diagnostico de la hematuria

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115Diagnostico de la hematuria

Julia Vara Martín*, Emilia Hidalgo-Barquero del Rosal** y José Mª García Blanco**

*Nefrología Infantil. Hospital “12 octubre”. Madrid**Nefrología Infantil. Complejo Hospitalario Infanta Cristina. Badajoz

etiología, pronóstico y posibilidades tera-péuticas del niño con hematuria ayuda alpediatra a realizar una correcta valoracióninicial de cada caso particular, diferencian-do aquellas situaciones que por su carácterbenigno no precisan de exploraciones agre-sivas de otras entidades clínicas que exigiránun estudio más completo y su derivación alnefrólogo pediatra.

2. – CONCEPTO

La hematuria se define como la presenciaanormal de hematíes en la orina ya sea visi-ble a simple vista, (hematuria macroscópi-ca) o con microscopio (hematuria micros-cópica).

Se considera patológico la existencia de masde 5 hematíes por campo (con objetivo de400x) en orina fresca centrifugada o más de5 hematíes por mm3 en orina fresca no cen-trifugada, en tres muestras de orina consecu-tivas y separadas entre ellas de dos a cuatrosemanas. Esta excreción aumenta con laedad y tras el ejercicio. De igual modo seconsidera anormal la lectura de al menos 1+de sangre en orina mediante tiras reactivasen las mismas circunstancias, aunque estehallazgo debe confirmarse siempre con elexamen microscópico de la orina.

La hematuria es macroscópica cuando es losuficientemente intensa como para teñir laorina (>5.000 hematíes/mm3 ó >500.000hematíes/minuto), circunstancia que tiene

1. – INTRODUCCIÓN

La hematuria indica enfermedad, lesión omalformación del tracto urinario. Es el ha-llazgo clínico más frecuente dentro de la pa-tología genitourinaria después de la infec-ción del tracto urinario. La incidencia dehematuria microscópica entre los niños deedad escolar varia entre 0,4-2%. A pesar deesta frecuencia en pocas ocasiones es unamanifestación de una enfermedad grave.

La detección a simple vista por parte de lafamilia de sangre en la orina (hematuria ma-croscópica) es, generalmente, un motivo degran preocupación, que hace que se consul-te rápidamente, y, en muchas ocasiones, conun Servicio de Urgencias. No es ésta, de to-das formas, la manera de presentación másfrecuente. Con mucha mayor asiduidad, setrata de niños en los cuales no hay alteracio-nes detectables a simple vista en la orina, yen los que la práctica de una tira reactiva(Labstix, Multistix, Comburtest) pone demanifiesto la presencia de sangre (hematu-ria microscópica). Es ésta ya una diferenciafundamental y, así, de la misma manera quela gran mayoría de los niños que consultanpor hematuria macroscópica requerirán in-greso, un gran porcentaje de los que presen-tan hematuria microscópica será manejadoambulatoriamente. La clave del manejo enurgencias radica en diferenciar la hematuriaglomerular de la no glomerular.

Disponer de pautas de actuación en las quese analicen aspectos relacionados con la

170 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Nefrología Pediátrica


4.- OTRAS CAUSAS DE COLORROJIZO EN LA ORINA

Es necesario mencionar que la orina puedetener un aspecto “rojizo” o “pardo” debido ala presencia de substancias colorantes exóge-nas o endógenas (hemoglobina, mioglobina,colorantes, uratos, ciertos alimentos y medi-camentos -fenotiacina, rifampicina, nitrofu-rantoina, fenoftaleina-, etc) que alteran elcolor de la orina en ausencia de hematuria.TABLAIII

Las tiras reactivas (labstix, comburtest y mul-tistix) se colorean por la hemoglobina y porla mioglobina (falso positivo) pero el examendel centrifugado del sedimento urinario de-mostrará la ausencia de hematíes.

La hemoglobinuria sucede sin hematuria encircunstancias en las que hay una intensa he-mólisis (como anemia hemolítica, tras ciru-gía cardiaca, fiebre…)

La mioglobina aparece como consecuencia deun daño muscular (miositis, miopatias, etc.).

