mujer con cÁncer de mama y…€¦ · cirugía posible durante el embarazo: cuidado con fármacos...

MUJER CON CÁNCER DE MAMA Y…

Elena Lahoz LeónMIR V

HGU Gregorio Marañón

ANTECEDENTES

Mujer de 36 años. NAMC.

Antec. personales: síndrome depresivo hace 20 años que recibió tratamiento con anafranil.

Sin antecedentes quirúrgicos ni familiares relevantes.

Vida basal: IABVD.

Hábitos tóxicos: No consumo de alcohol, tabaco u otras drogas.

DIAGNÓSTICO

OCTUBRE - 2010

SIN CLÍNICA en el momento del diagnóstico.

Seguimiento rutinario por su ginecólogo habitual.

Eco mamaria: se identifica parénquima dishomogéneo con estructura fibrosa a nivel de cuadrantes superiores, con

dilataciones químicas en ambas mamas de diámetro inferior a 5mm y en región retroareolar de mama izquierda se identifica pequeña imagen heteroecogénica nodular de 7mm de bordes

imprecisos que hace necesario estudio AP.

18 - OCT -2010

PAAF: frotis con abundante celularidad en sábana o grupos tridimensionales compuestos por células de mediano gran tamaño de morfología ductal atípica compatible con CARCINOMA DUCTAL.

29 - OCT - 2010

RM mama: lesión sospechosa de malignidad en intercuadrantes inferiores de mama izquierda (compatible con BI-RADS 6). Lesión espiculada e hipointensa en secuencias T2 en intercuadrantes inferiores de mama izquierda, de 2,1cm de

diámetro. Mama derecha normal. No se identifican ganglios axilares significativos.

11 - NOV -2010

22 - NOV - 2010

23 - NOV -2010

TUMORECTOMÍA + BSGC

GANGLIO CENTINELA: inyección intradérmica de Tc99 obteniéndose imágenes planares observándose 2 ganglios centinela en

cadena axilar izquierda.

23 - NOV -2010

TUMORECTOMÍA + BSGC

Pieza de tumorectomía mamaria de 3cm de diámetro marcada con arpón.

Área tumoral: 1,5cm. Sin infiltración de márgenes.

Adenopatía muestra invasión por células neoclásicas que infiltran la cápsula del ganglio. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE

MAMA SOBRE CARCINOMA INTRADUCTAL DE ALTO GRADO (3 WHO) pT1 p N1

HER 2 POSITIVO (positividad de membrana 3+ en más del 30% del componente infiltrante del tumor

y más del 70% del componente in situ). p53 negativo. Ki 67 10-20%.

RE moderada/intensa positividad ++/+++ en el 50-60% de las células tumorales

RP moderada/intensa positividad ++/+++ en el 50% de las células tumorales

23 - NOV -2010

TUMORECTOMÍA + BSGC LINFADENECTOMÍA AXILAR

4 - DIC -2010

Se aislan 9 ganglios linfáticos entre 3 y 10mm, dentro de la normalidad. Necrosis grasa.

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA SOBRE CARCINOMA INTRADUCTAL DE ALTO GRADO (3 WHO) pT1 p N1mic

RH POSITIVO. HER 2 POSITIVO. Ki67 10-20%.

9 - DIC -2010 GINECOLOGÍA

Historia ginecológica:

Menarquia: 12 años FUR 15/10/2010 Embarazada de 7 semanas

Paridad: G1 P0 A0

ACO: 3 años

CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO

- No tan infrecuente… aprox 0.1% casos gestación + cáncer

1/1000 Mujer con ca y embarazo1/3000 Mujer con ca mama y embarazo

- Cada vez más incidencia: Embarazos a edades más avanzadas

* Retrasos en el diagnóstico: hasta 2-6 meses. Tumores grandes. Afectación ganglionar.

* Características más frecuentes: ductales, pobremente diferenciados,

RH negativos, 30% her-2 positivos.

