04 hematuria

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HEMATURIAMarta Carrasco Hidalgo-Barquero(1), Jos M. de Cea Crespo(2)

(1)Unidad de Nefrologa Peditrica. Complejo Hospitalario Universitario Infanta Cristina. Badajoz(2)Unidad de Nefrologa Peditrica. Hospital Universitario Severo Ochoa. Legans, Madrid

Carrasco Hidalgo-Barquero M, de Cea Crespo JM. Hematuria. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:53-68

RESUMEN

Toda sospecha de hematuria debe confirmarse siempre con el estudio microscpico del sedi-mento urinario.

La historia clnica, la exploracin fsica y la forma de presentacin son de gran utilidad para orientar la hematuria sin necesidad de estudios complementarios en la mayora de casos.

Las infecciones urinarias, los traumatismos y la hipercalciuria son las causas principales de hematuria. La nefropata IgA constituye la causa ms frecuente de hematuria glomerular (habitualmente como hematuria macroscpica recidivante). Las infecciones urinarias y la hi-percalciuria idioptica son la causa ms frecuente de hematuria extraglomerular.

Se debe realizar cribado familiar de hematuria en todos los casos de microhematuria persis-tente.

1. INTRODUCCIN

La presencia de sangre en la orina de un nio, sea macro- o microscpica, es un motivo de consulta frecuente que puede ocasionar gran ansiedad en la familia. Es la anomala urinaria ms comn, ya que la gran mayora de las en-fermedades que afectan al aparato urinario cursarn en algn momento de su evolucin con hematuria. Puede presentarse de forma muy variable, desde la presencia alarmante de hematuria macroscpica asociada a diver-

sos sntomas hasta una microhematuria asin-tomtica descubierta como un hallazgo ca-sual.

Los principales objetivos del pediatra en el manejo del nio con hematuria sern:

Reconocer y confirmar el hallazgo de he-maturia.

Conocer las causas ms comunes, para es-tablecer el origen de la misma.

Protocolos Hematuria

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Diferenciar a aquellos pacientes con enfer-medad renal grave, que necesitarn un es-tudio ms exhaustivo por parte del nefrlo-go pediatra, de aquellas otras situaciones que, por su carcter benigno, no precisarn ms que un estudio bsico y seguimiento en Atencin Primaria.

2. CONCEPTO Y TIPOS DE HEMATURIA

2.1. Hematuria

Es la presencia anormal de hemates en la ori-na procedentes del rin o de las vas urina-rias, ya sean visibles a simple vista (hematuria macroscpica) o aparente solo en el anlisis de orina (microhematuria).

2.2. Tipos de hematuria

Podemos acercarnos a la clasificacin de la he-maturia desde diversos puntos de vista, y cada uno de ellos tendr utilidad a la hora de deci-dir su manejo.

Segn el momento de aparicin durante la miccin:

Inicial: el sangrado se observa al principio del chorro miccional y despus se aclara. Sugiere origen uretral (o prosttico).

Terminal: al final de la miccin, a veces incluso como un goteo sanguinolento justo tras acabar la miccin, sugiere ori-gen cercano al cuello vesical.

Total: a lo largo de toda la miccin; pue-de proceder del rin, del tracto urinario superior o de la vejiga.

Segn la cantidad de hemates por campo:

Hematuria microscpica o microhema-turia: normal a simple vista, solo detec-table mediante:

Tiras reactivas: lectura de, al menos, 1+ de sangre en orina. Este hallazgo debe ser confirmado siempre por:

Examen microscpico del sedimento: ms de 5 hemates por campo (con objetivo de 400 aumentos) en orina fresca centrifugada o ms de 5 hema-tes por microlitro en orina fresca no centrifugada.

Hematuria macroscpica o macrohema-turia: cuando la presencia de hemates es lo suficientemente intensa para teir la orina a simple vista (>1 ml de sangre por litro de orina; >5000 hemates por l).

