ANTIINFLAMATORIOS3. ANTIBIÓTICOS4. ANTIPALÚDICOS5. ANTIMICÓTICOS6. ANTIVÍRICOS7. ANTIHIPERTENSIVOS8. ANTIAGREGANTES Y

ANTICOAGULANTES9. ANTIARRITMICOS10. HIPOLIPEMIANTES11. HIPOGLUCEMIANTES12. ANTITIROIDEOS Y

TIROXINA13. HORMONAS14. CORTICOIDES15. ANTIHISTAMÍNICOS

16. CORRECTORES DE LA HIPERURICEMIA

17. ANTICONVULSIVOS Y ANSIOLÍTICOS

18. ANTIDEPRESIVOS19. ANTIPSICÓTICOS20. LITIO21. ANTIÁCIDOS22. ANTIEMÉTICOS23. HIPNÓTICOS24. BARBITÚRICOS 25 TALIDOMIDA 26. ANESTÉSICOS LOCALES27. RELAJANTES

MUSCULARES28. RETINOIDES29. ANTINEOPLÁSICOS

DEFINICIÓN % USO

A Estudios en mujeres no demuestran riesgo para el feto en el 1er trimestre (y no existe riesgo evidente en los trimestres posteriores)

2 Puede usarse

B a)Estudios realizados con animales no indican riesgo parael feto, pero no existen estudios controlados sobre mujeres embarazadas o b)Estudios de reproducción en animales han mostrado efectos adversos

18 Probablemente seguro

C a)Estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto y no existen estudios controlados en mujeres, ob)No se dispone de estudios en mujeres y animales.

48 Evitarlos si existe alternativa

D Existe evidencia positiva de riesgo para el feto humano. 22 Usar solo si es indispensable

X a)Estudios en animales o humanos han demostrado alteraciones fetales o b)Existe evidencia de riesgo fetal basándose en la experiencia humana, oEl riesgo de su uso en embarazadas sobrepasa claramente cualquier posible beneficio.

6 Contraindicados

FÁRMACOS CATEGORÍA X: Hormonas (Andrógenos, Estradiol, Leuprorelina) Anticonvulsionantes (Fenitoina) Anticoagulantes (Acenocumarol[Simtron], Warfarina) Antiulcerosos (Misoprostol) Antimigrañosos (Ergotamina) Antipalúdicos (Derivados de quinina) Dietilestilbestrol Retinoides Antimicóticos (Triconazol) Antisépticos (Emetina) Hipolipemiantes (Pravastina) Deshabituantes del tabaco (Nicotina)

Principio Gr. Efectos

BETALACTÁMICOS

Penicilinas

Ampicilina

Cefalosporinas

Cefotaxima

Moxalactam

B

B

B

B

C

No relación con efectos teratógenosCardiopatías (transposición) y en ocasiones ↓agreg.plaquetariaTto. Sífilis (unico para evitar sifilis congénita)

No relación con efectos teratogénicos

No relación con efectos teratogénicos (y en ocasiones ↓agreg.plaquetaria)

No hay estudios

No estudios en humanos

ANTIBIÓTICOS Medida profiláctica por una ruptura prematura de membranas, endometritis,

infección urinaria o por complicaciones infecciosas de la cesárea… Ninguno Categoría A

Principio Gr. Efectos

MACRÓLIDOS

Eritromicina, Clindamicina, Azitromicina

Claritromicina, Espiramicina

B

C

No relación con efectos teratogénicos(aunque la clindamicina puede producir colitis pseudomembranosa en la madre)

No se dispone de estudios adecuados ni bien controlados en mujeres embarazadas

AMINOGLUCÓSIDOS

Gentamicina

Kanamicina

Estreptomicina

Tetraciclina

C

D

D

D

Potencial toxicidad renal y VIII par (no comprobada)No hay estudios que lo demuestren

Ototoxicidad demostrada, Posible nefrotoxicidad

Ototoxicidad, puede provocar sordera congénitaPosible nefrotoxicidad

Atraviesan la barrera placentaria y se concentran y depositan en huesos y dientes fetales.Coloración amarillenta dientes, Menor resistencia a las caries, Hipoplasia esmalte, Defecto mineralización ósea y Retraso del crecimiento óseo. Degeneración hepática grave en madre, Hipospadias, Hernia inguinal, Hipoplasia limbo

Principio Gr Efectos

Nitrofurantoína

Ac. Nalidíxico

Sulfamidas

Trimetropin- sulfametoxazol

Metronidazol

B

B

B

C

B

No encontrado. Anemia hemolítica en déficit de glu-6fosfato deshidrogenasaPuede colorear los dientes primarios

No se han encontrado efectos teratogénicos. Se le ha relacionado con hidrocefalia

Posible toxicidad fetal. Sd. rojo del recién nacido: ictericia, anemia hemolítica (déficit de glu 6-fosfato deshidrogenasa) y kernicterus por hiperbilirrubinemia. Atraviesan placenta y desplazan bilirrubina a sitios de fijación de proteinas

Antagonista Ac fólico. Aumenta riesgo de DTN, alteraciones cardiovasculares, paladar hendido y alt del tracto urinario

Uso controvertido: mutagénico en bacterias y carcinogénico en roedores. Se han realizado muchos estudios, sin que se haya demostrado evidencia de malformaciones asociadas. No usar en el 1º T

Principio Gr Efectos

TUBERCULOSTÁTICOS

Isoniacida

Rifampicina

Ethambutol

C

C

B

Relación, no demostrada con retardo psicomotor, mielo meningocele, espina bífida, hispospadias. Se puede usar

Se la ha relacionado con anencefalia, hidrocefalia, espina bífida, malformaciones renales. Se puede usar.Acelera catabolismo Vit.K

Puede ser usado con relativa seguridad

No usar Estreptomicina ni Piramizina !

