¿visionarios o soñadores? la historia de la salud oral del...

Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012 109

¿Visionarios o soñadores? La historia de la Salud Oral del Infante

¿Visionarios o soñadores?

La historia de la Salud Oral del Infante

Visionaries or Dreamers?

The Story of Infant Oral Health

Artículo de revisión

Arthur J. Nowak, DMD, MA1 Rocío B. Quiñonez, DMD, MS, MPH2

1Dr. Nowak is a professor emeritus, Departments of Pediatric Dentistry and Pediatrics, University of Iowa, Iowa City, Iowa2Dra. Quiñonez is a clinical associate professor, Departments of Pediatric Dentistry and Pediatrics, University of North Carolina at Chapel Hill, NC.

El presente artículo se publica con el permi-so otorgado por los autores: Arthur J. Nowak, DMD, MA, Rocío B. Quiñonez, DMD, MS, MPH y el Journal of Pediatric Dentistry, Publicado en: Journal of Pediatric Dentistry (Pediatr Dent 2011;33:144-52) Copyright: Journal of Pediatric Dentistry.

Resumen

Objetivo: revisar la historia inicial de la promo-ción de la salud oral para los bebés y niños peque-ños, el impacto de la directiva de la AAPD sobre los cuidados al niño, la salud oral y las formas de maximizar los resultados de salud. Métodos: revisión de literatura. Resultados: conceptos sobre la prevención primaria y la intervención temprana fueron reportados ya en el siglo XIX. Los avances para impactar positivamente en la salud oral de los niños se han realizado. Sin embargo, el consejo de los primeros entendidos y médicos que la atención bucodental y la pre-vención debe comenzar tempranamente con los cuidadores y la aparición del primer diente del bebé no han sido plenamente aceptado por la

profesión. Conclusiones: Se presenta una pers-pectiva histórica sobre el cuidado de la salud oral para los bebés y niños pequeños. Existe la necesidad de alejarse de la vía de abordaje de las enfermedades bucodentales e incorporar los conceptos de atención primaria a partir del pe-ríodo perinatal, y de manera más amplia sobre los factores determinantes sociales de la salud. (Odontol Pediatr 2012 11(2):109-124).

Abstract

Purpose: To review the early history of the pro-motion of oral health for infants and toddlers, the impact of the AAPD guideline on infant oral health care and ways to maximize health outco-mes. Methods: Review of the literature. Results: Concepts on primary prevention and early in-tervention were reported as early as the 19th century. Progress to positively impact the oral health of children has been made. Nevertheless, the advice of early scholars and clinicians that oral care and prevention must begin early with the caregivers and the emergence of the infant’s first tooth have not been fully embraced by the

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Arthur J. Nowak, Rocío B. Quiñonez

profession. Conclusions: A historical perspective on oral health care for infants and toddlers has been presented. There is a need to move away from the surgical approach of managing oral disease and embrace the concepts of primary care beginning perinatally while more broadly addressing social determinants of health. (Pe-diatr Dent 2011;33:144-52) Received August 25, 2009 | Last Revision December 14, 2009 | Ac-cepted March 26, 2010.

Introducción

En 1990, la Oficina de Salud Materno Infantil (HRSA) y las Oficinas Medicaid (HCFA), crea-ron una fuerza especial compuesta de 42 profe-sionales e iniciaron el proyecto Futuros Brillan-tes (Bright Futures). El fundamento principal del proyecto fue que los niños sean capaces de ver hacia un futuro brillante con posibilidades y con la creencia de su propio potencial – libre de enfermedades, injurias o desventajas. La vi-sión de Futuros Brillantes se basó en la filosofía de un conjunto de lineamientos y un enfoque de desarrollo práctico para proveer supervisión en salud para niños de todas las edades, desde el nacimiento hasta la adolescencia.1

La fundación de la supervisión de salud de Futuros Brillantes está fundamentada, no sólo previniendo o tratando la enfermedad o injuria sinó también promocionando activamente el bienestar físico, emocional y mental de los niños y sus familias.

Pediatric Dentistry ha sido miembro de Futu-ros Brillantes desde sus inicios y ha contribuido significativamente a las secciones de salud oral y muchos otros temas de promoción de salud. Para complementar los lineamientos de Futuros Brillantes se desarrollaron guías prácticas para el profesional de la salud. Futuros Brillantes en la Práctica: Salud Oral fue lal primera de una

serie de seis guías prácticas (2004) y provee un enfoque estructurado y comprensivo a la orien-tación anticipada para profesionales sobre cui-dado de la salud.2

Pediatric Dentistry ha sido bien posicionado para participar en la primera actividad multi-disciplinaria, primera en su clase. La misión de la Academia Americana de Odontología Pediá-trica (AAPD) es sugerir políticas, lineamientos y programas que promueven salud oral óptima y cuidado bucal para infantes y niños hasta la adolescencia, incluyendo aquellos con necesida-des especiales en salud.