Segn la duracin:

Hematuria persistente: se define como aquella hematuria que se encuentra seis meses despus de la primera determi-nacin. La microhematuria se considera significativa clnicamente cuando per-siste en al menos tres muestras de orina consecutivas y separadas entre ellas de dos a cuatro semanas.

Hematuria transitoria: cuando se obser-va en una muestra aislada o en un tiem-po inferior a seis meses.

Segn su origen:


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Hematuria glomerular: cuando el origen de la misma est en el glomrulo renal.

Hematuria extraglomerular: cuando el origen se sita fuera del glomrulo, en el rin (intrarrenal) o en la va urinaria (extrarrenal).

Segn su sintomatologa:

Hematuria sintomtica: si junto a la he-maturia existen manifestaciones clni-cas de enfermedad sistmica o nefrou-rolgica. En general, la hematuria ma-croscpica suele ser sintomtica.

Hematuria asintomtica: si la nica anormalidad es la presencia de sangre en la orina.

3. PRIMEROS PASOS ANTE UNA HEMATURIA

3.1. Deteccin

El primer paso a seguir ante el hallazgo de una orina coloreada ser la confirmacin de la pre-sencia de hemates en la misma. Su aspecto macroscpico, unido al estudio qumico y mi-croscpico, permitir ayudarnos no solo a con-firmar la hematuria sino a localizar el origen de la misma.

Alteraciones macroscpicas

La hematuria macroscpica es la principal cau-sa de alteracin del color de la orina, dando lugar a una amplia gama de tonalidades roji-zas (de rosadas a roja brillante) a pardas (de verdosa a marrn achocolatada) dependiendo de:

Intensidad de la hematuria.

Origen:

Glomerular: produce una tonalidad par-do-oscura, como coca-cola, por transfor-macin de la hemoglobina en hematina.

Extraglomerular: procedente de las vas urinarias, la orina tendr una coloracin rojiza.

Tiempo de contacto de la orina con la he-moglobina.

Sin embargo, el aspecto coloreado de la orina puede ser debida a otras causas (Tabla 1).

En el caso de hematuria microscpica, la orina no presentar cambios en la coloracin.

Aparte del aspecto macroscpico, la deteccin y confirmacin de la hematuria precisa de es-tudios qumicos y microscpicos.

Estudios qumicos: Tira reactiva de orina

Es el test de screening utilizado para el diagns-tico de hematuria por su simplicidad y eficacia. Las tiras detectan la presencia de hemoglobina, libre o intraeritrocitaria, y mioglobina, basn-dose en la accin catalizadora de la misma en-tre perxido de hidrgeno y un cromgeno (te-trametilbencidina) presentes ambos en la tira. As, si la muestra de orina contiene hemoglobi-na (el grupo hem de esta), con accin pseudo-peroxidasa, provocar la liberacin de oxgeno, capaz de oxidar al cromgeno y originar un vi-raje de color, a una tonalidad verde azulada ms o menos intensa segn la concentracin del hem en la muestra de orina.


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Pueden detectar de cinco a diez hemates por l (0,2 mg/dl de hemoglobina, con una sensibili-dad del 91 al 100% y una especificidad del 65 al 99%), lo que corresponde ms o menos a un ha-llazgo en el microscopio de 2 a 5 hemates por campo (con objetivo de 400 aumentos) de una muestra de 10-15 ml de orina centrifugada.

Las limitaciones de la tcnica se basan en la presencia de:

Falsos positivos: no existiran hemates n-tegros en la muestra:

Presencia de hemoglobina libre, como en la hemoglobinuria, que aparece en situaciones de hemlisis (anemia hemo-ltica, ciruga cardaca, fiebre).

Presencia de mioglobina (mioglobimui-ria), por lisis muscular (ejercicio intenso, miositis, miopatas, convulsiones).

Contaminacin de la orina con solucio-nes antispticas oxidantes (hipoclorito, povidona yodada).

Orinas muy alcalinas (pH >9).

Orinas infectadas (peroxidasas micro-bianas).

Falsos negativos: son excepcionales:

Orinas concentradas.

Orinas cidas (pH 5 g/l.

Tratamiento con captopril.

Tratamiento con vitamina C.