DIAGNÓSTICO

ECOGRAFÍA MAMA

BIOPSIA

En cualquier trimestre. Igual sensibilidad y especificidad que en mujeres no embarazadas. Valorar axila.

Segura a cualquier edad gestacional. BAG.¡Cuidado con los cambios hiperproliferativos de la mama!

MAMOGRAFÍA

Con protección abdominal 0.004 Gy.Cambios en la densidad de la mama: aumento de agua y

disminución de tejido graso. S 86%.Mama contralateral al acabar la gestación.

Dosis de radiación < 0.1Gy no tienen efecto sobre el feto.

Rx TÓRAX

ECOGRAFÍA ABDOMINAL

Sospecha de mx pulmonares.

Con protección abdominal, 0.0001 Gy

Segura a cualquier edad gestacional. Recomendada si sospecha de mx hepáticas.

GAMMAGRAFÍA ÓSEATAC

No realizar durante el embarazo.

RESONANCIA MAMAContraste de gadolinio atraviesa placenta.

Posición decúbito prono.No recomendada.

RESONANCIA MAGNÉTICA

Sospecha afectación ósea o cerebral. Sin contraste.

9 - DIC -201018 - OCT -2010

DIAGNÓSTICO

23 - NOV -2010 4 - DIC -2010

GESTACIÓN 7 SEMANAS

CIRUGÍA + BSGC CIRUGÍA

9 - DIC -201018 - OCT -2010

DIAGNÓSTICO

23 - NOV -2010 4 - DIC -2010



15 - OCT -2010

FUR

BIOPSIA SELECTIVA DE GANGLIO CENTINELA

Medicina nuclear: ganglio o ganglios linfáticos regionales que reciben el drenaje linfático directamente desde el tumor primario y son detectables en la linfogammagrafía. Cambia la actitud terapéutica.

Bernet L, et al. Consenso sobre la biopsia selectiva del ganglio centinela en el cáncer de mama. Revisión 2013 de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria.

Rev Esp Patol. 2014.

La actividad total administrada oscilará entre 0,5 y 3 mCi (18,5-111 MBq), inyectados entre las 2 y 24 h antes de la cirugía.

Guías NCCN

A rev iew of the re la t ive and abso lu te contraindications to sentinel node biopsy concluded that sentinel node biopsy should not be offered to pregnant women under 30 weeks gestation.569 There are limited data with only case reports and estimations of fetal radiation dose regarding use of radioactive tracer (eg, technetium 99m sulfur colloid).570-572 Isosulfan blue or methylene blue dye for sentinel node biopsy procedures is discouraged during pregnancy.

CIRUGÍA

•Complicaciones quirúrgicas generales en población gestante:•Complicaciones en IOT 8 veces más frecuentes.•Agentes anestésicos: aumentan riesgo aborto, retraso del crecimiento, bajo peso al nacer, parto pretérmino.

•Postura quirúrgica inadecuada para gestante (> 20 semanas, lo adecuado es decúbito lateral izquierdo): Riesgo insuficiencia respiratoria grave, compresión de la vena cava inferior, congestión cefálica.

•Puede ser segura durante los 3 trimestres del embarazo, con riesgo mínimo para el desarrollo del feto.

•Entre las semanas 3 y 5, se asocia con mayor incidencia de defectos en la formación del tubo neural. Preferible después de la semana 12 por elevado riesgo de aborto espontáneo antes de ese periodo.

•A partir de la semana 25, monitorización fetal, equipo de ginecólogos y valorar viabilidad fetal pre y postcirugía.

Recomendación “Guías NCCN”:Cirugía posible durante el embarazo: cuidado

con fármacos y localización del tumor.Si se puede, retrasar el tratamiento hasta la

madurez fetal.

•Ca mama y embarazo: A. Mejor mastectomía radical modificada más disección radical de la axila.

Evitar procedimientos conservadores que incluyan tratamiento con radioterapia. No relacionado con aumento de supervivencia.