Para 1990, el Pediatric Dentistry tuvo 13 polí-ticas/lineamientos en una amplia gama sobre prevención en salud bucal y promoción en in-fantes, niños y adolescentes. Una de esas polí-ticas/lineamientos, “Salud bucal en el infante y la primera visita profesional dental” fue presen-tada a la Junta Directiva de la AAPD en 1984 y aprobada por sus miembros en 1986.3 En el 2011, estas políticas/lineamientos cumplirán 25 años.

Este artículo evalúa la historia temprana de la promoción en salud bucal durante la infancia y niñez, su progreso desde 1986 y, finalmente, lo que queda por hacer.

Prevención.y.Promoción.antes.de.1980

Debido al número de teorías del proceso de la caries (desde gusanos a humores, parásitos, a agentes quelantes), muy poco se ha escrito sobre prevención del proceso de la enfermedad hasta 1980, cuando W.D. Miller publicó, Microorganis-mos de la Boca Humana y establecieron que “la caries dental es un proceso químico-parasitario que consiste en dos etapas, descalcificación y disolución.” Él además manifestó que “la caries dental no es causada por un microorganismo es-



pecífico, pero que el proceso esta mediado por microorganismos bucales capaces de producir ácido y digerir proteína”.4

A finales de 1920, habían artículos escritos por Sullivan5 sobre la importancia de la salud bu-

cal de los niños; Willett6 sobre el cuidado de los dientes de los bebés y Puterbaugh7 sobre la res-ponsabilidad cívica del dentista en promover la salud bucal. En la misma década, el Boletín #220 de la Universidad de Iowa, dedicó a los dientes primarios “Salven los dientes de los bebés – Los Dientes de los bebés no tienen precio”, y esta-bleció, “Cada bebé saludable debe tener dientes limpios que sean fuertes y sanos (Figura.1).

“Una boca limpia hace que el bebé se sienta feliz y dientes sanos necesarios para masticar los ali-mentos que los harán crecer día tras día. Cuan-do los dientes primarios aparezcan, mantenlos limpios escobillándolos con un cepillo pequeño y suave después de cada alimento”. Ellos pasa-ron a discutir hábitos de succión no nutritivos, y la primera visita al dentista a la edad de dos años y medio.8 Más tarde ese año el Boletín #223 publicó la importancia de la salud prenatal y pe-rinatal incluyendo lo importante de la dieta y el cuidado dental de la madre como condicionan-tes para dientes saludables del bebé.9 Los prime-ros libros de texto de odontología para niños y pediatría ofrecían un número de recomendacio-

Figura 1.

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nes para la primera visita odontológica del niño. (Tabla.1).

Sin embargo, la mayoría de los niños no visita-ba el dentista a menos que tuvieran una tume-facción o dolor dental, siendo el tratamiento de elección más común la extracción.

G.V. Black, considerado el padre de la odonto-logía en los Estados Unidos, publicó su primer texto en 1908, “A Work on Operative Dentistry” que describió los métodos de preparación den-tal con caries, como manejar un problema pul-par y materiales restauradores disponibles. En la edición de 1914, en las pocas páginas dedica-das a los niños, declaró que: “El niño es un ma-nojo de impulsos – cada uno de los cuales están listos para entrar en acción sin notificación o res-tricción”. En la siguiente edición (1924) declaró: “Otro punto de tal vez mayor importancia es, el despertar de un sentimiento entre los padres que los niños deben visitar al dentista con fre-cuencia, con el fin de que simples operaciones sean realizadas en un tiempo amplio para pre-venir el desarrollo de condiciones más serias”. En la edición 17 (1937), declara, “No hay cual-quier pregunta pero el inicio (cuidado bucal) debe ser temprano en la vida de cada individuo – tan pronto como el bebé tenga un diente”.10

En 1940, Stephan demostró cambios en el pH (pH crítico < 5.5), cuando la cavidad oral es ex-puesta a carbohidratos, especialmente azúcar. La “Curva de Stephan” estableció la cantidad de tiempo que requiere el pH de la saliva para re-gresar a un pH de 6 o 7 luego de la exposición a sacarosa. Eventualmente, esto podría ser usado como fundamento para el cepillado dental des-pués de cada alimento.11