QUINOLONAS

Quinolonas C Artropatía

CLORANFENICOL

Cloranfenicol C No evidencia de malformaciones. No usar 3º TSd. del Niño Gris (vómito, inapetencia, periodos de cianosis, color gris cenicento, debilidad corporal, hipotermia, hipotensión, deposiciones verdes, distensión abdominal).Aplasia medular (madre). Atraviesa la placenta y aparece en la leche materna (aunque sin efectos tóxicos, no se recomienda en lactancia ni inmediatamente antes del parto)

ANTIMICÓTICOS

Fármacos empleados en la desinfección sistémica de hongos.

Candidiasis vaginal, mucosa o sistémica en pacientes normales.

TIPO CLASIFICACIÓN FDA

OBSERVACIONES

Griseofulvina C

Puede producir malformaciones fetales. Se desconoce si puede

pasar a la leche.

Fluconazol e Itraconazol C

Malformaciones congénitas: paladar hendido, cráneo

anormal, fusión humerorradial y

malformaciones en los brazos. No se recomienda

durante la lactancia.

Anfotericina B BUso en primera línea

Cruza la barrera placentaria

TIPO CLASIFICACIÓN FDA

OBSERVACIONES

Clotrimazol BCandidiasis vaginal. Uso

tópico. No produce alteraciones.

Nistatina B

Tratamiento de la candidiasis vaginal. En

óvulos, no produce alteraciones en el feto.

Últimas semanas previene la infección en la boca del feto.

Metronidazol BTricomoniasis. Atraviesa la barrera placentaria por lo

que se contraindica.

ANTIPALÚDICOS

Tratamiento de manifestaciones leves y moderadas del lupus eritematoso sistémico y terapia combinada en la artritis reumatoide. 

Pueden tener una cierta acción hipolipemiante e hipoglucemiante.

TIPO CLASIFICACIÓN FDA

OBSERVACIONES

Quinidina C Trombocitopenia

Cloroquinina C Retinopatía, Ototoxicidad

ANTIVÍRICOS

Virus que más afectan a las embarazadas:

- Virus de la Gripe (AH1N1)

- Citomegalovirus (Herpes virus)

- HPV

- Herpes simplex

TIPO CUANDO SE ADMINISTRA

CLASIFICACIÓN FDA

OBSERVACIONES

Aciclovir Primer mes de

gestaciónC

Tratamiento de Herpes Simplex (VHS-1, VHS-

2, VVZ). No se conocen

reacciones adversas.

Ganciclovir- C

Tratramiento de CMV, VHS-6. Posible teratogenicidad y mutagenicidad.

ZidovudinaPrimer mes de

gestaciónD

Si no se administran puede afectar la

infección por VIH al recién nacido.

VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO

VACUNA RECOMENDACIONES

Anticolérica Se aconseja no vacunar excepcionalmente en situaciones de alto riesgo.

Antidiftérica En caso necesario, retrasar hasta el segundo trimestre del embarazo

Antihepatitis B Si está indicada, se vacunarán en cualquier momento ya que la infección puede producir infección grave en la madre y crónica en el recién nacido.

Antigripal A partir del segundo trimestre. Siendo recomendable la vacunación de toda gestante que coincida con la época gripal en el tercer trimestre y puerperio inmediato.

Antimeningocócica Se puede vacunar en caso de epidemia.

Antineumocócica En caso necesario, retrasar hasta el segundo trimestre del embarazo.

Antiparotiditis Contraindicada.

VACUNA RECOMENDACIONES

Antipoliomielítica Si existe una elevada probabilidad de exposición puede administrarse la vacuna oral o intramuscular. Si es inmediata, mejor oral.

Antirrubeola Contraindicada.

Antisarampión Contraindicada.

Antitetánica Pacientes no vacunadas, administrar dos dosis con al menos un mes de separación. La última dosis al menos dos semanas antes de la fecha del parto.

Antivaricela Contraindicada.

Antitífica Contraindicada la atenuada. La vacuna polisacárica sólo en caso de riesgo elevado de exposición a Salmonella Typhi.

ANALGÉSICOS OPIÁCEOS- Los efectos dismorfogenéticos observados en animales, no se han visto en el hombre.

- Mayor incidencia en hijos de madres con dependencia a opiáceos de:

○ Prematuridad.○ Retraso de crecimiento intrauterino.○ Pérdida de bienestar fetal.○ Mortalidad perinatal.○ Infecciones maternofetales.