5.- MEDIOS PARA DETECTAR YLOCALIZAR LA HEMATURIA

El primer paso en el diagnóstico de la hema-turia será lógicamente confirmar su existen-cia. El aspecto macroscópico de la orina ysencillas técnicas de laboratorio nos permi-tirán confirmar el diagnóstico de hematuriay en ocasiones su localización (glomerular oextraglomerular). TABLA IV

5.1.- Alteraciones macroscópicas.

El color de la orina en la hematuria macros-cópica puede variar de rojo brillante, (con osin coágulos), o marrón.

Cuando la sangre procede de vías urinarias(hematuria extraglomerular) la orina tendrá

lugar con la presencia de, al menos, 1 ml desangre por litro de orina.

Si la hematuria ha sido muy breve y brusca,ya sea macroscópica o microscópica puedehaber desaparecido en el momento del exa-men y su ausencia no elimina la autenticahematuria intermitente.

Para una correcta evaluación de la hematu-ria es importante identificar:

1. ¿Cuales son las posibles causas de hema-turia?

1. ¿Que puede causar orina roja sin hematu-ria?

1. ¿Que pruebas de laboratorio son útilespara evaluar la hematuria?

1. ¿Cuales son los indicadores de que unahematuria es de origen glomerular?

3.- CAUSAS DE HEMATURIA EN LAINFANCIA

La mayor parte de las enfermedades queafectan al aparato urinario presentan hema-turia micro o macroscópica en algún mo-mento de su evolución, pudiendo tener suorigen en el riñón (glomérulo, túbulos, in-tersticio, vasos) o a cualquier nivel de la víaurinaria (desde los cálices hasta la uretra an-terior). Sus causas pueden ser congénitas(hereditarias o no) o adquiridas, y su natura-leza muy variada (infecciosa, inmunológica,malformativa, metabólica, tumoral, etc.). Eldiagnóstico va a ser por ello un repaso detoda la patología renal. Habitualmente seagrupan en dos grandes apartados, hematu-ria de origen glomerular y hematuria de ori-gen no glomerular y extrarrenal.

Las TABLAS I y II muestran la clasificaciónsegún localización de la hematuria y edaddel niño.

Diagnostico de la hematuria 171


una tonalidad pardo-oscura, (como “agua dete”, como “coca-cola”), por transformación

una tonalidad rojiza, a veces con presenciade coágulos. La hematuria glomerular ofrece

Tabla I. Etiología de la hematuria en niños

Infecciosas

• Glomerulonefritis aguda postinfecciosa

Bacterianas

Virus

Parásitos

• Endocarditis bacteriana

• Hepatitis

• VIH

• Nefritis de shunt

Primarias

• Nefropatía IgA

• Glomerulosclerosis focal y segmentaria

• Glomerulonefritis proliferativa mesangial

• Glomerulonefritis membranoproliferativa

• Glomerulonefritis membranosa

•Glomerulonefritis extracapilar

Enfermedades sistémicas

• Nefropatía purpúrica

• Síndrome hemolítico-urémico

• Nefropatía diabética

• Lupus eritematoso sistémico

• Amiloidosis

• Periarteritis nodosa

• S. de Goodpasture

Con incidencia familiar

• Síndrome de Alport (Nefritis hereditaria)

• Nefropatía por membrana basal fina

Renal

• Nefropatía intersticial

Infecciosa (pielonefritis,TBC renal)

Metabólica (calcio,oxalato,ácido úrico)

Tóxica (fármacos, otros tóxicos)

Necrosis tubular

• Enfermedades quísticas renales

Enfermedad renal poliquística

Otras enfermedades quísticas renales

• Patología vascular

Trombosis vasos renales

Malformaciones vasculares

Rasgo drepanocítico

• Traumatismos

• Tumores

Wilms, nefroma mesoblástico

Extrarrenal

• Hipercalciuria, hiperuricosuria

• Infección urinaria (cistitis, uretritis)

