redalyc.disease mongering, el lucrativo negocio de la

Pediatría Atención Primaria

ISSN: 1139-7632

[email protected]

Asociación Española de Pediatría de

Atención Primaria

España

Morell Sixto, ME.; Martínez González, C.; Quintana Gómez, JL.

Disease mongering, el lucrativo negocio de la promoción de enfermedades

Pediatría Atención Primaria, vol. XI, núm. 43, julio-septiembre, 2009, pp. 491-512

Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria

Madrid, España

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Revista Pediatría de Atención PrimariaVolumen XI. Número 43. Julio/septiembre 2009

Colaboraciones especiales

ResumenEn los países ricos vivimos una paradoja casi esquizofrénica: a pesar de tener mayor calidad

y esperanza de vida con mejores indicadores de salud, la sensación de enfermedad y la depen-dencia del sistema sanitario es cada vez mayor. Es un hecho innegable que hemos cambiado laforma de valorar la salud y la enfermedad, diluyéndose los límites entre ambos y pasando a serla salud un bien de consumo más.

Entre otros, la industria farmacéutica tiene un papel muy importante en la medicalizaciónde la vida, colaborando en la transformación de algunas situaciones normales en patológicas yen la génesis de enfermedades a partir de situaciones potencialmente tratables. La Pediatría noes ajena a este fenómeno; basta observar el espectacular incremento de tratamientos farmacoló-gicos para el déficit de atención con hiperactividad, o en sentido contrario la disminución deldiagnóstico de reflujo gastroesofágico, en paralelo a la desaparición de la principal alternativade tratamiento farmacológico. Pero hay otros agentes implicados directa e indirectamente en es-te fenómeno de mercantilización de las enfermedades llamado disease mongering, desde el co-lectivo médico sanitario hasta las instituciones. Identificar y entender el problema es básico parabuscar soluciones.

Palabras clave: Industria farmacéutica, Medicalización, Promoción de enfermedades.

AbstractWe live an almost schizophrenic paradox in the rich countries: even when we enjoy the

best life quality and life expectancy with the best health indicators, the feeling of disease andthe dependence on the sanitary system are increasing. It is a fact that we have changed the waywe value health and disease, limits between them have become diffuse, health is another con-sumer’s good.

Inter alia, pharmaceutical industry has a very important role in the medicalisation of life,collaborating in the transformation of some normal situations into pathological ones and gene-rating diseases from potentially treatable situations. Pediatrics is involved in this phenomenon

Disease mongering, el lucrativo negocio de la promoción de enfermedades

ME. Morell Sixtoa, C. Martínez Gonzálezb, JL. Quintana Gómezc

aMédico de Familia. bPediatra. CS San Blas. Servicio Madrileño de Salud, Área 10. Parla, Madrid. España.

cMédico de Familia. CS El Greco. Servicio Madrileño de Salud, Área 10. Getafe, Madrid. España.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11:491-512M.ª Elisa Morell Sixto, [email protected]

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

Introducción“Es menester no ignorar que los me-

dicamentos tomados en brebajes nosiempre resultan útiles a los enfermos,y que habitualmente perjudican a laspersonas sanas” (Aurelio Cornelio Cel-so. De Re Medica, Libro II, siglo I a.C.)

En la época actual, y en los países ri-cos, donde la esperanza de vida se haprolongado espectacularmente, muchasenfermedades infecciosas han sido eli-minadas gracias a las vacunas, las ano-malías genéticas son detectadas antesde nacer, podemos trasplantar órganos,aliviar el dolor, reconstruir el cuerpo ymuchas más cosas inimaginables haceescasas décadas. Es llamativo observarcómo la dependencia del sistema sani-tario y de los agentes de salud en gene-ral es cada vez mayor.

Vivimos un cambio en la sociedad queha modificado sus creencias y valores yen consecuencia también sus formas deconsiderar la enfermedad y de enfren-tarse a los avatares normales de la vida.La salud, tanto en su concepto como en

su vivencia, no ha escapado a estoscambios, siendo en parte un bien deconsumo más, y, por tanto, sometida acriterios sociales y modas, a fuerzas po-líticas y económicas, incluso a las leyesde mercado, que llegan a dirigir algunasactuaciones del sistema sanitario.

En consecuencia, las expectativas ydemandas de la población en relación asu salud tienen distinto enfoque tantoen el proceso de atención, como en labúsqueda de soluciones que se preten-den inmediatas frente a síntomas bana-les, como si la Medicina fuera una cien-cia “exacta” y omnipotente. Inmersosen esta progresiva medicalización, esfrecuente considerar como enfermedadpequeños problemas como la calvicie, lasudoración, la timidez, los niños movi-dos, etc., y casi patológicos algunos pe-ríodos evolutivos normales como el em-barazo, la lactancia, la adolescencia, lamenopausia, etc. Asimismo, hay unafán desmesurado en la prevención. Seha llevado al extremo el lema “es mejorprevenir que curar”, desencadenando

Morell Sixto ME, y cols. Disease mongering, el lucrativo negocio de la promoción de enfermedades

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too, so you can observe how pharmacological treatments for the attention deficit and hyperacti-vity disorder have increased, and on the contrary, diagnosis of gastroesophageal reflux has dimi-nished parallel to the disappearance of its main pharmacological treatment.

Nevertheless, there are other agents directly or indirectly implicated in this phenomenon ofcommercialization called “disease mongering”, ranging from sanitary staff to institutions. It iscompulsory to identify and understand the problem in order to seek solutions.

