AnexosContenido

:Solicitud para RFC.........................................................................2

Formato del Seguro Popular........................................................9

Solicitud de marca.......................................................................10

Informe de inducción...................................................................13

Contrato de arrendamiento........................................................14

Formato de salubridad................................................................17

Inscripción del patrón al IMSS...................................................20

Inscripción del trabajador al IMSS............................................22

Aviso de modificación salarial....................................................24

Aviso de baja del trabajador.......................................................26

1

2

Solicitud para RFC

1 ACUSE DE RECIBO POR CERTIFICACIÓN O RELOJ FRANQUEADOR (PARA USO EXCLUSIVO DE LA AUTORIDAD)

ANVERSO R1I-2005

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AL REGISTRO FEDERAL DE

CONTRIBUYENTESANTES DE INICIAR EL LLENADO DE ESTA

FORMA OFICIAL, LEA LAS INSTRUCCIONES

CURP: CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN (Sólo Personas Físicas)

3 ANOTE LA LETRA CORRESPONDIENTE AL TIPO DE SOLICITUD QUE PRESENTA:

N= NORMALC= COMPLEMENTARIA

CUANDO SE TRATE DE SOLICITUD COMPLEMENTARIA, INDICAR EL3.1NÚMERO DE FOLIO ASIGNADO PORLA AUTORIDAD A LA SOLICITUDANTERIOR:

44.1 DATOS DEL CONTRIBUYENTE QUE SE

INSCRIBESÓLO TRATÁNDOSE DE PERSONAS FÍSICAS (Ver

instrucciones)

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE(S)4.2 SÓLO TRATÁNDOSE DE PERSONAS MORALES (Ver instrucciones)

DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL

4.3 TRATÁNDOSE DE CONTRIBUYENTES RESIDENTES EN EL EXTRANJERO SIN ESTABLECIMIENTO PERMANENTE EN MÉXICO

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL ASIGNADO EN EL PAÍS EN QUE RESIDAN

PAÍS DE RESIDENCIA FISCAL

4.4SI SE TRATA DE LA INSCRIPCIÓN DE UN FIDEICOMISO, INDIQUE: DENOMINACIÓN O RAZÓNSOCIAL DE LA FIDUCIARIA

DATOS POR FIDEICOMISO

RFC DE LA FIDUCIARIA

NÚMERO DE FIDEICOMISO

4.5 DOMICILIO FISCAL DEL CONTRIBUYENTE QUE SE INSCRIBE O DEL REPRESENTANTE DE LA PERSONA RESIDENTE EN EL EXTRANJERO

CALLENÚMERO Y/O LETRA EXTERIOR

Y DE

NÚMERO Y/O LETRA INTERIOR

ENTRE LAS CALLES DE

COLONIA

LOCALIDAD (en su caso) 5 DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD QUE LOS

DATOS CONTENIDOS EN ESTA SOLICITUD SON CIERTOS

MUNICIPIO O DELEGACIÓNCÓDIGO POSTAL

ENTIDAD FEDERATIVA

CORREO ELECTRÓNICO

2

TELÉFONO

FIRMDIGITCONTRIBUYENTBIEN,REPRESENLEGALMANIFIESPROTESVERDADFECHCON OSTENSIDOREVOCADO

SE PRESENTA POR DUPLICADO

3

2

INSTRUCCIONES

REVERSO R1I-2005

DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ACOMPAÑAR A ESTA SOLICITUD

PERSONAS FÍSICAS QUE NO CUENTAN CON CURP:- Acta de nacimiento en copia certificada o en fotocopia certificada por funcionario público competente o fedatario público y fotocopia simple. (Copia y fotocopia certificada para cotejo).- Tratándose de mexicanos por naturalización, copia y fotocopia certificada u original y fotocopia simple de carta de naturalización expedida por la autoridad competente debidamente certificada o

legalizada, según corresponda. (Copia certificada u original para cotejo).

PERSONAS FÍSICAS QUE YA CUENTAN CON CURP:

- Fotocopia simple de la constancia de la Clave Única de Registro de Población o, en su caso, original y fotocopia simple de cualquier identificación oficial vigente que contenga impresa la CURP, con fotografía y firma, expedida por el gobierno federal, estatal, municipal o su similar en el Distrito Federal. (Original para cotejo).

PERSONAS FÍSICAS EXTRANJERAS:- Tratándose de extranjeros, original y fotocopia simple del documento migratorio vigente que corresponda, con la debida autorización para realizar los actos o actividades que manifiesten en su

aviso emitido por autoridad competente, prórroga o refrendo migratorio. (Original para cotejo).- Tratándose de residentes en el extranjero, original y fotocopia simple del documento con que acrediten su número de identificación fiscal del país en que residan debidamente certificado,

legalizado o apostillado según corresponda por autoridad competente, cuando tengan obligación de contar con éste en dicho país.

PERSONAS MORALES:Sociedades Mercantiles:

- Copia certificada y fotocopia simple del documento constitutivo debidamente protocolizado. (Copia certificada para cotejo).Personas Distintas a Sociedades Mercantiles:

- Original o copia certificada y fotocopia simple del documento constitutivo de la agrupación o, en su caso, fotocopia simple del Diario Oficial de la Federación, periódico o gaceta oficial donde se publicó el decreto. (Original o copia certificada para cotejo).Asociaciones en Participación:

- Original y fotocopia simple del contrato de la asociación en participación, con firma autógrafa del asociante y asociados o sus representantes legales. (Original para cotejo).

PERSONAS MORALES EXTRANJERAS:- Acta o documento constitutivo debidamente apostillado o certificado según proceda, y fotocopia simple del mismo. Cuando el acta constitutiva conste en idioma distinto al español deberá

presentarse una traducción autorizada y fotocopia simple de ésta. (Original para cotejo).- En su caso, original y fotocopia simple del documento con que acrediten su número de identificación fiscal del país en que residan debidamente certificado, legalizado o apostillado según

corresponda por autoridad competente, cuando tengan obligación de contar con éste en dicho país.

FIDEICOMISOS:- Original y fotocopia simple del contrato de fideicomiso, con firma autógrafa del fideicomitente, fideicomisario o sus representantes legales y del representante legal de la institución fiduciaria.

(Original para cotejo).SINDICATOS:

- Original y fotocopia simple del estatuto de la agrupación y de la resolución de registro emitida por la autoridad laboral competente. (Original para cotejo).

ADMINISTRACIÓN PÚBLICA (Federal, Estatal, Municipal o su similar en el Distrito Federal ):

- Fotocopia simple del Diario Oficial de la Federación, periódico o gaceta oficial donde se publicó el decreto o acuerdo por el cual se crean dichas entidades.

DEMÁS FIGURAS REGULADAS POR LA LEGISLACIÓN VIGENTE:- Original y fotocopia simple del documento constitutivo que corresponda, según lo establezca la ley de la materia. (Original para cotejo).

DOMICILIO:Los sujetos antes señalados, también deberán presentar original y fotocopia simple del comprobante del domicilio fiscal manifestado que contenga impresos los datos solicitados en el apartado 4.5, de esta forma oficial. (Original para cotejo). Siendo cualquiera de los siguientes:

- Estado de cuenta a nombre del contribuyente, proporcionado por alguna de las instituciones que componen el sistema financiero, con una antigüedad máxima de dos meses.- Recibos de pago: último pago del impuesto predial; en el caso de pagos parciales el recibo no deberá tener una antigüedad mayor a cuatro meses y tratándose de pago anual éste deberá

corresponder al ejercicio en curso; último pago de los servicios de luz, teléfono domiciliario o de agua, siempre y cuando dicho recibo no tenga una antigüedad mayor a cuatro meses. (Estos comprobantes pueden estar a nombre del contribuyente o de un tercero).