En 1945, la primera comunidad (Grand Rapids, MI) dio inicio a la fluorización de agua comuni-taria. En 1955, los primeros reportes que com-

pararon los efectos del agua fluorada en New-burgh con Kingston (no fluorada), Nueva York fueron publicados.12

En 1947, un artículo, “Cuidado dental del na-cimiento hasta los dos años”, describió la im-portancia del cuidado dental temprano.13 En la década de 1960, Keyes y Fitzgerald reportaron un número de estudios entre la interacción de la placa (bacteria) y una dieta rica en carbohidratos en un diente susceptible. La representación de su conclusión quedó plasmada gráficamente en un diagrama de Venn, superponiendo círculos que actuando a la misma vez iniciarían el pro-ceso de caries con el tiempo.14 Por lo tanto, para la mayor parte del siglo XX, los programas de prevención de caries fueron desarrollados para interferir con uno o los tres factores.

Promocionando.Salud.Bucal.a.través.de.medicina.y.odontología.organizada

La Academia Americana de Pediatría (AAP) ha promovido el cuidado de la salud pediátrica desde 1967 con el desarrollo de una recomen-dación en el cuidado preventivo para niños. El primer programa fue en una publicación de la AAP “Los Estándares del Cuidado de la Salud de los Niños” (1967).15 Ello estableció que a los 2 años los pediatras deben tener una discusión y guía en cuanto al “cuidado de los dientes”, a los dos años y medio “una referencia dental” y a los cuatro años una referencia sobre el “cui-dado dental”. Había dos revisiones entre 1967 y 1970. En la revisión de 1974, Recomendaciones para la Atención de Salud Preventiva en Niños y jóvenes publicado en la AAP ‘Novedades y Comentarios’ reflejó el cambio que ocurría en la práctica pediátrica del momento.16 Estas reco-mendaciones señalaron que los médicos deben inspeccionar los dientes y chequear la higiene



dental en cada visita, y que el examen inicial realizado por el dentista debe ocurrir entre los 35 a 37 meses de edad. En revisiones posteriores, la referencia dental se mantuvo a los 36 meses hasta los inicios del año 2000.

Mientras la medicina jugaba un rol importante en la promoción de la salud bucal en la primera infancia antes de la década de 1980, la profesión dental también ha sido muy activa al respecto. En 1927, un grupo de dentistas fundó la Socie-dad Americana para la Promoción de Odon-tología para Niños, para fomentar un mayor y mejor tratamiento dental para niños. En 1941, la Sociedad fue renombrada como la Sociedad Americana de Odontología para Niños (ASDC) y por muchos años, fue el portavoz principal de odontología para niños a través de su Journal, reuniones regionales y nacionales, apoyo con otros grupos profesionales de la salud, y anun-cios de servicio público.

Un año después del cambio de nombre de la ASDC, la Junta Americana de Pediatría fue es-tablecida (1942) por la ASDC como la agencia certificadora por la especialidad de pediatría re-cientemente creada. Las calificaciones iniciales para un programa formación en pediatría sólo se enfocaba en los niños y eran orientados sobre comportamiento y operatoria. Una de las califi-caciones para los pediatras era la habilidad para instruir al niño y a los padres sobre métodos para el mantenimiento de una buena salud bucal.

En 1984, la Academia Americana de Pediatras se estableció con 100 miembros de la ASDC para promover investigación adicional en odontolo-gía para niños.

El Journal Dentistry for Children (JDC), la prin-cipal publicación en Norte América dedicada a la odontología para niños fue introducida en

1934. Los primeros números del Journal fueron dedicados al manejo de conducta de los niños y operatoria dental. En una revisión de las publi-caciones del Journal sobre odontología preven-tiva para niños desde 1968 a 1988, sólo 171/1099 (16%) artículos publicados durante dicho perio-do estaban relacionados a odontología preven-tiva, 25 de los cuales enfatizaban la educación a los padres.17 Ninguno de los artículos estaban específicamente relacionados al cuidado dental en el infante o en la primera evaluación dental profesional. Sin embargo, la ASDC reconoció una oportunidad para promover la prevención en sus publicaciones, debido a muchas frustra-ciones por parte de los miembros por tener al cuidado un elevado número de niños con lesio-nes de caries extensas.