Key words: Disease mongering, Drug industry, Medicalisation.

una cascada de demandas de activida-des preventivas que no siempre tienenevidencia de efectividad. Todo ello ge-nera una angustia desmedida ante sín-tomas banales, a la vez que una percep-ción cada vez mayor de vulnerabilidadante la enfermedad1.

Por otro lado, el acceso tan generali-zado a Internet facilita al usuario gene-ral, con escasa capacidad crítica, muchamás información que en épocas anterio-res; información que no es neutra y, enocasiones, está manipulada por gruposde presión, generando más bien desin-formación y confusión para discriminary discernir la información veraz y de ca-lidad.

Sobre este tejido social, nace el con-cepto disease mongering (DM), términoanglosajón difícil de traducir, que englo-ba aspectos como venta, invención y fa-bricación de enfermedades. La traduc-ción que más se ajusta podría ser la de“mercantilización de las enfermeda-des”, refiriéndose a la idea de obtenerbeneficios económicos fomentando laconciencia de enfermedad y la necesi-dad de medicinas para curarse. Existenmuchas vías para transformar un pro-blema en enfermedad, y convencer a lapoblación general de que sus síntomasmenores necesitan de un tratamientofarmacológico para “curarse”2. En defi-

nitiva, se trata de dónde colocar los lí-mites para considerar y tratar como en-fermedad una condición o problemanormal de la vida, que en algunos ex-tremos puede llegar a serlo; como ladismenorrea (síndrome premenstrual ytrastorno disfórico premenstrual), la ti-midez (fobia social), la calvicie (alopeciaandrogénica), la infelicidad (síndromedepresivo), etc., sin perjuicio de que ha-ya personas que sufren enfermedadesreales o formas graves de esos proble-mas, que son los que verdaderamentepueden beneficiarse de tratamientosfarmacológicos.

El término medicalización surge en losaños setenta a raíz del trabajo “Némesismédica” de Ivan Illyich3,4, que analizalos cambios producidos en la definicióny los límites de algunas enfermedadespara aumentar la demanda de serviciosmédicos, productos y drogas sanitarias.Posteriormente, en los noventa, la pe-riodista especializada en temas médicosLynn Palmer acuña el término diseasemongering5, describiendo cómo funcio-na la invención de enfermedades me-diante la dilución de los límites de lanormalidad hasta situaciones extremas,que las transforman en enfermedadessusceptibles de ser tratadas y, conse-cuentemente, de incrementar el merca-do de medicamentos: “tratar de con-


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vencer a gente sana de que está enfer-ma y a gente levemente enferma deque está muy enferma es un gran nego-cio” (sic).

Podemos intuir algunas consecuen-cias de la medicalización inapropiada,como etiquetar enfermos siendo sa-nos, con la correspondiente carga físi-ca y emocional que conlleva un au-mento evitable de efectos secundariosde la medicación utilizada y un mayorgasto económico. Por otro lado, dedi-car fondos a una determinada inter-vención hace que no se invierta enotra medida que pudiera ser más cos-te-efectiva (coste-oportunidad de lamedida).

Protagonistas principalesLas compañías farmacéuticas no son

los únicos actores en este “teatro”. Enel marketing de enfermedades inter-vienen distintos actores que contribu-yen con distinto peso, pero que enconjunto multiplican los efectos. Hayalianzas informales entre la industriafarmacéutica con grupos de médicos,líderes de opinión y grupos de pacien-tes, que utilizando los medios de co-municación, generan conciencia socialde enfermedad acerca de un problemay, por tanto, necesidad de tratamien-tos2.

Industria farmacéuticaLa industria farmacéutica es inmen-

samente poderosa, una de las empre-sas con más beneficios del mundo y unpoder fáctico frente a la clase política.El Financial Times (2002), entre otros,la valora como una de las cinco indus-trias más lucrativas del mundo junto conlas financieras, las dedicadas a la tecno-logía informativa, la industria del soft-ware y las aseguradoras. Según algunosmedios son incluso más rentables que elsector financiero; no es de extrañar, portanto, que su gran poder lo ejerza en losgrandes bloques económicos de EE. UU.y la Unión Europea (UE)6.

La industria tiene un papel estelar enesponsorizar la definición de enferme-dades, promocionándolas mediantecampañas de concienciación a travésde los medios de comunicación, quegeneran en los pacientes la necesidadde buscar un tratamiento que solucio-ne su problema. En ocasiones, finan-cian también organizaciones de ayudaa pacientes y a grupos de consumido-res, utilizando sus departamentos derelaciones públicas y marketing. Algu-nas de estas organizaciones financia-das actúan independientemente y sinánimo de lucro, pero otras contribuyenal mercantilismo organizado por lacompañía farmacéutica7,8.


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La industria farmacéutica influencia laprescripción de los médicos de forma di-recta mediante los clásicos obsequios, pa-go de viajes a jornadas de formación y si-milares, e indirecta, a través de programasde educación, financiando publicacionescientíficas o grupos de investigación deinstituciones académicas y sociedadescientíficas, los cuales serán elementosmuy valiosos para la promoción de susproductos. Con frecuencia, utiliza líderesde opinión de la profesión médica pormedio de cursos impartidos y artículospublicados en revistas especializadas im-portantes4,9. Marcia Angell, editora jefedel The New England Journal of Medici-ne durante más de veinte años, afirma ydemuestra entre otros temas en su libroLa verdad sobre las compañías farmacéu-ticas cómo influyen los gastos en regalosdedicados a los médicos, en los preciosde los medicamentos10.

