ventilacion mecanica

SECIP. Ventilacin en situaciones especiales

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00

ResumenLa enfermedad respiratoria grave es un problema fre-

cuente en el recin nacido prematuro. Se revisan las dis-

tintas modalidades de ventilacin mecnica utilizadas en

el recin nacido, sus indicaciones, los parmetros a fijar,

as como las posibles complicaciones.

Palabras clave:Ventilacin mecnica. Recin nacido. Parmetros de

ventilacin mecnica. Complicaciones.

NEONATAL MECHANICAL VENTILATIONSevere respiratory failure is a common problem in pre-

mature neonates. We review the various ventilation modes

available in the neonatal intensive care unit, as well as

their indications, settings and complications.

Key words:Mechanical ventilation. Newborn. Mechanical ventila-

tion settings. Complications.

INTRODUCCINLa mayor mortalidad y morbilidad neonatal se produ-

cen en grandes inmaduros. La insuficiencia respiratoria es

la principal causa de fallecimiento de estos pacientes.Puesto que un gran porcentaje de prematuros precisanVM, la formacin e investigacin peditricas deben prio-rizar el mejor conocimiento, prevencin, diagnstico pre-coz y tratamiento de la insuficiencia respiratoria en gene-ral y del manejo de la ventilacin mecnica en particular.En esta lnea, el Grupo de Trabajo sobre Patologa Respi-ratoria de la Sociedad Espaola de Neonatologa realizaaportaciones especialmente valiosas sobre la ventilacinmecnica en recin nacidos, recomendaciones que noso-tros compartimos y difundimos en el presente trabajo.

La respiracin y ventilacin del recin nacido es di-ferente a la de lactantes y nios, presentando peculiari-dades fisiopatolgicas especficas, entre las que desta-can1:

1. Una menor capacidad para aumentar el volumeninspiratorio, que junto con unos volmenes residualesmuy bajos favorecen el colapso alveolar.

2. En el recin nacido pretrmino, el dficit de surfac-tante lleva a un colapso alveolar con prdida de alvolosfuncionantes, disminucin de la complianza, hipoventila-cin y aumento del cortocircuito intrapulmonar.

Ventilacin mecnica neonatalA. Bonillo Perales, M. Gonzlez-Ripoll Garzn, M.J. Lorente Acosta y J. Dez-Delgado Rubio

Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Unidad de Neonatologa. Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa.

Correspondencia: Dr. A. Bonillo Perales.UCI Peditrica. Hospital Torrecrdenas.Paraje de Torrecrdenas, s/n. 04009 Almera. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

Recibido en abril de 2003.Aceptado para su publicacin en abril de 2003.

Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 05/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

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3. Un pequeo calibre de las vas areas intratorcicascon mayor facilidad para la obstruccin y aumento delas resistencias intrabronquiales.

4. Un tiempo inspiratorio ms corto, lo que determinauna mayor frecuencia respiratoria.

5. La presencia de cortocircuitos fetales (persistenciadel ductus arterioso [PDA] y foramen oval).

6. La persistencia de circulacin fetal puede producirhipertensin pulmonar.

TIPOS DE VM USADOS EN EL RECIN NACIDO

Presin de distensin continua (PDC)2-6

Efectos1. Aumento de la capacidad residual funcional con re-

clutamiento alveolar e incremento de la PaO2.2. Mejora de la complianza.3. Ritmo respiratorio ms regular, con disminucin de

frecuencia respiratoria, aumento del volumen corrientey volumen minuto sin repercusin significativa en la PaCO2.

4. Disminucin del edema pulmonar.

TcnicaPuede aplicarse por va nasal, nasofarngea o intratra-

queal. En este ltimo caso, slo por perodos cortos detiempo (1-2 h), antes de la extubacin. Los equipos em-pleados pueden ser los mismos que para la VM o me-diante sistemas especficos de baja resistencia que hacendisminuir el trabajo respiratorio del paciente (Medijet eInfant Flow).

1. Va traqueal. Las presiones habitualmente emplea-das son 2-4 cmH2O (debe mantenerse en al menos2-3 cmH2O mientras el nio permanezca intubado paraconseguir el mismo efecto que producira la glotis al ce-rrarse en condiciones normales).

2. Va nasal. Programar inicialmente una presin po-sitiva continua en la va area (CPAP) de 4-6 cmH2O (ge-neralmente 1 cmH2O por cada 0,1 de FiO2 que necesita),que se puede incrementar hasta un mximo de 8 cmH2O,nivel con el que pueden aparecen efectos desfavorables(retencin de CO2, hipotensin arterial, rotura alveolar,disminucin del retorno venoso, disminucin del gastocardaco y aumento del cortocircuito extrapulmonar de-recha-izquierda)7.

Indicaciones1. Enfermedad de membrana hialina: en estadios ini-

ciales para prevenir el colapso alveolar.2. Pausas de apnea: especialmente en el prematuro

cuando fracasa el tratamiento farmacolgico.3. Tras retirar la ventilacin mecnica, sobre todo en

recin nacidos de muy bajo peso (para mantener la dis-tensin de la va area).