3.2. Confirmacin

La positividad de la tira reactiva de orina obli-ga a realizar el estudio microscpico para con-firmar dicha hematuria.

Estudio microscpico del sedimento urinario

Es el gold standard para la deteccin y confir-macin de hematuria.

La muestra de orina ideal ser la recin emiti-da (para evitar la lisis de los hemates); la pri-mera orina de la maana (ya que los hemates se conservan mejor en orinas cidas y concen-tradas); evitar cateterismo vesical y el ejercicio fsico intenso al menos 48 horas antes de la recogida; no demorar ms de una hora a tem-peratura ambiente.

Se lleva a cabo mediante la centrifugacin de 10 ml de una muestra de orina fresca a 2000 rpm durante cinco minutos, decantando el so-brenadante y volviendo a suspender el sedi-

Tabla 1. Falsas hematurias. Orinas coloreadas

Rosada, roja, anaranjada Por enfermedad: hemoglobinuria, mioglobinuria, porfirinuria, ITU por Serratia marcescens

Por frmacos: cloroquinas, pirazolonas, deferoxamina, difenilhidantona, fenazopiridina, fenacetina, ibuprofeno, nitrofurantona, rifampicina, sulfasalcina, laxantes antraquinnicos (sen, hidroxiquinona)

Por alimentos: moras, remolachas, setas Por colorantes: colorantes nitrogenados, fenolftalena (laxantes), rodamina B (confitera)

Otros: uratos

Marrn oscura o negra Por enfermedad: alcaptonuria, aciduria homogentsica, metahemoglobinuria, tirosinosis

Por frmacos o txicos: metronidazol, metildopa, timol, resorcino


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mento en los restantes 0,5 ml de orina. El sedi-mento se examina por microscopa bajo objetivo de 400 aumentos.

Si despus de la centrifugacin de la muestra de orina el sedimento es de color rojo/ma-rrn, entonces la hematuria es la causa del color de la orina. En cambio, si el sobrenadan-te es de color rojo/marrn y el sedimento no se colora, la causa del color de la orina ser otro. La respuesta nos la dar la tira reactiva, si es positiva para grupo hem, se trata de una hemoglobinuria o mioglobinuria; si es negati-va para grupo hem las causas sern las vistas en la Figura 1.

En estos pacientes el siguiente paso en la eva-luacin es la localizacin de la hematuria.

3.3. Localizacin

Una vez confirmada la hematuria, esta podra ser de origen glomerular o no. Una historia de-tallada, un examen fsico completo y los ex-menes de laboratorio pertinentes son indis-pensables para la evaluacin de la misma.

Datos clnicos

Hematuria glomerular. Se caracteriza por:

Color oscuro (de pardo verdoso a achoco-latado), como Coca-Cola, debida a la for-macin de metahemoglobina como con-secuencia del pH cido urinario y un tiem-po prolongado de trnsito en la nefrona.

Presente durante toda la miccin.

Indolora.

Sin cogulos, debido a la presencia de uroquinasa y factor activador del plasmi-ngeno tisular en glomrulo y tbulos.

Acompaarse de proteinuria en grado variable (>500 mg/da indica origen glo-merular).

Hematuria extraglomerular. Se caracteriza por:

Color rojo ms o menos brillante.

No uniforme. En ocasiones, durante toda la miccin (ms intensa al inicio).

Orina centrifugada

Sedimento rojo

+Tira de orinaHEMATURIA

Sobrenadante rojo

MioglobinuriaHemoglobinuria

Figura 1.


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Puede acompaarse de sndrome mic-cional o sntomas inespecficos.

Puede presentar cogulos.

Presentar proteinuria leve, no >2+ en la tira de orina (100 mg/dl), relacionada con la presencia de protenas plasmti-cas.

