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VENTILACION MECANICA
INVASIVA TEORIA Y MANEJO
Ma. Soledad Díaz – Paulina Caro
Matronas UPC Neonatología
Clínica INDISA
OBJETIVOS DE LA VENTILACION
MECANICA
Lograr y mantener un adecuado intercambio gaseoso pulmonar.
Minimizar el riesgo de daño pulmonar.
Reducir el trabajo respiratorio del paciente.
Optimizar el confort del paciente.
VENTILADOR MECÁNICO IDEAL
Logra todos los objetivos de la ventilación mecánica.
Provee una variedad de modos ventilatorios que permitan
ventilar hasta la más complicada enfermedad pulmonar.
Posee la capacidad de monitorización necesaria para evaluar
adecuadamente tanto al ventilador como al paciente.
Posee las características de seguridad y alarmas necesarias
para proteger el pulmón y al paciente.
MODO DE VENTILACIÓN MECÁNICA IDEAL
Entrega un ciclo respiratorio:
Sincronizado con el esfuerzo respiratorio del paciente.
Mantener un adecuado y estable volumen corriente
como también la ventilación minuto, con bajas presiones en
la vía aérea.
Responde a rápidos cambios en la mecánica pulmonar
o a las demandas del paciente.
Logra en el paciente el trabajo respiratorio más bajo
posible.
DETERMINANTES DE LA OXIGENACIÓN
FiO2
PMVA:
PEEP
PIM
Flujo
Relación I:E
ELIMINACIÓN DE CO2
VT X FR
VT:
Modos por presión: delta P
Modos por volumen VT pre-set
Constante de tiempo:
Relación I:E, atrapamiento aéreo y PEEP
inadvertido
FASES DEL CICLO VENTILATORIO
El ciclo del ventilador tiene 4 fases:
1) El cambio de la expiración a inspiración (trigger)
2) Límite inspiratorio
3) Cambio de inspiración a expiración (ciclo)
4) Presión de base (expiración)
1) El cambio de la expiración a inspiración
“TRIGGER o gatillo”
Usado para iniciar la inspiración del ciclo mecánico
La inspiración comienza cuando la variable medida por el ventilador alcanza el valor seteado
Variables PRESION LO MAS
FLUJO USADO
TIEMPO (IMV)
VOLUMEN
SENSIBILIDAD
Concepto de sensibilidad o nivel de gatillado
Es la capacidad del ventilador de captar el esfuerzo respiratorio
del paciente y gatillar la respiración mecánica.
1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
(+)<-------Sensibilidad----->(—)
DIFERENCIA CONCEPTUAL…
TRIGGER SENSIBILIDAD
Variable utilizada para iniciar
o “gatillar” el ciclo mecánico.
Umbral de exigencia para
poder iniciar o “gatillar” el
ciclo mecánico
2) Límite inspiratorio
Limita durante la inspiración un valor máximo a alcanzar, pero no limita la
duración.
Variables PRESION (lo mas usado en neonatología)
VOLUMEN
FLUJO
3) Cambio de la inspiración a la expiración
“CICLADO”
Usado para terminar la inspiración del ciclo mecánico
La inspiración termina cuando la variable medida por el ventilador alcanza
el valor predeterminado
Variables TIEMPO (la mayoría de los ventiladores
neonatales)
FLUJO (“sensibilidad de terminación”)
4) Presión de base
Mantiene la presión y el volumen espiratorio pulmonar.
PEEP
MONITOREO GRAFICO
PULMONAR
HERRAMIENTA ÚTIL EN:
Optimización de parámetros ventilatorios
Evaluación del esfuerzo respiratorio espontaneo del paciente
Evaluación de la respuesta terapéutica a agentes farmacológicos
Evaluación de la mecánica respiratoria
CURVAS: PRESIÓN, FLUJO, VOLUMEN
ALGUNOS EJEMPLOS…..
ALGUNOS EJEMPLOS…..
LOOPS: PRESIÓN/VOLUMEN –
FLUJO/VOLUMEN
RELACIÓN TOTAL P/V
COMPLAINCE
MODOS VENTILATORIOS
VENTILACIÓN MECÁNICA
CONVENCIONAL IMV
Tradicional soporte ventilatorio por más de 30 años.
Permite respiración espontánea del paciente y las del respirador.
Desventajas:
Asincronía
> ineficiencia intercambio gaseoso.
> riesgo de atrapamiento aéreo
> riesgo de neumotórax
>soporte ventilatorio, más PIM, FR.
> necesidad de sedación y relajantes musculare.