4. Otras menos frecuentes: relajacin diafragmtica porparlisis frnica, sndrome de Pierre-Robin, lesiones obs-tructivas congnitas o adquiridas de la va area, edemapulmonar secundario a cardiopata congnita con corto-circuito izquierda-derecha, en pacientes con hipoxemiasin gran retencin de CO2 que cursan con sndrome deaspiracin de meconio (SAM), enfermedad crnica pul-monar o neumona.

Ventilacin mecnica convencional (VMC)Se define como la aplicacin a travs de un tubo tra-

queal de ciclos de presin positiva que se repiten demodo intermitente, con frecuencias de 1 a 150 veces porminuto.

Modalidades de ventilacin1. Segn el mecanismo de inicio del ciclo inspiratorio:

las modalidades de ventilacin controlada por presin(IPPV), asistida/controlada (AC), SIMV y presin de so-porte (PS), en los respiradores neonatales de flujo conti-nuo, son las mismas que en los lactantes y nios, pero alexistir un flujo continuo, el neonato puede conseguir aireen cualquier momento del ciclo respiratorio.

Algunos respiradores neonatales tambin disponen denuevas modalidades como el volumen garantizado (VG),asociado o no a la SIMV, la ventilacin con soporte depresin (PSV) la y ventilacin asistida proporcional(PAV)8-11.

2. Segn el parmetro regulador del flujo inspiratorio:en la actualidad, en la mayora de los respiradores neo-natales es el pico de presin inspiratorio.

3. Segn el mecanismo de control del final del cicloinspiratorio: Ti mximo: puede ser determinado por eloperador, programando un tiempo durante el que per-manecer activo el sistema que genera el pico de pre-sin positiva.

Indicaciones1. PaO2 < 50-60 mmHg con FiO2 > 0.5 que no mejora

con CPAP nasal.2. PaCO2 > 60 mmHg con pH < 7,25.3. Apneas, cianosis o bradicardias que no mejoran con

CPAP nasal.4. Puntuacin de Silverman-Anderson > 6.

Parmetros inicialesDe forma general, los parmetros iniciales de VM con-

vencional en recin nacidos dependen de la edad gesta-cional y peso del recin nacido, as como de la causa quemotiva la ventilacin mecnica.

1. Modalidad: SIMV.2. Fraccin inspiratoria de O2 (FiO2) previa (general-

mente FiO2: 0,6-0,7).

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3. Presin inspiratoria pico (PIP): 14-18 cmH2O (tantomenor cuanto menor es la edad gestacional). La PIP ne-cesaria para mantener un VC: 5-7 ml/kg.

4. Frecuencia respiratoria (FR): 40-60 resp./min, nece-saria para mantener un volumen minuto (Vm) de 300 ml/kg/min (Vm = Vc [6 ml/kg] FR [50 resp./min]).

5. PEEP: 2-4 cmH2O.6. Relacin tiempo inspiratorio: tiempo espiratorio

(Ti:Te): 1:1,5 (Ti mximo: 0,4).7. Flujo: 5-6 l en recin nacidos < 1.000 g, 7-8 l en los

de ms de 1.000 g. El mnimo necesario que permita unVC > 5 ml/kg (para evitar el volutrauma).

Control de la oxigenacinLa PaO2 depende de la FiO2 y de la presin media en la

va area (PMVA). Se debe aplicar la PMVA ms baja queconsiga una PaO2 normal, que mantenga una capacidadfuncional residual adecuada y permita una ventilacinalveolar suficiente.

Objetivos:

Recin nacidos pretrmino: PaO2: 50-60 mmHg,SatO2: 88-92%.

Recin nacidos a trmino: PaO2: 50-70 mmHg, SatO2:92-95%.

Para mejorar la PaO2 (fig. 1):

Aumentar la PMVA, lo cual se consigue aumentandola PIP, Ti y/o la PEEP.

Aumentar la PIP hasta conseguir VC: 6-7 ml/kg. Aumentar la FiO2. Aumentar la PEEP. Realizarlo antes de aumentar la

FiO2 en los recin nacidos con FiO2 > 0,6 y/o recin na-cidos afectados de enfermedad de membrana hialina(EMH) o sndrome de aspiracin meconial (SAM).

Aumentar el Ti.

Control de la ventilacinLa eliminacin de CO2 se relaciona con la ventilacin

alveolar y sta con el Vm que es el producto de VC lFR. El VC del recin nacido normal oscila entre 5 y7 ml/kg y el Vm alrededor de 300 ml/kg/min.

Objetivos: PaCO2 45-55 mmHg. Considerar hipercapniapermisiva: valores ms elevados de PaCO2 con pH > 7,25.