Morfologa del hemate (por microscopa de contraste de fases [MCF])

Los hemates pueden sufrir modificaciones en la orina, siendo unas inespecficas y como con-secuencia de las caractersticas fsico-qumi-cas de la orina y otras dependientes del origen de la hematuria. As, segn la forma, se pue-den clasificar en:

Hemates eumrficos o isomrficos: de con-tornos regulares y bien definidos, tamao uniforme y contenido de hemoglobina nor-mal con aspecto bicncavo similar a los he-mates normales circulantes. Orienta hacia el origen extraglomerular. Estos hemates, aunque uniformes en tamao y forma, po-dran mostrar variacin en la pigmentacin de hemoglobina. Frecuentemente estn bien hemoglobinizados pero, sobre todo en orinas cidas, tendrn prdida de alguno o todos sus pigmentos. As, basado en la can-tidad de hemoglobina, podran existir en una muestra dos, incluso tres, poblaciones de hemates no glomerulares.

Hemates dismrficos: aparecen deforma-dos, con tamao variable y permetro irre-gular, debido a su paso desde el plasma sanguneo hasta la orina; a travs del rin han encontrado impedimentos fsicos y/o

qumicos y han sufrido cambios en sus membranas. Orientan hacia origen glo-merular. En condiciones normales pueden aparecer una pequea proporcin, debido a la centrifugacin y caractersticas fsico-qumicas de la orina (pH, densidad).

Existe discrepancia con relacin al porcentaje mnimo de hemates dismrficos necesarios para catalogar una hematuria como glomeru-lar, en funcin del mtodo de estudio utilizado por los diversos autores, desde un 20 hasta un 80%, siendo esta ltima la ms aceptada en la actualidad.

Acantocitos o clulas G1: son hemates dis-mrficos muy especficos, patognomnicos de lesin glomerular, presentan forma de anillo con protrusiones en forma de vescu-las. La presencia de >5% alcanza una sensibi-lidad y una especificidad para la enfermedad glomerular del 52 y el 98%, respectivamente.

ndices eritrocitarios (curvas de distribucin volumtrica obtenidas mediante el coulter o contador celular hematolgico)

La dismorfia eritrocitaria provoca modificacio-nes del tamao y el volumen de las clulas, permitiendo caracterizar la hematuria a partir de los ndices eritrocitarios que proporcionan los contadores hematolgicos automatizados (coulter). Frente al MCF, la sensibilidad de es-tos ndices es del 95-98% y la especificidad del 80-85%.

La hematuria glomerular muestra un volu-men corpuscular medio (VCM) inferior (60-70 fl) y un rea de distribucin eritrocitaria (ADE) mayor que el de los hemates de la sangre del paciente.


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La hematuria no glomerular VCM y ADE son similares a los de la muestra sangunea.

La relacin VCM de los hemates urinarios/VCM de los hemates sanguneos en:

Hematuria glomerular: 80%) Eumrficos o isomrficosDismrficos (5%


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(malformaciones congnitas y nefropatas in-tersticiales e hipxico-isqumicas relaciona-das con problemas perinatales), y en los de mayor edad, las glomerulares, infecciosas y metablicas (hipercalciuria idioptica).

Si queremos referirnos a la etiologa ms fre-cuente segn el aspecto de la orina, diferen-ciaremos:

Hematuria macroscpica: sus causas prin-cipales en el nio son las infecciones del

tracto urinario (ITU), irritacin del rea peri-neal y el traumatismo. Otras menos fre-cuentes son la hipercalciuria, la nefrolitia-sis, las glomerulopatas (glomerulonefritis postinfecciosa [GNAPI] y nefropata IgA), tumores (tumor de Wilms) y las cistitis he-morrgicas inducidas por frmacos.