B. Reconstrucción en segundo tiempo después de embarazo. C. Medidas de compresión de MMII para evitar episodios trombóticos por

estado de hipercoagulabilidad.

9 - DIC -201018 - OCT -2010

DIAGNÓSTICO

23 - NOV -2010 4 - DIC -2010



15 - OCT -2010

FUR

PACIENTE GESTANTE CON: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA SOBRE CARCINOMA

INTRADUCTAL DE ALTO GRADO (3 WHO) pT1 p N1micRH POSITIVO. HER 2 POSITIVO. Ki67 10-20%.

15 - DIC -2010 COMITÉ DE TUMORES

ONCOLOGÍA

21 - DIC -2010Repetir AP en nuestro centro

Sesión de Ginecología

Pedir AS con MKT + ETT (FEVI)

Perfil IHQ: RE 0%RP 30%

CERB-B2: positivo (+++)p53 0%

Ki67 30%EGFR negativo

CK 5/6 negativoCK 8/18/19 positivo

Resultado CISH: positivo para amplificación del gen HER2 NEU (cociente HER2/CEP 17 > 2.2)

Se observa una metástasis ganglionar linfática en uno de los ganglios remitidos, que alcanza una longitud en su eje mayor de 3mm.

30 - DIC -2010


CERB-B2: positivo (+++)Ki67 30%

Resultado CISH: positivo

Una metástasis ganglionar linfática de 3mm.

30 - DIC -2010

Gestación: AC x4 (desde 2º trimestre) -> TH -> RT + HT + Hz

IVE: TCH x6 -> RT + HT + Hz

GUÍAS NCCN

GUÍAS NCCN

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO: controlar localmente la enfermedad y prevenir y tratar la diseminación sistémica

QUIMIOTERAPIA

La mayoría de los procesos de organogénesis ocurren entre la semana 3 y 10 de gestación.

Muerte, malformaciones mayor y menores, crecimiento intrauterino retardado, disfunción de órganos, alteraciones

neurológicas a largo plazo, aumento de la mutagenicidad y alteraciones en la fertilidad.

TERATOGENIA

1er trimestre: 14-19%

2º y 3er trimestre: 1,3%

Riesgo de malformaciones fetales con quimioterapia

Las posibles consecuencias teratogénicas van a depender del momento de la gestación en que se produzca la toma del medicamento:

– 2 semanas iniciales (periodo de implantación): periodo “de todo o nada”. Se cree que el embrión no es susceptible al efecto teratogénico del fármaco y, o bien no se

produce nada, o se produce la muerte del mismo y el aborto consiguiente.

– De la 2ª a la 10ª semana (periodo de organogénesis): Es la fase de mayor riesgo, ya que el efecto teratogénico en esta fase puede ocasionar anomalías estructurales

que se traducen en malformaciones importantes que en muchos casos son incompatibles con el desarrollo fetal dando lugar a abortos o malformaciones fetales

incompatibles con la vida una vez producido el nacimiento.

– Después de la 10ª semana (periodo de desarrollo): Los fármacos consumidos en esta etapa pueden producir alteraciones en el crecimiento y desarrollo funcional del feto o alteraciones morfológicas que generalmente son de menor gravedad que las

ocasionadas en la fase de organogénesis.

A. A partir del 2º trimestre.

QUIMIOTERAPIA Y EMBARAZO

A. A partir del 2º trimestre.B. Neoadyuvancia/adyuvancia. Tener en cuenta el

momento de la gestación.



momento de la gestación.C. Retrasar el tratamiento hasta después del parto

puede influir en el pronóstico.




puede influir en el pronóstico. D. Antraciclinas - ciclofosfamida - 5FU. ¿Taxanos?


5-FU + DOXORRUBINA + CICLOFOSFAMIDA

TAXANOS

METOTREXATE

Estudios retrospectivos. Estudio prospectivo (57 pacientes).Antraciclinas: No toxicidad cardiaca en el feto ni posteriormente.

No utilizar durante embarazo.