ANALGÉSICOS OPIÁCEOS

- En los estudios de seguimiento se ha observado:

○ Trastornos del sueño.○ Hipertonicidad.○ Temblores.○ Problemas del desarrollo.

ANALGÉSICOS OPIÁCEOS- Maternal treatment with opioid analgesicsand risk for birth defects. American Journal of Obstetrics & Gynecology APRIL 2011

○ Consumo de codeína en el primer trimestre → asociación con prematuridad y riesgo de defectos congénitos cardíacos.

○ Asociaciones significativas con hidrocefalia, glaucoma o gastrocistitis no observadas antes y que deben ser estudiadas.

ANALGÉSICOS OPIÁCEOSPrincipio Grupo Efectos

MORFINA, FENTANILO, METADONA, OXICODONA B Pueden usarse en dolor agudo y crónico y

en anestesia

TRAMADOL, CODEÍNA C No usar en 1er trimestre por ser teratógenos

MEPERIDINA (Petidina) C

-No usar por el poder acumulativo de su metabolito (normeperidina). Teratógeno 1er T!-En madres que reciben tratamiento o bien por adicción a estos fármacos, usar en el 3er trimestre de gestación.

-Importante control síndrome abstinencia en neonatos.

-A dosis altas pueden ocasionar depresión respiratoria e hipoxia fetal

ANALGÉSICOS NO ESTEROIDEOS

AAS y otros AINES pueden prolongar la gestación y el parto al inhibir la síntesis de prostaglandinas.

Dosis elevadas de salicilatos en las últimas semanas de embarazo producen:

○ Defectos transitorios de la coagulación.○ Problemas de hemorragias en el recién nacido

Principio Nombre Grupo Efectos teratógenos

ASPIRINA

Aspirina. Adiro<150 mg / >150 mg C/D

Efectos sobre la madre: anemia, hemorragias, embarazo prolongado. Efectos sobre el feto: mayor mortalidad perinatal, cierre prematuro del ductus, menor peso al nacimiento. Usada 1 sem antes del parto: púrpura neonatal (depresión función plaquetaria), hematuria, cefalohematoma, hemorragia conjuntival, hemorragia intracraneal (prematuros). Efectos teratógenos: malformaciones cardiacas (defectos tabique y tronco arterioso)

PARACETAMOLGelocatil. Termalgín.

B

Dosis elevadas --> toxicidad hepática y anemia hemolítica. A dosis normales es bastante seguro. No se han relacionado malformaciones asociadas

ANALGÉSICOS NO ESTEROIDEOS

ANALGÉSICOS NO ESTEROIDEOS

Principio Nombre Grupo Efectos Teratógenos

IBUPROFENO NEOBUFREN. ALGIASDÍN B/D

Posibles malformaciones.Disminución del LA y orina fetal.3 trimestre: posible defecto de cierre del ductus e HT pulmonar secundaria

KETOROLACO TORADOL C Mismos efectos

PIROXICAN FELDENE C Mismos efectos

INDOMETACINA INACID B/D Mismos efectos

MECLOFENAMATO MECLOMEN B/D Mismos efectos

NAPROXENO NAPORXYN B/D Mismos efectos

SULINDACO SULINDAL B/D Mismos efectos

ANALGÉSICOS NO ESTEROIDEOS

FENILBUTAZONA BUTAZOLIDINA D

Posible teratogenicidad en animales. Se han descrito algunas malformaciones en humanos. Puede producir cierre prematuro del ductus

METAMIZOL NOLOTIL DPrecaución en el 3 trimestrePirazolonas teratogénicas 1er T

AINES USADOS EN EL EMBARAZO• Paracetamol (de elección) si hay dolor. Dosis adecuadas.• Aspirina e Ibuprofeno: evitarlos en el 3 trimestre. Usarlos de manera puntual.• Resto de AINES: evitarlos.• AAS se usa como antiagregante en trastornos de la coagulación y en abortadoras de repetición.

BARBITÚRICOS

o Depresores del sistema nervioso central.

o Algunos se pueden usar antes de la cirugía para aliviar la ansiedad.

o Ayudan a controlar convulsiones en ciertos desórdenes, tal como la epilepsia.

o Otras condiciones según lo determine su médico.

BARBITÚRICOSo Administrados durante el parto → gran depresión respiratoria en el recién nacido.

o Si provocan hipotensión materna → efectos graves por la asfixia fetal secundaria a la reducción del flujo sanguíneo placentario.

o Síntomas de abstinencia en recién nacidos si las madres han consumido barbitúricos en el embarazo.

BARBITÚRICOS

o Alteraciones en el desarrollo mental.

o Estimulan el metabolismo de otros medicamentos → acumulación de metabolitos tóxicos en el feto.

BARBITÚRICOSo Prescriptos durante el embarazo para prevenir convulsiones.

o En estos casos, la embarazada realiza controles prenatales adecuados y no se encuentran efectos adversos en el embarazo ni en el bebé.

o Puede aparecer, de acuerdo a las dosis recibidas, síntomas de abstinencia en el recién nacido → tratándolos adecuadamente no provocan ningún problema al bebé.