Para disminuir la PaCO2 (fig. 1):

Conseguir un VC de: 6-7 ml/kg: descender en primerlugar la PEEP; si empeora la PaCO2 o aparece hipoxia,aumentar la PIP; si la FR > 70 resp./min y/o pH < 7,25.

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Figura 1. Algoritmo de actuacin en la insuficiencia respiratoria neonatal.

Ventilacin mecnica neonatal

CPAP nasal: 4-6 cmH2O, si hipoxia y FiO2=1, aumentar hasta 8 cmH2O

VM convencional (SIMV)Parmetros iniciales

ECMO

CPAP nasal

Hipoxia (PaO2 < 50 mmHg)1. Aumentar PIP hasta conseguir VC: 6-7 ml/kg2. Aumentar FiO23. Valorar aumentar PEEP

Mejora oxigenacin1. Disminuir PIP manteniendo VC > 5 ml/kg2. Disminuir FiO23. Disminuir PEEP (disminuir precozmente si

neumotrax)

Hipercapnia (PaCO2 > 60, especialmente si pH < 7,25)1. Aumentar PIP hasta conseguir VC: 6-7 ml/kg

(si FR > 70 aumentar PIP con Ti cortos y Te largos que mantengan V. minuto)

2. Aumentar FR

Mejoria1. Disminuir PIP hasta 20-25 cmH2O2. Disminuir FR

Hipercapnia (PaCO2 > 60, especialmente si pH < 7,25)1. Aumentar la amplitud para conseguir Vc

entre 1,5-2 ml/kg2. Disminuir Hz

Mejoria1. Disminuir amplitud hasta 40-50%2. Disminuir Hz

Hipoxia (PaO2 < 50 mmHg)1. Aumentar PMVA

(mnima para VC: 1,5-2 ml/kg)2. Aumentar FiO2

Mejoria1. Disminuir FiO2 hasta 0,4-0,52. Disminuir PMVA (a la inversa en caso de

neumotrax)

Criterios de VAFO


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b) Aumentar la PIP con lo que mejorar el VC con Ticortos (0,3-0,35) y Te largos, intentando mantener el vo-lumen minuto.

c) Aumentar la FR, con lo que mejorar el VM. Hayque tener en cuenta que en la VM convencional frecuen-cias superiores a 80 ciclos/min son poco eficaces paraincrementar el lavado de CO2, probablemente debido aproduccin de PEEP inadvertida y el aumento del espaciomuerto fisiolgico.

La tabla 1 recoge las recomendaciones de modificacio-nes de los parmetros ventilatorios segn los resultadosde la gasometra. En algunos pacientes, la medicin delos volmenes pulmonares y los parmetros de mecni-ca pulmonar (tabla 2) pueden ayudar a modificar los pa-rmetros de la ventilacin.

SedacinPuede ser necesaria la sedacin y/o relajacin del re-

cin nacido cuando lucha con el respirador y existe hi-poxemia con FiO2 > 0,6 que no mejora tras aumentar laFR a 60-70 resp./min. Antes de proceder a la sedacinintentar adaptar al recin nacido al respirador acortandoel Ti a relacin I:E 1:1,5 y/o ventilar en modalidad A/C.

Retirada de la VM convencional1. CPAP nasal. Pasar a CPAP nasal al recin nacido que

mantiene al menos durante una hora PaO2 > 70 mmHg yPaCO2 < 45-50 mmHg con los siguientes parmetros del res-pirador: PMVA < 7 cm H2O; FiO2 < 0,45, y FR < 20 resp./min.

2. CPAP endotraqueal. En recin nacidos de ms de1.500 g se puede intentar CPAP con el respirador durante30-60 min antes de pasar a CPAP nasal. En < 1.500 g. Serecomienda retirada de la ventilacin desde SIMV de10 ciclos/min.

Ventilacin de alta frecuencia (VAF)Se define como el empleo de frecuencias entre 150 y

1200 ciclos/min (2,5-20 Hz), generando un volumencirculante menor que en la VM convencional. Existen va-rias modalidades (tabla 3); la ms usada en neonatologaes la oscilatoria (VAFO) que es la proporcionada por losrespiradores Babylog 8000 y Sensor Medics 310012-16.

Indicaciones1. El uso de la VAF en neonatologa surge ante la alta

incidencia de displasia broncopulmonar y enfisema in-tersticial producidos por el barotrauma y el volutraumaen el curso de la VM convencional, sobre todo en recinnacidos de muy bajo peso, y las dificultades para el man-tenimiento de un intercambio gaseoso adecuado en de-terminadas enfermedades graves: hernia diafragmtica,sndrome de aspiracin meconial, sepsis por estreptococodel grupo B, etc. Sin embargo, no est demostrado quesea ms til su aplicacin de forma precoz o de rescate

en el tratamiento de la enfermedad de membrana hialinadel recin nacido. Fracaso de la ventilacin mecnicaconvencional. Si despus de una dosis de surfactante per-siste PaO2 < 50 mmHg y/o PaCO2 > 55 mmHg (son tole-rables PaCO2 ms elevadas en la fase crnica de la enfer-medad y /o si el pH > 7,25) con FR > 60 resp./min yFiO2 > 0,8 y PIP de:

a) PIP > 18 cmH2O en recin nacidos de menos de750 g.

b) PIP > 20 cmH2O en recin nacidos 750 a 999 g.c) PIP > 25 cmH2O en recin nacidos de 1.000 a

1.499 g.d) PIP > 28 cmH2O en recin nacidos de ms de 1.500 g.