VENTILACIÓN MECÁNICA
CONVENCIONAL VS VM SINCRONIZADA
No hay diferencias en:
DBP
Mortalidad
Presencia de neumotórax
HIV
Días en ventilación mecánica.
Días de dependencia de O2
VENTILACIÓN SINCRONIZADA
Fase inspiratoria del ciclo respiratorio mecánico es iniciada en
repuesta a un esfuerzo Inspiratorio del paciente.
Sincronización de la respiración espontanea del paciente con
la respiración mecánica.
Intenta evitar la expiración espontanea en forma activa
Inicio de la expiración es adaptado al TI espontaneo del
paciente.
MODO VENTILATORIOS SINCRONIZADOS
O GATILLADOS POR E PACIENTE
SIMV.
A/C.
PS
VOLUMEN GARANTIZADO
SIMV
Sólo el número programado (en el ventilador) de
inflaciones mecánicas serán gatilladas por el
paciente, cuando este alcanza el nivel de gatillado,
aunque la frecuencia respiratoria del paciente sea
mayor y alcance el nivel de gatillado.
SIMV
V
t
P
t
ASISTIDO – CONTROLADO A/C
Inflaciones con presión positiva pueden ser gatilladas todas
las veces que el esfuerzo del paciente alcanza el nivel de
gatillado, o cada esfuerzo del paciente que alcanza el
nivel de gatillado es asistido con presión positiva
(ASISTIDO)
Si el paciente no alcanza el nivel de gatillado, el ventilador
proporciona las respiraciones mecánicas en la frecuencia
programada en el ventilador (CONTROLADO)
ASISTIDO/CONTROLADO
SIMV VERSUS A/C
V
P
V
P
PRESIÓN DE SOPORTE
El paciente gatilla a través de un esfuerzo espontaneo, que alcanza el
nivel de gatillado, una ventilación con un determinado nivel de presión
de soporte, que es limitada por presión y ciclada por flujo. Por lo que el
inicio, la duración del ciclo y la frecuencia son controlados por el
paciente
La ventilación es terminada cuando el flujo inspiratorio disminuye a
cierto nivel (5 – 25%) o sensibilidad de terminación.
SIMV + PS
V
t
P
t
SIMV + PS
v
p
VOLUMEN GARANTIZADO VG
Es una forma de ventilación con objetivo de volumen, ciclado por
tiempo y limitada por presión que se puede combinar con: Asistido
controlado (A/C), o PSV.
El operador elige un Vt deseado y selecciona un limite de presión
(presión de seguridad)
VOLUMEN GARANTIZADO VG
El microprocesador compara el Vt de la respiración previa, utilizando el Vt
exhalado, y ajusta la presión de trabajo
La autorregulación del PIM hace del VG un modo que permite el
autodestete.
VOLUMEN GARANTIZADO VG
Ventilación con garantía de volumen
Para el mismo Vc menor es la PIM
Ventilación por presión
A igual presión el Vc es mayor
V
P
Control de volumen, presion variable
V
P
Control de presion, volumen variable
VOLUMEN GARANTIZADO VG
Las mediciones son exactas sólo cuando el sensor de flujo se
ubica en la pieza en Y.
El sensor de flujo mide el VT inspirado y espirado, y calcula la
fuga del TET.
El VG no puede usarse con fugas 40- 50%, porque el Vt se subestima
PRESION DE SOPORTE
¿COMO FUNCIONA?
Modo sincronizado, ciclado por flujo, limitado por presión.
Cada respiración espontánea que cumple con el criterio de
sensibilidad es asistida como ventilación por presión positiva
intermitente sincronizada (SIPPV)
FR de seguridad en apnea (sólo en algunos ventiladores) o FR
del SIMV.
TI es automáticamente ajustado al TI del paciente (TI determinado por
el RN). Ciclado por flujo.
PROGRAMACIÓN DE PARÁMETROS EN PS
Fijar el Ti al máximo que el operador lo permita, en caso de que falle la
sensibilidad de terminación (30 – 50% mas que el Ti espontaneo)
Fijar el flujo inspiratorio para que el plateau de Presión sea alcanzado
dentro del primer tercio del tiempo inspiratorio
Fijar la PS según un determinado porcentaje del delta PIM – PEEP
Fijar la sensibilidad de gatillado sobre el flujo de escape o FUGA
SENSIBILIDAD DE TERMINACIÓN O
CICLADO POR FLUJO
SENSIBILIDAD DE TERMINACION O
CICLADO POR FLUJO
PS: VENTAJAS
PS permite al RN mayor control sobre el patrón respiratorio con
sincronización al final de la inspiración (ciclado por flujo), no sólo al
inicio.