BARBITÚRICOS

Principio Nombre Grupo Efectos

FENOBARBITALAntiepiléptico, hipnótico y sedante. Barbitúrico de acción prolongada y lento comienzo de acción.

EPANUTIN D

Defectos congénitos menores.Hemorragia al nacimiento por disminución de los depósitos de vit K.Valorar riesgos beneficios

ANTIDEPRESIVOS

o Los estudios son controvertidos. Embarazadas polimedicadas.

o La ingesta de estos fármacos

está relacionada con una

disminución del peso del bebé

al nacer.

TIPO CLASIFICACIÓN FDA

OBSERVACIONES

Tetracíclicos:

AmitriptilinaImipramina

Nortriptilina

B/C

Sind. Abstinencia en neonato

Retención urinaria neonatal

ISRS:Fluoxetina

Sertralina, Citalopram, Paroxetina

C

C

Se puede suspender su administración de forma brusca 2 sem antes del parto.

Hipertensión pulmonar primaria

TIPO CLASIFICACIÓN FDA

OBSERVACIONES

IMAOs:Nardelzine, Manerix, Parnate.

X

Potencial elevado para interaccionar con otros fármaxo y alimentos con tiramina toxicidad para la madre y el feto.

LITIO

Es el tratamiento para las mujeres con trastorno bipolaro maniaco-depresivo.

Clasificación FDA: categoría D. En caso de que sea necesario su administración

conviene suspender el tratamiento durante el 1er trimestre si es posible, y de 24-48 h antes de un parto planeado.

1er trimestre: Se produce la formación del corazón, aumenta el riesgo entre 4-12% de defectos cardiovasculares. Anomalía de Ebstein.

2º-3er trimestre:

Bocio madre bocio en el bebé.Toxicidad reversible en los riñones de los recién nacidos.Síndrome del recién nacido hipotónico.

Ultrasonido del corazón del feto a las 20-22 semanas.

ANTIEMÉTICOS

Indicados para la profilaxis y alivio sintomático de náuseas, vómito y vértigo.

FÁRMACO CLASIFICAIÓN FDA

OBSERVACIONES

Doxilamina + piridoxina

BPiridoxina puede causar neurotoxicidad a elevadas concentraciones

Meclicina B

FENOTIAZINAS

Tienen propiedas antieméticas y antipsicóticas.

FÁRMACO CLASIFICACIÓN FDA

OBSERVACIONES

METOCLOPRAMIDA B Intentar evitar 3er trimestre, contiene oxitocina.

TIETILPERAZINA C Se cree que puede producir alteraciones vasculares

Clasificación FDA: C, no se recomienda su uso e el 3er trimestre.

Fármacos como Largactil y Levomepromazina pueden causar ictericia prolongada, hipo e hiperreflexia y efectos extrapiramidales en los neonatos, además del Sind. De abstinencia en período neonatal.

ANTIPSICÓTICOS:

FÁRMACOS HORMONALES

La exposición a hormonas sexuales exógenas:

1. Antes de la 7ª sem no tiene efecto en las estructuras externas.

2. Entre 7ª-12ª sem puede originar la masculinización total del feto.

3. Hasta la 20 sem produce masculinización parcial o ambigüedad sexual.

FÁRMACO CLASIFICACIÓN FDA

OBSERVACIONES

ANDRÓGENOS X Masculinización del feto, fusión labioescrotal.

DIETILESTILBESTROL X Adenocarcinoma vaginal, malformaciones genitales.

PROGESTERONA(anticonceptivo)

X Feminización de los fetos masculinos, virilización de los fetos hembra.

FÁRMACO CLASIFICACIÓN FDA

OBSERVACIONES

L-tiroxina A Es inocua.

ANTITIROIDEOS D Efectos teratógenos muy raros 0,01%. Hipotiroidismo fetal.

CORTISONA C

Principio Gr. Efectos

Beclametasona (inhalado, nasal, tópico)

Budesonida (inhalado, tópico)

Predsinona (oral, oftálmico)

Hidrocortisona (oral, oftálmico)

Betametasona (oral, oftálmico, tópico)

Dexametasona (oral)

Cortisona

B

C

D

Apenas pasan la barrera placentaria

Pasan la barrera placentaria

CORTICOIDES

Principio Gr. Efectos

Terbutalina

SalbutamolSalmeterol

B

C

Uso seguro no establecido de forma definitiva. Pequeñas cantidades se eliminan en leche materna, no contraindicada a las dosis terapeúticas.

No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos, en animales se han observado efectos teratógenos en dosis varias veces superiores a las máximas humanas

BETA-ADRENÉRGICOS

• Teofilina (Grupo C)• CromonasCromoglicato (Grupo B)• Anti- colinérgicosBromuro de Ipapropio (Grupo C)

ANTIHISTAMÍNICOS H1 En principio contraindicados por escasos estudios y datos

obtenidos.