Cada vez hay más experiencia. No atraviesan la placenta. No toxicidad destacable.



puede influir en el pronóstico. D. Antraciclinas - ciclofosfamida - 5FU. ¿Taxanos?E. Farmacocinética.


Debido a los cambios fisiológicos, la farmacocinética de los agentes se modifica, con alteraciones de

sus efectos terapéuticos y tóxicos.

Las dosis se deben ajustar según el peso actual y la superficie corporal

materna

del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35, No 4/2011Manejo de fármacos durante el embarazo

Orueta Sánchez, R. Médico de Familia. Centro de Salud “Sillería” (Toledo) López Gil, M.J. Médico de Familia. Centro de Salud “Sillería” (Toledo)


momento de la gestación. C. Retrasar el tratamiento hasta después del parto

puede influir en el pronóstico. D. Antraciclinas - ciclofosfamida - 5FU. ¿Taxanos?E. Farmacocinética. F. Medicación de soporte.




puede influir en el pronóstico. D. Antraciclinas - ciclofosfamida - 5FU. ¿Taxanos?E. Farmacocinética.F. Medicación de soporte.G. No administrar QT después de la semana 35 ni

3 semanas antes de la FPP.




puede influir en el pronóstico. D. Antraciclinas - ciclofosfamida - 5FU. ¿Taxanos?E. Farmacocinética.F. Medicación de soporte.G. No administrar QT después de la semana 35 ni

3 semanas antes de la FPP.H. Contraindicada la lactancia materna.


ANTICUERPOS

No utilizar durante el embarazo.Se han descrito casos de oligohidramnios reversibles.

TRASTUZUMAB

HORMONOTERAPIA

Contraindicada durante el embarazo.TAMOXIFENO, INH AROMATASA

RADIOTERAPIA

Evitar tratamiento con RT durante todo el embarazo.

No contraindica la lactancia. Pero utilizar mama contralateral por riesgo de mastitis.


CERB-B2: positivo (+++)Ki67 30%

Resultado CISH: positivo

Una metástasis ganglionar linfática de 3mm.

30 - DIC - 2010

Gestación: AC x4 (desde 2º trimestre) -> TH -> RT + HT + Hz

IVE: TCH x6 -> RT + HT + Hz

13 - ENE - 2011 OBSTETRICIA (ALTO RIESGO)

Decide continuar gestación.

Eco primer trimestre: gestación única. Biometrías corresponden a una semana menor que amenorrea.

Marcadores cromosomopatía: negativos.

FUR corregida 24/10/2010. El 30/1/2011 estaría de 14 semanas.

21 - ENE - 2011 ONCOLOGÍA

Gestación + tratamiento adyuvante ca mama

1 - FEB - 2011 ONCOLOGÍA

GESTACIÓN 14 + 1 SEMANAS

5-FLUORURACILO 500mg/m2 d1ADRIAMICINA 50mg/m2 d1

CICLOFOSFAMIDA 500mg/m2 d1

Ranitidina 1comp/24hPrimperan 1comp/8h

1 - FEB - 2011




22 - FEB - 2011


15 - MAR - 2011


29 - MAR - 2011


18 - ABR - 2011

Eco 16 sem: OK

Astenia g1, alopecia g2Toxicidad hepática g1

Eco 19 sem: OK

Astenia g1, alopecia g2Toxicidad hepática g2: RETRASO QT — Eco abd: quistes hepáticos, ectasia renal dcha

26 - ABR - 2011

Resolución toxicidad hepática g2

Sangrado vaginal


Eco 26 sem: OK

20 - MAY - 2011


Eco 29 sem: OK

Astenia g1, alopecia g2

Astenia g1, alopecia g2

2

1

3 4 5

1 - FEB - 2011



22 - FEB - 2011

15 - MAR - 2011

29 - MAR - 2011

18 - ABR - 2011

26 - ABR - 2011

20 - MAY - 2011

2

1

3 4 5

10 - JUN - 2011


INDUCCIÓN DEL PARTOCESÁREA ELECTIVA

Varón 1790g Sano

OBSTETRICIAInhibición de la lactancia

PARTO

A. Evitar pre-término: consecuencias a largo plazo para el niño.Ideal 35-37 semanas. Entre 32-35 semanas, si precisa otro tratamiento con QT o RT.