- Última liquidación del Instituto Mexicano del Seguro Social a nombre del contribuyente.- Contratos de: arrendamiento acompañado del último recibo de pago de renta vigente que reúna los requisitos fiscales, cuando se trate de subarrendamiento, se deberá anexar tanto el

contrato de arrendamiento como el de subarrendamiento, con sus respectivos recibos que reúnan los requisitos fiscales; apertura de cuenta bancaria que no tenga una antigüedad mayor a dos meses; servicio de luz, teléfono domiciliario o agua que no tenga una antigüedad mayor a dos meses (estos documentos pueden estar a nombre del contribuyente o de un tercero); o en su caso, contrato de fideicomiso debidamente protocolizado.

- Carta de radicación o residencia a nombre del contribuyente expedida por los Gobiernos Estatal, Municipal o sus similares en el Distrito Federal, conforme a su ámbito territorial que no tenga una antigüedad mayor a cuatro meses.

- Comprobante de alineación y número oficial emitido por el Gobierno Estatal, Municipal o su similar en el Distrito Federal que deberá contener el domicilio del contribuyente y que no tenga una antigüedad mayor a cuatro meses.Si desea obtener la Cédula de Identificación Fiscal (CIF) al día hábil siguiente a su tramitación en la Administración Local de Asistencia al Contribuyente que corresponda a su domicilio fiscal, además de cumplir con los requisitos para la inscripción de Personas Físicas, deberá presentar como comprobante de domicilio alguno de los siguientes documentos en original y fotocopia simple para su cotejo:

- Estado de cuenta a nombre del contribuyente, proporcionado por alguna de las instituciones que componen el sistema financiero, con una antigüedad máxima de dos meses; el domicilio deberá coincidir con el manifestado en la forma oficial R-1.

- Último pago del impuesto predial; en el caso de pagos parciales el recibo no debe tener una antigüedad mayor a cuatro meses, tratándose de pago anual el recibo debe ser del ejercicio en curso, en cualquiera de estos casos el domicilio consignado en el recibo deberá coincidir con el manifestado en la forma oficial R-1, y con el asentado en la identificación oficial. (Este comprobante puede estar a nombre del contribuyente o de un tercero).

- El último comprobante de pago de servicios de agua, luz, teléfono domiciliario siempre y cuando no tenga una antigüedad mayor de cuatro meses y que coincida con el domicilio manifestado en la forma oficial R1, y con el asentado en la identificación oficial. (Este comprobante puede estar a nombre del contribuyente o de un tercero).

- Contrato de arrendamiento, acompañado del último recibo de pago de renta vigente que reúna los requisitos fiscales, que coincida con el domicilio manifestado en la forma oficial R-1 y con el asentado en la identificación oficial, cuando se trate de subarrendamiento, se deberá anexar tanto el contrato de arrendamiento como el de subarrendamiento, con sus respectivos recibos. (Estos documentos pueden estar a nombre del contribuyente o de un tercero).

- Cuando se presente comprobante de domicilio distinto a los antes señalados, la entrega de la Cédula de Identificación Fiscal se llevará a cabo en la Administración Local de Asistencia al Contribuyente que corresponda a su domicilio fiscal, a los 15 días hábiles siguientes a su tramitación bajo el procedimiento administrativo que al efecto determine el SAT.

- Cuando el trámite se realice por la modalidad de atención personalizada, no será necesario presentar la forma oficial R-1 y en su caso el (los) anexo(s) correspondiente(s), y la entrega de la Cédula de Identificación Fiscal será de manera inmediata, siempre y cuando se cumplan los requisitos establecidos para la inscripción de personas físicas y para la entrega de la CIF al día hábil siguiente.

IDENTIFICACIÓN:- Además de lo anterior, la persona física o el representante legal de la persona de que se trate, deberá acompañar original y fotocopia simple de cualquier identificación oficial vigente con

fotografía y firma, expedida por el Gobierno Federal, Estatal o Municipal o su similar en el Distrito Federal. Tratándose de extranjeros, original y fotocopía simple del documento migratorio vigente correspondiente emitido por autoridad competente, en su caso, prórroga o refrendo migratorio. (Original para cotejo).

ACREDITAMIENTO DE LA PERSONALIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL:- Copia certificada y fotocopia simple del poder notarial en el que se acredite la personalidad del representante legal o carta poder firmada ante dos testigos y ratificadas las firmas ante las

autoridades fiscales, notario o fedatario público. (Copia certificada para cotejo).- Tratándose de residentes en el extranjero con o sin establecimiento permanente en México, deberán acompañar original y fotocopia simple del documento notarial con el que haya sido

designado el representante legal para efectos fiscales. (Original para cotejo).- Tratándose de los padres o tutores que ejerzan la patria potestad o tutela de menores de edad y actúen como representantes de los mismos, para acreditar la paternidad o tutela, presentarán

copia certificada y fotocopia simple, para efectos de su cotejo, del acta de nacimiento del menor expedida por el Registro Civil, así como escrito libre en el que se manifieste la conformidad de los cónyuges o padres para que uno de ellos actúe como representante del menor, o en su caso, original y fotocopia simple, para efectos de su cotejo, de la resolución judicial o documento emitido por fedatario público en el que conste el otorgamiento de la patria potestad o la tutela, así como original y fotocopia simple para efectos de su cotejo de la identificación oficial (cualquiera de las indicadas en el apartado “IDENTIFICACIÓN” en las instrucciones de esta forma oficial) de los padres o del tutor que funja como representante.

PERSONAS FÍSICAS SIN ACTIVIDAD ECONÓMICA- Tratándose de personas físicas sin actividad económica que opten por inscribirse al RFC, únicamente deberán llenar los rubros 3, 3.1 (en su caso), 4.1, 4.5, 5, 6 (en su caso), 7.1 y 8.5. En este supuesto,

los datos que manifiesten las personas físicas en esta solicitud no tendrán efectos fiscales, en tanto no perciban ingresos gravables o se ubiquen en alguno de los supuestos del artículo 27 del CódigoFiscal de la Federación.

4

- El ejercicio de esta opción no lo libera de responsabilidad en caso de incurrir en las omisiones, infracciones o delitos previstos en las disposiciones fiscales.- Acompañará a esta solicitud la documentación señalada para personas físicas en el recuadro anterior de esta página, excepto el comprobante de domicilio. Cuando la identificación oficial ya cuente

con Clave Única de Registro de Población, estarán relevados de presentar cualquier otro requisito, salvo el de acreditamiento de la personalidad del representante legal, cuando sea el caso.- En el rubro 4.5 deberán señalar su domicilio civil.