Categoría B: Se acepta su uso mientras no haya alternativas más seguras

Categoría C Los siguientes fármacos no han sido estudiados por lo que su uso quedará restringido

Dexclorfeniramina (Polaramine R)DifenhidraminaDimenhidrinatoDoxilaminaAzatadinaCiproheptadinaLoratadinaCetirizina

BromfeniraminaTriprolidinaPrometazinaClemastinaHidroxicina (Atarax R)Fexofenadina

Ebastina (Ebastel R)Azelastina MizolastinaLevocetiricinaRupatadinaDesloratadina (Aerius R)

ANTICONVULSIVOS

• El uso de estos esta en discusión debido al riesgo-beneficio que implica el no uso o el uso de ellos.

• Defectos mas frecuentes: • Hendiduras bucofaciales• Malformaciones cardiacas

• Común a varios fármacos” Sd. fetal por hidantoína”

Síndrome Fetal por Hidantoína

• -Anomalías en el crecimiento pre y post natal, que incluyen microcefalia

• -Retraso mental• -malformaciones

extremidades; nariz chata, puente deprimido, ptosis, estrabismo, cuello corto, labio leporino, malformacion del pulgar.

FARMACO EFECTO TERATÓGENO

FETOS AFECTADOS

FENILHIDATOÍNA (grupo D/X)

Sd.fatal por hidatoína,hipoplasia de uñas,hendiduras faciales,retraso en el crecimento

5-11%

CARBAMACEPINA(grupo C)

Sd.fetal por hidantoína, espina bifida

1-2%

VALPROATO(grupo D) Defectos del tubo neural 1-2%

TRIMETADIONA (grupo D/X)

Anomalías craneofaciales, cejas en V, microcefalia, retraso psíquico, defectos cardiacos

70%

FENOBARBITAL(grupo D)

Hendiduras, anomalias cardiacas,malformacion de las vias urinarias

10-20%

LAMOTRIGINA (grupo C)

Teoricamnete disminiye los niveles de ac.folico en el feto al inhibir la reductasa de dihidrofolato

?

TOPIROMATO (grupo C)

Teoricamento ha producido defectos en todos los animales estudiados ,incluso a pequeñas dosis

?

COMPUESTOS DE WARFARINA

o Los anticoagulantes tienen bajo peso molecular y por ello pasan fácilmente la barrera placentaria y originan graves efectos teratógenos y fetales.

o Los efectos ante la exposición, son por dos causas diferentes dependiendo del periodo de desarrollo fetal.

Exposicion en el 1er trimestre:

Se produce una embriopatía por warfarina (hiperplasia de la nariz y zona media de la cara)

El efecto teratógeno es derivado de la inhibición de la carboxilación postraduccional de proteínas de coagulación.

Exposición 2º y 3er trimestre:

Displasia dorsal en la línea media del SNC, agenesia del cuerpo calloso, atrofia cerebelosa, microftalmía, retraso en el desarrollo y psíquico.

Consecuencia de hemorragias por el crecimiento disarmónico y las cicatrices de algunos órganos.

Nbre comercial presentación componentes Concentración

Coumadin (grupo X)

tabletas WARFARINA 5mg

Heparina(grupo C)

inyectables Heparina 10000 U.I. (10ml)

IECAS

• Muy relacionados con el daño fetal( más involucrados el enalaprilo, captoprilo y lisinoprilo)

• Estos fármacos alteran el sistema R-A-A, esto conlleva la interrupción de los efectos de la angiotensina II , provocando atrofia de papilas y túbulos renales y una deficiencia en la capacidad de concentrar la orina.

• Pueden desencadenar hipotensión y deficiencia de perfusión fatal, como resultado de lo cual aparece un oligoamnios que impide el desarrollo del pulmón normal y contracturas de extremidades, estos cambios los denominamos: “fetopatía por IECAS”.

FETOPATIA POR IECAS

Relación de daños producidos por la utilización de IECAS

Hipoplasia nasal

Nombres comerciales IECAS• Benazepril (Cibacen®) • Captopril (Lopirin®,

Tensobon®,Capotén®)• Cilazapril (Dynorm®) • Enalapril (Xanef®, Pres®)• Fosinopril (Fosinorm®, Dynacil®) • Imidapril (Tanatril®) • Lisinopril (Acerbon®, Coric®) • Moexipril (Fempress®) • Perindopril (Coversum®, Preterax®) • Quinapril (Accupro®)• Ramipril (Delix®, Vesdil®) • Espirapril (Quadropril®) • Trandolapril (Gopten®, Udrik®)

• Son considerados según la FDA : 1er tri. grupo C 2º - 3er tri. Grupo D

ARA II

• No se recomienda su uso en el embarazo, ya que existen pocos datos sobre su uso, pero son similares a los IECAs y por tanto deben evitarse!!!!

Betabloqueantes

• Tienen menos efectos secundarios sobre la madre.

• NO hay estudios de efectos del fármaco en el feto, puede inhibir el crecimiento fetal si se usa de forma prolongada en el 1er trimestre.

• NO administrar en pacientes con antecedentes de Asma.

• Uso; Labetanol ( solo uso en 2º y 3er tri)

Tratamiento HTA en el embarazo

• 1º línea Metildopa ; Uso durante años sin documentación de efectos adversos, Si es posible, efectos secundarios; sedación e hipotensión postural

• 2º línea Hidralazina (vasodilatador por relajación de músculo liso)

Labetanol (alfa y beta antagonista)

ANTIARRÍTMICOS

• Solo se necesitan en caso TSV, o taquicardias potencialmente mortales, que son frecuentes, persistentes o sintomáticas.

