LUIS CARRILLO VELASQUEZCUIDADOS INTERMEDIOS 7B

HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINSMayo 2011

CASO CLINICO

Paciente mujer, 80 años de edad. Antecedente de diabetes mellitus. Ingresa por Emergencia por disnea y tos

productiva. Requiere ventilación mecánica. Se hospitaliza en Cuidados Intensivos. No

tolera destete de ventilador. Se diagnostica Esclerosis lateral amiotrófica. Permanece 35 días en UCI.

Con ventilación mecánica no invasiva se transfiere a Cuidados Intermedios.

Permanece en UCIN 910 días.

CONTENIDOS

DEFINICION DE VENTILACION MECANICA PROLONGADA (VMP)

EPIDEMIOLOGIA E HISTORIA NATURAL DE VMP MECANISMOS ASOCIADOS CON

DEPENDENCIA DEL VENTILADOR DESTETE EXITOSO DE LA VMP EVALUACION ECONOMICA DE VMP VENTILACION MECANICA DOMICILIARIA EN

VMP VMP EN CUIDADOS INTERMEDIOS

DEFINICION DE VMP

Ventilación mecánica prolongada debe ser definida como la necesidad por ≥ 21 días consecutivos de ventilación mecánica por ≥ 6 horas día.

La mayoría de pacientes que son transferidos a un hospital de cuidados agudos de largo tiempo (LTAC) que otorga VM, han recibido ventilación por al menos 21 días.

Chest 2005; 128:6

EPIDEMIOLOGIA DE LA VMP

En Estados Unidos, en el 2002, la incidencia absoluta de VMP fue de 73.5 por 100,000 en personas de 75 a 84 años, y de 62.7 por 100,000 en personas de 65 a

74 años. El número de pacientes que cumplen la

definición de VMP podría continuar en incremento.

5 a 20% de los pacientes que reciben VM en las UCI no pueden ser destetados en 2 a 4 días.

1998: Cohorte de pacientes de 361 UCI, 25% de los pacientes requieren VM por más de 7 días. Chest 2005; 128:6

EPIDEMIOLOGIA DE LA VMP Sobrevida hospitalaria de pacientes con VMP en

hospitales de cuidados agudos de corto tiempo (STAC ) varia de 39 a 75%.

La sobrevida a 1 año se halla en un rango de 23 a 76%.

Cohorte de 133 pacientes en una LTAC, encontró factores predictores independientes de muerte a 1 año: edad, estado funcional previo y diabetes.

Sólo 10% de pacientes que requieren VMP fueron funcionalmente independientes a 1 año.

Cohorte de 186 pacientes de una LTAC: 71% sobrevive al alta, 23% fueron dados de alta a casa, y 8% del total de VMP tienen buen estado funcional.

Chest 2005; 128:6

MECANISMOS ASOCIADOS CON DEPENDENCIA DEL VENTILADOR FACTORES SISTEMICOS

Comorbilidad crónica ( malignidad, EPOC) Severidad global de enfermedad Falla orgánica no pulmonar Pobre estado nutricional

FACTORES MECANICOS Trabajo respiratorio incrementado Capacidad muscular respiratoria reducida Polineuropatía del enfermo crítico, miopatía

por esteroides, enfermedad miopática, injuria aislada del nervio frénico/injuria diafragmática (después de cirugía)

Obstrucción de vía aérea superior (estenosis traqueal)

MECANISMOS ASOCIADOS CON DEPENDENCIA DEL VENTILADOR FACTORES IATROGENICOS

Falla en reconocer potencial de destete Programación inapropiada de ventilador Trabajo respiratorio impuesto por

traqueostomía Errores médicos

COMPLICACIONES Infecciones Ulcera de estrés Trombosis venosa profunda

MECANISMOS ASOCIADOS CON DEPENDENCIA DEL VENTILADOR FACTORES PSICOLOGICOS

Sedación Delirio Depresión Ansiedad Deprivación de sueño

FACTORES DEL PROCESO DE CUIDADOS

Falta de protocolos de destete (sedación) Inadecuado staff de enfermeras Insuficiente experiencia de los médicos

VMP induce atrofia diafragmática. VMP induce cambios en la ultraestructura de las fibras del músculo diafragma. VMP promueve la disfunción contráctil diafragmática. VMP induce cambios en el recambio proteíco diafragmático. VMP promueve la injuria oxidativa en el diafragma.