En 1970, la ASDC publicó un gráfico mural para las oficinas de los médicos estableciendo que el examen físico del niño no está completo sin el examen dental. A partir de una encuesta de los miembros de la ASDC, se reportó que varios miembros estaban comprometidos con la pre-vención y necesitaban un programa comprensi-vo diseñado para niños. El mismo año, la ASDC respondió con unos lineamientos, ‘Adaptando un Programa Dental Preventivo Simple para Ni-ños’.18 A estos lineamientos le siguieron una se-gunda publicación que se enfocó en las maneras de motivar y mantener un programa preventivo para niños y padres.19 A pesar que ninguna pu-blicación recomendó la visita dental del infante y la temprana intervención, ambas publicacio-nes enfatizaron que la enfermedad era evitable y que la primera visita dental a los 3 años (como promovida por la AAP) era muy tarde. Un pro-grama de divulgación se inició durante el mis-mo periodo y se dio un paso audaz en 1979 con la producción de anuncios de servicio público y brochures que recomendaban la visita de los

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infantes al dentista a los 6 meses de edad o lue-go de la erupción del primer diente. Este evento marcó un hito en el que por primera vez una or-ganización nacional respaldaba públicamente el concepto del examen dental en un infante. Para-lelamente a esta campaña de 1979, estuvo el lan-zamiento del Journal de Odontología Pediátrica, el cual se convirtió en el Journal de salud bucal pediátrica más reconocido de Norte América.

Las publicaciones de la década de 1970 promo-viendo la prevención de la enfermedad en lugar de reparar los efectos de la misma puede haber sido provocada por el éxito abrumador de la So-ciedad Americana de Odontología Preventiva. Publicaciones en microbiología de la boca del infante20, programas dentales preventivos para el infante21, programas sobre prevención dental perinatal22, políticas de la AAPD sobre progra-mas de salud bucal en infantes, niños y adoles-centes23 y el conjunto de declaraciones AAPD/AAP sobre los efectos devastadores del uso inapropiado del biberón durante la infancia,24

contribuyeron a un mejor entendimiento de la intervención temprana. Sin embargo, la mayoría de los niños continúan siendo afectados por la enfermedad dental.

En la década de 1970, el índice de piezas caria-das, extraídas u obturadas (ceod) en dientes pri-marios fue ~1.6 y el índice de cariados, perdidos y obturados (CPOD) en dientes permanentes fue ~1.7 para escolares de 6 a 11 años. A los 17 años, el promedio de CPOD era ~6.2.25 Habían aproximadamente 100,000 dentistas en los Esta-dos Unidos de los cuales ~1700 eran pediatras.26 El estado de la salud bucal en niños pre-escola-res era desconocido, y con la tasa de natalidad anual de ~3.1 millones, era claro que la profe-sión necesitaba un cambio de paradigma y enfa-tizar la importancia en la prevención primaria, lo que significaba programar el infante para una visita temprana antes que los efectos de la enfer-medad dental estuvieran presentes y reducir o prevenir la prevalencia de la caries dental en la población pediátrica (Tabla.2).



Prevención.y.promoción.después.de.1980

La década de 1980 comenzó con el cambio de nombre de la especialidad a odontología pediá-trica (de pedodontics a pediatric dentistry).27 En 1984, la AAPD aprobó el cambio de nombre para ayudar a redefinir la especialidad en términos más amplios y reflejar mejor áreas adicionales de habilidades. Estas áreas incluyeron, pero no fueron limitadas, mayor énfasis en prevención, crecimiento y desarrollo, y expansión de inves-tigación clínica.

Más allá de reflejar la necesidad de cambiar el enfoque de la especialidad estaba el surgimien-to de evidencia que indicara la relación entre la salud oral de la madre y del infante. Específica-mente, se han descrito datos sobre la correlación entre los niveles elevados de los Streptocuccus mutans de la madre y el incremento del riesgo para la enfermedad dental en la primera infan-cia.28,29,30 En 1985, la Junta Americana de Odon-tología Pediátrica adoptó un enfoque progresi-vo mediante la adición de una presentación de un niño por debajo de los 3 años de edad como requerimiento para un candidato a la visita.

Con un marco de evidencia adicional, un grupo activo de miembros del AAPD comenzó a ope-racionalizar esta información dentro de lo que se convirtió en la primera declaración de políti-ca en salud oral del infante del AAPD. Esta polí-tica fue inicialmente propuesta en 1983, presen-tada en la junta en 1984 y aprobada en 1986 en la sesión anual de la AAPD en Colorado Springs.3 Este documento enfatizó la importancia de la sa-lud bucal en el infante como el fundamento para la prevención y una vida libre de enfermedad bucal.

En el mismo año en que fue aprobada la política, dos artículos oportunos fueron publicados en el

JDC.31,32 Los manuscritos discutían un protocolo y la justificación de la salud bucal en el infan-te, subrayando la técnica primeramente descrita en 1972, “como” incorporar las necesidades del cuidado de la salud bucal de infantes y niños pequeños en la práctica clínica, y la importan-cia de tomar ventaja de nuestros conocimientos actuales y tecnología en la prevención de la en-fermedad en la primera infancia. Estos artículos desafiaron retrasar la primera visita dental hasta los 3 años de edad, cuestionando las recomen-daciones de otras organizaciones y duración de la primera visita.