• Malformacioones

Uropatía obstructiva

Reflujo vesicoureteral

• Litiasis

• Traumatismos

• Fármacos (ciclofosfamida)

• Tumores (rabdomiosarcoma)

• Coagulopatía

• Malformaciones vasculares

S. del cascanueces y otras

• Hematuria por ejercicio

HEMATURIA GLOMERULAR HEMATURIA NO GLOMERULAR



Tabla II. Causas de hematuria en niños en función de la edad

Congénitas• Uropatías malformativas

ObstructivasReflujo vesicoureteral


• Síndrome nefrótico congénito

Adquiridas• Nefropatía túbulointersticial

Fármacos• Necrosis tubular o/y cortical

Asfixia perinatalTrastornos hemodinámicosCoagulación intravascular

• Trombosis de vasos renales

• Trauma obstétrico

• Infección urinaria

• Enfermedad hemorrágica

• Tumores (Wilms, nefroma mesoblástico)


• Uropatías malformativas

Obstructivas

Reflujo vesicoureteral

• Metabólicas

Hipercalciuria, hiperuricosuria

Litiasis

• Glomerulonefritis

Aguda postestreptocócica

Nefropatía purpúrica

Nefropatía IgA

Familiar


Enfermedad renal poliquística

Otras enfermedades quísticas renales

• Traumatismos

• Tumores (Wilms, rabdomiosarcoma)

RECIÉN NACIDO PREESCOLAR

LACTANTE ESCOLAR Y ADOLESCENTE



ObstructivasReflujo vesicoureteral

• Metabólicas

Hipercalciuria, nefrocalcinosis• Necrosis tubular

DeshidrataciónShock séptico

• Vascular

Síndrome hemolítico urémicoTrombosis vena renal


• Tumores (Wilms, nefroma mesoblástico)


• Metabólicas

Hipercalciuria, hiperuricosuria

Litiasis

• Glomerulonefritis

Nefropatía IgA

Aguda postestreptocócica

Nefropatía purpúrica

Nefropatía lúpica

Familiar (S. De Alport, membrana fina)

• Traumatismos



• Tumores (Wilms, rabdomiosarcoma)



ras reactivas en la orina. Se basa en la activi-dad peroxidasa de la hemoglobina. La pruebase positiviza produciendo en la tira un cam-bio de coloración en presencia de hemoglobi-na y mioglobina en la orina. Este método tie-ne una sensibilidad entre 91 y 100% paradetectar concentraciones de hemoglobina (omioglobina) a partir de 0,2 mg/dl equivalen-tes a la presencia de 5-10 hematíes intactospor mm3 lo que corresponde aproximada-mente a 2-5 hematíes por campo (400 x), yuna especificidad del 65-99%.

Hay falsos positivos, con orinas altamenteinfectadas y falsos negativos con concentra-ciones elevadas de ácido ascórbico. Por lotanto, en circunstancias en las que la tira re-

de la hemoglobina en hematina, y ausenciade coágulos. En aquellas ocasiones en lasque la pérdida hemática -alta o baja- sea es-casa, la coloración de la orina será rosada-pá-lida (aspecto de “agua de lavado de carne”).En todos los casos de hematuria macroscópi-ca la orina presenta menor o mayor grado deturbidez, con pérdida de transparencia.

Independientemente del aspecto macroscó-pico de las orinas, la detección y confirma-ción de la hematuria precisa de estudios quí-micos y microscópicos.