Hematuria microscpica: puede ser secun-daria a procesos tanto banales como gra-ves:

Tabla 3. Etiologa de la hematuria en nios

HEMATURIA GLOMERULAR HEMATURIA EXTRAGLOMERULAR

Infecciosas Renal

Glomerulonefritis aguda postinfecciosa Endocarditis bacteriana Hepatitis VIH Nefritis de shunt

Nefropata intersticial: Infecciosa (PNA, TBC renal) Metablica (calcio, oxalato, rico) Txica (frmacos, otros) Necrosis tubularEnfermedades qusticas renales: Enfermedad renal poliqustica OtrasPatologa vascular: Trombosis vasos renales Malformaciones vasculares Rasgo drepanocticoTraumatismosTumores: Wilms, nefrona mesoblstico

Primarias

Nefropata IgA Glomerulosclerosis focal y segmentaria Glomerulonefritis proliferativa y mesangial Glomerulonefritis membranoproliferativa Glomerulonefritis membranosa Glomerulonefritis extracapilar

Sistmicas

Nefropata purprica Sndrome hemoltico urmico Nefropata diabtica Lupus eritematoso sistmico Amiloidosis Panarteritis nodosa Sndrome de Goodpasture

Extrarrenal

Hipercalciuria, hiperuricosuria Infeccin urinaria Malformaciones urinarias: Uropata obstructiva RVU Litiasis Traumatismos Frmacos (ciclofosfamida) Tumores (rabdomiosarcoma) Coagulopatas Malformaciones vasculares (sndrome de cascanueces) Hematuria por ejercicio

Con incidencia familiar

Sndrome de Alport Nefropata por membrana basal fina Otras nefropatas hereditarias


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Transitoria, entre las causas se encuen-tran la infeccin urinaria, los traumatis-mos, la fiebre y el ejercicio.

Persistente, las principales causas que hay que considerar son la hipercalciuria, glomerulopatas y sndrome del casca-nueces.

5. EVALUACIN DIAGNSTICA

La identificacin de la causa de la hematuria requiere un plan diagnstico sistematizado del que son elementos esenciales la historia clnica (anamnesis y antecedentes familiares y personales), los signos clnicos, el examen fsi-co minucioso y los exmenes complementa-rios.

5.1. Historia clnica

Anamnesis

Caractersticas de la orina: vista en aparta-dos anteriores (coloracin, presencia o no de cogulos, relacin con la miccin, dura-cin).

Circunstancias acompaantes:

Traumatismo abdominal o lumbar: aun de poca intensidad, pueden causar una hematuria por simple contusin.

Sndrome miccional.

Ejercicio previo.

Ingesta de frmacos.

Abuso de lcteos y/o alimentos salados (sugerente de hipercalciuria).

Infecciones respiratorias o drmicas:

De una a tres semanas previas al inicio de la hematuria, sugieren GNAPI.

Simultnea con hematuria, sugiere Nefropa-ta IgA.

Antecedentes personales

Lugar de procedencia del paciente.

Antecedentes perinatales (trombosis veno-sa renal).

Antecedente nefrourolgicos: enfermedad qusticas renales hereditarias, ITU previas, his-toria de litiasis, traumatismo o sondaje vesical.

Sordera.

Prctica deportiva o ejercicio intenso re-ciente.

Cardiopata congnita.

Frmacos.

Antecedentes familiares

Hematuria en otros familiares:

Hematuria asintomtica sin progresin a ERCT: nefropata de membranas finas.

Hematuria, proteinuria con progresin a ERCT, prdida auditiva: sndrome de Al-port.


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Otras: oxalosis, hipercalciuria, cistinuria, nefropata IgA.

Sordera.

Coagulopatas, hemoglobinopatas.

La anamnesis familiar debe completarse siem-pre con un estudio urinario, mediante tira reactiva, de padres y hermanos, y debe repe-tirse en varias ocasiones antes de asegurar su normalidad y confirmarse con examen micros-cpico.

5.2. Exploracin fsica y sntomas acompaantes

Es fundamental la toma de constantes, inclui-da presin arterial, peso y diuresis. Debemos prestar especial atencin a la presencia de los siguientes signos:

Piel:

Edemas: enfermedad glomerular aso-ciada a insuficiencia renal.

Exantemas: prpura de Schnlein-He-noch (PSH), vasculitis, coagulopatas.

Palidez: anemia falciforme, hiperten-sin arterial, sndrome hemoltico ur-mico.

Abdomen:

Masa: uropata obstructiva, tumores re-nales (Wilms), o si es bilateral, poliquis-tosis renal.

Globo vesical: obstruccin uretral, ITU.