Se reconoció durante este periodo que el uso de varias terminologías para describir la enferme-dad dental en niños pequeños no reflejaba la na-turaleza multifactorial de la enfermedad. El uso de nombres como “caries de la lactancia”, “ca-ries del biberón”, “síndrome del biberón” eran confusos desde una perspectiva clínica, de reco-mendación y de investigación para describir una sola entidad, a pesar de sus varias etiologías.33 Para mejorar esto, el término Caries de Infancia Temprana (Early Childhood Caries, ECC) fue acuñado en un taller del Centro de Control de Enfermedades (CDC) en 1994.34 A pesar que el término no abarca la etiología exacta de la enfer-medad, era ampliamente descriptivo y se con-virtió en un paso importante permitiendo a las partes interesadas mejorar las comunicaciones y establecer agendas y como mejorar el abordaje de esta enfermedad.

Después de este taller, se dió inicio a los pre-parativos para la primera Conferencia de Ca-ries de Infancia Temprana (ECC) en Bethesda, Maryland. Esta reunión trajo consigo un núme-ro de expertos para examinar críticamente las evidencias actuales para la prevención y trata-miento de la enfermedad dental. Se desarrolló un documento proponiendo estrategias para los

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investigadores y responsables de las políticas para abordar la “epidemia silenciosa” de la Ca-ries de Infancia Temprana y sentó las bases para la Conferencia en Niños y Salud Oral de Ciruja-nos Generales del 2000, dedicado a la salud oral de todos los ciudadanos.35

Mientras estaba en progreso los preparativos de la conferencia, una Conferencia Magistral en 1998 en la reunión anual del Colegio de Diplo-mados de la Junta Americana de Odontología Pediátrica despertó un nuevo nivel de interés entre los miembros en cuanto a la posibilidad e impacto de prevención tan temprano como la infancia. Esta presentación enfatizó las oportu-nidades para establecer estrategias preventivas empezando con la madre y describió el concep-to de un periodo definido llamado “ventana de infectividad” por la cual los infantes adquieren los Streptococcus mutans de sus madres, pero sólo después de la aparición del primer dien-te.36,37 Apoyado por modelos animales, temas de fidelidad bacteriana y transmisibilidad fueron revisados, abriendo una nueva dirección en el área de prevención.

En 1998, Los Estándares de Acreditación para la Especialidad de Educación Avanzada en Odon-tología Pediátrica, adoptó lo que vino a ser las bases para los más recientes estándares para el entrenamiento de la especialidad de odontolo-gía pediátrica.38 Fundada por primera vez en 1961 por el Consejo de Educación de la ADA, una de las metas principales de la organización ha sido asegurar que los dentistas pediatras son competentes en proveer un cuidado en la oral de carácter preventivo y terapéutico para infantes y niños hasta la adolescencia, incluyendo aquellos con necesidades especiales. Se incluyeron en el Curriculum – Estándar 4 temas específicos sobre salud oral en el infante, y la inclusión de éste permitió sentar las bases para el entrenamiento

de todos los residentes de la especialidad para proveer educación para un cuidado dental com-petente en infantes y niños pequeños.

Paralelo al frente de la educación estaba la intro-ducción de la Sección de Odontología Pediátrica y Salud Oral en la AAP en 1999. Este desarrollo creó un momento colaborativo para dirigir la sa-lud oral de los niños y fue el comienzo de una sólida asociación que traería un cambio signi-ficativo en la defensa para una temprana salud oral en la infancia.

Un.nuevo.milenio

El milenio comenzó con entusiasmo con la Con-ferencia en Niños y Salud Oral de Cirujanos Generales del 2000.39 Con el interés en el pico de afiliación de los miembros de odontología pediátrica respecto a la prevención de la Caries de Infancia Temprana, la conferencia se limitó a confirmar esta misión crítica y permitió para este momento tomar vida propia. Por primera vez, la salud oral se encontraba en primer plano sobre los temas de salud en los niños y a lo largo de la vida humana.

Debido a que poblaciones marginadas con las mayores necesidades en cuanto a salud oral con-tinuaban experimentando desafíos significantes para el acceso a cuidado dental, los esfuerzos es-taban encaminados para dirigir estos temas. Un número de estados, incluyendo Washington y Carolina del Norte, comenzaron a usar el ‘hogar médico’(dental home) para recibir servicios de salud oral preventiva dirigida a los niños meno-res de 3 años de edad elegibles de una manera mucho más formal por el seguro de salud Me-dicaid.40 Estos servicios incluyeron orientación anticipada, evaluación del riesgo y aplicación de barniz fluorado.