5.2.- Tiras reactivas en orina. Métodos quí-micos

El método de detección de hematuria máseficaz y sensible es con la verificación con ti-

Tabla III. Orinas coloreadas

Rosada, roja, burdeos, anaranjada• Asociada a enfermedad

Hemoglobinuria Infección urinaria por Serratia marcescensMioglobinuriaPorfirinuriaUratos

• Ingestión de fármacosPirazolonasCloroquinaDeferroxaminaDifenilhidantoínaFenazopiridinaFenacetinaIbuprofenoNitrofurantoínaRifampicinaSen (laxantes)Sulfasalacina

• Ingestión de alimentosMorasRemolachaSetas

• Ingestión de colorantes

Colorantes nitrogenados

Fenolftaleína (laxantes)

Rodamina B (confitería)

Marrón oscura o negra

• Asociada a enfermedad

Alcaptonuria

Aciduria homogentísica

Melanina

Metahemoglobinuria

Tirosinosis

• Ingestión de fármacos y tóxicos

Alanina

Metronidazol

Metildopa

Resorcinol

Timol



gida de orina mediante cateterismo vesicaly, en lo posible, el ejercicio físico intenso almenos 48 horas antes de la recogida. No sedebe demorar más de una hora a temperatu-ra ambiente el estudio del sedimento. Éstese obtiene por centrifugación de 10 ml deorina a baja velocidad –2000 a 3000 rpm-por un tiempo no superior a 5 minutos a serposible en orina recién emitida. Se conside-ra patológica la observación de más de 5 he-matíes por campo con objetivo de 400x enel sedimento de 10 ml de orina recién emi-tida y centrifugada. En orina no centrifuga-da se considera hematuria la existencia demás de 5 hematíes por mm3.

El estudio microscópico permite valorar laposible existencia de otros elementos -leuco-citos, cilindros, cristales, gérmenes- que pue-den ayudar en gran manera a la valoracióndiagnóstica inicial. La existencia de cilindroshemáticos o granulosos siempre es indicativade causa glomerular pero su ausencia no ladescarta.

La ausencia de hematíes en el sedimento uri-nario a pesar de reacción positiva a la tira re-activa orientará hacia la posibilidad de he-moglobinuria o mioglobinuria.

activa es positiva, la orina debe examinarsesiempre al microscopio. TABLA V.

Las tiras reactivas disponibles en el mercadoposibilitan la detección de otras alteracio-nes en la orina simultáneamente a la hema-turia (proteínas, nitritos, esterasas leucoci-tarias) que pueden orientar al diagnóstico.

5.3. – Examen microscópico del sedimentourinario

El examen del sedimento es útil para la de-tección y cuantificación de los hematíes ypara distinguir la hematuria glomerular de lapostglomerular. La presencia de cilindroshemáticos o granulosos sugiere el origenglomerular. La diferencia en la morfologíadel hematíe puede visualizarse con el mi-croscopio de contraste de fase.

Habitualmente se utilizan métodos semi-cuantitativos, a través del análisis del sedi-mento urinario o de la orina no centrifuga-da en cámara cuenta glóbulos.

La muestra de orina a analizar será preferi-blemente recién emitida para evitar la lisisde los hematíes; así mismo se evitará la reco-

Tabla IV. Características de la hematuria según su origen

Parámetro

Aspecto, si macroscópicamacroscópica

Coágulos

Cilindros hemáticos

Hematíes dismórficos

Acantocitos

Volumen medio hematíes

Ancho distrib. eritrocitaria

Proteinuria

Glomerular

Pardo, verdosa-marrónUniforme

Ausentes

Generalmente presentes

> 80 %

> 5 %

< 60-70 fl

Elevado

Frecuente y variable

No glomerular>99%

Roja, rosadaPuede no ser uniforme

Posibles

Ausentes

< 20 %

< 5 %

Similar a circulantes

Similar a circulantes

Infrecuente y leve

Morfología de los hematíes urinarios.

El examen de la forma y tamaño de los hema-tíes de la orina con microscopio de contrastede fase permite diferenciar la procedencia delos hematíes.

Los procedentes del tramo urinario bajo con-servan el color, contorno y tamaño originalsimilar a los hematíes normales circulantes yse describen como “hematíes eumórficos oisomórficos”.

Cuando los hematíes urinarios aparecen de-formados, con tamaño variable y perímetroirregular, “hematíes dismórficos”, sugieren laprocedencia glomerular de la hematuria.

Debido a que esta técnica precisa de personalentrenado para la observación microscópicano se utiliza de forma rutinaria en la prácticahabitual.