Gran parte de los estudios de investi-gación de fármacos tanto en universida-des como en otros organismos públicos oprivados están financiados por las com-pañías farmacéuticas que crean dichosfármacos. Aunque el hecho no significasiempre que el estudio esté sesgado, laprobabilidad de que las conclusionessean favorables al fármaco estudiado esentre cuatro y cinco veces mayor quecon financiadores sin ánimo de lucro11.

Medios de comunicaciónLos medios de comunicación son la

mayor fuente de información de saludde la población general12, informandode nuevos avances técnicos y nuevostratamientos. Las historias de temas re-lacionados con la salud son parte impor-tante de los guiones para acaparar au-diencia, y los periódicos y televisionestienen espacios exclusivos y periodistasespecializados en salud. Influyen encrear conciencia de enfermedad y fo-mentar el uso de los servicios sanitariosen la población, ampliando los límitesde la enfermedad, aceptando de formano crítica las definiciones de estas, so-breestimando prevalencias, subrayandotitulares con casos anecdóticos sin dis-tinguir grado de enfermedad, sugirien-do en ocasiones desconocimiento de losmédicos en relación a ciertas enferme-dades, o en base a listas de síntomasque inducen a los pacientes a consultara sus médicos.

Respecto a los tratamientos, es habi-tual magnificar los beneficios de un fár-maco en términos de “curaciones mila-grosas” o usar descripciones cualitativascomo “mejoría significativa”. Es fre-cuente también minimizar los efectossecundarios o sugerir que los trata-mientos a largo plazo son seguros yefectivos, ignorando la duración de los


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ensayos clínicos en los que están basa-dos dichos tratamientos13.

En EE. UU. y Nueva Zelanda se permi-ten anuncios en los medios de comunica-ción directos al consumidor. En nuestropaís no está permitida la publicidad di-recta (Directiva Europea 2001/83/CEE,actualizada en 2004), pero está empe-zando a haber una publicidad de fárma-cos encubierta, utilizando los mismos lo-gos de las cajas de los fármacos odándose pautas que indican claramentea qué fármacos se refieren; para estosanuncios, es frecuente contratar a acto-res de reconocido prestigio, para aportarsensación de veracidad.

Recientemente se ha publicado, y esanunciado a bombo y platillo, un estu-dio patrocinado por la Universidad deNuevo México y Pfizer, sobre la eficaciadel sildenafilo en mujeres que toman in-hibidores de la recaptación selectiva deserotonina (ISRS)14. El estudio tiene bas-tantes problemas de diseño, los resulta-dos han sido medidos con escalas convaloraciones subjetivas y además no sonclínicamente trascendentes; no obstan-te la publicidad alcanzada es muy im-portante15-17.

Para contrarrestar este panorama, hayque decir que cada vez hay más perio-distas escépticos que están haciendotrabajos de investigación sobre este te-

ma con el suficiente rigor, cordura y res-ponsabilidad. De hecho, han sido perio-distas como Lynn Payer y Ray Moy-nihan, entre otros, los primeros quealzaron la voz y denunciaron pública-mente el creciente negocio de las enfer-medades. En España, también empiezana aparecer en los medios de comunica-ción artículos dedicados a este merca-deo18.

MédicosLa profesión médica está fuertemente

implicada en el DM. La industria far-macéutica gasta cantidades ingentesde dinero en la “educación” de los mé-dicos para favorecer sus intereses, yaque evidentemente si esta “docencia”no revirtiera en beneficios para las com-pañías, con bastante probabilidad deja-ría de ofertarse e impartirse. Un estudiopublicado en los noventa comprobóque en un mes casi el 50% de los médi-cos utilizaban información ofrecida porlos visitadores de laboratorios farma-céuticos en la atención a sus pacientes ytan solo un 1% de los médicos nuncautilizaban dicha información sesgadaen su práctica profesional (figura 1)19.

Algunos médicos, fundamentalmentedel ámbito de la Atención Especializada,reciben de forma positiva la apariciónde nuevas enfermedades pues propor-


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ciona estatus, influencia y nuevos hori-zontes de consultas monográficas con elprestigio que ello conlleva. En esta línea,los avances en genética amplían la posi-bilidad de “definirnos” a todos comoenfermos estudiando los genes defi-cientes que nos predisponen a enferme-dades, hecho que ha llevado a la crea-ción de unidades de consejo genético20.

La industria farmacéutica, por su na-turaleza mercantil, debe vender sus pro-ductos y utiliza sus técnicas comerciales,que pueden traspasar en no pocas oca-

siones las normas éticas. Pero los médi-cos que se implican con ellos son igual omás responsables si se dejan manejarpor este comercio. Muchos países y or-ganizaciones han reconocido que estano es una relación sana para la atenciónde los pacientes, y ya hay códigos debuena práctica en esta relación, aunqueno se cumplan en bastantes ocasiones21.

A pesar de la más que demostradaevidencia de cambios en el hábito pres-criptor, influenciados tanto por el dis-curso de los agentes comerciales como


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Nunca1%

Semanal35%

Mensual45%

Anual14%

Diario5%

Figura 1. Porcentaje de médicos que usan la información proporcionada por la industria farmacéuticaen su práctica clínica.

Adaptada de Caudill TS, Jonson MS, Rich EC, McKinney WP. Physicians, pharmaceutical sales representatives and the cost of prescribing. Arch Fam Med. 1996;5:201-6.

por las dádivas que ofrecen, todavía haymuchos médicos que participan en ellocreyéndose inmunes a la seducción dela industria farmacéutica e indepen-dientes a la hora de prescribir.