5

7.2

3 ANVERSO R1 I -2005

6 DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (Ver instrucciones)(Tratándose de inscripciones en el registro de representantes legales, deberá acompañar el Anexo 10, e indicarlo en el rubro 12 de esta página) ( 1 )

REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES

CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN

APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)

7 DATOS GENERALES (Ver instrucciones)FECHA DE NACIMIENTO DE LA PERSONA FÍSICA O FECHA DE FIRMA DE LA ESCRITURA CONSTITUTIVA O

7.1 DOCUMENTO CONSTITUTIVO O DE LA CELEBRACIÓN DEL CONTRATO, DE ACUERDO CON EL DOCUMENTO QUE DEBE ACOMPAÑAR

AÑO MES DÍA

FECHA DE INICIO DE OPERACIONES ( 2 )

AÑO MES DÍA

8 ACTIVIDAD PREPONDERANTE

8.1INDIQUELA ACTIVIDAD PREPONDERANTE A DESARROLLAR

8.2 INDIQUE EL NÚMERO DEL SECTOR AL QUE CORRESPONDE LA ACTIVIDAD PREPONDERANTE A DESARROLLAR: (Ver instrucciones)MARQUE CON “X” SI: PRODUCE BIENES VENDE BIENES PRESTA SERVICIOS ARRIENDA BIENES

8.3 REALIZARÁ ACTIVIDADES CON EL PÚBLICO EN GENERAL

9

8.4CONTARÁ CON MÁQUINA REGISTRADORA DE COMPROBACIÓN FISCAL

OTROS

8.5PERSONA FÍSICA SIN ACTIVIDAD ECONÓMICA (Ver instrucciones)

9.1 SI SE REGISTRA EN EL RFC COMO SOCIO, ACCIONISTA, ASOCIANTE O ASOCIADO DE PERSONA MORAL INDIQUE SI ES: (Ver instrucciones)

SOCIO O ACCIONISTA

ASOCIANTE ASOCIADOEN CASO DE ESTAR INSCRITA, INDIQUE EL RFC DE LA PERSONA MORAL (De ser necesario, acompañar listado)

9.2 MARQUE CON “X” SI:

ES EMPRESA EXPORTADORA DE SERVICIOS DE HOTELERÍA ES EMPRESA EXPORTADORA DE SERVICIOS DE CONVENCIONES Y EXPOSICIONES

10 TRATÁNDOSE DE FUSIÓN Y ESCISIÓN DE SOCIEDADES

MARQUE CON “X” SI DERIVA DE:INDICAR RFC DE LAS

FUSIÓN SOCIEDADES FUSIONADAS (De ser necesario acompañar listado).

ESCISIÓN EN ESCISIÓN DE SOCIEDADES, INDICAR EL RFC DE LA SOCIEDAD ESCINDENTE

11 APERTURA DE ESTABLECIMIENTO (Sólo si el domicilio es distinto al señalado en el rubro 4.5)

CALLENÚMERO Y/O LETRA EXTERIOR

NÚMERO Y/O LETRA INTERIOR

ENTRE LAS CALLES DE

Y DE

COLONIA CÓDIGO POSTAL

TELÉFONO

LOCALIDAD (en su caso)

MUNICIPIO O DELEGACIÓN

ENTIDAD FEDERATIVA

12MARQUE CON “X” LOS ANEXOS QUE ACOMPAÑA:

ANEXOS

CORREO ELECTRÓNICO

ANEXO 7 Personas Físicas con Otros Ingresos.

ANEXO 1 Personas Morales del Régimen General y del Régimen de las Personas Morales con Fines no Lucrativos.

ANEXO 2 Personas Morales del Régimen Simplificado y sus Integrantes Personas Morales.

ANEXO 3 Personas Físicas con Ingresos por Salarios, Arrendamiento, Enajenación y Adquisición de Bienes, Premios, Intereses y Préstamos Recibidos.

ANEXO 4 Personas Físicas con Actividades Empresariales yProfesionales.

ANEXO 5 Personas Físicas con Actividades Empresariales del Régimen Intermedio.

ANEXO 6 Personas Físicas con Actividades Empresariales del Régimen de Pequeños Contribuyentes.

ANEXO 8 Personas Morales y Físicas. IEPS, ISAN, ISTUV (Tenencia) y Derechos Sobre Concesión y/o Asignación Minera.ANEXO 9 Residentes en el Extranjero sin Establecimiento Permanente en México.

ANEXO 10 Registro de Representantes Legales.

6

( 1 ) Esta aclaración quedará sin efectos en tanto no se publique el Anexo 10 en el Diario Oficial de la Federación.( 2 ) Las personas morales constituidas en México que sean residentes en el país, considerarán como fecha de inicio de operaciones la misma fecha que la de constitución.

7

4

INSTRUCCIONES (continuación)

REVERSO R1I-2005

1. Esta solicitud es únicamente de inscripción al RFC. En caso de cambio de situación fiscal, deberá utilizar la forma oficial R-2. Tratándose de solicitud de servicios, deberá realizar la transferencia electrónica de fondos vía Internet (DPA’s) a través de las instituciones de crédito autorizadas para ello, o en su caso, presentar la forma oficial 5.

2. Únicamente se harán anotaciones dentro de los campos para ello establecidos. En caso de llenado a mano, se deberá utilizar letra de molde, empleando mayúsculas, a tinta negra o azul.

3. Esta solicitud se deberá presentar ante la Administración Local de Asistencia al Contribuyente que corresponda al domicilio fiscal del contribuyente.

4. La solicitud de inscripción se tendrá por no presentada en el caso de que no esté debidamente llenada, no se acompañe la documentación correspondiente o por la ausencia de la firma del contribuyente o firma y datos del representante legal.

5. Los residentes en el extranjero sin establecimiento permanente en México, cuando no tengan representante legal en territorio nacional, presentarán esta solicitud junto con el anexo 9 (excepto en los casos en que sólo se inscriban como socios o accionistas, o bien como asociados de asociación en participación) ante el consulado mexicano más próximo al lugar de su residencia. En caso contrario, deberá presentarse de la misma forma ante la Administración Central de Recaudación de Grandes Contribuyentes.

RUBRO 2 CURP: CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN- Las personas físicas que cuenten con la Clave Única de Registro de Población (CURP), la anotarán a 18 posiciones en este campo.

RUBRO 3- Si la solicitud se presenta por primera vez, se señalará con “N” el campo correspondiente (NORMAL).- Cuando se presente la solicitud para completar o sustituir los datos de una solicitud anterior, se señalará con “C” el campo correspondiente (COMPLEMENTARIA). En este caso, el contribuyente

deberá proporcionar nuevamente la información solicitada en esta forma oficial R-1, además de efectuar el cambio motivo de la presentación de la solicitud de inscripción complementaria.Apartado 3.1

- Tratándose de COMPLEMENTARIA, se indicará el número de FOLIO asignado por la autoridad en la solicitud anterior, ubicado en el cuadro correspondiente a la certificación o sello del reloj franqueador.

RUBRO 4 DATOS DEL CONTRIBUYENTE QUE SE INSCRIBE Apartado 4.1 SÓLO TRATÁNDOSE DE PERSONAS FÍSICAS

- Las personas físicas deberán anotar su nombre completo como aparece en el acta de nacimiento expedida por el Registro Civil.- Tratándose de personas físicas de nacionalidad extranjera residentes en México, así como de nacionalidad mexicana por naturalización, deberán anotar su nombre completo como aparece en el

documento migratorio o en la carta de naturalización, según corresponda.- Tratándose de personas físicas residentes en el extranjero con o sin establecimiento permanente en México, deberán anotar su nombre completo como aparece en el pasaporte vigente, anotando

en “apellido paterno” el primero y en “apellido materno”, los siguientes, en su caso. Cuando sólo se tenga un apellido, éste se deberá anotar en el renglón correspondiente al “apellido paterno”.Apartado 4.2 SÓLO TRATÁNDOSE DE PERSONAS MORALES

- Las personas morales residentes en México, así como las personas morales residentes en el extranjero con o sin establecimiento permanente en México, anotarán la denominación o razón social como aparece en el documento correspondiente que deben acompañar a esta solicitud, de conformidad con las instrucciones de esta forma oficial, en el apartado “DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ACOMPAÑAR A ESTA SOLICITUD”, rubro “PERSONAS MORALES”.

- La asociación en participación se identificará con una denominación o razón social, seguida de las siglas A. en P. o en su defecto, con el nombre del asociante, seguido de las siglas antes citadas, y en este último caso, también se deberá incluir el número consecutivo de contrato de asociación en participación.