Dolor abdominal o lumbar: nefrolitiasis, pielonefritis, hidronefrosis, PSH.

Genitales: meato uretral enrojecido, chorro miccional entrecortado

Musculoesqueltico:

Artritis: PSH.

Hematomas: posibilidad de rabdomioli-sis y emisin de mioglobina en orina.

5.3. Exmenes complementarios

Una vez confirmada la hematuria (tira de ori-na y estudio microscpico) junto con una deta-llada historia clnica y exploracin fsica, se-gn se sospeche la hematuria sea glomerular o no, se aadirn los siguientes exmenes:

Exmenes de laboratorio

Hematuria glomerular:

Hemograma y reactantes de fase aguda (protena C reactiva y velocidad de sedi-mentacin).

Bioqumica sangunea (urea, creatinina, ionograma, cido rico) para descartar insuficiencia renal asociada.

Cuantificacin de proteinuria (ndice protena/creatinina o proteinuria en 24 horas).

Estudio inmunolgico (anticuerpos anti-nucleares, anti-ADN, antimembrana ba-sal, ANCA, ASLO, C3, C4, CH50, inmuno-globulinas).


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Serologa hepatitis B, hepatitis C, VIH.

Frotis farngeo.

Hematuria extraglomerular:

Presencia de leucocitos y nitritos en tira reactiva junto con leucocitos en sedi-mento ser indicativa de ITU y se deber realizar un urocultivo.

Si urocultivo negativo con sntomas mic-cionales, solicitar si es posible cultivo para virus, para descartar ITU por adeno-virus.

Cuantificacin urinaria de calcio (ndice Ca:Cr o calciuria en 24 horas).

Estudio metablico de riesgo litgeno: pues existen otros factores predispo-nentes a la litiasis que pueden cursar con hematuria y se debe incluir en el es-tudio (uricosuria, citraturia, fosfaturia y oxaluria).

Exmenes radiolgicos

Fundamentales cuando sospechamos malfor-maciones estructurales del aparato urinario o enfermedades renales de origen extraglo-merular.

Ecografa abdominal: actualmente el estu-dio de imagen de primera eleccin por su gran utilidad, nula agresividad y bajo coste.

Otros exmenes radiolgicos (radiografa simple abdomen, cistografa, TAC, RMN, UIV, estudios con radioistipos DMSA, MAG3) se indicarn de acuerdo con los datos obteni-

dos de la historia clnica, exploracin fsica y los hallazgos ecogrficos.

Biopsia renal

Cada vez se restringen ms sus indicaciones, que deben ser valoradas individualmente, aunque existen una serie de situaciones en las que la hematuria puede ser indicacin de biopsia renal:

Hematuria asociada a proteinuria en rango nefrtico.

Sospecha de LES u otra enfermedad sist-mica grave.

Evolucin prolongada de una hematuria microscpica persistente con proteinuria y de hematurias recurrentes sospechosas de nefropata IgA o sndrome de Alport.

Glomerulonefritis rpidamente progresivas.

Glomerulonefritis agudas con descenso del C3, hipertensin arterial y/o insuficiencia renal que no se recuperan tras ocho sema-nas de evolucin.

6. ENFOQUE PRCTICO ANTE LA HEMATURIA

Es difcil establecer una pauta nica para el manejo de la hematuria por el pediatra. Son mltiples los factores que pueden influir en la toma de decisiones para cada caso, pero de-ben ser evitadas dos posiciones extremas: en-viar al nio al nefrlogo infantil inmediata-mente despus de descubrir la hematuria, y aplicar un nico y amplio protocolo de actua-cin a todos los pacientes por igual.


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Existen algoritmos diferentes e igualmente vlidos, pero quizs el propuesto por Diven y Travis en el ao 2000 contina siendo el ms adecuado para afrontar la hematuria en fun-cin de su forma de presentacin, ya sea mi-croscpica o macroscpica, y la clnica acom-paante (Figura 2).