Considerar tambin el fracaso de la VM convencionalcuando el ndice de oxigenacin (IO) es mayor de 20.

2. Enfisema intersticial que precise PIP superiores a losdefinidos para el fracaso de la VM convencional. En enfi-

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TABLA 1. Modificaciones de los parmetros ventilatoriossegn la gasometra

PaO2 PaCO2 FiO2 PEEP PIP FR

* * * ** ** * * ** * ** **

*Primer y **segundo cambio que hay que realizar.

TABLA 2. Volmenes pulmonares y mecnica pulmonaren el recin nacido

Parmetro Valor

Volumen pulmonar (ml/kg)Capacidad pulmonar total 63Capacidad funcional residual 30Volumen residual 23VC 06

Complianza (ml/cmH2O)De todo el sistema respiratorio 03Pared torcica 20Pulmn 04

Resistencia (cmH2O/ml/s)Resistencia total pulmonar 0,03-0,04

TABLA 3. Modalidades de ventilacin de alta frecuencia

Modalidades Frecuencia Generador Espiracin

JET 180-6000 Venturi distal Pasiva

Interrupcin flujo 200-9000 Venturi proximal Pasiva

Oscilacin 0300-1.2000 Pistn Diafragma



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sema intersticial difuso grave plantear la VAFO sin teneren cuenta los criterios de PIP mxima.

3. Neumotrax que mantenga fstula activa ms de12 h tras presin negativa o que se asocie a neumoperi-cardio o neumoperitoneo.

4. Hipertensin pulmonar persistente neonatal (HPPN)con fracaso de la VM convencional independiente de laindicacin de NO inhalado.

5. Hernia diafragmtica congnita (HDC) grave queprecise PIP > 25 cmH2O y con IO mayor de 15.

ObjetivosEdad gestacional > 32 semanas y/o > 1.500 g; pH:

7,25-7,45; PaO2: 50-70 mmHg; PaCO2: 45-55 mmHg.Edad gestacional # 32 semanas y/o < 1.500 g; pH:

7,30-7,45; PaO2: 50-60 mmHg; PaCO2: 45-55 mmHg.

Puesta en marchaA partir de este momento nos referiremos al Babylog

8000 por ser el modelo ms usado en nuestro medio. Elfuncionamiento del Sensor Medics viene explicado en elcaptulo de ventilacin de alta frecuencia.

1. Seleccionar Mode.2. Seleccionar HFO.3. Elegir parmetros seleccionados (Param): frecuencia

y amplitud. Con las flechas arriba y abajo ajustar los va-lores deseados.

4. Pulsar tecla on en HF.5. Graduar la PMVA con el mando PEEP.6. Pulsar unos segundos la tecla CPAP hasta que se ilu-

mine para que quede slo en VAF, ya que utilizaremos laVAFO pura sin VM convencional.

Parmetros iniciales1. FiO2: la misma que tena en VM convencional.2. Presin media en la va area (PMVA): el incremen-

to de la PMVA necesario para optimizar la oxigenacinest inversamente relacionado con el volumen pulmonardel nio en ventilacin convencional.

a) En fracaso de VM convencional: 1-2 cmH2O supe-rior a la que tena.

b) En escape areo: la misma que tena en VM con-vencional.

A veces se precisan aumentos de 5 cmH2O o ms (evi-tar maniobras de aspiracin/desconexin y de sobredis-tensin: no sobrepasar las bases pulmonares el nivel de lanovena costilla en la radiografa de trax).

3. Amplitud: 20-100 % para conseguir un adecuadomovimiento de la pared torcica evitando que las vibra-ciones afecten a los miembros inferiores.

En el Babylog, fijar inicialmente una amplitud entre30-50 % que ajuste el VC a 1,5-2 ml/kg: 1.000 g, < 50 %;

2.000 g, 50-75%; 3.000 g, 75-100%. Aumentos de la am-plitud mayores al 70-75 % aumentan poco el VC y afec-tan poco la PaCO2, siendo necesario disminuir la fre-cuencia. En el Sensor Medics Ip inicial de 20-30.

4. Frecuencia: en el Babylog la frecuencia ptima estentre 5 y 10 Hz, segn el peso. 9-10 Hz en menos de1.000 g; 7-9 Hz entre 1.000 y 2.000 g, y 5-7 Hz en> 2.000 g. En el Sensor Medics utilizar de entrada 15 Hz.Utilizar inicialmente la frecuencia ms alta, capaz de pro-porcionar el VC apropiado. A frecuencias < 10 Hz el au-mento de la amplitud aumenta significativamente el VC.A frecuencias > 10 Hz los VC bajan mucho y el aumentode la amplitud de 50 a 100% aumenta poco o nada el VC.