- En caso de fideicomisos, únicamente se deberá anotar el nombre del fideicomiso, utilizando una forma oficial R-1 para cada fideicomiso.Apartado 4.3 TRATÁNDOSE DE CONTRIBUYENTES RESIDENTES EN EL EXTRANJERO SIN ESTABLECIMIENTO PERMANENTE EN MÉXICO

- Además de anotar en los apartados anteriores los datos de la persona física o moral que se inscribe, según se trate, anotarán en este apartado el número de identificación fiscal asignado en el país en el que residan, salvo que de conformidad con la legislación de éste, no estén obligados a contar con dicho número, asimismo, indicarán su país de residencia fiscal.Apartado 4.4 DATOS POR FIDEICOMISO

- Deberá anotar la denominación o razón social de la fiduciaria, el RFC de la misma y el número de fideicomiso.Apartado 4.5 DOMICILIO FISCAL DEL CONTRIBUYENTE QUE SE INSCRIBE O DEL REPRESENTANTE DE LA PERSONA RESIDENTE EN EL EXTRANJEROa) Personas físicas:

- Actividades empresariales, el local en el que se encuentre el principal asiento de sus negocios.- Servicios personales independientes, el local que utilicen como establecimiento permanente para el desempeño de sus actividades.- En los demás casos, el lugar en el que tengan el asiento principal de sus actividades.

b) Personas morales:- Tratándose de residentes en el país, el local en el que se encuentre la administración principal del negocio.- Si se trata de establecimientos de personas morales residentes en el extranjero, se anotará el domicilio del establecimiento en México. En el caso de varios establecimientos, el local en el

que se encuentre la administración principal del negocio en el país o, en su defecto, el que designen.

RUBRO 5 FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL CONTRIBUYENTE O DEL REPRESENTANTE LEGAL- La solicitud deberá ser firmada por el contribuyente o, en su caso, por su representante legal. En el caso de que no sepan o no puedan firmar, imprimirán su huella digital.

RUBRO 6 DATOS DEL REPRESENTANTE LEGALSe anotarán los datos del Representante Legal en los siguientes casos:

- Tratándose de personas físicas, se proporcionarán los datos solicitados en este rubro sólo cuando tengan representante legal y éste actúe por cuenta del contribuyente.- Tratándose de personas morales, en todos los casos se anotarán los datos de su representante legal. En el caso de contratos de Asociación en Participación, si el asociante es persona física se

anotarán los datos de ésta. Si el asociante es persona moral, se deberán anotar los datos del representante legal de dicha persona moral.- Los residentes en el extranjero con o sin establecimiento permanente en México, anotarán los datos de su representante legal residente en México, que para efectos fiscales designaron.- Los sujetos antes mencionados se identificarán y, en su caso, acreditarán su personalidad con los documentos que acompañen a esta solicitud, de conformidad con las instrucciones de este

formato, en el apartado “DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ACOMPAÑAR A ESTA SOLICITUD” rubro “ACREDITAMIENTO DE LA PERSONALIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL”.

RUBRO 7 DATOS GENERALESApartado 7.1 FECHA DE NACIMIENTO DE LA PERSONA FÍSICA O FECHA DE FIRMA DE LA ESCRITURA CONSTITUTIVA O DOCUMENTO CONSTITUTIVO O DE LA CELEBRACIÓN DEL CONTRATO, DE ACUERDO CON EL DOCUMENTO QUE DEBE ACOMPAÑAR.

- Las personas físicas residentes en México y las residentes en el extranjero con o sin establecimiento permanente en México, anotarán la fecha de nacimiento que conste en el documento correspondiente de conformidad con las instrucciones de este formato, en el apartado “DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ACOMPAÑAR A ESTA SOLICITUD”, rubro “PERSONAS FÍSICAS”.

- Las personas morales residentes en México y las residentes en el extranjero con o sin establecimiento permanente en México, anotarán la fecha en la que se firmó el documento que deben acompañar a esta solicitud de conformidad con las instrucciones de este formato, en el apartado “DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ACOMPAÑAR A ESTA SOLICITUD”, rubro “PERSONAS MORALES”.

- En ambos casos, utilizarán cuatro números arábigos para el año, dos para el mes y dos para el día. Ejemplo:

AÑO MES DÍA AÑO MES DÍA Fecha de nacimiento: 1° de junio de 1972 1972 06 01 Fecha de firma del documento: 20 de febrero de 2005 2005 02 20

RUBRO 8 ACTIVIDAD PREPONDERANTE Apartado 8.1

- Se considera actividad preponderante aquella en la que el contribuyente obtenga o estime obtener mayores ingresos.- Tratándose de los socios o accionistas deberán indicar la actividad y sector correspondiente a la empresa contituida, y los asalariados anotarán la actividad y sector correspondiente a la

persona que le presten sus servicios. (Patrón).Apartado 8.2

- De acuerdo con la actividad preponderante a desarrollar, señalada en el apartado 8.1, se deberá anotar el número del sector al que corresponda dicha actividad, conforme al siguiente listado:1 Agricultura, ganadería, silvicultura, pesca.2 Minería y extracción del petróleo.3 Industria manufacturera.

Apartado 8.4

4 Electricidad y distribución de gas natural.5 Construcción y servicios relacionados con la misma.6 Comercio, restaurantes y hoteles.

7 Transporte, comisionistas y agencias de viajes.8 Servicios financieros, inmobiliarias y alquiler de bienes muebles e inmuebles.9 Servicios comunales, sociales y personales.

- Los contribuyentes personas físicas del régimen intermedio de las actividades empresariales, cuyos ingresos en el ejercicio rebasen de 1,750,000 pesos, estarán obligados a tener máquinas registradoras, equipos o sistemas electrónicos de comprobación fiscal.

RUBRO 9 OTROS- Si además de las obligaciones fiscales señaladas en el (los) anexo(s) que en su caso acompañe a esta forma oficial, manifiesta al RFC que se inscribe como socio, accionista, asociante o

asociado de una persona moral, deberá marcar el campo respectivo, debiendo anotar también la clave de registro solicitada, (sólo si la persona moral ya esté inscrita). En caso de ser socio o accionista, asociante o asociado, de más de una persona moral, deberá acompañar además del(los) anexo(s) y documento(s) respectivo(s), un escrito libre con el listado que contenga las claves del RFC de cada una de estas personas morales (sólo de las personas morales ya inscritas).

RUBRO 10 TRATÁNDOSE DE FUSIÓN Y ESCISIÓN DE SOCIEDADES- En caso de fusión de sociedades, la sociedad que se inscribe deberá indicar el RFC de las sociedades que desaparecen con motivo de la fusión. Si las sociedades que desaparecen son más

de tres, deberá acompañar además del(los) anexo(s) y documento(s) respectivo(s), un escrito libre con el listado que contenga las claves del RFC de cada una de las sociedades que desaparecen.

- Si se trata de la inscripción de la sociedad escindida se deberá indicar el RFC de la sociedad que desaparece con motivo de la escisión.

RUBRO 12 ANEXOS

8

- Deberá acompañar a esta solicitud el (los) anexo(s) que corresponda(n) de acuerdo con el régimen fiscal en el que tributará, debidamente llenado(s), y marcará con “X” en este rubro el (los) campo(s)

correspondiente(s) al (a los) anexo(s) que acompañe.

- Para cualquier aclaración en el llenado de esta solicitud, puede obtener información de Internet en las siguientes direcciones: www.shcp.gob.m x www.sat.gob.m x o hacer contacto mediante la dirección de correo electrónico: asisnet@sat.gob.m x o comunicarse al Servicio de Atención Telefónica Personal en el Distrito Federal y área conurbada: 52 27 02 97, en Monterrey, N. L. y área conurbada:83 18 04 56, en Guadalajara, Jal. y área conurbada: 36 48 02 09, del resto del país, sin costo: 01 800 904 5000 o bien al Servicio de Atención Telefónica Automática en el Distrito Federal y área conurbada:91 57 67 40, en Monterrey, N. L. y área conurbada: 82 21 66 60, en Guadalajara, Jal. y área conurbada: 37 70 71 40, en Puebla, Pue. y área conurbada: 22 46 45 14, del resto del país, sin costo:01 800 SAT 2000 (01 800 728 2000); denuncias sobre posibles actos de corrupción 01 800 335 4867 o bien a la dirección de correo electrónico: denuncias@sat.gob.m x o, en su caso, acudir a los Módulos de las Administraciones Locales de Asistencia al Contribuyente.