Con este movimiento médico que tuvo por fin colaborar con la odontología, otros eventos ocu-rrieron, incluyendo la introducción del concepto de “hogar dental” que se asemejaba al “hogar médico”, y una declaración de política crítica por la Sección de Odontología Pediátrica y Sa-lud Oral mediante la AAP.41, 42 La declaración de la AAP propuso una pequeña pero significativa modificación para cambiar el tiempo sobre refe-rencias dentales de 36 a 12 meses de edad. Tam-bién indicó que “las referencias dentales tem-pranas pueden ser apropiadas para algunos ni-ños”. La recomendación incluyó además que los médicos ejecuten una evaluación de riesgo de caries en los infantes a partir de los 6 meses de edad y aquellos que eran considerados de alto riesgo serían referidos al hogar dental. Mientras esto era un progreso crítico, las políticas refleja-ban la realidad de personal dental limitado para cuidar cada niño, entre ellos dentistas generales con entrenamiento limitado en esta área.

En el 2004, la política de salud oral del infante del AAPD recibió su cuarta revisión confirman-do que los proveedores de atención temprana de salud refieren al niño al hogar dental por el primer año de vida.43

También en el 2004, nueva evidencia reportó una reducción en los costos dentales para los niños que recibían una visita dental preventiva temprana comparada con aquellos vistos a los 5 años de edad.44 Este estudio reforzó los hallaz-gos encontrados en un estudio de 1967 el cual reportó que por cada año que el primer examen es retrasado, los honorarios aumentan gradual-mente por ~$35 ($231 dólares americanos en 2009).45, 46

Un número de estos eventos puestos en marcha son reforzados por varias organizaciones para adoptar la salud oral en la infancia temprana

como una forma de abordar la enfermedad de Caries de Infancia Temprana. En el 2005, la ADA adoptó el concepto del hogar dental y en el 2007 indicó que debería comenzar a la edad de 1 año.47 Esto fue acompañado de la introducción de un nuevo Código de Procedimientos Dentales y No-menclatura (CDT code) – 0145 que podía ser usa-do cuando se realiza una evaluación dental en ni-ños menores de 3 años con asesoramiento médi-co.48 En el 2008, la AAP revisó su política de salud oral y abogó por todos los niños para que sean referidos a un hogar dental durante su primer año de vida a menos que existan limitaciones en el personal.49,50 Este documento animó a los médi-cos a entregar servicios preventivos de salud oral en el hogar médico bajo estas situaciones menos que ideales del personal, reflejando un cambio significativo del programa sugerido en 1967 para el cuidado preventivo de salud del niño.

Mientras que un énfasis en el área de preven-ción para infantes y niños pequeños continua-ba desarrollándose, un interés en direccionar el periodo perinatal emergió, particularmente con la conocida relación entre la enfermedad perio-dontal de la madre y el prematuro con bajo peso al nacer en los últimos 15 a 20 años.51, 52 Nue-va evidencia en la colonización bacteriana que ocurre en el infante desdentado, el impacto de tratar madres con productos a base de xilitol y la influencia en la reducción de la caries entre sus descendientes durante los primeros 5 años de vida había creado otra ola de intereses con respecto a las posibilidades para la prevención de Caries de Infancia Temprana.53, 54, 55 A la fecha, un número de lineamientos perinatales han sido introducidas, identificando el embarazo como un periodo crítico para establecer un comporta-miento de salud oral positivo.56, 57, 58

Junto con el elevado interés sobre la salud oral perinatal ha llegado una mayor valoración sobre

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la complejidad de la enfermedad oral, desde su etiología hasta el real costo humano y económi-co. En el 2007, Fischer-Owens et al publicaron un modelo conceptual que se centró en la salud de la población y examinó más allá de los fac-tores etiológicos del modelo de Keyes de 1960 para incluir al niño, la familia, comunidad, la di-mensión de tiempo, y la noción de una suscep-tibilidad diferencial y resistencia.59 Este modelo proporcionó una nueva estructura por el cual la profesión podía predecir lo mejor posible y en-tender la evolución de las enfermedades de sa-lud oral en pediatría. De manera similar, el tra-bajo realizado por Boyce et al., sugiriendo una convergencia entre procesos biológicos psicoso-ciales, infecciosos y de estrés implicados en la producción de un mayor crecimiento de bacte-rias cariogénicas, y en una vulnerabilidad física incrementada del desarrollo de la dentición, trae una nueva heurística para entender la compleji-dad de la enfermedad dental.60