Índices eritrocitarios.

Las curvas de distribución volumétrica obte-nidas mediante el coulter o contador hema-tológico ponen de manifiesto que los hematí-es de origen glomerular tienen un volumen

corpuscular medio inferior (≤ 60 fl) a los he-matíes circulantes.

Los hematíes de origen no glomerular tienenun volumen corpuscular medio igual o supe-rior al normal.

La relación volumen corpuscular medio delos hematíes urinarios/volumen corpuscularmedio de los hematíes sanguíneos es inferiora 1 en caso de hematuria glomerular y supe-rior en caso de hematuria no glomerular.

La utilización de este parámetro tiene comoventaja su simplicidad y automatismo, elimi-nando la subjetividad del observador, no pre-cisando de personal especializado. Como in-convenientes, la escasa especificidad ymenor sensibilidad, sobre todo en los casosde microhematuria.

6.- FORMAS CLÍNICAS DEPRESENTACIÓN

El motivo que origina el estudio suele ser,con gran frecuencia la detección de hema-turia microscópica en un control rutinario a



Tabla V. Formas clínicas de presentación de la hematuria

Hemoglobinuria

• Accidentes hemolíticos por transfusión

• Anemia hemolítica autoinmune

• Déficit enzimáticos (G-6-FD)

• Esferocitosis

• Hemoglobinopatías

• Hemoglobinuria de la marcha

• Hemoglobinuria paroxística nocturna

• Hemoglobinuria paroxística por frío

• Infusión soluciones hipotónicas

• Quemaduras

• Síndrome hemolítico urémico

Mioglobinuria

• Convulsiones generalizadas

• Déficit enzimáticos

• Ejercicio físico intenso

• Electrocución

• Insolación

• Metabólicas (hipokaliemia, cetoacidosis)

• Tóxicas (heroína, anfetamina, venenos)

• Traumáticas

Contaminación

• Hipoclorito

• Povidona

• Peroxidasas bacterias

un niño asintomático y aparentementesano; menos frecuentemente la causa será eldescubrimiento de microhematuria en unniño que presenta, además, alteraciones clí-nicas o analíticas inespecíficas o específicasdel aparato urinario. En menos ocasiones, laconsulta estará motivada por la aparición deuna hematuria macroscópica.

Desde un punto de vista práctico podemosagrupar a los pacientes en función de la for-ma de presentación y de la existencia o node otros datos clínicos y analíticos que nosayuden a orientar el diagnóstico etiológico(tabla VI).

7.- DIAGNÓSTIC0

El diagnóstico de la hematuria en el niñotiene como objetivo confirmar su existen-cia, identificar la causa que la origina y reco-nocer la gravedad del proceso. La hematuriatiene una multiplicidad de causas. Habitual-mente es un síntoma transitorio de poca sig-nificación, pero en ocasiones puede ser elúnico síntoma de una enfermedad grave yque requieren una actuación urgente (hi-pertensión arterial, insuficiencia renal).Esta diversidad de posibles evoluciones ne-cesita del uso de una sistemática.

Teniendo en cuenta las probables causas dehematuria será necesario una buena historia

clínica (anamnesis, antecedentes familiaresy personales) y examen físico incluido latensión arterial, examen del abdomen y ge-nitales antes de realizar otras exploracionescomplementarias.

El contexto clínico, unido a unos exámenescomplementarios simples, permite llegar enla mayoría de los casos al diagnóstico.

7.1.- DATOS DE ANAMNESIS

Historia actual:Precisará las características de la hematuriamacroscópica (coloración, relación con lamicción, duración...), así como las circuns-tancias acompañantes (antecedentes detraumatismo abdominal o lumbar, síndromemiccional, ejercicio previo, antecedente deinfección respiratoria o cutánea...). Las in-fecciones dérmicas o respiratorias padecidas1-3 semanas antes del comienzo de la hema-turia sugieren una glomerulonefritis agudapostestreptocócica; por el contrario la he-maturia macroscópica iniciada simultánea-mente o 1-2 días después de un proceso in-feccioso sugiere nefropatía IgA. Lostraumatismos en fosas lumbares, aun depoca intensidad, pueden provocar hematu-ria por simple contusión o precipitar unahematuria macroscópica reveladora de unahidronefrosis.