9

Formato del Seguro Popular

10

Solicitud de marca

Registro de Marca

Registro de Marca Colectiva

Registro de Aviso Comercial

Publicación de Nombre Comercial Sello, Fecha y hora de presentación,No. de folio de entrada. Etiqueta Precaptura.

Antes de llenar la forma lea las consideraciones generales al reverso.

I DATOS DEL (DE LOS) SOLICITANTE (S)

1) Nombre (s):

2) Nacionalidad (es):

3) Domicilio del primer solicitante; calle, número, colonia, código postal:

Población, Estado y País:

4) Teléfono (clave): 5) Fax (clave): 6) E-mail:

II DATOS DEL (DE LOS) APODERADO (S)

7) Nombre (s):

8) R G P: Código de Apoderado:

9) Domicilio; calle, número, colonia, código postal:

Población y Estado:

10) Teléfono (clave): 11) Fax (clave): 12) E-mail:

13) Signo distintivo:

14) Tipo de marca: Nominativa Innominada Tridimensional Mixta

15) Fecha de primer uso: 16) No se ha usado:

Día Mes Año

17) Clase: 18) Producto(s) o servicio(s) 19) Giro preponderante:

(Sólo en caso de Marca o Aviso Comercial) (Sólo en caso de Nombre Comercial)

20) Ubicación del establecimiento:Domicilio (calle, número, colonia y código postal):

Población, Estado y País: Adhiera en este espacio la etiquetadel Signo Distintivo solicitado

(sólo en caso de marcas innominadas, mixtas o tridimensionales)

11

21) Sólo en caso de MarcaLeyendas y figuras no reservables:

22) Sólo en caso de Marca o Aviso Comercial presentado en el extranjero.Prioridad reclamada:

País de origen: Número:

Fecha de Presentación de la Prioridad

Día Mes Año

Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que los datos asentados en esta solicitud son ciertos.

Nombre y firma del solicitante o su apoderado Lugar y fecha

Consideraciones generales para su llenado:- Los datos contenidos en la presente solicitud son de carácter público.

- Este formato de solicitud debe llenarse preferentemente a máquina, no obstante podrá presentarse con letra de molde legible y su distribución es gratuita.- Este formato de solicitud debe presentarse en original y tres copias todas ellas firmadas en original (con firmas autógrafas).- Sólo se recibirá el formato de solicitud debidamente requisitado y en idioma español.- El formato de solicitud y sus documentos anexos deben presentarse en la Coordinación Departamental de Recepción y Control de Documentos de la

Dirección Divisional de Marcas del Instituto Mexicano de la Propiedad Industrial, con domicilio en Arenal # 550, Piso 2, Pueblo Santa María Tepepan, Xochimilco, C.P. 16020, México, D.F., con horario de 8:45 a 16:00 horas de lunes a viernes o en la ventanilla de las Delegaciones o Subdelegaciones Federales de la Secretaría de Economía u Oficinas Regionales del IMPI.

- Marque con una cruz en el recuadro la solicitud que desea presentar.- Las solicitudes podrán remitirse por correo, servicios de mensajería u otros equivalentes. Asimismo, se podrán presentar por transmisión

telefónica facsimilar en términos del artículo 5o. del Reglamento de la Ley de la Propiedad Industrial.- Se autoriza la libre reproducción del presente formato, siempre y cuando no se altere y se imprima la página 1 y la página 2 en una misma hoja.

Signo Distintivo: Escriba en este espacio la Denominación (si la solicitud es para registro de marca o publicación de nombre comercial). La frase u oración con la que se anuncian o anunciarán los productos, servicios o establecimientos de que se trate (si la solicitud se refiere a un aviso comercial)..

Fecha de primer uso: Señale la fecha desde la cual el signo distintivo se ha venido usando en forma ininterrumpida (deberá señalar ubicación del establecimiento).No se ha usado: Cruce el recuadro si aún no está en uso el signo distintivo.

Clase: En caso de que se conozca, anotar en el recuadro el número de la clase a que corresponden los productos o servicios que se protegen o se anuncian (consultar la lista o clasificación de productos o servicios).

Producto (s) o Servicio (s):SI LA SOLICITUD ES DE REGISTRO DE MARCA O MARCA COLECTIVA, especificar el o los productos o servicios que se deseen proteger (en el caso de que el espacio para este efecto resulte insuficiente, deberán indicarse en un anexo).SI SE SOLICITA EL REGISTRO DE AVISO COMERCIAL, anote el o los productos, servicios o establecimientos que se anunciarán con el signo distintivo.SI SE TRATA DE LA PUBLICACIÓN DEL NOMBRE COMERCIAL, anotar el giro preponderante del establecimiento a que se refiere la solicitud.

Ubicación del Establecimiento: Señalar en el recuadro el domicilio donde se fabrican o comercializan productos, o bien se prestan servicios con la marca, marca colectiva o nombre comercial que se desea registrar.

Se reserva el uso de la marca tal y como aparece en la etiqueta (Innominada, Tridimensional, Mixta): Señalar en el recuadro correspondiente si es NOMINATIVA, cuando se deseen registrar una o varias palabras; INNOMINADA, si se desea registrar una figura, diseño o logotipo sin palabra; TRIDIMENSIONAL, cuando se desea registrar el empaque, envoltura o envase del producto, en tres dimensiones; MIXTA, si se desea registrar la combinación de cualquiera de las anteriores, (denominación y forma tridimensional; diseño y forma tridimensional o denominación, diseño y forma tridimensional)Leyendas y figuras no reservables: En este apartado se indicarán las palabras y/o figuras que conforme a la Ley de la Propiedad Industrial no son registrables, por ejemplo: Hecho en México, Talla, Ingredientes, Contenido, Peso, Registro de Salud, S.A. DE C.V. etc. Asimismo podrán incluirse dentro de este apartado aquellas leyendas o figuras que aparezcan en la etiqueta, y de las cuales no se desee su registro.

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Trámite al que corresponde la forma: Registro de Marcas, Avisos Comerciales y Publicación de Nombres Comerciales.Número de Registro Federal de Trámites y Servicios: IMPI-01-001-A, IMPI-01-001-B, IMPI-01-001-C, IMPI-01-002-A, IMPI-01-002-B, IMPI-01-002-C, IMPI-01-003-A, IMPI-01-003-B, IMPI-01-003-C, IMPI-01-004-A, IMPI-01-004-B, IMPI-01-004-C, IMPI-01-005, IMPI-01-006-A, IMPI-01-006-B.Fecha de autorización de la forma por parte de la Dirección General Adjunta de Servicios de Apoyo del IMPI: 09-V-03Fecha de autorización de la forma por parte de la Comisión Federal de Mejora Regulatoria: 30-V-03