Critical Care Medicine 2009; 37: 10

DESTETE EXITOSO DE LA VMP En pacientes con resolución lenta de la

insuficiencia respiratoria, la liberación completa del ventilador mecánico por 7 días consecutivos , debería constituir destete exitoso.

Decanulación de tubo de traqueostomía no es prerequisito para definir destete exitoso.

Predictores individuales de destete tienen poca precisión en VMP.

Las estrategias de destete de VMP deben incluir personal no médico, mediante protocolos de destete, mediante ensayos de respiración espontánea de duración progresivos. Chest 2005; 128:6

COMPONENTES DE MODELOS DE REHABILITACION DE PACIENTES VMP

Servicios médicos Manejo de caso clínico Soporte nutricional Enfermeras de cabecera Terapia respiratoria Servicios de rehabilitación Servicio psicológico Servicio social

Chest 2005; 128:6

DIFERENCIAS ENTRE UCI Y UNIDADES DE VMPUCI UNIDAD DE VMP

Ruidosa Tranquila

Luz Ciclos día/noche

Visita restringida Mayor libertad de visitas

Poco control Más independencia

Inmovilizada Movilidad incrementada

Comunicación limitada Tiempo y dispositivos incrementa comunicación

Alimentación por sonda Transición a vía oral

Mayor dependencia de tecnología

Más dependencia de interacción con paciente

Limitada consejería psicológica, social

Más tiempo y oportunidad para consejería

Chest 2005; 128 (6)

EVALUACION ECONOMICA DE VMP Los gastos de Medicare en VMP

representan el tercer lugar en los gastos totales (5 billones de dólares en 2005) , el primero en gastos por paciente.

Los pacientes con VMP tienen peores resultados de salud relacionada a la calidad de vida que los pacientes de corto tiempo de VM.

Cox y colaboradores, realiza una evaluación económica de la VMP, encontrando que el costo-efectividad de la VMP, varía con la edad mayor de 65 años.

Critical Care Medicine 2007; 35: 8

EVALUACION ECONOMICA DE VMP Rodríguez Roldán y colaboradores, ha

evaluado prospectivamente la razón coste-efectividad, del empleo de la VMP; asociada con el resto de medidas de tratamiento intensivo, valorando el coste adicional de cada año de vida ganado ajustado por calidad de vida (AVAC).

Concluye que la VMP tiene una razón coste-efectividad que sitúa dichas técnicas entre las terapeúticas de mediana prioridad.

Critical Care Medicine 2007; 35: 8

VENTILACION MECANICA DOMICILIARIA (VMD)

Conjunto de técnicas y atenciones que requiere el paciente con dependencia a largo plazo de VM, aplicadas en su domicilio o en el lugar que lo sustituya, para proporcionarle el mayor bienestar posible desde el punto de vista personal, familiar, social y laboral.

La VMD requiere la implementación de un adecuado programa, con personal capacitado multidisciplinario, que se inicia con la adecuada selección del paciente, entrenamiento de los cuidadores y manejo de riesgos.

Chest 2007; 132: 2

VENTILACION MECANICA DOMICILIARIA PARA VMP

Medicare en 2005 estima en 35.2 millones de dólares los pagos por cuidados de salud para ventilación mecánica domiciliaria invasiva (VMD), para un estimado de 3,100 pacientes.

Medicare paga el 80% de los costos totales, y gasta aproximadamente 950 dólares por mes para los pacientes con VMD.