5. Volumen corriente: ventilar con el menor VC posiblealrededor de 1,5-2 ml/kg en el Babylog 8000. Pueden rea-lizarse pequeos ajustes modificando la amplitud (espe-cialmente efectivos entre 6 y 9 Hz).

En pacientes con enfisema intersticial pulmonar se uti-lizan estrategias de bajo volumen, es decir, minimizandola presin media en la va area para evitar lesin pul-monar adicional.

En recin nacidos con afectacin pulmonar uniforme,se persiguen estrategias de alto volumen incrementandola presin media en la va area para favorecer el reclu-tamiento alveolar y optimizar el intercambio gaseoso.

6. Ti:Te: No disponible en Babylog. En Sensor Medicsseleccionar el 33%.

Humidificacin y temperatura de gases inspirados:37 C.

SedacinLa VAFO induce apnea en presencia de normocapnia.

Aunque la presencia de respiraciones espontneas no pa-rece afectar al intercambio gaseoso, es frecuente utilizarsedacin, siendo excepcional la necesidad de relajantesmusculares excepto en la hipertensin pulmonar persis-tente.

Manejo de VAFO: ajustes posteriores Realizar una radiografa de trax en la hora siguiente

para confirmar que no existe hiperinsuflacin pulmonar.Las bases pulmonares no deben sobrepasar la novenacostilla, y debe disminuir la PMVA si esto ocurre. Al igualque con VM convencional es prioritario conseguir unapresin media en la va area que supere la presin decierre alveolar y consiga reclutar el mayor nmero de al-volos evitando la sobredistensin, situacin que dismi-nuye el gasto cardaco (fig. 1).

Oxigenacin. En la VAFO, la oxigenacin dependenicamente de la PMVA y de la FiO2. La PMVA ptimadebe ser la necesaria para superar la presin de cierre al-veolar y conseguir recoger el mayor nmero posible dealvolos, aumentando as el mximo de superficie pul-monar para realizar el intercambio gaseoso sin aumentar

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la resistencia vascular pulmonar ni disminuir el gasto car-daco.

Para mejorar la oxigenacin inicialmente se puede au-mentar la PMA. Buscar la PMVA mnima que mantenga laoxigenacin del recin nacido y no disminuir sta hastaconseguir FiO2 de 0,5 a 0,6. Dejar transcurrir 15-20 minentre cada cambio de PMVA para que se estabilice el vo-lumen pulmonar. Si no es suficiente, aumentar la FiO2.

Ventilacin. A frecuencias superiores a 3 Hz la elimi-nacin de CO2 (VCO2) es una funcin lineal expresadapor la siguiente frmula: VCO2 = VC2 FR por lo que laeliminacin de CO2 depende fundamentalmente del VCque se ajusta con la amplitud. La eliminacin de CO2 esindependiente de la PMVA, excepto que utilicemos PMVAbajas, con escaso reclutamiento alveolar, lo que a vecessucede en la fase de retirada de VAFO. Por ello, para me-jorar la PaCO2 primero se debe aumentar la amplitudpara conseguir un VC entre 1,5-2 ml/kg (aumentos deamplitud del 15-20 % pueden descender la PaCO2 de10-20 mmHg) y si no es suficiente, disminuir la frecuencia(Hz).

Retirada1. La retirada de la VAFO se programar cuando lo per-

mita la mejora clnica y radiolgica del paciente, se ha-yan normalizado los gases sanguneos y el paciente pre-cise una PMA # 8-10 cmH2O y FiO2 de 0,4 o se hayaresuelto el escape areo. Previamente se habr suspendi-do la relajacin y disminuido la sedacin.

2. La salida de VAFO se hace a CPAP nasal, reservn-dose la SIMV para los casos de menor peso y EG o en pa-cientes sedados, en quienes se recomienda pasar a VMCen modalidad SIPPV, con la PEEP inferior a 5 cmH2O fre-cuencias alrededor de 60 resp./min, PIP segn peso y pa-tologa, VC entre 3-5 ml/kg. Casi siempre se precisanunos requerimientos ms altos de FiO2 que en la VAFO.La sensibilidad se ajustar al mnimo, siempre que nohaya autociclado.

ASISTENCIA RESPIRATORIA DEL RECIN NACIDOCON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

IntroduccinLa EMH es una de las enfermedades con mayor morbi-

mortalidad neonatal (especialmente en recin nacidosprematuros). Su incidencia ha disminuido mucho tras lainduccin farmacolgica de la madurez pulmonar fetalcon corticoides preparto a la gestante.