En el 2009, Casamassimo et al introdujeron una pirámide de morbilidad y mortalidad co-múnmente usada en el cuidado de la salud.61 Esta pirámide delinea adecuadamente costos humanos asociados con la Caries de Infancia Temprana, la morbilidad familiar asociada, la carga económica que toma lugar en los sistemas de atención de salud, y la mortalidad como un desenlace significante a menudo pasado por alto por los grupos de interés. Los autores reco-nocen que mientras los índices dentales, inclu-yendo el ceod, han proporcionado información útil, ellos han fallado en reflejar los efectos más amplios de la Caries de Infancia Temprana. Es-tas evaluaciones más completas de ambos im-pactos etiológico y humano / económico de la Caries de Infancia Temprana pueden permitir acciones más significativas respecto a su pre-vención y tratamiento.

El.futuro.de.la.salud.oral.en.la.infancia.temprana

La tabla.3 proporciona una reseña histórica de la salud oral perinatal y en la infancia temprana. Al mirar hacia el futuro, varias áreas interrela-cionadas deberían ser consideradas para ayudar a maximizar los resultados de la salud pediátri-ca.

Desde una perspectiva clínica, un cambio de paradigma en la práctica de un manejo de enfo-que de la caries dental “quirúrgico” a “médico” sigue siendo crítica. Esto requiere un mayor co-nocimiento y entendimiento de la naturaleza in-fecciosa de la Caries de Infancia Temprana, una evaluación de riesgo temprana, y el desarrollo y uso de intervenciones químico-terapéuticas efec-tivas y tecnologías emergentes. De manera simi-lar, un énfasis en la dirección de la salud bucal antes que un enfoque “al azar” es un cambio im-portante en la práctica para la prevención y ma-nejo de la caries.64 Desde un ángulo preventivo, esto requerirá un nuevo conjunto de habilidades para un impacto efectivo en el cambio del com-portamiento. Más recientemente, las técnicas que incluyen una entrevista motivacional muestran promesa en estos esfuerzos.65 Los independien-tes continuos esfuerzos quirúrgicos y médicos, sin embargo, no erradicarán la enfermedad den-tal ni eliminar el proceso o disparidades de la en-fermedad.66 Estrategias de múltiples niveles que involucran las familias, clínicos, y servicios a los niños serán necesarios para alcanzar cualquier impacto significativo en la enfermedad dental67, con la necesidad de los clínicos a seguir partici-pando en estrategias de políticas, colaboraciones multidisciplinarias y roles educativos que contri-buyan a la salud de la población.

Desde una perspectiva de investigación, el per-feccionamiento de nuestras habilidades de diag-



nóstico puede ayudar a dar en el blanco con las intervenciones de salud oral. La evaluación del riesgo de caries es el núcleo del manejo médico de la enfermedad dental. La investigación para validar la edad apropiada para las herramientas de la evaluación del riesgo de caries es necesa-

ria.68 El área de diagnóstico de la saliva impul-sado en gran medida por el Proyecto del Geno-ma Humano, se muestra promisorio en térmi-nos de la evaluación del riesgo y prevención de Caries de Infancia Temprana y la identificación de enfermedades pediátricas.69 Una mejor com-

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prensión del costo-efectividad de las estrategias preventivas en la infancia temprana pueden además potenciar nuestra profesión y la de los responsables de las políticas para asegurar que todos los niños reciban un cuidado apropiado.

Más importante, la Organización Mundial de la Salud ha establecido progresivamente una agenda internacional para asegurar que exista una enfocada investigación para direccionar los determinantes sociales de salud y medir el im-pacto positivo que estos tipos de intervención puedan tener.70 Esta plataforma incluye temas relacionados a pobreza, aumento de alfabetiza-ción y aseguramiento de una financiación justa y acceso a servicios básicos de salud. A medida que cambiamos a la identificación de ambientes sociales individuales como algo crítico en el de-sarrollo de la Caries de Infancia Temprana, un mejor entendimiento de estos temas podrán en última instancia ayudar a aliviar las desigualda-des de la salud oral más efectivamente que el diagnóstico salival, las herramientas de la eva-luación de riesgo y/o los agentes quimio-tera-péuticos.59, 60

Desde una perspectiva educativa, existe la ne-cesidad de abogar por el entrenamiento del per-sonal actual de dentistas generales y pediatras en varias áreas. Esto incluye mejores prácticas de cómo ejecutar las funciones relacionadas al “hogar dental” con enfoque en la colaboración de nuestros colegas médicos para ayudar en la salud de mensajería para condiciones en donde existan factores de riesgo de enfermedad. El en-trenamiento enfatizando calidad en el cuidado de la salud oral es también crítico. Finalmente, cultivando profesionales de la salud que se en-foquen en la influencia de determinantes socia-les de la salud que incluyan barreras culturales y socioeconómicas serán esenciales como nuestra dirección de profesión en el manejo de la Caries

de Infancia Temprana. De manera similar, los caminos para comprobar educación continua para los proveedores de atención primaria de salud requieren ser explotados, ya que son im-portantes en asegurar calidad en el cuidado de la salud oral.