B. Esperar 3 semanas después de la última QT: seguridad para la madre y el niño (dar tiempo a excreción de la QT por la placenta y evitar inmunosupresión del neonato).

C. Cesárea si hay indicación obstétrica.

21 - JUN - 2011 ONCOLOGÍA

día + 11 post-parto

DOCETAXEL 100mg/m2 d1TRASTUZUMAB 8mg/kg dosis de carga,

6mg/kg después

+ G-CSF x7 días + Tavanic

Se solicita estudio de extensión.

TAC TAP (4/7/2011): linfadenectomía axilar izquierda. Hernia de hiato por deslizamiento. Nódulos puntiformes en

región subpleural de LSD. Quistes hepáticos simples en ambos lóbulos, sin visualizar lesiones focales hepáticas que sugieran

afectación secundaria. Resto sin hallazgos.

Rastreo óseo (5/7/2011): discreta hipercaptación del trazador localizada a nivel de vértebras dorsales bajas y sobre ambas articulaciones sacroiliacas, sin poder descartar relación con tratamiento quimioterápico. Resto del estudio sin hallazgos.

Se reevalúa con radiólogo: - cambios degenerativos en artic sacroiliacas- posible afectación discal en dorsal baja de etiología benigna

(se recomienda RM)

Eco FEVI (8/6/2011): FEVI 60%. Sin alteraciones.

RM (2/8/2011): hallazgos compatibles con enfermedad discopática juvenil/enf de Scheuermann dorsal con hipercifosis y cambios precoces discales y platillos con pérdida de altura de T5 a T12. Alteración de la señal de la MO difusa a nivel cervical

y dorsal. No mx óseas focales.

21 - JUN - 2011

TRASTUZUMAB 6mg/kg

13 - JUL - 2011

2 - AGO - 2011

23 - AGO - 2011

2

1

3 4

Astenia g2, disgeusia g1, artromialgias g1

Astenia g3, diarrea g1, artromialgias g1

Reducción de dosis: DOCETAXEL 80mg/m2 d1

Reducción de dosis: DOCETAXEL 80mg/m2 d1

Astenia g2, edemas g1, artromialgias g2, onicodistrofia g1,

neuropatía g1

12 - SEPT - 2011

ONCOLOGÍA

TRASTUZUMAB 6mg/kg

24 - SEPT - 2011

TAMOXIFENO

HASTA LA ACTUALIDAD

12 - JUNIO - 2012

Amenorrea

18 dosis en total

21 - JUN - 2011

De FEB - 2013 a JUN - 2014

Se añade aLHRH (goserelina)

Menstruación Amenorrea

PRONÓSTICO

Estadios I y IIA: no diferencias en supervivencia respecto a mujeres no embarazadas

Estadios avanzados: menor ILE y SG, en los casos de embarazo mayor tamaño del tumor y afectación ganglionar (estudio retrospectivo)

Mayor incidencia de tumores con RH negativos

Diferencias en tratamiento: taxanos

La interrupción del embarazo no ha demostrado beneficios en la supervivencia.

CONCLUSIONES: CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO

Masa en mama palpable durante el embarazo: diagnóstico (ecografía y biopsia).

Tratamiento precoz. Organizar tiempos y tipo de tratamiento según edad gestacional y tipo de tumor (oncología y obstetricia).

Vigilar evolución de la gestación y programar fecha de parto para prevenir complicaciones.

MUJER CON CÁNCER DE MAMA Y…

Elena Lahoz LeónMIR V

HGU Gregorio Marañón

mujer con cÁncer de mama y…€¦ · cirugía posible durante el embarazo: cuidado con fármacos...

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