En los recin nacidos prematuros, la inmadurez y elconsumo del surfactante pulmonar ocasionan, tras un pe-rodo libre variable, un cuadro de aumento del trabajorespiratorio (por disminucin de la distensibilidad pul-monar), que puede ocasionar insuficiencia respiratoria,con polipnea, hipoxemia e hipercapnia a veces refracta-

rias al tratamiento. En la radiografa de trax se observaun patrn alveolointersticial difuso con broncograma a-reo y disminucin del volumen pulmonar.

Asistencia respiratoria

CPAP nasalEst indicada en el recin nacido prematuro con radio-

grafa de trax compatible con EMH que requiereFiO2 > 0,4 para mantener una PaO2 > 50 mmHg o unaSatO2 > 90%.

VM convencionalGeneralmente se utiliza SIMV o ventilacin asistida

controlada (A/C) con los parmetros referidos anterior-mente. Dado que el mecanismo fisiopatolgico de la en-fermedad es la disminucin de la complianza y aumentode las resistencias pulmonares, es prioritario mantener unVC adecuado (6-7 ml/kg).

Ventilacin mecnica de alta frecuencia (VAFO)Las indicaciones y programacin son las referidas en el

apartado de ventilacin de alta frecuencia.

SurfactanteTodo recin nacido que precise ventilacin mecnica

por EMH debe recibir tratamiento con surfactante (valorartratamiento profilctico en el puerperio inmediato engrandes prematuros con alto riesgo de EMH grave), quese puede repetir entre las 6-24 h si tras mejora inicial espreciso aumentar la FiO2 y otros los parmetros de VM.La administracin de surfactante en la EMH ha disminui-do la incidencia de enfisema intersticial, neumotrax ydisplasia broncopulmonar (DBP) un 40-50%, con aumen-to de las tasas de supervivencia en aproximadamente un40%, no habiendo disminuido la incidencia de hemorra-gia intraventricular.

ASISTENCIA RESPIRATORIA EN EL SNDROMEDE ASPIRACIN MECONIAL

La presencia de meconio en el lquido amnitico sueleindicar estrs o hipoxia en el recin nacido. La aspira-cin de lquido amnitico meconial al nacimiento obs-truye las vas areas, interfiriendo el intercambio gaseoso.La incidencia de aspiracin meconial es de 0,5-5% de losrecin nacidos vivos, generalmente recin nacidos a tr-mino, precisando VM en el 15 % de los casos y aproxi-madamente entre el 5 y el 10% desarrollan HPPN.

Aparte de las medidas preventivas preparto y duranteel parto (aspiracin de meconio tras la expulsin de la ca-beza a travs del canal del parto y antes de salir el t-rax), la VM est indicada en la aspiracin masiva de me-conio que ocasiona insuficiencia respiratoria grave. Elprotocolo de actuacin del recin nacido en VM es elmismo que el expuesto en la enfermedad de la membra-

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na hialina y el de la hipertensin pulmonar persistente sista existe.

ASISTENCIA RESPIRATORIA EN LA HIPERTENSINPULMONAR PERSISTENTE DEL RECIN NACIDO

IntroduccinEn la hipertensin pulmonar no se produce la disminu-

cin fisiolgica posparto de la resistencia vascular pul-monar fetal ni, por tanto, el descenso de la presin arte-rial pulmonar (PAP), que se mantiene superior a lasistmica, producindose un cortocircuito derecha-iz-quierda a travs del foramen oval o de la persistencia delductus, que origina hipoxemia sistmica. Afecta a recinnacidos pretrmino y a trmino, con una incidencia en-tre 0,6-2 nacidos vivos, suponiendo la principal causade muerte en recin nacidos de peso superior a 1.000 g alnacimiento17.

EtiopatogeniaEn su etiopatogenia concurren factores funcionales y

anatmicos.

1. Factores funcionales. Distintos factores (hipotermia,hipoglucemia, asfixia perinatal, neumona, sndrome deaspiracin meconial, sndrome de hiperviscosidad, hipo-xia o acidosis grave) pueden llegar a producir vasocons-triccin pulmonar mediante la liberacin de agentes vaso-activos locales.

2. Factores anatmicos. Disminucin en el nmero dearteriolas pulmonares (hernia diafragmtica congnita, hi-poplasia pulmonar primaria, displasia alveolocapilar con-gnita) o engrosamiento del msculo liso de las arteriolas(insuficiencia placentaria, hipoxia crnica fetal, etc.).

Manifestaciones clnicas y diagnsticoLa sintomatologa es poco especfica y debe sospechar-

se cuando el grado de hipoxemia es desproporcionadoen relacin a la lesin pulmonar.

Manifestaciones pulmonares

1. Campos hiperclaros en la radiografa de trax.2. Gradiente diferencial en la presin de oxgeno pre-

posductal > 10%.3. Respuesta positiva a la prueba de hiperoxia-hiper-

ventilacin.4. En la gasometra: hipoxemia grave con CO2 normal

o ligeramente aumentado.