Antecedentes familiares:Consanguinidad, hematuria, sordera, litia-sis, hipertensión arterial, insuficiencia renalcrónica (los antecedentes de hematuria enotros miembros de la familia harán pensaren nefropatía familiar, en su forma de he-maturia benigna, ó, si la hematuria se asociaa deterioro progresivo de la función renal ópérdida auditiva sugerirá firmemente unsíndrome de Alport. Otras causas de predis-posición familiar a la hematuria son oxalo-sis, hipercalciuria, cistinuria y poliquistosis,así como algunas coagulopatías).



Tabla VI. Formas clínicas de presentación de la hematuria

• Hematuria microscópica asintomática aislada

• Hematuria microscópica con sintomato-logía clínica

• Hematuria microscópica asintomática con proteinuria

• Hematuria macroscópica

La anamnesis familiar debe completarsesiempre con un estudio urinario, mediantetira reactiva, de padres y hermanos; estudioque debe repetirse en varias ocasiones antesde asegurar su normalidad.

Antecedentes personales:Antecedentes neonatales de trombosis re-nal, cardiopatía congénita, infecciones uri-narias previas, presencia de prótesis o im-plantes, dermatitis (púrpura, eritemanudoso….que sugieran Lupus eritematososistémico ó púrpura de Schölein-Henoch),medicamentos, ejercicio, traumatismos, ex-tracción dentaria.

7.2.- EXAMEN FÍSICO Y SIGNOS CLÍ-NICOS:

Se debe tener en cuenta especialmente lossiguientes datos exploratorios: Toma deT.A., valoración del desarrollo ponderoes-taural, presencia de edemas, de exantemas,signos de cardiopatía, descartar la presenciade masas, ascitis y soplos abdominales, des-cartar la existencia de balanitis, estenosisuretral, globo vesical y conocer la diuresis ylas características del chorro miccional, ob-servación cuidadosa de pabellones auricula-res intentando comprobar la audición, ob-servación de anomalías corneales y delcristalino, exploración del aparato locomo-tor buscando signos de artritis, artralgias, es-coliosis.

Hallazgos clínicos como oliguria, anuria,edemas e hipertensión arterial sugieren hema-turia de origen glomerular si además se de-tecta proteinuria es probable que nos encon-tremos ante una glomerulonefrits.

La palidez cutánea, expresión de edema y/oanemia puede asociarse a HTA o SHU.

La disuria, micción imperiosa, la polaquiuria ydolor en flanco sugieren que la hematuriatiene su origen en uretra, vejiga o uréter.

La poliuria sugiere alteración del gradientemedular renal y suele ser observada en uro-patías obstructivas, riñones hipoplásicos ódisplásicos y poliquistosis renal.

Una masa en abdomen o flanco sugiere uropa-tía obstructiva, tumores renales (Wilms), o,si es bilateral poliquistosis renal.

El agrandamiento de la vejiga en el varón in-dica obstrucción uretral.

El dolor abdominal o lumbar se asocia contrastornos como nefrolitiasis, hidronefrosis,riñón multiquístico, pielonefritis aguda oPúrpura de Schonlein-Henoch.

El exantema, rash purpúrico y la afectación ar-ticular son característicos de las vasculitis.

7.3.- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

El contexto clínico descrito es, a veces, muyevocador y algunos exámenes complemen-tarios simples permitirán confirmar rápida-mente el diagnóstico. A continuación sedescriben los exámenes a realizar en el estu-dio de las hematurias, los cuales se elegiránen función de los datos que aporten laanamnesis y exploración física.