• Mejor usar fármacos que se usen durante el embarazo: Antagonista del Calcio (verapamilo) o betabloqueantes (labetanol).

ANTIARRÍTMICOS

FÁRMACO GRUPO INDICACIONESEFECTOS SECUNDARIOS

DigoxinaC

Control de la frecuencia en la fibrilación auricular.

Adenosina C Finalizar una taquicardia supraventricular

Flecainida C De elección en las taquiarritmias fetales

AmiodaronaD Contraindicado

Hipotiroidismo fetal.Daño cerebral

DIURÉTICOS

o Evitar los diuréticos como tratamiento de la HTA.

o Uso reservado para insuficiencia cardiaca, edema pulmonar e hipertensión intracraneal.

o Riesgo de CIR.

FÁRMACO GRUPO

Furosemida CTiazidas D

CORRECTORES HIPERURICEMIA

Bloquean la síntesis a partir de las purinas por inhibición del enzima xantin oxidasa

TIPO CLASIFICACIÓN FDA OBSERVACIONES

Alopurinol C

No se han detectado alteraciones fetales, pero

se desconoce que sea inofensivo durante la

lactancia.

URICOSÚRICOS: ↑ excreción urinaria de ácido úrico

REABSORCION TUBULAR

TIPO CLASIFICACIÓN FDA

OBSERVACIONES

Benzbromarona CNo recomendable

realizar tratamiento.

• INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA:– SIMVASTATINA– LOVASTATINA– PRAVASTATINA– ATROVASTATINA

• DERIVADOS DEL ÁCIDO FENOXIISOBUTÍRICO:– CLOFIBRATO– GEMFIBROZIL– BENZAFIBRATO

• RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO:– COLESTIRAMINA– COLESTIPOL

• ANTIOXIDANTES:– PROBUCOL

• ACIDO NICOTÍNICO (NIACINA)

HIPOLIPEMIANTES

Hipercolesterolemia

Hiperlipidemias

Enfermedades coronarias

Diabetes

TIPO CLASIFICACIÓN FDA

OBSERVACIONES

Lovastatina CAfectación del desarrollo

placentario.

Clofibrato C

Atraviesa la placenta cuando el feto sin poder

ser excretado. No se recomienda su empleo durante el embarazo.

HIPOGLUCEMIANTESDiabetes

•Problemas maternos•Hipoglucemia (el feto la tolera bien)•Cetoacidosis diabética (mortal para el feto)•Retinopatía (cuando aparece neovascularización puede controlarse con fotocoagulación, y no es indicación para interrumpir embarazo)•Nefropatía (Las pacientes con trasplantes renales funcionales suelen tener gestaciones de éxito

•Problemas fetales•Muerte intraútero•Malformaciones: 6-8% de las madres diabéticas

•Canal neural•Cardiopatías

•Macrosomías o déficit crecimiento•Problemas neonatales

•SDR o enfermedad de las membranas hialinas•Hipoglucemia•Hiperbilirrubinemia

1. Categoria [B]

Insulina: Tratamiento de elección

Glibenclamida (otros autores la clasifican como [C])

2. Categoria [C]

Acarbosa

Gliclazida

Gliquidona

Acetohexamida: Teratógena en animales

Glipentida

Tolbutamida

Clorpropamida: Teratógena en animales

Clorpropamida: Teratógena en animales

Glipizida

ANTIÁCIDOSHidróxidos (aluminio, magnesio, calcio): se recomienda evitar un consumo excesivo

Sucralfato (Grupo B): Tto. elección en úlcera

Omeprazol (Grupo C): no aconsejado

Bicarbonato sódico: debido a sus efectos (alcalosis metabólica, edemas... a dosis altas) no se recomienda su uso

ANTI-H2 (Categoria B) ej.Ranitidina, Cimetidina, Famotidina. (más seguro que omeprazol, pero menos que el sucralfato)

RETINOIDESPrincipio Uso G Efectos Riesgo

IsotretinoinaEtetrinato

Tretinoina

Vit.A

Acné quisticoPsoriasis

Acné Vulgar

XX

A

A

Aborto espontáneo, deformidades craneales, de orejas, cara, corazón, extremidades e hígado; hidrocefalia, microcefalia, defectos cognitivos

Se aplica de forma tópica sin efectos observados.

Sin efectos (aunque existen estudios plantean mínima relaciónconsumo altas dosis con malformaciones)

Isotretinoina: 38% abortos.El 80% son malformaciones del SNC.

ANTINEOPLÁSICOSPrincipio G Efectos Riesgo

ALQUILANTESBusulfanClorambucilCiclofosfamidaClormetina

ANTIMETABOLITOAminopterinaAzauridinaCitarabinaFluorouraciloMercaptopurinaMetotrexato

PLATINOS

X

X

D

Retraso del crecimiento, paladar hendido, microftalmia, hipoplasia ovárica, opacidad corneal, agenesia renal, malformaciones de los dedos, defectos cardíacos, otras anomalías múltiples.