Desde una perspectiva académica, cerrando la brecha en la educación dental relacionada a la salud oral perinatal y de infancia temprana ayu-dará a crear una cultura en la práctica clínica que incluye toda la vida de los pacientes – desde su nacimiento hasta su muerte. Para alcanzar ade-cuadamente esta meta, se desean mayor inclu-sión específica de estándares educativos por la Comisión de Acreditación Dental que se enfoca en el cuidado oral no quirúrgico de las madres gestantes, infantes y niños pequeños. Este cam-bio ayudaría asegurar que todos los estudiantes reciban entrenamiento apropiado para la entre-ga de servicios preventivos necesarios para el cuidado de esta población.66

Una mejor ecuación de los estudiantes con res-pecto a su responsabilidad profesional y ética en el trabajo para asegurar que todos tengan acce-so equitativo al cuidado y buena salud oral será también esencial. Un cambio en el paradigma desde únicamente un enfoque de conducta, a uno que sea más basado en evidencia será vital en nuestro desarrollo como una especialidad y profesión.

Desde una perspectiva política, las profesiones dental y médica deben continuar trabajando en colaboración para apoyar sistemas integradores del cuidado de la salud oral. Por ejemplo, a la fecha, la mayoría de los Estados Unidos tiene programas en donde los médicos pueden ofre-cer servicios de salud oral preventiva a niños, proporcionando oportunidades para asociarse y crear sistemas del cuidado de la salud sólidos



para mejorar la salud oral y general de los ni-ños.71 Dichos programas han mostrado un incre-mento en el acceso a los desatendidos, además de disminución de tratamientos de caries.72, 73 Sin embargo, existen desafíos que afrontar en la entrega de estos servicios con estos ajustes du-rante la infancia temprana, incluyendo falta de cumplimiento con vistas de niños sanos cuando el riesgo para la enfermedad dental es cada vez mayor. Esto requerirá que la profesión dental no vea estos servicios como sustitutivos, pero como oportunidades complementarias para llegar a los niños que no cuenten con regular acceso al cuidado.74,75

La reorganización e introducción de proveedo-res de nivel medio además requerirán un cambio en los patrones de práctica.61 En paralelo a estos esfuerzos será la necesidad para el desarrollo de políticas y regulaciones que compensen adecua-damente la entrega de los servicios preventivos. Finalmente, como se indica anteriormente, las políticas requerirán un cambio en el marco de la salud social determinante para abordar con más detalle la etiología social y cultural de la enfer-medad oral en la infancia.

Conclusión

Este trabajo proporcionó una perspectiva histó-rica sobre el cuidado de la salud oral en los in-fantes y niños pequeños desde el siglo XIX hasta el presente y comparte una visión para el futuro. Mientras que la primera visita en el momento de

la erupción del primer diente ha sido promovi-da durante casi un siglo, nuestro énfasis en un enfoque quirúrgico para el control de la enfer-medad y prevención ha obstaculizado nuestra habilidad para progresar significativamente en este campo. Mientras que dentistas pediatras y generales han hecho un valiente esfuerzo para promover la salud oral, el limitado personal dis-ponible para cuidar aproximadamente 15 millo-nes de niños menores de 5 años ha creado desa-fíos significantes. El reciente ingreso de pedia-tras y médicos de familia se suman a la bienve-nida. Sin embargo, sin cura o vacuna a la vista, y con fluorización del agua bajo la lupa, debemos encontrar otras intervenciones para combatir la caries que no sean dependientes de la par-ticipación de profesionales, desde cuidadores que se enrolen para convertirse en participantes activos hasta direccionar con amplitud los de-terminantes sociales de salud. Si bien debemos estar orgullosos de lo que hemos logrado desde 1986 con la introducción del lineamiento que la primera visita dental debe ser al año de edad, el 25º aniversario de esta declaración de política del AAPD ofrece una oportunidad para volver a dedicarnos e incrementar nuestros esfuerzos para asegurar equidad de salud oral para todos los niños.76

Agradecimiento

Los autores agradecen la colaboración en la re-dacción de Paul S. Casamassimo, Columbus, Ohio.

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