Políticos y administración sanitariaAunque lo deseable sería que nunca

se hiciera política con la sanidad y la sa-lud, este apartado “vende” en todos losprogramas de grupos políticos, por loque la protección de la salud de los ciu-dadanos y la oferta de prestaciones ysoluciones, a veces con poca evidencia,permite que les lleguen más votos, auna costa en ocasiones de aumentar laconciencia de enfermedad en la pobla-ción.

Se permiten campañas de imagendonde se ofrecen soluciones farmacoló-gicas financiadas a problemas que noson tales (caída de pelo y finasteride).Por otro lado, se instauran algunos pro-gramas preventivos poblacionales quecarecen de evidencia científica o se ins-tauran actividades sin suficientes datosde eficacia y seguridad.

De alguna manera los organismosgubernamentales encargados de ejer-cer la función de control del mercadode fármacos en beneficio de los pacien-tes, entran en este juego. En los últimosaños, las agencias de medicamentos de

los países europeos han aceptado másrápido de lo deseable la aprobación denuevos productos a instancias de la in-dustria farmacéutica. Es más que pro-bable que una de las causas sea la cre-ciente dependencia financiera de lasagencias de estos clientes, por ejemplo,y según algunas fuentes, la Foods andDrugs Administration (FDA) de EE. UU.está financiada en un 75% y la AgenciaEuropea de Evaluación de Medica-mentos en un 80% (dependiendo estaúltima de la Dirección General de In-dustria, en lugar de la de Salud)22. Asíse dio el caso de retirada del mercadode la única presentación de hidrocloro-tiazida a dosis bajas a petición del fabri-cante, a pesar de que los ensayos clíni-cos y metaanálisis demuestran que,hasta la fecha, los diuréticos a dosis ba-jas son el tratamiento de elección en eltratamiento inicial de HTA. Es verdadque a los pocos meses fue nuevamenterepuesta la presentación, pero ya se ha-bía producido un importante cambio enel tratamiento de los pacientes que lousaban23.

PacientesTal como hemos señalado, hay una

convicción generalizada en la poblaciónactual de que la medicina moderna ytecnológica todo lo puede, que unido,


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entre otros factores, al nivel educativo,el acceso a la información sanitaria víaInternet y a la cultura del consumismo,hace que se busquen e incluso se exijansoluciones médicas ante problemas queno lo son. Esta forma de ver la salud ge-nera una base propicia para el merca-deo de enfermedades. En no pocas oca-siones, hay usuarios que a pesar deconocer las escasas alternativas médicasa un problema serio de salud, inclusocon balance riesgo/beneficio desfavora-ble, insisten en usarlas “porque está in-cluido” o porque se niegan a aceptar larealidad. Es la llamada “regla del resca-te”23 que puede llevarse a extremos, co-mo sería el caso de actuaciones medicaséticamente no razonables en pacientesagonizantes.

Se forman grupos y asociaciones depacientes, en principio para difundir in-formación y defender derechos ante lasociedad y la Administración. No duda-mos de las buenas intenciones y actitu-des de muchos de estos grupos, pero enocasiones, algunos ganan poder y be-neficios, tanto morales como económi-cos, si la condición común que les agru-pa es considerada y definida comoenfermedad7. En no pocas ocasiones es-tas asociaciones están fundadas por laindustria farmacéutica, y cuando estoocurre, sus pretensiones y objetivos

cambian, por no decir que el problemaacerca del que están agrupados ya nun-ca más se cuestiona como enfermedad,y se mantiene un discurso no crítico so-bre el tratamiento farmacológico dispo-nible y sobre cómo la “enfermedad” es-tá infradiagnosticada e infratratada. Seintenta, por tanto, maximizar la bús-queda de casos para ampliar la preva-lencia de dicha condición y poder im-plantar un tratamiento. En el ámbitode la prevención y al respecto de la fi-nanciación por la industria farmacéuticade asociaciones, un ejemplo sería la ac-tual promoción y venta en EE. UU. deun collar que llaman “amuleto de vida”entre adolescentes, cuyos beneficios irí-an a parar a la prevención del cáncer dela Prevention Cancer Foundation cuyopatrocinador principal es Sanofi-Aven-tis, creador de la vacuna tetravalentefrente al virus del papiloma humano(VPH), Gardasil®24.

Ejemplos de “fabricación” de enfermedades

Aunque siempre hay una minoría depacientes reales que se pueden benefi-ciar de los tratamientos, para “crear lanecesidad” y generar esa mayoría a laque se dirigen las estrategias, existen al-gunas tácticas; las principales descritaspor diversos autores serían5,25:


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1. Tomar una función normal y dar aentender que algo va mal en ella y quedebe tratarse.

2. Atribuir un padecimiento a una en-fermedad donde no la hay.

3. Aumentar los rangos de prevalen-cia de las enfermedades.

4. Definir una condición de salud co-mo “enfermedad por deficiencia” o por“disbalance hormonal”.

5. Fomentar el miedo en personas sa-nas acerca de una probable futura en-fermedad.

6. Introducir nuevos diagnósticos,cuanto menos cuestionables mejor, quesean difíciles de distinguir de la vidanormal.

7. Utilizar estadísticas maquillando re-sultados de estudios para exagerar losbeneficios de tratamientos.

8. Promocionar drogas agresivas parasíntomas y enfermedades leves.

9. Promocionar fármacos como solu-ciones de primera línea para problemasque antes no eran considerados comoproblemas médicos.