Hidrocefalia, meningoencefalocele, anencefalia, malf. craneales, hipoplasia cerebral, retraso del crecimiento, malformaciones oculares y del oído, malformaciones nasales, paladar hendido, malf. en miembros y dedos.Síndrome fetal de la aminopterina: disostosis craneal, hidrocefalia, hipertelorismo, anomalí as de oí do externo, micrognatia, paladar hendido.

Entre el 10-50% de los casos pueden presentar malformaciones, aunque este riesgo, extraído de series de casos puede estar exagerado

Entre el 7-75% de los casos expuestos, aunque este riesgo, extraído de series de casos puede estar exagerado

Potencial mutagénico, teratogénico y carcinogénico, evitar 1er Trim.

Principio Gr. Efectos

Propofol

Etomidato

Ketamina

Tiopental

Óxido Nitroso

B

B (C)

B

C(D)

C

No evidencia efectos teratogenos. No debe usarse durante el embarazo, atraviesa placenta y puede estar relacionado con depresión neonatal

No evidencia efectos teratógebos. Menor depresión que Propofol, pero más efectos secundarios.

No evidencia efectos teratógenos

No evidencia efectos teratogénicos

Evitar, por efectos teratógenos en animales y por afectar la síntesis del DNA (por inactivación de enzima metionina-sintetasa) y dado que su administración no es necesaria para realizar una anestesia efectiva.Estudios sin demostrar lo relacionan con aborto espontáneo 1erT

HIPNÓTICOS Se recomienda no realizar cirugía electiva durante el embarazo y si es necesario

realizarla, se evitará durante el 1er trimestre o fase de organogénesis por la teratogenicidad que puede presentar y el riesgo de aborto espontáneo, y en el 3er trimestre por el riesgo de provocar parto prematuro

BENZODIACEPINAS

Principio G Efectos

Diazepam(ac.larga)

Lorazepam(ac.corta)Bromazepam(a.intermedia)Midazolam(ac.ultracorta)

D

D

Labio y paladar hendidos, hernia inguinal y alteraciones cardiovascularesSd.Abstinencia NeonatalHipertonía, Hiperreflexia, Llanto inconsolable, Sacudidas en extremidades, Bradicardia, Cianosis y Distensión abdominal Sd.Bebé flácidoHipotonía musc., Hipotermia, depresión neurológica

No se han publicado sus efectos durante el embarazo, pueden ser similares al resto de las benzociacepinas

Ansiedad (dosis pequeñas), Trastornos del sueño (dosis intermedias), Acción miorrelajante (dosis intermedias), Acción anticonvulsivante (dosis altas), Acción anestésica (dosis muy altas; inducción de la anestesia)

BUSPIRONA (Grupo B) NO BZD! Tto. AnsiedadNo alteración fertilidad ni lesión fetal en estudios con animales, no hay estudios adecuados en humanos, solo administrarse si beneficio supera al riesgo potencial

Principio Gr. Efectos

A dosis elevadas pueden afectar la mitosis celular y embriogénesis en animales

Prilocaina y Ropivacaina

Bupivacaina, Mepivacaina y Lidocaina

B

C

Prilocaina a dosis elevadas produce metahemoglobinemia fetal

ANESTÉSICOS LOCALESLos Anestésicos Locales pueden afectar al feto de tres formas:1) Reducción de la perfusión placentaria debida a la hipotensión inducida por

el bloque simpático que acompaña al bloque epidural o subaracnoideo.2) Acción directa sobre los vasos placentarios, produciendo vasoconstricción3) Una vez que pasan la placenta actúan directamente sobre el tejido nervioso

y cardiaco fetal, pudiendo producir depresión fetal.

Principio Gr. Efectos

DESPOLARIZANTES

- No se recomienda su uso durante el embarazo.

- No hay efectos teratógenos descritos.

- Se han descrito efectos miorrelajantes sobre el feto, aunque son muy raros.

- Pueden afectar a la contracción del utero

Succinil colinaC

NO DESPOLARIZANTES

Cisatracurio

Atracurio, Vecuronio, Rocuronio, Pancuronio, Mivacurio

B

C

RELAJANTES MUSCULARES Solo cruzan la BHE y la placenta en pequeña cantidad por su grado de

ionización y limitada solubilidad en lípidos.

Patología Elección Alternativa

Estreñimiento

Vómitos

Pirosis

Ulcera

Dolor

Migraña

Ansiedad

Depresión

Psicosis

Infección respiratoria

Infección urinaria

Diabetes

Hipotiroidismo

Hipertiroidismo

Hipertensión

Asma

Fibra

Dieta

Dieta

Alcalinos/Sucralfato

Paracetamol

Paracetamol

Psicoterapia

Psicoterapia

Psicoterapia

Penicilinas, Cefalosporinas

Penicilinas, Cefalosporinas, Nitrofurant.