Manifestaciones cardacas

1. Soplo correspondiente a insuficiencia tricuspdea,mitral o pulmonar.

2. En el ECG, predominio ventricular derecho, condesviacin del eje hacia la derecha.

3. La ecografa es el mtodo ms utilizado y seguro enel diagnstico. Pone de manifiesto la existencia de uncortocircuito derecha-izquierda a travs del ductus o fo-ramen oval y valora el grado de hipertensin medianteel flujo a travs de la vlvula pulmonar o tricuspdea.

Tratamiento

Medidas generales de estabilizacin1. Identificacin y correccin de los factores predispo-

nentes de HTPP (hipoglucemia, acidosis, etc.).2. Sedacin/paralizacin. Evitar la manipulacin.3. Correccin de hipotensin mediante expansin de vo-

lemia y/o frmacos vasoactivos (dopamina, dobutamina).

Medidas que disminuyen la presin arterial pulmonar1. Alcalosis: alcalinizar con bicarbonato hasta conse-

guir un pH entre 7,45 y 7,55, manteniendo una PaCO2normal.

2. Vasodilatadores inhalados: el NO es, en el momen-to actual, el vasodilatador pulmonar inicial de eleccin. ElNO a concentraciones de 5-20 ppm reduce la presinpulmonar, mejora la oxigenacin con escasos efectos se-cundarios y disminuye la necesidad de oxigenacin porECMO. Su efecto se complementa con el de la VAFO18.

3. Vasodilatadores intravenosos: son menos efectivosque el NO y conllevan el riesgo de hipotensin sistmica.

a) Prostaciclina: 1-40 ng/kg/min (tambin puede admi-nistrarse inhalada).

b) Nitroprusiato: 0,2-6 mg/kg/min.c) Tolazolina: 1-2 mg/kg inicial, seguido de 1-2 mg/kg/h.d) Sulfato magnsico: 200 mg/kg durante 20-30 min se-

guido de 20-150 mg/kg/h, para mantener una concentra-cin de magnesio de 3,5-5,5 mmol/l.

Ventilacin asistida1. Ventilacin convencional (fig. 1).2. VAFO: permite disminuir el barotrauma y consigue

rescatar hasta un 40% de los recin nacidos que precisa-ran ECMO (fig. 1).

SurfactanteLa administracin de surfactante permite rescatar hasta

un 30-40% de los nios que cumpliran criterios ECMO,cuando en su etiologa participan el sndrome de aspira-cin de meconio, la neumona o la HTPP idioptica.

ASISTENCIA RESPIRATORIA EN LA HERNIADIAFRAGMTICA CONGNITA

IntroduccinLa HDC es el resultado de un defecto diafragmtico,

generalmente izquierdo (90 %), que permite el ascensodentro de la cavidad torcica de vsceras abdominales,

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con la consiguiente afectacin estructural de ambos pul-mones, aunque con un carcter mucho ms acusado enel lado homolateral al defecto diafragmtico. La reduccinhipoplsica y en el nmero de bronquios, bronquiolos yalvolos se traduce en una drstica reduccin del reade intercambio gaseoso. Simultneamente se producetambin una ausencia de desarrollo de la vascularizacinpulmonar, que ocasiona un cuadro de HPPN19,20.

Su incidencia vara entre el 0,1 y el 1 nacidos vivos yen un 40-50 % se asocian otras malformaciones, sobretodo cardiopatas. El 5-30% de los recin nacidos afecta-dos presentan cromosomopatas. A pesar de los avancesen el manejo neonatal, la mortalidad de esta entidad per-manece entre el 30 y el 60%. Son datos de mal pronstico:

1. Polihidramnios.2. Edad gestacional < 25 semanas en el momento del

diagnstico.3. La inclusin del estmago dentro del trax.4. Masa del ventrculo izquierdo < 2 g/kg.5. Presencia de cardiopata o cromosomopata.6. Capacidad funcional residual preoperatoria < 9 ml/kg.

La sintomatologa depender de la gravedad del cua-dro. Cuando el defecto es importante, la presentacin delos sntomas es inmediata y aparece como insuficienciarespiratoria, cianosis, abdomen excavado, desplazamien-to de los tonos cardacos hacia la derecha y ruidos areosen el hemitrax afectado.

El diagnstico prenatal mediante ecografa es funda-mental, ya que permite el traslado intratero a centrosadecuadamente dotados (ciruga infantil, cuidados inten-sivos neonatales, ECMO). El diagnstico posnatal se reali-za sobre la base de la sospecha clnica y se confirma conla radiografa de trax que muestra la existencia de asasintestinales en el hemitrax afectado. El estudio debecompletarse en busca de otras anomalas asociadas (car-diacas, renales, etc.).

Tratamiento

Tratamiento inmediatoSi se conoce el diagnstico antenatal o ante su sospe-

cha, debe evitarse la ventilacin con bolsa autoinflable,procediendo a intubacin de forma inmediata con el finde evitar la distensin de asas intestinales que dificulta-ra la funcin pulmonar y cardaca. La colocacin de son-da gstrica ayudar a la descompresin abdominal. Laadministracin de surfactante profilctico puede ser be-neficiosa.