Prevención de expiración activa y el riesgo asociado de neumotórax,
debido a la adaptación automática del Ti.
Menor / más efectivo trabajo respiratorio: menor tiempo de weaning.
Mejoría del confort del paciente.
Patrón respiratorio más natural.
Compensación del trabajo respiratorio adicional dado por la Resistencia
del TET y el circuito del paciente.
Estimula la respiración espontánea.
PRESIÓN DE SOPORTE
Indicaciones:
Cualquier RN que necesita ventilación mecánica.
Contraindicaciones:
Apnea, cuando no existe FR mandatorio de base o ésta es muy baja.
Necesidad de Ti estable o más prolongado, para el reclutamiento
alveolar ante la presencia de atelectasia pulmonar difusa.
– Una vez con reclutamiento alveolar, el volumen pulmonar es
mantenido con adecuado PEEP y PSV.
CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN
VENTILACIÓN
MECÁNICA
SENSORES DE FLUJO
Dispositivos que permiten detectar el esfuerzo inspiratorio
del paciente, sincronizándolo con el ventilador mecánico.
Permiten que la fase inspiratoria del ciclo respiratorio
mecánico sea iniciada en respuesta a un esfuerzo
inspiratorio del paciente.
Uso en ventilación sincronizada y en modos controlados
por volumen o presión.
SENSORES DE FLUJO
Anemómetro alambre caliente que convierte diferencias de T en flujos
de volumen.
Transductor de presión diferencial
Ventajas
Rápido tiempo de respuesta
Compensa escapes alrededor del TET
Mide Ve y mecánica pulmonar.
Vip Gold
Avea
Ventajas Rápido tiempo de respuesta
Fácil de usar
Mide Ve
Desventajas
Riesgo de autociclado
por escape por TET
Agrega espacio muerto.
AUTOCICLADO
Cambios de presión o flujo que no tienen su origen en la vía respiratoria y que son interpretadas por el ventilador como esfuerzo del paciente iniciando el ciclo de ventilación.
Causas Escape significativo de flujo por TET.
Agua en el circuito.
Excesiva sensibilidad.
Problemas con el sensor.
CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
OBJETIVOS
Mejorar la función respiratoria del RN.
Garantizar la correcta ventilación.
Garantizar el correcto acondicionamiento y humidificación
de los gases suministrados.
Prevenir y evitar complicaciones de la ventilación mecánica.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
1. CUIDADOS DEL EQUIPO.
2. CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO.
Cuidados del tubo endotraqueal.
Humidificación de los gases.
Eliminación de secreciones.
Control de las infecciones.
1. EQUIPO
Armar circuito con técnica aséptica.
Conectar ventilador a la red de gases y
red eléctrica.
Programar alarmas.
Colocar agua destilada y estéril en
humidificador.
1. EQUIPO
Mantener ventiladores limpios sin uso cubierto con una bolsa plástica.
Mantener cables de calefactor limpios dentro de una bolsa unida al ventilador. Ventilador armado de emergencia debe quedar con tarjeta identificando señalando al responsable y la fecha de armado.
2. RECIÉN NACIDO
Ambiente térmico neutral.
Monitorización cardiorrespiratoria .
Observación directa de frecuencia respiratoria, circulación, coloración
de piel y mucosas, estado general y hemodinámico.
Toma de exámenes. Evaluación gasometría.
Posición Fowler 30°.
Reanimador con mascarilla adecuada, probado, funcionando y conectado
a flujometro de 15 lt.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN
RELACIÓN AL TET.
Elección del TET.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN
RELACIÓN AL TET.
Resistencia del TET al flujo de gases.
Diámetro del tubo.
Largo del tubo.
Curvatura.
Aumento de la
velocidad y exceso de
flujo.
Aumenta el esfuerzo
y trabajo respiratorio.
Aumenta riesgo de
obstrucción del tubo.
Secreciones.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN
RELACIÓN AL TUBO ENDOTRAQUEAL
Intubación oral vs naso-traqueal.
Con la intubación naso-traqueal hay arrastre de gérmenes que se asocia a mayor incidencia de sinusitis, ésta a su vez podría aumentar el riesgo
de NAVM.
Incidencia de daño nasal grave.
Via oro- traqueal debe preferirse a la naso-traqueal.(IA)
Actualización Consenso Neumonía asociada a ventilación
Mecánica Rev Chil Infect 2011; 28 (4): 316-332
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN
RELACIÓN AL TET.