6.1. Hematuria microscpica aislada asintomtica

Constituye el grupo ms numeroso de pacien-tes (3-4% escolares no seleccionados); sin em-bargo, rara vez se debe a enfermedad clnica significativa. Debe comprobarse su persisten-cia en dos muestras ms obtenidas con inter-valo de dos a cuatro semanas. Asegurarse de

que no ha realizado ejercicio vigoroso previa-mente, ya que este puede inducir hematuria.

Si no se confirma, no seguir ms controles. Hematuria transitoria (ejercicio, traumatis-mos).

Si la hematuria persiste en dichas muestras, realizar un cultivo de orina. Si es positivo, tratar. Si el paciente se encuentra asintom-tico y el cultivo de orina es negativo, realizar seguimiento cada 3-6 meses, incluyendo exploracin fsica con medicin de la presin arterial, anlisis de orina y ecografa renal.

Se realizar despistaje familiar de hematu-ria, as como la valoracin del ndice

Figura 2. Algoritmo de actuacin para la evaluacin prctica de la hematuria

H. M. sintomtica H. M. asintomtica

H. M. A. aislada

Nefrologa Infantil

Alta Alta

H. M. A. con proteinuriaDiagnstico

S

S

S No

No S

+

+

No

No No

Sntomas?

Proteinuria?

Diagnstico

Repetir 2-3 muestras en 2-3 semanasRepetir 2-3 muestras en 2-3 semanas

Repetir en 2-3 semanas

Hematuria aislada

Persiste Negativo

Repetir 2-3 muestras en 2-3 semanas

Persiste

Seguimiento trimestral

Tratamiento

Resuelto

Crs normal y0,2

Ca0:Cr

0

Despistaje familiar

Persiste 1 aoHistoria familiar positiva

Hipercalciuria

HEMATURIA

Anamnesis y exploracin

Complicado?

Tratamiento

Negativo

Seguimiento

Recurrencia

Creatinina srica (Crs)

YCuantificar proteinuria orina 24 horas

OMuestra aislada 1. orina maana (Pr

0:Cr

0)

Hematuria macroscpica

Anamnesis y exploracinUrocultivo, hemograma

creatinina srica, C3, Ca:CrEcografa abdominal

Hematuria microscpica


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calcio:creatinina en la segunda miccin de la maana (ya que uno de los diagnsticos ms probables es el de hipercalciuria).

La persistencia por encima de un ao, la hi-percalciuria y la incidencia familiar sern motivo de referencia al nefrlogo.

Mientras la hematuria persista, estos pa-cientes deben ser seguidos al menos anual-mente para asegurarse de que no desarro-llan proteinuria ni hipertensin.

6.2. Hematuria microscpica asintomtica con proteinuria

No es un hallazgo frecuente (0,2 o proteinuria >4 mg/m2/hora), confirmada en 2-3 mues-tras en las semanas siguientes, el paciente debe ser referido al nefrlogo infantil, ya que es probable que exista una enferme-dad renal.

Si no es significativa, se repite control en 2-3 semanas. Si la hematuria y la proteinu-ria desaparecen, no necesitar ms segui-miento. Si persiste la microhematuria aisla-da, se controlar de forma similar al punto expuesto anteriormente. Si solo persiste proteinuria, segn protocolo correspon-diente.

6.3. Hematuria microscpica sintomtica

La evaluacin ir dirigida segn los sntomas y los hallazgos clnicos. Las manifestaciones cl-nicas pueden ser inespecficas (fiebre, males-tar general, prdida de peso), extrarrenales (erupcin cutnea, prpura, artritis) o en rela-cin con enfermedad renal (edema, hiperten-sin, disuria, oliguria).

Las manifestaciones inespecficas o extrarrena-les sugieren un proceso sistmico (nefritis lpi-ca, PSH), mientras que las renales indican una enfermedad glomerular, intersticial, de la va urinaria, litiasis, tumores o enfermedad vascular.

Las pruebas complementarias se realizarn a partir de la sospecha clnica. Si el diagnstico es sencillo y el pronstico es benigno, se reali-zar, a ser posible, tratamiento y seguimiento.