10. Redefinición de enfermedadesusando resultados intermedios como re-sultados finales; por ejemplo, considerarla osteoporosis como una enfermedaden base solo a la osteopenia (resultadointermedio), o valorar la hipercolestero-lemia como una enfermedad suscepti-

ble de tratamiento, y no como un factorde riesgo cardiovascular.

11. Promoción de tecnologías aparen-temente sin riesgos y mágicas.

Convertir variantes de la normalidaden problemas médicosLa calvicie es un ejemplo claro de cómo

se han medicalizado procesos normalesde la vida. De forma paralela a la apari-ción de la nueva presentación del fárma-co finasteride de Merck (Propecia®) parael tratamiento de la caída del pelo, co-mienza una campaña mediática dondese habla de los traumas emocionales, in-cluso del impacto laboral que conlleva lapérdida del cabello, a la vez que salen es-tudios y opiniones de expertos donde sesientan las bases del tratamiento. No semenciona en los medios de comunica-ción, que detrás de estos estudios, ex-pertos e institutos de estudio del cabello,está la fuerte financiación de Merck7.

Transformar síntomas leves en enfermedades graves Sería el caso, entre otros, del síndro-

me del colon irritable que durante bas-tante tiempo se ha considerado un tras-torno funcional y un diagnóstico deexclusión tras descartar enfermedadesorgánicas. Su consideración como en-fermedad cambia a partir de la estra-


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tegia de marketing por parte de lacompañía GlaxoSmithKline del fármacoalosetrón (Lotronex®). Iniciaron un pro-grama de educación para “crear unanueva percepción del problema en laprofesión médica”, utilizando líderes deopinión, guías de práctica clínica y en-trega de material de promoción tanto afarmacéuticos como a enfermeros y pa-cientes. La campaña se paró por la reti-rada del fármaco después de que laFDA informara de efectos adversos gra-ves (colitis isquémicas) y en ocasionesfatales26.

Considerar características de la personalidad o problemas sociales como enfermedadTanto en adultos como en niños, la ti-

midez extrema puede en ocasiones serun problema, llegando a la fobia social(FS). La primera descripción diferenciadade la fobia social fue en 1966 y su reco-nocimiento como entidad clínica inde-pendiente aparece por primera vez en elDSM-III en 1980 y en 1992 en la CIE-10.Una revisión Cochrane proporcionapruebas de que la medicación puede serefectiva en el tratamiento de la FS a cortoplazo, sobre todo con ISRS, a la vez quereconocen la posibilidad de un sesgo depublicación27. El número de estudios pu-blicados sobre la prevalencia de la FS en

población adulta es considerable; sin em-bargo, se han realizado pocos trabajos enla edad pediátrica, estimándose una pre-valencia en adolescentes muy variableentre el 1,1% y el 11,6% en diferentespaíses, en España entre 6,3% y el 8,2%.En general, las tasas de prevalencia de losestudios que siguen los criterios delDSM-III-R y DSM-IV son más elevadasque las del DSM-III28.

Son recientes los estudios con trata-mientos farmacológicos en niños conFS, algunos curiosamente con otrostrastornos comórbidos, incluso más im-portantes que la propia fobia, como ladepresión29.

A pesar de los criterios diagnósticos,determinar cuándo se supera el umbralde la timidez normal, o cuándo el mie-do a hablar en público o la ansiedad deejecución constituyen estados patoló-gicos, máxime en niños, no parece fá-cil, y no debería estar influenciado porla posibilidad de una alternativa farma-cológica.

Factores de riesgo conceptualizadoscomo enfermedadLa presión arterial elevada, la hiperco-

lesterolemia y la disminución de la masaósea son claros ejemplos de factores deriesgo que han pasado a ser considera-dos como enfermedad prevalente.


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En relación a la osteoporosis, la indus-tria farmacéutica ha conseguido exten-der la idea de que es un “ladrón silen-cioso que roba el calcio de los huesos” yque si no se está alerta puede llevarnosa una vida llena de limitaciones. Desdelos aspectos conceptuales controverti-dos (no solo influye la densidad mineralósea en el riesgo de fracturas, los valo-res de densitometría arrojan un valorpredictivo positivo muy pobre en pobla-ción de bajo riesgo) hasta incorreccio-nes de la estadística (utilización de ries-gos relativos de fracturas con lostratamientos preventivos cuando el ries-go absoluto es muy pequeño en muje-res sanas, sin otros factores de riesgo)hacen considerar que la osteoporosisdebería volver a su estatus inicial y no alactual, ya extendido, de enfermedadtratable7.

En el ámbito pediátrico se han produci-do cambios recientes en el abordaje deltratamiento farmacológico de la hiperco-lesterolemia, en paralelo con la preocupa-ción en torno a la epidemia de obesidad,fundamentalmente en EE.UU. Hasta aho-ra la Academia Americana de Pediatría(AAP) recomendaba tratamiento farma-cológico a partir de los 10 años, ahora hadisminuido la edad a 8 años30; indicabafundamentalmente resinas, colestiraminao colestipol, cuyo efecto reside en el in-

testino, ahora se incluyen las estatinas.Aunque el efecto principal de las estatinases a nivel hepático, algunos fármacos deesta familia también inhiben la síntesis decolesterol en otros órganos como el cere-bro, donde reside el 25% del total de losdepósitos del cuerpo, cumpliendo impor-tantes funciones. No olvidemos que a los8 años el cerebro y otros órganos todavíaestán en período de crecimiento y quehay estudios limitados, y solo a corto pla-zo, sobre seguridad y estatinas en niños.Una cosa es tratar el caso excepcional delniño con hipercolesterolemia familiar, yotra extender el tratamiento a niños conriesgo cardiovascular aumentado por es-tilos de vida modificables31. Esta es unapuerta abierta a la industria, que es másque probable que rentabilizará.