Dieta, ejercicio, insulina

L-tiroxina

Propiltiouracilo/propranolol

Dieta/sal/Alfametildopa

Adrenérgicos inhalados

Beclometasona inhalada

Sulfato de magnesio

Doxilamina

Antiácidos

Cimetidina

Ibuprofeno

Propranolol

Buspirona

ISRS

Fenotiacinas

Eritromicina

Fosfomicina/cefalosporinas

Metimazol/Carbimazol

Atenolol/metoprolol

Teofilinas/prednisona oral

TALIDOMIDAo La talidomida fue comercializado entre los años 1958 y1963 como

sedante y como calmante de las náuseas durante los tres primeros meses de embarazo .

o Como sedante tuvo un gran éxito popular ya que no causaba casi ningún efecto secundario y en caso de ingestión masiva no era letal.

o Provocó miles de nacimientos de fetos afectados de focomelia, anomalía congénita caracterizada por la carencia o excesiva cortedad de las extremidades.

GRUPO X CONTRAINDICADA!!!!!

Talidomida, nbres comerciales; Imidan, Varian, Contergan, Gluto Naftil, Softenon, Noctosediv, Entero-sediv, Entero-Sediv-Suspenso…

http://www.youtube.com/watch?v=Qaz-mH7WAX4

7) DROGASHábitos tóxicos

Alcohol > Tabaco > Cannabis > Cocaína > Heroína

Clínica• Aborto• Aumento de índices de mortalidad neonatal• Síndrome de enanismo intrautero con debilidad mental• Síndrome alcohólico fetal

• Malformaciones faciales• Fisuras palpebrales cortas (sensacíon de ojos pequeños y alargados)• Nariz pequeña• Labios delgados• Irritabilidad, temblores, hiperactividad• Disminución del reflejo de succión• Comportamiento y retraso mental

Alcohol

Grados embriopatía alcohólicaGrado I CIR con escasa o ninguna

anomalía facial

Grado II CIR pre y posnatal y leves anomalías neurológicas y faciales

Grado III CIR con alteraciones neurológicas graves asociadas a malformaciones viscerales y faciales

• Mayor alcoholismo Mayor %• Alcoholismo moderado: Poco frecuente o grado I

Mecanismo de acción• El embarazo no modifica el metabolismo del etanol.• Atraviesa la membrana placentaria libremente

ADH Y ALDH

No ADH

Sí ALDH

Etanol sobre el feto por mecanismos diferentes al acetaldehído

Dosis necesaria SAF

200g alcohol / día

Sustancias fetotóxicas con efectos vasoactivas o disminución niveles oxígeno

Tabaco

Disminución directa del crecimiento fetalPROPORCIONAL A LA DOSIS

200g menos

Las mujeres que abandonan el tabaquismo al inicio del embarazo por lo general procrean neonatos con PESO NORMAL

Complicaciones (<0.01)• Amenaza de aborto• Rotura prematura de membranas• Metrorragia en 2 y 3 tmt• CIR• Malformaciones congénitas• Meconio intraparto

• Disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario• Nicotina

• Vasoconstricción• Predominio de la acción del tromboxano A2 sobre las Prostaciclinas• Aumento de los niveles de HbCO feto con hipoxia crónica• Favorece envejecimiento placenta

• Disminuye flujo y sustancias esenciales como vitaminas o folatos

• Alcaloide• Anestésico tópico• Vasoconstrictor local• Simpaticomimético de SNC

• Dependencia psíquica pero no física

Cocaína

Colinesterasa Protege al feto pero dicha actividad se

encuentra en la placenta a término con lo que posibles malformaciones congénitas en 1º tmt

• Madre: IAM, arritmias, rotura de aorta, ACV, convulsiones, isquemia intestinal, muerte súbita

• Complicación gravídica: Desprendimiento prematuro de placenta (4x)

• Descenso de la GH• Acción inhibidora de los narcóticos sobre la acetilcolina• Disminución del flujo uteroplacentario• Disminuye oxigenación del feto:

– Efecto heroína• Estimula producción de lecitina por el neumocito tipo II• Aumenta los niveles de 2,3 DPG• Desplaza la curva hacia la derecha

– Efecto Sd. Abstinencia• Actividad muscular• Muerte intrauterina, aborto o parto pretérmino

• Acción tóxica directa• Descenso del ph fetal

Heroína

PROTOCOLOS Protocolo básico Protocolo general con visitas prenatales frecuentes

Protocolo específico

OBJETIVOS Embarazo como motivación para la rehabilitación

Mejorar condiciones de vida, diagnóstico precoz y tratamiento de complicaciones

No intentar desintoxicación durante embarazo (parto pretérmino, muerte intraútero)

ACCIÓN Obstetra, psiquiatras, neonatólogo, asistente social

Hospitalización con conmplicaciones, con síndrome de abstinencia o por condiciones sociales

Terapia de mantenimiento con metadona (v.o). Ir disminuyendo dosis conforme progresa embarazo

Metadona• Ventajas: Desaparece riesgo de infección vía parenteral, no aparecen

síntomas físicos en síndrome de abstiencia, supresión de efectos euforizantes

• Inconvenientes: Dependencia fetal, no soluciona toxicomanía

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

¿Dudas?

BIBLIOGRAFÍA•Obstetricia de Williams. D. Gary Cunningham, John C. Hauth, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, Larry Gilstrap, Katherine D. Wenstrom.

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