En general las hematurias aisladas requierenun menor número de pruebas que las asocia-das a otros síntomas o signos.

a) Exámenes de laboratorio

– Análisis de orina: Tira reactiva, sistemáti-co y estudio microscópico del sedimento,morfología eritocitaria. Hemograma deuna muestra de orina (si hematuria ma-croscópica), para medir el volumen cor-puscular medio (VCM) de los hematíesde la orina.

– Búsqueda sistemática de proteinuria y sucuantificación (en orina aislada, índicePr(o)/Cr(o) normal < 0,2; en orina de 24 ho-ras proteinuria normal < 4 mg/m2/hora).



– Determinación de la eliminación urinariade calcio (en orina aislada, índiceCa(o)/Cr(o) normal <0,2; en orina de 24 ho-ras calciuria normal < 4-6 mg/kg/día endependencia de la edad), acido úrico, ci-tratos, oxalatos...

– Hemograma y reactantes de fase aguda (pro-teína C reactiva y velocidad de sedimenta-ción). Examen de frotis periférico y estudiode coagulación en casos seleccionados.

– Bioquímica sanguínea (urea, creatinina,ionograma, ácido úrico..).

– Serología de hepatitis y frotis faríngeo.

– Estudio inmunológico (ANA, Anti-Dna-saB, C3,C4, Inmunoglobulinas). Si se sos-pecha glomerulopatia.

b) Estudios radiológicos.

– Adquieren su mayor interés cuando sospe-chamos malformaciones estructurales delaparato urinario o enfermedades renales deorigen extraglomerular. En cualquier caso serealizará Ecografía abdominal, actualmenteel estudio de imagen de primera elecciónpor su gran utilidad y nula agresividad.

- La realización de otras pruebas radiológicasdependerá de los hallazgos de la ecografía yde los datos aportados por la anamnesis y ex-ploración física (radiología simple de abdo-men, cistouretrografía, urografía, angio-Tac,estudios con radioisótopos DMSA, MAG3).

c) Otros estudios

– Cistoscopia, Biopsia renal, Audiometría,se valorarán individualmente en cadacaso.

– Despistaje de hematuria en familiares.

8.- CONDUCTA PRÁCTICA ANTELA HEMATURIA

Considerando la gran importancia del pe-diatra general como primer escalón en la

identificación de los niños con hematuria,teniendo en cuenta la complejidad del estu-dio de la hematuria y con el fin de facilitaral pediatra general una correcta valoracióninicial de estos pacientes Diven y Travisdesarrollaron un algoritmo (figura 1) basadoen los patrones clínicos de presentación dela hematuria antes referidos, donde estable-cen recomendaciones para una apropiadaevaluación así como sugerencias sobre elmomento apropiado de referencia del pa-ciente pediátrico a un nefrólogo infantil.

En niños con hematuria microscópica asin-tomática aislada la primera medida es con-firmar su persistencia en 2-3 muestras deorina a lo largo de 2-3 semanas. Si la micro-hematuria no es persistente, no seguirá mascontroles. Si persiste, realizar urocultivo,particularmente en el lactante, donde lossíntomas de infección urinaria pueden noser aparentes. El siguiente paso es el segui-miento del paciente trimestralmente conparticular atención al desarrollo de protei-nuria, piuria o síntomas que pueden estarasociados a la hematuria. Se realizará despis-taje familiar de hematuria y si hay historiafamiliar de litiasis se determinará índiceCa(o)/Cr(o). La persistencia por encima de 1año, la detección de proteinuria, hipercal-ciuria o incidencia familiar serán motivo dereferencia al nefrólogo.

Tras el descubrimiento de hematuria micros-cópica asintomática con proteinuria la pri-mera medida es cuantificar la proteinuria. Sino es significativa, se repetirá el examen pa-sadas 2-3 semanas; si ambas (hematuria yproteinuria) se han resuelto, no precisa segui-miento; si persiste solo microhematuria con-tinuará el seguimiento como tal. Si la protei-nuria es significativa (índice Pr(o)/Cr(o) > 0,2 óproteinuria > 4mg/m2/hora) debe ser referidoal nefrólogo para posterior evaluación.