Los costos asociados a la ventilación domiciliaria por paciente día se han calculado en 270 nuevos soles ( en comparación con 821 nuevos soles para VM en el hospital en Cuidados Intermedios, representa una diferencia de 551 nuevos soles por paciente día).

Chest 2007; 132: 2

Current Opinion Critical Care 2006: 12; 405

Current Opinion Critical Care 2006: 12; 405

PACIENTES CON VMP 7B CUIDADOS INTERMEDIOS HOSPITAL REBAGLIATIPACIEN

TE SEXO

EDAD

DIAGNOSTICO ESTANCIA COSTO

1 M 58 ELA 558 458118

2 M 57 ELA 119 97699

3 M 61 ELA-CCC-HTA 191 156811

4 F 41 ELA 643 527903

5 M 41 ELA 729 598509

6 F 43 ATROFIA CEREBELOSA 437 358777

7 F 76 ELA-HTA 125 102625

8 M 67 ELA 21 17241

9 F 80 ELA 908 745468

10 M 76 ELA 1213 995873

11 F 37 ELA 758 622318

12 F 62 FIBROENFISEMA-BRONQUIECTASIAS

70 57470

13 F 82 POLINEUROPATIA UCI-EPOC 30 24630

14 M 16 DISTROFIA MUSCULAR DUCCHENNE

59 56649

15 F 15 MIOPATIA CONGENITA 57 46797

54.13

5918 4866888

PACIENTES CON VMP 7B CUIDADOS INTERMEDIOS HOSPITAL REBAGLIATI 15 pacientes con VMP. Edad promedio: 54.1 ( 15 - 82) Sexo Masculino/Femenino: 7/8 Diagnóstico: Esclerosis lateral amiotrófica: 10 pacientes

(66.7 %) Estancia total: 5918 días Estancia promedio: 394.53 días (21 – 1213) Costo paciente día con VM Cuidados Intermedios

(Costos directos, indirectos, depreciación): 821 nuevos soles. Costo total: 4’866,888 nuevos soles

DIAGNOSTICO DE PACIENTES CON VMP EN CUIDADOS INTERMEDIOS Esclerosis lateral amiotrófica Atrofia olivopontocerebelosa Miopatía mitocondrial Enfermedad de Devic Distrofia muscular Miastenia gravis Síndrome de Guillain Barré Traumatismo vertebromedular cervical Parálisis diafragmática Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Fibrosis pulmonar

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL HOSPITAL REBAGLIATI, 2000-2004

AÑO N° %

2000 3 17.6

2001 4 23.5

2002 1 5.9

2003 4 23.5

2004 5 29.4

TOTAL 17 100

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL HOSPITAL REBAGLIATI, 2000-2004 Edad promedio 54.4 años (46-62) Relación F/M : 10/7 Se realizó traqueostomía a 82.3% Se realizó gastrostomía a 41.1% Las complicaciones más frecuentes fueron:

Neumonía nosocomial, atelectasias, infección urinaria.

El tiempo promedio de hospitalización fue de 100 días (3 a 464 días). Se observa un descenso marcado en la

sobrevida en los primeros 50 días de hospitalización hasta casi el 50%. La sobrevida a los 200 días fue 30%.

CONCLUSIONES Se considera pacientes en VMP a aquellos que

permanecen en VM más de 21 días. Los pacientes que requieren VMP se

incrementaran en el tiempo. Es necesario conocer y manejar en forma

apropiado los factores modificables de VMP. La liberación del ventilador mecánico de más de

7 días constituye destete exitoso de VMP. Se requiere un modelo de cuidados

multidisciplinario para optimizar la atención de los pacientes con VMP.

Los costos de la VMP son altos, y la calidad de vida son aparentemente pobres.

La Esclerosis Lateral Amiotrófica es la primera causa de VMP en el hospital Rebagliati.

GRACIAS POR SU ATENCION