Redefinir prevalencia para ampliarla extensión del problema a más poblaciónUn ejemplo claro lo consiguió magis-

tralmente Pfizer con su fármaco sildena-filo (Viagra®) como tratamiento de ladisfunción eréctil. A partir de estudioscon bastantes limitaciones metodológi-cas amplían la prevalencia del problema,llegando a hablar en su web de más del50% de los hombres mayores de 40años con algún problema de erecciónsusceptible de tratamiento, enfatizan sus


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efectos psicológicos y posteriormente semodifican los criterios de tratamiento a lavez que se amplía el mercado utilizandoa los medios de comunicación. En conse-cuencia, en la población ha calado laidea de que cualquier desviación de unaperfecta función eréctil, es una enferme-dad susceptible de tratamiento con Via-gra®32.

Un problema específico de la Pedia-tría es el trastorno por déficit de aten-ción e hiperactividad (TDAH), del cual,tanto profesionales sanitarios comoeducadores, tenemos la impresión de iren aumento. Las cifras de prevalenciaque más se repiten en los estudios estánen torno al 5% de la población escolar,pero la prevalencia real es desconocida,ya que oscila con gran variabilidad entreel 2-12% de la población general33-35.Datos objetivos estiman que en EE. UU.entre los años 2000-2003, el número demenores de 19 años en tratamiento conalgún fármaco por problemas de saludmental se elevó un 20%, aumentandoun 183% la venta de medicación frenteal TDAH, un 27% los antidepresivos yun 60% los fármacos para tratar el au-tismo y alteraciones de la conducta36.Aunque el TDAH es una patología reco-nocida (CIE, DSM-IV), y los trastornosmentales qué duda cabe que existen enlos niños, no podemos dejar de pensar

que la posibilidad de un tratamiento far-macológico puede disparar algunosdiagnósticos, hecho que no ocurre conproblemas no tratables con fármacoscomo la dislexia. Tampoco debemosobviar que las clasificaciones de las en-fermedades mentales son clasificacionesde consenso entre profesionales escogi-dos, algunos con conflictos de intereses,lo cual quiere decir que la base concep-tual no es etiopatogénica sino descripti-va37. La realidad es que el TDAH, sea unsíntoma, un síndrome o una enferme-dad, es un diagnóstico en el 7,8% deniños de EE. UU. entre 4-17 años (4,4millones de niños), según resultados deuna encuesta a los padres realizada en2003, de los cuales el 56% estaban me-dicados en ese momento, unos 2,5 mi-llones de niños38; y es la causa de que enEspaña el consumo de metilfenidato sequintuplicara de 1992 a 2001, pasandode 0,13 a 0,63 niños tratados de cada1.000, estimándose un aumento en elconsumo anual del 8%39. El problemasurge cuando un tema inicialmente mé-dico rápidamente se convierte en social,en parte por la presión de la sociedad engeneral, que siendo hiperactiva no tole-ra determinados comportamientos in-fantiles muy activos, pero también deprofesionales, asociaciones de pacientese industria. Probablemente podrían dis-


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minuir los diagnósticos, entendiendo elTDAH desde un modelo de funciona-miento mental en donde se articularánsíntomas conscientes e inconscientes,más que desde un modelo basado en laconducta observable, de tal maneraque, y en parte debido a la falta detiempo de los profesionales, no se esta-bleciera el diagnóstico en función solode una suma de síntomas40, a veces re-cogidos a través de cuestionarios globa-les, de “banda ancha”, no recomenda-dos para el diagnóstico, por su bajasensibilidad y especificidad (AAP)35.

Es un hecho que los congresos espe-cíficos de todo tipo cuentan con la in-dustria como entidades patrocinadoras;es el caso del III Congreso InternacionalMultidisciplinar sobre TDHA celebradoen enero de 200841, que contaba entreotros patrocinadores con los laborato-rios Janssen (Concerta®) y Juste (Medi-kinet®). Es verdad que sin patrocinio dela industria probablemente sería difícilllevar a cabo estos encuentros, perotampoco podemos ser ingenuos encuanto a la rentabilidad que les supone;por ejemplo, la producción lícita de me-tilfenidato aumentó de 2,8 toneladasen 1990, a 15,3 toneladas en 199742.También los profesores, que tienen unpapel estelar en la detección del TDAH,en función no solo de la conducta del

niño, sino de cuestionarios específicoscomo el Conner teacher´s rating scale,son objetivo de las grandes empresasfarmacéuticas. A este colectivo alta-mente sensibilizado, dirigen sitios web,líneas telefónicas específicas y gratuitase información repartida por los cole-gios, en forma de “campañas educati-vas específicas”43.

Finalmente, es importante la críticafundamentada, el debate sobre el diag-nóstico y el tratamiento farmacológicodel TDAH, que como tal, se convierteen enfermedad tan solo en 1972, peroprobablemente solo veremos la luz conel paso del tiempo.