Fundamento jurídico-administrativo:Ley de la Propiedad Industrial (D.O.F. 27-VI-91): arts. 87-91, 93, 96-119, 121-127, 129, 151, 152, y 154, reformas (D.O.F. 2-VIII-94; 26-XII-97, 17-V-99, 26-I-04, 16-VI-05 y 25-I-06).Reglamento de la Ley de la Propiedad Industrial (D.O.F. 23-XI-94) arts. 5, 7, 14,15, 18, 56, 57, 59-61y 67, reformas (D.O.F. 10-IX-02 y 19-IX-03). Acuerdo que establece las reglas para la presentación de solicitudes ante el IMPI (D.O.F. 14-XII-94) art. 33 f. II, reforma (D.O.F. 22-III-99).Tarifas por los servicios que presta el Instituto Mexicano de la Propiedad Industrial (D.O.F. 23-VIII-95) art. 14a, 14c, 14e, reformas (D.O.F. 28-XII-95, 10-XII-96, 2-V-97, 4-V-98, 23-II-99, 11-X-00, 14-III-02, 4-II-03, 27-X-04 y 23-III-05).Acuerdo por el que se dan a conocer los horarios de trabajo del Instituto Mexicano de la Propiedad Industrial (D.O.F. 31-III-99) arts. 3 y 6.Acuerdo por el que se dan a conocer todos los trámites y servicios inscritos en el Registro Federal de Trámites y Servicios, así como los formatos que aplica el Instituto Mexicano de la Propiedad Industrial (D.O.F. 20-VI-03).Acuerdo por el que se establecen reglas y criterios para la resolución de diversos trámites ante el Instituto Mexicano de la Propiedad Industrial (D.O.F. 9-VIII-04) arts. 19-26.

Documentos anexos:

Comprobante de pago de la tarifa (original y copia).

6 etiquetas con las medidas reglamentarias, además de las adheridas a los ejemplares de la solicitud (no mayores de 10 X 10 cm., ni menores de 4 X 4 cm.) (excepto nominativas o tridimensional).

6 impresiones fotográficas o el dibujo con las medidas reglamentarias de la marca tridimensional en los tres planos, además de las adheridas a los ejemplares de la solicitud (anchura, altura y volumen).

Reglas de uso (sólo en caso de marca en copropiedad o marca colectiva).

Copia simple de la constancia de inscripción en el Registro General de Poderes del IMPI, en su caso.

Documento que acredita la personalidad del apoderado (original o copia certificada), o en su caso, el original se encuentra en el expediente No. .

Fe de hechos en caso de nombre comercial en la que el fedatario público incluya nombre del titular, giro y ubicación del establecimiento, así como una fotografía de la fachada donde se ostenta el nombre comercial.

Documento de Prioridad.

Tiempo de respuesta: El plazo de primera respuesta es de 4 meses por lo que respecta al examen de forma y de 6 meses por lo que respecta al examen de fondo. Aplica la positiva ficta al examen de forma; No aplica la negativa ni la positiva ficta al examen de fondo.

Número telefónico para quejas: Para cualquier aclaración, duda y/o comentario con respecto a este trámite,Órgano Interno de Control en el IMPI sírvase llamar al Sistema de Atención Telefónica a la Ciudadanía-SACTEL a los5624-04-12 ó 13 (directo) 5624-04-00 (conmutador) teléfonos: 20002000 en el D.F. y área metropolitana, del interior de la RepúblicaExtensiones: 4697 y 4763, Fax: 5624-04-35 sin costo para el usuario al 01-800-FUNCION(386-2466) o desde Estados UnidosCorreo electrónico: quejanet @i mpi.gob.mx y Canadá al 1-800-475-23-93.

Número telefónico del responsable del trámite para consultas: 53-34-07-00 en el D.F. y área metropolitana, del interior de la República sin costo para el usuario 01-800-570-59-90, extensiones 5180 y 5181 o bien consultar la página en Internet : www.impi.gob.mx

IMPI-00-006

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Informe de inducción

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Contrato de arrendamiento

CONTRATO DE ARRENDAMIENTO

Contrato de arrendamiento que celebra por una parte la ____________________ con domicilio en ______________,______________, y por otra parte el Sr. ____________(IFE ) con domicilio en ___________________________, a quien en lo sucesivo se denominará se les denominara “EL ARRENDADOR”, y “EL ARRENDATARIO” respectivamente, ambas partes reconocen su capacidad legal para contratar y el cual sujetan al tenor de las siguientes:

CLÁUSULAS:

PRIMERA.- “EL ARRENDADOR”, da en arrendamiento a “EL ARRENDATARIO”, el local comercial ubicado con él número _________ de la__________________________., la cual reúne todas las condiciones de higiene y salubridad correspondientes, dándose “EL ARRENDATARIO” por recibido en perfectas condiciones y a su entera satisfacción.

SEGUNDA.- La vigencia del presente contrato será a partir del día 30 de Noviembre del 2014, para terminar el día 30 de Noviembre del 2015, y podrá concluirse anticipadamente a voluntad de cualquiera de las partes, previo aviso por escrito con noventa días de anticipación, a cuyo efecto ambas partes renuncian al termino y formas a que se refiere el artículo 2372 del Código Civil del estado y a las prórrogas que autorizan los artículos 2379, 2380, 2381 del citado ordenamiento, debiendo el inquilino (“EL ARRENDATARIO”) devolver el local comercial “AL ARRENDADOR” precisamente a la terminación de este contrato, de acuerdo con dicho aviso.

TERCERA.- La renta estipulada será de $___________ (100/00 MN), mensuales, más el impuesto al valor agregado del periodo comprendido en el presente contrato, misma que deberá ser cubierta el día dieciséis de cada mes en el domicilio de “EL ARRENDADOR”, quien a su vez deberá entregar el recibo correspondiente de dicho pago, que será el único medio legal de comprobar el pago de las rentas estipuladas en este contrato.

CUARTA.- El local comercial motivo de este contrato se destinara exclusivamente para “ÓPTICA”. Él darle otro uso se entiende que lo está haciendo en contra de la voluntad de “EL ARRENDADOR”.

QUINTA.- No podrá “EL ARRENDATARIO”, sin consentimiento previo y por escrito otorgado por “EL ARRENDADOR”, ceder, traspasar o subarrendar el local comercial o parte de él.

SEXTA.- “EL ARRENDADOR”, no se obliga a hacer en la finca arrendada reposición o mejora alguna, renunciando “EL ARRENDATARIO”, en lo que le favorecen los artículos 2306, 2310 y 2311 del citado Código Civil. Sin embargo “EL ARRENDADOR”, podrá hacer las reparaciones que le convenga cuando juzgue necesario a su absoluta discreción.

SÉPTIMA.- “EL ARRENDATARIO” se obliga a lo siguiente:a) Pagar cumplidamente la renta mensual estipulada a “EL ARRENDADOR”, aun y cuando solo

ocupe la finca parte del mes de acuerdo a la cláusula tercera.b) A no hacer mejora o cambio alguno en la finca sin consentimiento previo y por escrito de “EL

ARRENDADOR”

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c) A dejar en beneficio de la finca arrendada las mejoras o construcciones definitivas que hiciere, y a no cobrar a “EL ARRENDADOR” por ellas, ni por recomposiciones, ni reparaciones, cantidad alguna, renunciando el inquilino al efecto en cuanto a lo que le favorezca las disposiciones de los artículos 2317 y 2318 del citado Código Civil. “EL ARRENDATARIO” se compromete a tramitar todos los permisos de construcción ante las autoridades correspondientes que sean necesarios y pagar los impuestos correspondientes cuando efectúe alguna de las mejoras antes descritas y será responsable del cumplimiento de las normas de construcción y seguridad vigentes para la construcción de las mismas, entregando copia de los documentos a “EL ARRENDADOR”.

d) A dar aviso a “EL ARRENDADOR” de toda novedad perjudicial para la finca así como los deterioros que pudieran aparecer, por si quisiera mandarlos a componer.

e) A conservar y mantener el inmueble y sus servicios en el mismo buen estado en que se recibió y a devolverlos a “EL ARRENDADOR” en el propio buen estado a la terminación del presente contrato.

f) A cumplir todas las obligaciones que impone el Código Civil a los Arrendatarios

OCTAVA.- El pago de las cuotas de los servicios de agua y drenaje, energía eléctrica y gas, estarán a cargo de “EL ARRENDATARIO”, así como los excesos de consumo de dichos servicios que haya al desocuparse la finca arrendada, siendo responsable de su importe, ante “EL ARRENDADOR” en caso de no hacerlo. Así mismo “EL ARRENDATARIO” pagara todos los gastos derivados de las reparaciones que necesiten los indicados servicios, así como los daños y perjuicios que resulten a “EL ARRENDADOR” por el uso de ellos y también serán por cuenta del inquilino todas las exigencias de salubridad, seguridad y sus infracciones, renunciando a lo que le favorecen los artículos 2342 y 2343 del citado ordenamiento civil.