Fijar tubo endotraqueal con
chanchito y registrar el número en
que quedó situado, posterior al
control Radiológico.(hoja de
enfermería y tarjeta de VM)
Evitar desplazamiento del tubo
endotraqueal. Numeración del TET
debe quedar visible para su
evaluación en cada atención.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN
RELACIÓN AL TET.
Prevenir lesión de la piel en relación a la fijación del tubo
endotraqueal. Uso de DUODERM EXTRA THIN. Uso de
REMOVE para desprender telas.
Alinear el circuito del ventilador y colocar las tubuladuras
más bajas que el tubo endotraqueal.
Cortar TET a 4 cms de la fijación, luego de estar seguros de
la posición correcta del tet. Control radiológico.
CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN
RELACIÓN A LA
TEMPERATURA Y
CALEFACCIÓN DE
LOS GASES.
MANTENER UNA ADECUADO CALENTAMIENTO
Y HUMIDIFICACIÓN DE LOS GASES.
EL DÉFICIT DE HUMEDAD Y TEMPERATURA
INADECUADA PRODUCE…
Secreciones espesas.
Compromiso del sistema
de trasporte mucociliar.
Riesgo de infección.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN RELACIÓN A
LA TEMPERATURA Y CALEFACCIÓN DE LOS
GASES.
Importante¡¡
REGISTRAR EN HOJA
DE ENFERMERÍA
TEMPERATURA DEL
CALEFACTOR
CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
RELACIONADOS
CON LA
ASPIRACIÓN
ENDOTRAQUEAL.
CUÁNDO
REALIZAR
ASPIRACIÓN
ENDOTRAQUEAL??
INDICACIÓN DE ASPIRACIÓN DE
SECRECIONES.
Aparición de ruidos bronquiales a la auscultación.
Secreciones visibles en el TET.
Intranquilidad y ansiedad del Recién Nacido.
Deterioro de la saturación de oxigeno, frecuencia
cardiaca .
Hipercapnia.
Disminución del volumen corriente espiratorio.
Evidence-Based Guideline for Suctioning the Intubated Neonate and Infant Denice L. Gardner, NNP-BC, MSN; Lee
Shirland, NNP-BC, MS Authors and Disclosures Posted: 11/05/2009; Neonatal Network. 2009;28(5):281-302. © 2009
Neonatal Network
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
RELACIONADOS CON LA ASPIRACIÓN
ENDOTRAQUEAL.
Por que usar
sistema de
circuito
cerrado?
SISTEMAS DE ASPIRACIÓN
CERRADA…
Evita la interrupción de la presión positiva, especialmente
del PEEP.
Minimiza cambios en la saturación de O2 y presión arterial.
Disminuye atelectasias.
Requiere de un tiempo más corto para retornar a los
parámetros fisiológicos basales.
Respuesta por parte del operador, a la urgencia, en un
menor tiempo.
PERO…..
Van Veenendaal y col reportaron recientemente que la succión cerrada del TET causa pérdida aguda del volumen pulmonar, transitoria y heterogénea (pérdida media residual de 3,3%, con un periodo promedio de estabilización de 8 segundos), en los prematuros con síndrome de Distrés respiratorio tratados con ventilación de alta frecuencia (1).
Kiraly y colaboradores encontraron que la presión de la vía aérea y el volumen corriente traqueal no se mantienen durante la aspiración del TET con circuito cerrado, durante la ventilación convencional u oscilatoria de alta frecuencia, y que el tamaño de la sonda incide en el grado de interrupción de la ventilación(2).
(1) Van Veenendaal MB, Miedema M, de Jongh FH, van der Lee JH, Frerichs I, van Kaam AH. Effect of
closed endotracheal suction in high-frequency ventilated premature infants measured with electrical impedance tomography. Intensive Care Med, 2009; 35 (12): 2130-2134.
(2) Kiraly NJ, Tingay DG, Mills JF, Morley CJ, Dargaville PA, Copnell B. The effects of closed endotracheal suction on entilation during conventional and high-frequency oscillatory ventilation. Pediatr Res, 2009; 66 (4): 400-4.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
RELACIONADOS CON LA ASPIRACIÓN
ENDOTRAQUEAL.
Debemos
instilar con
suero
fisiológico?
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
RELACIONADOS CON LA ASPIRACIÓN
ENDOTRAQUEAL.
Pero….