En sentido contrario, es llamativo ob-servar enfermedades que casi se hanextinguido al desaparecer la alternativaterapéutica farmacológica. Los protoco-los de estudio del lactante asmático si-guen incluyendo el reflujo gastroesofá-gico (RGE) como posible etiología,frente a lo cual el tratamiento farmaco-lógico habitual era el procinético cisapri-de. Pero desde el año 2000 al relacio-narse causalmente su efecto alargadordel QT con 341 casos de arritmias queincluyeron 80 muertes en pacientes tra-tados con cisapride44, la FDA y la Euro-pean Medicines Agency (EMEA)45, trasvalorar que la mayoría de los estudiosen niños mayores de 36 meses no de-


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mostraban eficacia superior al placebo,restringieron su uso a neonatos y meno-res de 36 meses con RGE claro, tras fa-llar otros tratamientos. Mientras el arse-nal de tratamientos farmacológicosdirigidos al asma no ha dejado de cre-cer, en la práctica, no se contempla des-cartar de forma rutinaria el RGE en elasma. ¿Qué ha pasado?, ¿ha desapare-cido el problema?, o ¿hemos cambiadoel enfoque diagnóstico influidos por laexistencia o no de posibilidades tera-péuticas farmacológicas? Cuanto me-nos, es un tema que merece reflexión.

¿Es posible resistir a tantos intereses?Actualmente en todo el mundo hay

movimientos para identificar, entendery frenar este problema. Pequeños pasospueden tener cada vez más repercusiónsi participan todos los implicados desdetodos los niveles comentados. En estesentido ya existen algunas iniciativas encurso tal como veremos.

Médicos Es un deber moral dar a conocer a los

profesionales sanitarios este problema,para tomar conciencia de su magnitud yde lo que nos puede influir a la hora deetiquetar pacientes y prescribir. Los pro-fesionales sanitarios debemos promoverel autocuidado y la autonomía de los

pacientes, evitando tratamientos médi-cos para procesos normales de la vidaque solo causen disconfort, sintomato-logía banal y reacciones psicológicasnormales ante situaciones de la vida queinevitablemente causan estrés. Se impo-ne pensar en términos de prevencióncuaternaria, término que alude a preve-nir o atenuar los efectos del exceso de laactividad sanitaria, máxime si nos referi-mos a enfermedades dudosas, más bienvariantes de la normalidad, que han en-trado en la vorágine del diagnóstico y eltratamiento poco o nada justificado46.

Algunos médicos se han convertidoen pioneros de la desmedicalización,alejándose del peligroso juego de lacreación de enfermedades, pero la acti-tud personal es insuficiente: este estilodebería ser fomentado e impulsado des-de todos los ámbitos de la enseñanzamédica, para que no fuera solo una ex-cepción o una estrategia personal.

Para combatir el DM es fundamentalel distanciamiento real del profesionalsanitario de la industria farmacéutica,hecho que debiera estar promovidotanto por los políticos como por lasagrupaciones de pacientes4,47. Hay queser cuidadoso a la hora de elegir progra-mas de educación y docencia imparti-dos por la industria. No dudamos deque muchos serán impecables en su


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planteamiento docente, pero no hayque olvidar que la industria farmacéuti-ca invierte más del doble en marketingde productos y formación médica queen investigación y desarrollo48.

Los profesionales sanitarios deberíamosformarnos en el análisis crítico de la biblio-grafía científica para la interpretacióncorrecta de los datos que aporta la indus-tria, reconociendo las presentaciones ses-gadas que en bastantes publicacionesaparecen (“maquillaje de datos”).

Es necesaria la existencia de fuentes in-dependientes de información médica, nofinanciadas. En este sentido hay cada vezmás instituciones y publicaciones, comolos boletines farmacoterapéuticos edita-dos por las comunidades autónomas en-tre otros, sin ánimo de lucro. La Organi-zación Mundial de la Salud (OMS)publicó una Guía de buena prescripción49,donde se analizan las diferentes fuentesde información y cómo elegirlas.

Actualmente hay plataformas sin áni-mo de lucro de indudable interés nacidascon la finalidad de promover entre losprofesionales sanitarios una informaciónbasada en la evidencia científica y no en laaportada por la industria farmacéutica; in-tentan que la relación entre las compañíasfarmacéuticas y los médicos cambie. Lamás famosa es la plataforma americanaNo free lunch50, con filiales en Reino Uni-

do, Italia y actualmente en España (Pla-taforma No gracias)51.

Por último, mientras muchas organiza-ciones profesionales continúan depen-diendo de la industria farmacéutica, hayotras que empiezan a desmarcarse de es-ta dependencia. Recientemente en ReinoUnido, el Real Colegio de Médicos Gene-rales intervino en una comisión en la Casade los Comunes para la investigación ysubsiguiente informe con recomendacio-nes para la industria farmacéutica2. Porotro lado, se van creando documentos decooperación entre la profesión médica yla industria farmacéutica que regulan larelación entre ambas partes de acuerdo ala legislación vigente52.

Medios de comunicación Hay un creciente debate en los círcu-

los periodísticos acerca de la propensiónde los medios de comunicación a exa-gerar la prevalencia y gravedad de laenfermedad, siendo difícil en ocasionesdistinguir entre la correcta y la inco-rrecta información. Frecuentemente,los efectos terapéuticos de los que se in-forman no son ni tan espectaculares nitan desastrosos, y hay que ser conscien-tes de que los medios de comunicaciónson un importantísimo vehículo de pro-moción de nuevos avances terapéuticosy de nuevas enfermedades53.


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Debe ser un principio ético de los perio-distas ofrecer una buena información a lapoblación general. En este sentido, antesde lanzarse al sensacionalismo deberíanasesorarse de profesionales bien forma-dos, en relación a puntos clave6:

– Definición correcta de la enferme-dad, criterios diagnósticos apro-piados y prevalencia real en la po-blación general, en base a estudioscientíficos publicados.