NOVENA.- Serán causa de rescisión del presente contrato, además de las establecidas en este mismo y en lo dispuesto por el artículo 2383 del Código Civil en vigor las siguientes:a) La muerte de “EL ARRENDADOR” o la de “EL ARRENDATARIO”.b) La transmisión del derecho de propiedad del inmueble por cualquier motivo.c) El hecho de que “EL ARRENDATARIO” no respete el uso del local comercial.d) La falta de cumplimiento a cualquiera de las obligaciones consignadas en este contrato por “EL

ARRENDATARIO”.e) En caso de que se utilicen o introduzcan explosivos, sustancias tóxicas y/o materiales peligrosos

que puedan causar daños al inmueble y/o a terceros.

DECIMA.- “EL ARRENDATARIO” renuncia expresamente al derecho de tanto en caso de venta del inmueble de acuerdo al artículo 2341 del Código Civil del Estado.

DECIMA PRIMERA.- “EL ARRENDATARIO” se compromete a dejar en garantía la cantidad de $ 3,000.00 (TRES MIL PESOS 00/100 MN), en la fecha en que se firme el presente contrato, mismos que se utilizará al término de este para hacer los pagos y reparaciones necesarias, y el cual no tendrá carácter devolutivo ni compensatorio de rentas.

DECIMA SEGUNDA.- “EL ARRENDATARIO” será el responsable de conservar y mantener la finca en las condiciones en que se encuentran y mantener la armonía con los vecinos, así como también por los daños ocasionados al inmueble, por causas fortuitas (explosión, incendio, etc.) y responsable de los daños que resultaran a los predios vecinos.

DECIMA TERCERA.- “EL ARRENDADOR”, entrega la finca con lo siguiente: Conexiones y contactos de luz, servicios instalados de luz y agua, y demás artículos inherentes y de uso común del local comercial.

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DECIMA CUARTA.- Para todo lo no previsto en el presente contrato, se estará a la que sobre el particular establece el Código Civil del Estado de Nuevo León y para resolver cualquier controversia a que se suscite con motivo de la interpretación del presente contrato, ambas partes se someten expresamente a los tribunales competentes de esta ciudad de Tecate, B. C.., renunciando a el fuero que por razonen de su domicilio u otra pudieran corresponderles.

Bien enteradas las partes contratantes del contenido y alcance de todas y cada una de las cláusulas anteriores, firmas de conformidad por cuadruplicado el presente contrato.

Tecate, B. C. a 30 de Noviembre del 2014

EL ARRENDADOR EL ARRENDATARIO

TESTIGOS TESTIGO

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Formato de salubridadSECRETARIA DE SALUD

SUBSECRETARIA DE REGULACION Y FOMENTO SANITARIODIRECCION GENERAL DE SALUD AMBIENTAL

ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO, LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO ADJUNTO

SSA-05-003 SOLICITUD DE LICENCIA SANITARIA

LLENESE CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MAQUINA

1.- DATOS DEL PROPIETARIO O RAZON SOCIAL .

NOMBRE (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE) RFC

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

DOMICILIO (CALLE, NUMERO EXTERIOR, NUMERO INTERIOR O LETRA) COLONIA

ENTIDAD FEDERATIVA DELEGACION O MUNICIPIO LOCALIDAD

CODIGO POSTAL TELEFONO FAX

2.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTONOMBRE O RAZON SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO RFC

PARA USO EXCLUSIVO DE LA SSA

TIPO DE MOVIMIENTO No. DE ENTRADA

A R

No. ANTERIOR

ESTABLECIMIENTO TRAMITE VENCIMIENTO (MES Y AÑO)

M C N E

PRESENTARSE A CONOCER EL RESULTADO DE SU TRAMITE EL DIA

D D M M A

DOMICILIO (CALLE Y NUMERO) COLONIA CLAVE

ENTIDAD FEDERATIVA CLAVE DELEGACION O MUNICIPIO CLAVE LOCALIDAD CLAVE

CODIGO POSTAL TELEFONO FAX FECHA DE INICIO DE OPERACIONES

D D M M A A

3.- NUMERO DE LA CLASE DE LA CLASIFICACION MEXICANA DE ACTIVIDADES Y PRODUCTOS

4.- ACTIVIDADES DEL ESTABLECIMIENTO

FIRMA DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL LUGAR Y FECHA DONDE SE EFECTUA EL TRAMITE

E L F O R M A T O S E P R E S E N T A E N O R I G I N A L , E N C A S O Q U E E L I N T E R E S A D O R E Q U I E R A C O P I A , D E B E R A A N E X A R L A P A R A E L A C U S E C O R R E S P O N D I E N T E SSA-05-003

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PARA CUALQUIER ACLARACION, DUDA Y/O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRAMITE, SIRVASE LLAMAR AL SISTEMA DE ATENCION TELEFONICA A LA CIUDADANIA (SACTEL) A LOS TELEFONOS: 5-4-80-20-00 EN EL D.F. Y AREA METROPOLITANA, DEL INTERIOR DE LA REPUBLICA SIN COSTO PARA EL USUARIO AL 01800-0014800 O DESDE ESTADOS UNIDOS Y CANADA AL 1888-5943372, O AL TELEFONO 5-5-53-70-90 DE LA SUBSECRETARIA DE REGULACION Y FOMENTO SANITARIO, EN LA CIUDAD DE MEXICO, DISTRITO FEDERAL.

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6. - DOCUMENTOS ANEXOSLos documentos no deberán presentar alteraciones, raspaduras o enmendaduras

6 . 1 MODALIDAD: S S A - 05- 003- A . Para servicios urbanos de fumigación, desinfección y control dep l a g a s .

6. 1 . 1 Examen de colinesterasa en sangre del personal aplicador (original) .6. 1 . 2 Croquis del local, en donde se especifiquen las áreas con que cuenta para desarrollar las actividades propias del giro

solicitado (original) .6. 1 . 3 Manual de seguridad sobre procedimientos de aplicación (original) .6. 1 . 4 Relación de plaguicidas que se pretenden utilizar detallando :

6 . 1 . 4 . 1 Nombre comercial .6 . 1 . 4 . 2 Número de registro vigente ante la Comisión Intersecretarial para el Control del Proceso y Uso de

Plaguicidas, Fertilizantes y Sustancias Tóxicas que se utilizan .6. 1 . 5 Inventario del equipo de aplicación que se utilizará en los servicios que realiza la empresa .6. 1 . 6 Relación de plagas que se pretenden controlar .6. 1 . 7 Escrito con firma autógrafa del propietario del establecimiento y el responsable técnico designado, donde se

i n d i q u e :6 . 1 . 7 . 1 Datos generales del propietario del establecimiento .6 . 1 . 7 . 2 Datos generales del responsable técnico .