En caso de recurrencia, de sospecha de enfer-medad glomerular o que el paciente no pueda ser correctamente etiquetado ser derivado al nefrlogo infantil.

6.4. Hematuria macroscpica

Es un hallazgo poco frecuente en una pobla-cin no seleccionada de nios (aproximada-mente el 0,13%).

En ms de la mitad de los casos se llega f-cilmente al diagnstico a travs de la anamnesis, la exploracin y exmenes complementarios relativamente simples (anlisis de orina, urocultivo, ndice Ca:Cr, hemograma, bioqumica sangunea y C3).

En el caso de elevacin de la creatinina, HTA, proteinuria o sospecha de origen glo-


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merular, se debe remitir al nefrlogo infan-til.

El enfoque de la hematuria est determinado por su presentacin clnica y su repercusin analtica, lo que desde un primer momento nos orientar hacia un diagnstico. A pesar de ello, no es infrecuente que la causa de hema-turia persista desconocida, siendo preciso el seguimiento peridico en consultas de nefro-

loga peditrica. En la Figura 3 se presenta un algoritmo que sirve de gua hacia el diagnsti-co definitivo de hematuria.

7. CRITERIOS DE DERIVACIN A NEFROLOGA INFANTIL

Microhematuria asintomtica aislada: si evo-lucin mayor de un ao, incidencia familiar.

Figura 3. Algoritmo de gua para el diagnstico definitivo de hematuria

HEMATURIATira orina. Estudio microscpico

Extraglomerular

Nefropata IgAGlomeruloesclerosis focal

y segmentaria

Glomerular

UrocultivoCa

o/Cr

o. Estudio litiasis.

Ecografa renal y vesical

Hemograma, reactantes fase aguda, bioqumicaEstudio inmunolgico

Cuantificacin proteinuriaSerologa, frotis farngeoValorar biopsia renal

Enfermedad no glomerular

S. Hemoltico-urmicoCoagulopataTrombocitopeniaHemoglobinopataS. Ehlers-DanlosNefritis intersticialNefritis de shuntEndocarditis

Ausente

S No

Presente

Enfermedad sistmica

Localizacin de la hematuria

Anamnesis y exploracin

Glomerulopata

PSHNefropata LpicaOtras vasculitis

GNA PostinfecciosaGN Membranoproliferativa

Nefritis lpicaNefritis del shunt

C3 normal C3 disminuido

Antecedente familiar

Sndrome de AlportNefropata mbna basal fina

ITUHipercalciuriaHiperuricosuriaTraumatismosH. de esfuerzoS.Nutcracker

Frmacos, txicos

UropatasMalformaciones

LitiasisPoliquistosisTraumatismos

Tumores

Ecografa normalEcografa anormal.

CUMS, UIV, DMSA, MAG3, Cistoscopia


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Microhematuria asintomtica con proteinu-ria: proteinuria en rango nefrtico o persis-tencia durante ms de cuatro semanas, in-dependientemente de su intensidad.

Microhematuria sintomtica: cuando exis-ta dificultad diagnstica o de tratamiento.

Hematuria macroscpica: en general, en to-dos los casos excepto si se trata de una ITU no complicada.

Hematuria de cualquier tipo: asociada a en-fermedad sistmica, traumatismos, hipo-complementemia ms de 8-12 semanas, incidencia familiar, anomalas estructura-les, alteracin de la funcin renal, hipercal-ciuria idioptica, ansiedad familiar, pen-diente de filiacin diagnstica.

8. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Alteracin del estado general o estado he-modinmico.

Deterioro de la funcin renal, hipertensin, edemas, oliguria.

Hematuria macroscpica postraumtica.

Dolor abdominal o lumbar intenso.

Intolerancia digestiva.

Dudas cumplimiento teraputico.

Angustia familiar.

Mencin especial a la Dra. Emilia Hidalgo-Barquero del Rosal, que ha realizado la revisin externa de este captulo.

Los criterios y opiniones que aparecen en este captulo son una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria, sin ser de obligado cumplimiento, y no sustituyen al juicio clnico del personal sanitario.

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