– Conocimiento de los problemas yconsecuencias del sobrediagnósti-co. No se deberían utilizar anécdo-tas extremas, que no reflejan laenfermedad real, ni curas milagro-sas, a pesar de que esto pueda“vender” menos.

– Cuantificación de los efectos se-cundarios de los fármacos.

– Actitud crítica con la esponsoriza-ción de la industria farmacéutica,que debe figurar siempre en la de-claración de intereses.

Cada vez hay más fuentes de ayudapara que los revisores de medios de co-municación analicen si la informaciónofrecida en relación a una nueva enfer-medad, una intervención o un fármaco,se adapta a criterios de calidad y cuál esla forma correcta de transmitirlo. El gru-po Media Doctor (Canadá y Australia) yHealthNewsRevieW.org son organiza-

ciones sin ánimo de lucro formadas porprofesores universitarios, clínicos, edito-res y periodistas que revisan noticiasmédicas otorgando puntuaciones enbase a criterios de correcta/incorrectainformación, ayudando así a los consu-midores a evaluar la evidencia, pros ycontras de las noticias de salud54,55.

Industria farmacéutica En un sentido positivo, hay algún

cambio que parte desde la industriarespecto a la forma de actuar con losprofesionales y los pacientes. En 1991,Farmaindustria adoptó, como códigoespañol, el Código Europeo de BuenasPrácticas para la Promoción de Medica-mentos. Tras varias adaptaciones pos-teriores, en 2005 se publica la versióndefinitiva de este código donde se re-gulan las formas y métodos de promo-ción de medicamentos a profesionalessanitarios que los prescriben y dispen-san. No solo se comprometen acerca decómo facilitar la información, contransparencia en la promoción, sinoque regulan la incentivación a los pro-fesionales, obsequios (siempre de valorinsignificante), hospitalidad y reunionescientíficas y entrega de muestras entreotros apartados. También contemplanun control y seguimiento de cumpli-miento del código posterior56.


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Por otro lado han presentado, ade-más, un nuevo código que establece có-mo debe ser la relación con asociacionesde pacientes57. Es de esperar que estono sea solo una declaración de intencio-nes como lavado de cara de la industriafarmacéutica, sino una realidad.

Políticos y AdministraciónPoco a poco, las relaciones entre la in-

dustria y los médicos están teniendo suhueco en los debates de congresos dediversos países. Hace poco este tema hasido objeto de análisis en el congresoestadounidense con críticas expresaspor parte de senadores a Johnson John-son y Eli Lilly Co, por los pagos a médi-cos de la Facultad de Medicina de Har-vard que ayudaron a promover el usode psicofármacos en jóvenes58.

Los políticos deben ser capaces deapoyar a una industria farmacéutica in-novadora, que aporte indudables bene-ficios económicos y terapéuticos y pro-porcione empleo, pero deben estar encontra de aquella industria que trastor-ne y pueda llevar a la quiebra a un siste-ma universal de salud en su propio be-neficio47. En este sentido es importanteuna seria regulación de anuncios de fár-macos directos al público y de la rela-ción de los profesionales sanitarios conlas compañías farmacéuticas.

La Administración debe fundar y fi-nanciar organizaciones que provean in-formación independiente y no sesgadaen terapéutica. Paralelamente, debe ar-bitrar la manera de hacer llegar de for-ma eficiente esta información a los pro-fesionales sanitarios y ofertar coberturade las necesidades docentes que la pro-fesión médica precisa para una correctapráctica clínica. De otra forma, y tal co-mo ocurre actualmente, esta oferta sebuscará en gran medida en otras orga-nizaciones que pueden no ser tan inde-pendientes como sería deseable.

La provisión de información de altacalidad no sesgada es cara y forma par-te de las Administraciones obtener la fi-nanciación adecuada para ello4.

Pacientes y asociacionesEsta quizá sea la parte más vulnerable

y más manipulable del problema; poreso la población y, sobre todo, las aso-ciaciones de consumidores y pacientes,deben conocer la existencia de este fe-nómeno, entender los límites entre lanormalidad y la enfermedad, y cuestio-narse críticamente si son pacientes o víc-timas. Es necesario que existan líderesresponsables que se planteen cuántohay de credibilidad en las historias y tra-tamientos médicos, sobre todo si se pre-sentan a los pacientes como la cara hu-


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mana de una enfermedad que formaparte de la campaña de marketing arbi-trada por los patrocinadores2.

Epílogo No es banal, finalmente, que cada co-

lectivo ponga su grano de arena. Losmédicos, por un lado, deberíamos añadiruna dosis de prudencia ante cualquierinnovación, y por otro, independizarnuestra formación de la industria. Losgestores sanitarios deberían contemplarla formación de sus profesionales con lamisma importancia que la asistencia, deforma que no sea casi tarea de héroesmantener una formación continuada, sintener que acudir a la autofinanciación oa fuentes externas. Los políticos debenhacer una valoración ética y equitativa, y

no solo económica de los ofrecimientosde la industria. Y todos, como pacientesque antes o después seremos, debemosbuscar la solución de los motivos de in-felicidad, las imperfecciones de la mentey del cuerpo y los momentos de angus-tia, no solo ni fundamentalmente en lamedicina. Sería prioritario indagar en laetiología psicosocial de muchos proble-mas como el TDAH en la infancia, volveral sentido común para tolerar las vicisitu-des propias de cada etapa vital, como lasinherentes a la adolescencia o la meno-pausia, y desde luego, buscar otra defi-nición de salud que no nos enfrente a lafrustración de buscar ese imposible yutópico estado de bienestar físico, psí-quico y social que, según la OMS, es lasalud.


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