El primer paso en el enfoque práctico de ni-ños con hematuria microscópica asociada a



síntomas clínicos es ir directamente a la eva-luación de esas manifestaciones clínicas. Elniño con un diagnóstico complicado o unacausa inexplicable para la hematuria debe serreferido al nefrólogo. Si el diagnóstico es sen-cillo se realizará, a ser posible, tratamiento yseguimiento, y en caso de recurrencia tam-bién será derivado al especialista.

En los pacientes con hematuria macroscó-pica se llegará en mas de la mitad de los ca-sos al diagnóstico a través de una minuciosahistoria clínica, examen físico y exámenesbásicos de laboratorio (urocultivo, hemo-grama, creatinina sérica, C3, índiceCa(o)/Cr(o) y ecografía abdominal), si tras re-alizar tratamiento persiste la hematuria o se

resuelve pero aparecen recurrencias, el pa-ciente será referido al nefrólogo que consi-derará otros diagnósticos. Así mismo el pa-ciente será referido si no se encuentra causay la hematuria persiste tras 1 semana de ob-servación o desde el primer momento si elpaciente presenta síntomas de riesgo (ede-mas, oliguria, HTA) o si el pediatra no estafamiliarizado con un particular diagnóstico.

Para la identificación definitiva de la causade la hematuria en las unidades de nefrologíainfantil se realizarán los estudios adecuados acada caso clínico siendo ya clásico en los li-bros y manuales de nefrología pediátrica elalgoritmo presentado en la figura 2. La valo-ración de los datos de anamnesis, examen fí-



Figura 1. Algoritmo diagnóstico para la evaluación práctica de la hematuria en atención primaria (modificado de referencia 6)

sico, citología urinaria y bioquímica básicapermitirá en la mayoría de los casos determi-nar el origen glomerular o no glomerular dela hematuria y proceder de manera diferenteen cada una de estas circunstancias.

Si aparecen datos de hematuria glomerular(proteinuria y/o hematíes dismórficos y/o ci-lindros hemáticos en el sedimento) el enfo-que diagnóstico debe valorarse a partir delos estudios seroinmunológicos (proteino-grama, inmunoglobulinas plasmáticas, fac-tores C3 y C4 del complemento, anticuerposantinucleares, serología de hepatitis, etc.).La indicación de biopsia renal no es absolu-ta, debe valorarse en cada caso individual-mente siendo la tendencia actual a ser cadavez más selectivo a la hora de su indicación.

En este apartado es de especial interés la va-loración de la fracción 3 del complementopues su descenso o normalidad nos orienta-rá hacia determinadas patologías.

Si existe sospecha de hematuria no glome-rular es fundamental conocer de entrada elresultado del urocultivo. En caso de ser po-sitivo sospecharemos un cuadro de cistitishemorrágica o, más raramente, de pielone-fritis aguda y procederemos a realizar unaecografía y otras técnicas de imagen (uro-grafía intravenosa, estudios isotópicos, cis-tografía miccional seriada) en caso de estarindicadas. Si el urocultivo es negativo losestudios de imágenes básicos (ecografía y ra-diografía simple de abdomen) nos permiti-rán detectar litiasis, quistes, hidronefrosis,



Figura 2. Enfoque diagnóstico de la hematuria

masa renal, etc. En el caso de que dichos es-tudios sean normales, o se detecte la presen-cia de litiasis, debe siempre determinarse elcociente calcio/creatinina urinario ya que eldiagnóstico más probable es el de hipercal-ciuria idiopática.

La cistoscopia constituye una exploraciónagresiva que presenta indicaciones limita-das. Su indicación mayor es determinar unposible origen unilateral en casos de hema-turia macroscópica sin causa aparente. Si lahematuria ocurre exclusivamente en riñónizquierdo debe sospecharse un síndrome deatrapamiento de la vena renal izquierda, quepodrá demostrase por pruebas de imágenesespecíficas (ecografía-Doppler, angioreso-nancia).

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diagnostico de la hematuria

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