6. 1 . 8 El responsable técnico deberá presentar un examen teórico que contempla los siguientes temas :6 . 1 . 8 . 1 Conceptos de control de plagas .6 . 1 . 8 . 2 Organismos plagas más comunes .6 . 1 . 8 . 3 Generalidades sobre plaguicidas .6 . 1 . 8 . 4 Seguridad en el manejo de plaguicidas .6 . 1 . 8 . 5 Toxicología de plaguicidas .6 . 1 . 8 . 6 Equipos y técnicas de aplicación .6 . 1 . 8 . 7 Legislación sanitaria sobre plaguicidas .

6 . 2 MODALIDAD : S S A - 05- 003- B . Para establecimientos que fabrican sustancias tóxicas o peligrosas para la salud .

6 . 2 . 1 Plano general del establecimiento donde se indiquen las diferentes áreas, así como el croquis de localización deéstas .

6 . 2 . 2 Programa de capacitación y difusión a los trabajadores .6 . 2 . 3 Hoja de datos de seguridad de las sustancias tóxicas o peligrosas que se manejan en el establecimiento . 6 . 2 . 4 Programa de vigilancia a la salud de los trabajadores que manejan sustancias tóxicas o peligrosas .6 . 2 . 5 Lista de las medidas de seguridad que se aplican en el establecimiento . 6 . 2 . 6 Lista del equipo para el control de contaminantes .6 . 2 . 7 Lista del equipo contra incendios .6 . 2 . 8 Lista de las construcciones especiales (sistemas de aspersión, detectores de humos, alarmas de detección de fugas, sistemas de

captación de humos y vapores) .6 . 2 . 9 Cédula de información técnica de establecimientos .

6 . 3 MODALIDAD : S S A - 05- 003- C . Para establecimientos que fabrican, formulan, mezclan o envasan plaguicidas y nutrientes vegetales .

6 . 3 . 1 Plano general del establecimiento donde se indiquen las diferentes áreas de la planta, así como el croquis de localización

de éstas .6 . 3 . 2 Hoja de datos de seguridad de las sustancias tóxicas o peligrosas que se manejan en el establecimiento, así como su registro

único de plaguicidas cuando proceda .6 . 3 . 3 Programa de vigilancia a la salud de los trabajadores que manejan los productos y sustancias a que se refiere este

título .6 . 3 . 4 Programa de capacitación y difusión a los trabajadores .6 . 3 . 5 Lista de las medidas de seguridad que se aplican en el establecimiento . 6 . 3 . 6 Lista del equipo para el control de contaminantes .6 . 3 . 7 Lista del equipo contra incendios .6 . 3 . 8 Lista de las construcciones especiales (siste mas de aspersión, detectores de humos, alarmas de detección de fugas,

sistemas de captación de humos y vapores) .6 . 3 . 9 Cédula de información técnica de establecimientos .

6 . 4 MODALIDAD : S S A - 05- 003- D Para establecimientos de diagnóstico médico con rayos X( N O M - 146- S S A 1- 1996)

6. 4 . 1 Fotocopia simple del Acta Constitutiva del establecimiento o del alta ante la SHCP .6. 4 . 2 Fotocopia simple del poder notarial del representante legal, en su caso .6. 4 . 3 Memoria analítica de los blindajes y levantamiento de los niveles de radiación después de la instalación del equipo,

avalada por un Asesor especializado en seguridad radiológica .6. 4 . 4 Planos o diagramas de la instalación incluyendo sus colindancias con dimensiones correspondientes a escala entre

1:100 y 1:200 y planos o diagramas de ubicación de los equipos de rayos x, procesadores de imagen yaccesorios, con dimensiones correspondientes a escala entre 1:25 y 1:100 de acuerdo con lo establecido en laN O M - 156 - S S A 1 - 1996 (original) .

20

6. 4 . 5 Fotocopia simple del Permiso del responsable de la operación y funcionamiento otorgado por la Secretaría de Salud,o e n

su caso, solicitud con requisitos y documentación completa .6. 4 . 6 Cédula de información técnica .

INSTRUCTIVO DE LLENADO

SSA-05-003 SOLICITUD DE LICENCIA SANITARIA

Este formato se utiliza para los siguientes trámites:MODALIDAD : S S A - 05- 003- A . Para servicios urbanos de fumigación, desinfección y

control de plagas .MODALIDAD : S S A - 05 - 003- B . Para establecimientos que fabrican sustancias tóxicas o

peligrosas para la salud .MODALIDAD : S S A - 05 - 003- C . Para establecimientos que fabrican, formulan, mezclan o

envasan plaguicidas y nutrientes vegetales .MODALIDAD : S S A - 05 - 003- D. Para establecimientos de diagnóstico médico con rayos X .

1. - DATOS DEL PROPIETARIO O RAZÓN SOCIALIndicar el nombre del propietario o razón social de la empresa de acuerdo a su registro ante la Secretaría de Hacienda y Crédito Público .Indicar el Registro Federal de Contribuyentes del establecimiento (RFC) tal y como aparece en su Cédula Fiscal .

2. - DATOS DEL ESTABLECIMIENTOIndicar nombre del propietario o razón social del establecimiento donde se procesan, almacenan, distribuyen o comercializan los productos no se proporcionan servicios de diagnóstico médico con rayos X. Indicar el Registro Federal de Contribuyentes del establecimiento (RFC) tal y como aparece en su Cédula Fiscal .

Domicilio: Indicar la ubicación del establecimiento donde se realiza el proceso Calle, número y letra exterior e interior, delegación política o municipio correspondiente, colonia, código postal, localidad, entidad federativa, teléfono, en caso de ser foráneo indicar la Clave Lada (opcional) .Fecha de inicio de operaciones: Indicar día, mes y año.

3. - NUMERO DE LA CLASE DE LA CLASIFICACION MEXICANA DE ACTIVIDADES Y PRODUCTOS (CMAP)Anotar la Clase CMAP que corresponda, especificado en el Acuerdo Secretarial número 141, por el que se determinan los establecimientos sujetos a Aviso de Funcionamiento, publicado en el Diario Oficial de

la Federación el 29 de julio de 1997 .

4. - ACTIVIDADES DEL ESTABLECIMIENTOIndicar la(s) actividad(es) específica(s) (Giro Comercial) de acuerdo a las líneas de producción o de servicios del establecimiento que corresponda(n) .Para la Modalidad: SSA - 05- 003- D, además, indicar la aplicación que solicita:

1. - Radiografía convencional 2. - Fluoroscopía 3. - Mamografía 4. - Panorámica dental 5. - Tomografía

firma autógrafa del propietario o representante legal:

CONSIDERACIONES GENERALESESTE FORMATO ES DE LIBRE REPRODUCCION, EN HOJA BLANCA TAMAÑO CARTA Y EN PAPEL BOND.ULTIMA FECHA DE AUTORIZACION DEL FORMATO POR PARTE DE LA SUBSECRETARIA DE REGULACION Y FOMENTO SANITARIO: 08-IV-1999 ULTIMA FECHA DE AUTORIZACION DEL FORMATO POR PARTE DE LA UNIDAD DE DESREGULACION ECONOMICA : 08-IV-1999S I E L T R A M I T E S E E N V I A P O R C O R R E O C E R T I F I C A D O O M E N S A J E R I A , D E B E R A H A C E R L O C O N P O R T E P A G A D O P A R A E L E N V I O D E L A R E S O L U C I O N C O R R E S P O N D I E N T E .LOS CUADROS SOMBREADOS SERAN LLENADOS POR LA SSA.CUANDO EL SOLICITANTE DEBA ACREDITAR SU PERSONALIDAD, SOLAMENTE DEBE MOSTRAR LOS DOCUMENTOS QUE LO IDENTIFIQUEN (PODER NOTARIAL E IDENTIFICACION OFICIAL VIGENTE).

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Inscripción del patrón al IMSS

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Inscripción del trabajador al IMSS

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Aviso de modificación salarial

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27

Aviso de baja del trabajador

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