(1) Mary L. Puchalski, MS, RNC, APN/CNS Should Normal Saline be Used When Suctioning the Endotracheal Tube of the Neonate?
Ask the expert about Pediatrics/Neonatal Carefor advancedPractice Nurse Medscape Nurse 2007
El objetivo sería fluidificar
secreciones y desprender
aquellas adosadas al TET
para facilitar su retiro.
¿Existe la evidencia que
apoye el uso de la
instilación de solución
salina previo a la
aspiración en
Neonatología? (1)
INSTILACIÓN CON SUERO FISIOLÓGICO.
La indicación de instilación previa a la aspiración fluidificaría las
secreciones, sin embargo se ha demostrado que estas no son miscibles
con solución salina y solo un 20 % del suero fisiológico es retirado por
la succión (4)(5).
Otros estudios en neonatos y adultos demostraron que no hay
diferencia en la calidad de las secreciones aspiradas con o sin instilación
(6).
(4) Ackerman MH, Ecklund MM, Abu-Jumah M. A review of normal saline instillation: Implications for practice. Dimens Crit Care Nurs.
1996;15:31-38.
(5) Demers RR, Saklad M. Minimizing the harmful effects of mechanical aspiration. Heart Lung. 1973;2:542-545.
(6) Darlow BA, Sluis KB, Inder TE, Winterbourn CC. Endotracheal suctioning of the neonate: comparison of two methods as a source of
mucus material for research. Pediatr Pulmonol. 1997;23:217-221
INSTILACIÓN CON SUERO FISIOLÓGICO.
Se ha demostrado que existe riesgo de neumonías asociada a ventilación mecánica por desprendimiento de gérmenes que colonizan el TET, los cuales son desplazados hacia la vía respiratoria inferior.(7)(8)
(7)Gunderson LP. Endotracheal suctioning of the newborn piglet. West J Nurs Res. 1995;17:20-31.
(8)Hagler DA, Traver GA. Endotracheal saline and suction catheters: sources of lower airway ontamination. Am J Crit Care. 1994;3:444-447
INSTILACIÓN CON SUERO FISIOLÓGICO.
El reporte de un paciente adulto hospitalizado en UCI relata la experiencia como “ la peor posible”, en escala del dolor 10 de 10. (1)
(1) Mary L. Puchalski, MS, RNC, APN/CNS Should Normal Saline be Used When Suctioning the Endotracheal Tube of the Neonate? Ask the expert about Pediatrics/Neonatal Carefor advancedPractice Nurse
Medscape Nurse 2007
INSTILACIÓN CON SUERO FISIOLÓGICO.
Toda la evidencia sugiere que :
No hay un efecto positivo con la instilación de solución salina.
No mejora la función pulmonar.
No fluidifica secreciones ni facilita su eliminación.
Aumenta riesgos de secuelas y disminuye la saturación de O2.
Aumente el riesgo de colonización bacteriana (9).
(9) Blackwood B. Normal saline instillation with endotracheal suctioning: primum non nocere (first do no harm). J Adv Nurs. 1999;29:928-934
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
RELACIONADOS CON LA ASPIRACIÓN
ENDOTRAQUEAL.
Uso de sistema de aspiración cerrada en todo niño conectado a VM.
Cambio de trach care cada 7 días o antes si hay daño.
Instalación trach care previa higienización de manos.
Presión de aspiración de 80 a 100 mm/hg o 20 cm H20.
Aspiración según criterios de indicación , mínimo cada 8 hrs.
Registro en hoja de enfermería de volumen corriente espiratorio.
Aspiración de secreciones boca y nariz SOS.(IA)
PREVENCIÓN DE NAAS.
Aseo de cavidad oral cada atención.
Evitar y mantener tubuladuras libre de condensado.
Posición fowler 30 °.
Cambio de circuito al conectar a RN a VMI, luego de 6 hrs de uso en CPAP nasal.
Eliminar circuito de VM luego de 24 hrs sin uso.
Cambio de circuito de VM cada 30 días. A pesar de que la evidencia refiere que el cambio de los circuitos del ventilador es sólo en caso de detectar daño o contaminación evidente de ellos **IA.(circuitos desechables)
**Actualización del Consenso Prevención de la Neumonía asociada a ventilación mecánica, Revista Chilena de Infecto logia 2011; 28 (4): 316-33.
BUNDLE DE VENTILACIÓN MECÁNICA.
TEMAS PENDIENTES …..
VENTILADOR PURITAN
VENTILADOR FABIAN
CUIDADOS RECIÉN NACIDO CPAP NASAL
GRACIAS