Manejo preoperatorioEl tratamiento definitivo es la reparacin quirrgica. Ac-

tualmente se prefiere la ciruga diferida sobre la urgente oinmediata. Esto permite realizar el cribado de anomalas

asociadas, la estabilizacin respiratoria, la correccin dealteraciones metablicas e, incluso, su traslado.

Manejo respiratorio1. Puesto que el cuadro respiratorio es de hipertensin

pulmonar, el manejo ser el de esta entidad con el obje-tivo de conseguir saturaciones preductales de 85-90% conpicos de presin < 30 mmHg.

2. Modalidad ventilatoria. La utilizacin de la ventila-cin de alta frecuencia y NO ofrece los mejores resulta-dos. En casos de insuficiencia respiratoria refractaria aventilacin mecnica est indicada la ECMO.

3. Sedacin. Debe asegurarse una adecuada analgesia,sedacin y valorar la necesidad de relajacin muscular.

COMPLICACIONES DE LA VM

Complicaciones agudasLas mayora de las complicaciones agudas de la VM

(desplazamiento del tubo endotraqueal, obstruccin deltubo por sangre y secreciones, fuga area, sobreinfec-cin) y su forma de prevenirlas y tratarlas, son las mismasque en el lactante y en el nio mayor, aunque en el re-cin nacido el riesgo de complicaciones es mayor debi-do a la inmadurez pulmonar y al pequeo calibre deltubo endotraqueal y de la va area.

El neumotrax aparece en el 10-15% de los recin na-cidos que precisan ventilacin mecnica; especialmenteen enfermedades con ndice de oxigenacin > 20-25(EMH, aspiracin de meconio, neumona, etc.) que preci-san presiones elevadas en la va area (PIP y/o PEEP ele-vadas). En caso de neumotrax, deben utilizarse PMA ba-jas, incluso a costa de subir ligeramente la FiO2 (descensoinverso al de otras enfermedades pulmonares donde pri-mero se desciende la FiO2 y despus la PMA). En cual-quier caso de fuga area, la VAFO es la tcnica ventilato-ria de eleccin, ya que maneja volmenes y presionesms bajos a nivel alveolar que la VM convencional.

Enfermedad pulmonar crnica (EPC/DBP)

ConceptoInicialmente fue definida como la necesidad de oxge-

no por encima de los 28 das de vida tras 36 semanas deedad gestacional, en pacientes con antecedentes de ven-tilacin mecnica, hallazgos radiolgicos compatibles ysintomatologa respiratoria, Hoy da se tiende a utilizar elconcepto de enfermedad pulmonar crnica, que es untrmino menos delimitado y dentro del cual se encua-drara la displasia broncopulmonar. Su etiologa es multi-factorial21,22.

Manifestaciones clnicasLa sintomatologa respiratoria incluye taquipnea, ap-

neas y crisis de broncospasmo, con hipoxia relativa e hi-

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percapnia en la gasometra y atelectasias e imgenes decondensacin que se alteran con otras de hiperinsufla-cin en la radiografa de trax. Son signos sistmicos elretraso ponderal, la hipertensin arterial (HTA) y la hi-pertensin pulmonar.

Tratamiento ventilatorioEl tratamiento de la EPC (al igual que su prevencin),

debe minimizar el volu-barotrauma y la toxicidad del ox-geno. El objetivo es obtener una PaO2 de 60-80 mmHg,una PaCO2 de 60-70 mmHg y un pH > 7,25. Para ello laprogramacin del respirador debe ser23:

1. Flujo 5-7 l/m.2. Ti 0,3-0,4 s.3. PEEP 3-5 cmH2O.4. PIP y FiO2: las mnimas que permitan mantener esa

gasometra.

Una vez extubado, el paciente deber de recibir oxige-noterapia con el fin de obtener saturaciones entre 92 y95% (que suponen PaO2 entre 50 y 100 mmHg). Cuandola FiO2 necesaria es menor de 0,3, el paciente puede re-cibirla mediante gafas nasales.

Tratamiento complementario Mantener una hemoglobina por encima de 12 g/dl. Decbito prono. Broncodilatadores: valorar salbutamol inhalado: dos

inhalaciones cada 6-8 h. Corticoides: por su efecto antiinflamatorio: valorar bu-

desonida o fluticasona cada 12 h por va inhalatoria. Diurticos: parecen disminuir el edema intersticial

pulmonar (inicialmente furosemida a 1 mg/kg/da en do-sis diarias o en das alternos). En el tratamiento crnico y,especialmente si aparecen trastornos metablicos, sustituirpor hidroclorotiazida ms espironolactona a 1 mg/kg/da.

Nutricin: pueden ser necesarias ms de 150 kcal/kg/da.

Prevencin de la infeccin por virus respiratorio sin-citial (VRS).

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ventilacion mecanica

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